Anemia feriprivă, deficitul de fier & anemia inflamatorie

Modelul bolilor inflamatorii intestinale

Prof. dr. Liana Gheorghe

UMF Carol Davila
Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie
Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti
Victor, 34 ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

 RCUH de 4 ani, pusee moderat-  Actual: 2-3 scaune/zi,

severe, in medie 2/an, remise
sub corticoterapie, tratament
de mentinere cu 5ASA
 In urma cu 6 sapt a fost
spitalizat pentru un episod de
reactivare: 4-10 scaune cu
sange, mucus, puroi/zi
 Corticoterapie initiata cu 48 mg,
in scadere (24 mg) + initiere
AZA 2.5 mg/kgc ca terapie de
mentinere a remisiunii
formate/semiconsistente, neaga
hematochezia/melena, fara
dureri abdominale
 Astenie progresiva, fatigabilitate,
inapetenta, palpitatii
 Programator IT
 Nefumator
 Consuma ocazional alcool
 G 80 kg, IMC 24.7 kg/m2
Victor, 34 de ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

Hb 10,2 g/dL Reticulocite 1,2%

Hematocrit 29% Feritina 15 ng/ml
Trombocite 450.000 Transferina 257 ng/ml
Leucocite 8.000/mmc Saturaţia transferinei 11%
MCV 70 fl/cel Sideremie 22 μg/dL
MCHC 28 g/dl PCR 13 mg/dL
Victor, 34 de ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

 Colonoscopie
Victor, 34 de ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

 Colită ulcero-hemoragică -
puseu recent moderat-sever de
activitate, formă cronică
recurentă - în curs de remisiune
 Anemie microcitară sideroprivă
Mihaela, 26 de ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

 Boală Crohn ileocecală de la  Actual: astenie, fatigabilitate,

vârsta de 18 ani parestezii
 La 23 de ani: rezecţie ileocecală
pentru stenoză ileală  Studentă
 Postoperator: tratament  Nefumătoare
biologic anti-TNFα cu  Consumă ocazional alcool
adalimumab 40 mg s.c. la 2  G 56 kg, IMC 21 kg/m2
săptămâni
 Fără diaree, hematochezie sau
dureri abdominale
Mihaela, 26 de ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

Hb 7,5 g/dL Reticulocite 0,8%

Hematocrit 26% Feritina 7 ng/ml
Trombocite 250.000 Transferina 250 ng/ml
Leucocite 4.500/mmc Saturaţia transferinei 7%
MCV 82 fl/cel Sideremie 25 μg/dL
MCHC 29 g/dl Vitamina B12 280 pg/ml
PCR 3 mg/dL
Mihaela, 26 de ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

 Colonoscopie: ulceraţii la
nivelul anastomozei
ileocolice, ileonul şi colonul
supra şi infraanastomotice
normale
Mihaela, 26 de ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

 Boală Crohn ileocolică

stenozantă în remisiune
 S/P rezecţie ileocecală în
antecedente cu ileotransverso-
anastomoză
 Anemie sideroprivă
Anemia feriprivă, deficitul de fier, anemia inflamatorie

Definiţie, epidemiologie, patogeneză, consecinţe clinice

 Definiţia anemiei (OMS/UNICEF/UNU)
ECCO anemia statement 1A:
The currently used WHO definition of anaemia applies also to patients with IBD”
Dignass A et al. J Crohns Colitis. 2015;9:211-222

Hemoglobina Hematocrit

Grup de vârstă/sex (g/dL) (mmol/L) (%)

Copii 6 luni - 5 ani 11.0 6.83 33
Copii 5–11 ani 11.5 7.14 34
Copii 12–13 ani 12.0 7.45 36
Femei 12.0 7.45 36
Femei însărcinate 11.0 6.83 33
Bărbaţi 13.0 8.07 39

WHO, UNICEF, UNU. Iron-deficiency anemia: assessment, prevention and control. Report of a joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva WHO 1998
 Gradarea severităţii anemiei (OMS/UNICEF/UNU)
• Nivelul minim al hemoglobinei şi hematocritului pentru definiţia anemiei şi
gradarea severităţii la adult (≥15 ani) (la nivelul mării)

Anaemia: values of Hb, haematocrit or RBC counts >2 SD below the mean
WHO, UNICEF, UNU. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention and Control. Report of a joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva WHO 1998
Distribuţia globală a anemiei - impactul asupra capacităţii de muncă
Rata standardizată-în-raport-cu-vârsta a dizabilităţii (incapacităţii) prin
anemie măsurată în ani de viaţă cu dizabilitate (incapacitate) (YLD) în 2013

Kassebaum NJ et al. Hematol Oncol Clin North Am 2016; 30: 247–308.

 Magnitudinea anemiei în bolile inflamatorii intestinale
(RCUH, boala Crohn) - (inflammatory bowel diseases - IBD)

• Cea mai frecventă complicaţie extraintestinală la pacienţii cu IBD

• Patogeneza multifactorială (hemoragie digestivă, malnutriţie, malabsorbţie etc.)
• Sunt întâlnite ambele forme: anemia sideroprivă şi anemia asociată inflamaţiei cronice
• Implicaţii multiple – anemia nu este doar un simplu marker de laborator
– are un impact substanţial asupra tabloului clinic şi a calităţii vieţii
– reprezintă un biomarker al activităţii bolii
– consumă importante resurse medicale
– o complicaţie care impune diagnostic rapid, corecţie terapeutică şi monitorizare
 Prevalenţa anemiei în IBD
– Variabilitate amplă: 6-74%
– Depinde de:
– Caracteristicile pacienţilor
(vârstă, sex_F>B, spitalizaţi/nu, CD/UC,
tx_ISS/biologice, tx chirurgical)
– Definiţia anemiei

Gisbert & Gomollón. Am J Gastroenterol 2008; 103:1299–1307

Patel D, et al. Curr Treat Options Gastro 2018;16:112-128;

Koutroubakis IE et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:1760-1766;
Goodhand JR, et al. Inflamm Bowel Dis 2012;18:513-519
 Tipuri de anemie întâlnite în IBD
Anemia feriprivă - cea mai frecventă cauză de anemie în IBD
Frecvente Anemia prin deficit de fier (feriprivă) (AF)
Anemia asociată cu inflamaţia cronică (inflamatorie) (AI)
AF reprezintă
36-90% din
Ocazionale Anemia prin deficit de vitamina B12 cazurile de
Anemia prin deficit de folat anemie în IBD
Anemia medicamentoasă
(sulfasalazina, tiopurine)

Rare/ Hemoliza
excepţionale Sindrom mielodisplazic
Aplazia medulară drog-indusă
Insuficienţa renală cronică
Hemoglobinopatii ereditare
Anomalii ale eritropoiezei
Giannini S, et al. Minerva Gastroenterol Dietol 2006;52:275; Dignass et al. ECCO Consensus. JCC 2014
Gasche C, et al. Inflamm Bowel Dis 2007; 13:1545-1553; Kulnigg S, Gasche C. APT 2006;24:1507-1523
Patel D, et al. Curr Treat Options Gastro 2018;16:112-128
 Anemia asociată cu inflamaţia cronică (imun-inflamatorie) (AI)

 Caracteristica bolilor inflamatorii

 Se caracterizează prin blocarea mobilizării fierului din depozite în vederea
eritropoiezei
 Este imun-mediată, cauzată de supraproducţia de cytokine pro-inflamatorii (TNFα,
interleukine) şi are următoarele caracteristici:
– Fier depozite > fier circulant
– Reducerea absorbţiei GI a fierului
– Scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor, hemoliză
– Scăderea producţiei de eritropoetină
– Inhibarea eritropoiezei
– Creşterea sintezei de hepcidină hepatică ce blochează fierul în SRE

Weiss G, Goodnough LT. N Engl J Med 2005;352:1011-23

 Fiziopatologia anemiei feriprive şi inflamatorii
Homeostazia fierului
Macrofagele sistemului
reticulo-endotelial Parenchimul hepatic
Duoden ~600 mg ~1000 mg

1–2 mg/zi 25 mg/zi 25 mg/zi Muşchi

~300 mg
Fierul pierdut ca urmare a
pierderii celulelor senescente
(enterocite şi celule cutanate)

Fierul legat de Alte ţesuturi

~100 mg
transferină
3 mg
Pierderi
1–2 mg/zi
Celule eritroide din
măduva hematogenă
~300 mg
Menstruaţie
~1800 mg
Atom Fe Feritina

Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986–1995;

Adapted from Henzte MW et al. Cell 2004;117:285–297. With permission from Elsevier
 Aport
Ce se întâmplă în deficitul de fier şi-n inflamaţia cronică?
deficitar
fier Macrofagele sistemului
Parenchimul hepatic
reticulo-endotelial
~1000 mg Inflamaţie
Duoden ~600 mg

1-2 mg/zi
25 mg/zi 25 mg/zi Muşchi
~300 mg
Fierul pierdut ca urmare a
pierderii celulelor senescente
(enterocite şi celule cutanate)

Fierul legat de Alte ţesuturi

~100 mg
transferină
3 mg
Pierderi Celule eritroide din
1–2 mg/zi
măduva hematogenă
~300 mg
Menstruaţie
~1800 mg

Atom Fe Feritină

Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986–1995;

Adapted from Henzte MW et al. Cell 2004;117:285–297. With permission from Elsevier
 Homeostazia fierului la nivel intestinal: hepcidina şi feroportina
Hepcidina reglează absorbţia intestinală a fierului prin degradarea
Feroportina (FP) – proteina feroportinei Hepcidina – proteina de sinteză
transmembranară ce hepatică, codificată de gena
exportă Fe din interiorul HAMP, controlează intrarea Fe
celulei în sânge în circulaţie; eliberată ca
răspuns la inflamaţie, inhibă şi
internalizează FP, cu retenţia Fe
în enterocite, macrofage,
hepatocite

Hepcidina↑
Hepcidina = N Feroportina este
Permite exportul Fe internalizată şi
din enterocit prin degradată
feroportină Fierul este blocat în
enterocit

De Domenico I, et al. J Clin Invest 2007;117:1755-1758

Adapted from Nemeth E et al. Science 2004;306:2090–2093
 Nivelul hepcidinei este crescut în inflamaţie

4000
3000
2000

Serum hepcidin (ng/mL) 1000

800

600

400

200

0
Voluntari Inflamaţie Mielom
sănătoşi multiplu
n=24 47 22

Bar chart: Ganz T et al. Blood 2008;112:4292–4297. Reprinted with permission by the American Society of Hematology
Chemical structure of hepcidin: Ganz T. Physiol Rev 2013;93:1721–1741. Reprinted with permission by The American Physiological Society
 Hepcidina are multiple funcţii
Iniţial identificată ca peptid antimicrobian
Localizarea
Patogen Rolul hepcidinei Calitatea evidenţelor
infecţiei
S. Typhimurium, M. Detrimental, determină sechestrarea Date substanţiale in vitro ce susţin acest
Intramacrofage
tuberculosis, M. avium fierului în macrofage mecanism; date conflictuale; in vivo

Chlamydia spp., Legionella spp., Date substanţiale in vitro ce susţin acest

L. amazonensis mecanism; nu există studii in vivo
Protectiv, prin reducerea concetratiei
fierului plasmatic; potential de atenuare a Infectii experimentala la soarece, date
Extracelular Sepsis polimicrobian
inflamatiei corelative la om
Rolul hepcidinei în apărarea antimicrobiană a gazdei este încă incomplet elucidat
Anemia susţine clearence-ul eritrocitelor
Eritrocite & P. falciparum, Human correlative data and
infectate; hepcidina determină depleţia
hepatocite P. berghei experimental mouse data
fierului din hepatocite

Correlative human data, experimental

Infecţia VHC suprimă expresia hepacidinei
Hepatocite Virus hepatitic C mouse data
şi contribuie la încărcarea cu fier
and in-vitro data

Michels K et al. PLoS Pathog 2015;11:e1004998

Anomaliile microbiotei intestinale caracteristice IBD şi altor afecţiuni
inflamatorii gastrointestinale determină un risc crescut de apariţie a
deficitului de fier şi anemiei feriprive

Inflamaţie Hepcidina Absorbţia fierului

Progresia bolii

Adapted from Wehkamp J et al. Nat Clin Gastroenterol Hepatol 2005;2:406–415. Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd. Ganz T. Physiol Rev
2013;93:1721–1741. Reprinted with permission by The American Physiological Society. Adapted from Nemeth E et al. Science 2004;306:2090–2093
 Patogeneza anemiei în IBD

Hemoragie ANEMIE
Adapted from: Guagnozzi D et al. World J Gastroenterol 2014;20:3542–51.
 Patogeneza anemiei în IBD

TNF-α
IFN-γ
IL-1

EPO

Senescenţă

Hemoragie ANEMIE
Adapted from: Guagnozzi D et al. World J Gastroenterol 2014;20:3542–51.
 (anorexie, dietă etc.) Fier din dietă

Absorbţia fierului

TNF-α
IFN-γ
Biodisponibilitatea Fe
IL-1

EPO

Senescenţă

Hemoragie ANEMIE
Adapted from: Guagnozzi D et al. World J Gastroenterol 2014;20:3542–51.
 (anorexie, dietă etc.) Fier din dietă

Hepcidina
Absorbţia fierului

Sechestrarea
Fe

IL-6
TNF-α
IFN-γ Biodisponibilitatea Fe
IL-1

EPO

Senescenţă

Hemoragie ANEMIE
Adapted from: Guagnozzi D et al. World J Gastroenterol 2014;20:3542–51.
 Deficitul de fier – definiţii/stadii
• Se descriu următoarele stadii succesive ale deficitului de fier

1) Eritropoieza ineficientă sau deficitul funcţional de fier

– Nivel normal sau crescut al fierului în depozite (feritina normală)
– Reducerea transportului de fier din macrofage
– Saturaţie scăzută a transferinei
– Biodisponibilitate redusă a fierului
– Scăderea eritropoiezei
2) Deficitul de fier cu reducerea depozitelor
– Depozite reduse de fier (feritina redusă)
3) Anemia feriprivă (sideroprivă) (AF)
– Este stadiul sever al deficitului de fier în care eritropoieza este compromisă şi hemoglobina
scade sub valorile normale (apare anemia)

Grosbois B, et al. Bull Acad Natl Med 2005;189:1649

 Deficitul de fier, chiar în absenţa anemiei, determină incapacitate şi agravează condiţii conice
preexistente
 Deficitul de fier este frecvent asociat cu boli cronice: nefropatii cronice, insuficienţă cardiacă
cronică, IBD
 Cu toate acestea, diagnosticul este frecvent omis, din cauza absenţei anemiei şi a heterogenităţii
recomandărilor cuprinse în Ghidurile profesionale

Cappellini MD, et al. Am J Haematology 2017

Deficitul de fier în IBD: prevalenţă şi consecinţe

• 13-90% din pacienţii cu IBD prezintă deficit de fier, în raport

cu severitatea şi extensia (pacienţi internaţi/ambulatori,
boală activă/quiescenţă)(1,2)
• Deficitul de fier afectează calitatea vieţii şi capacitatea de
muncă(3,4), iar simptomele (astenie, fatigabilitate etc.) pot fi
la fel de debilitante ca simptomele IBD(4,5)

1. Gasche C, et al. Digestion 1999;60:262-7; 2. Kulnigg S, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:1460-7; 3. Van Assche G, et al. J Crohns Colitis 2012;6(4):492-502;
4. Gasche C, et al. Gut 2004;53:1190-197; 5. Rogler G and Vavricka S. Front Med (Lausanne). 2015;1:58
 Patogeneza multifactorială a deficitului de fier în IBD

Hemoragii digestive Malabsorbţie Malnutriţie Supraexpresia

de la nivelul mucoasei prin afectare/rezecţie prin aport alimentar enterocitară a
intestinale ulcerate intestinală deficitar & restricţii
dietetice
hepcidinei
mediată de citokinele
proinflamatorii

Patel D, et al. Curr Treat Options Gastro 2018;16:112-128

 Fiziopatologia complexă a deficitului de fier în IBD

• Creşterea nivelului citokinelor pro-

inflamatorii se asociază cu creşterea
expresiei hepcidinei; aceasta determină
internalizarea feroportinei şi
sechestrează fierul în enterocite şi
macrofage
• Citokinele au afect negativ asupra
producţiei renale de EPO şi a maturării
seriei eritrocitare
• Anorexia, malnutriţia cu reducerea
aportului de fier în dietă, malabsorbţia
şi pierderile de sânge din ulceraţiile
intestinale

Gasche C, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545-53; Giannini S, Martes C. Minerva Gastroenterol Dietol 2006;52:275-91;
Goddard AF, et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. British Society of Gastroenterology, London, 2005.
Cappellini MD, et al. Am J Haematology 2017
 Concluzii 1
• Anemia este cea mai frecventă complicaţie extraintestinală a IBD, iar AF este
forma cea mai frecventă
– Prevalenţa influenţată de tipul şi severitatea bolii, complicaţii, chirurgie, tx ci ISS/biologice
– Asociată cu inflamaţia şi activitatea bolii
– Corelată cu consumul semnificativ de resurse medicale
• Etiopatogeneza anemiei în IBD este complexă şi multifactorială:
– inflamaţia cronică, aportul restrictiv, malabsorbţia şi hemoragia digestivă contribuie la
apariţia anemiei în IBD
• Fierul din dietă este absorbit la nivelul enterocitelor din duoden şi jejunul
proximal (feroportina) şi circulă în plasmă legat de transferină
• Absorbţia intestinală a fierului este controlată de hepcidină – eliberată ca
răspuns la inflamaţie, hepcidina internalizează FP şi sechestrează Fe în
enterocite, macrofage, hepatocite
Anemia feriprivă, deficitul de fier, anemia inflamatorie

Diagnostic & diagnostic diferenţial

 Consecinţele individuale: manifestări clinice
Cefalee, vertij,
Afectarea funcţiilor cognitive Reducerea performanţelor
26% intelectuale

Astenie, fatigabilitate cronică Dispnee, tahicardie, palpitaţii,

(26-62%) dureri anginoase, infarct

Greaţă, inapetenţă
Limitarea capacităţii fizice 6%
Incapacitate de muncă
19-27%
Anomalii ale tegumentelor,
mucoaselor, fanerelor (glosita Sindromul picioarelor
8,5%, căderea părului 33%) neliniştite 20%

Peyrin-Biroulet L, et al. Aliment Pharmacol Ther 2018;48:610-617

 Consecinţele socio-economice
From April 2011 to
March 2012,
52,408 patients
across England were
admitted to hospital with a In total, there were
primary diagnosis of iron 75,004
deficiency anaemia1 spells, of which This equates to a
potential
14,696 avoidable cost of
were non-elective1 over
£27m
to the NHS1

When including cases

where iron deficiency
anaemia was a secondary
diagnosis the total cost of
non-elective spells was
over
£51m1

Source: 1. Hospital Episode Statistic Data 2012, NHS Information Centre for Health and Social Care Koutroubakis IE et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:1760-1766
 Anemia şi deficitul de fier - parametri de laborator
• Hemograma: hemoglobina, hematocrit (detecţia anemiei şi severitatea ei)
• Indici eritrocitari  detecţia deficitului de fier
– Volumul corpuscular (MCV)
– Numărul de reticulocite
• valoare dg: reticulocitele exclud deficitul de fier
• predictor superior al răspunsului terapeutic la administrarea de
fier (Rc> feritina/SatTf)
• Indici serologici [sideremia, feritina, transferina, saturaţia transferinei]
• Biomarkeri ai inflamaţiei intestinale: Proteina C Reactivă (PCR),
calprotectina fecală (CPF)
 Anemia în bolile inflamatorii (intestinale) - plan de
investigaţii

Evaluarea
• Hemograma completă inflamaţiei • Vitamina B12
• Feritina • Folatul seric
• Transferin • VSH, fibrinogen
• LDH
• Sideremie • PCR
• Haptoglobina
• Reticulocite • Calprotectina fecală
• Medulograma
• Indici eritrocitari: MCV, (CPF)
MCHC
Evaluare adiţională
Evaluarea iniţială dacă nu a fost
identificată cauza
 Sideremia

• Concentraţia serică a fierului (legat de transferină)

• Foarte variabilă
• Scăderea fierului seric e asociată cu formele cronice severe de anemie
• Crescută: supraîncărcarea cu fier (hemocromatoză, hemosideroză)
• Scăzută: deficitul de fier, bolile cronice, neoplazii
• Valoare limitată de diagnostic
 Feritina

• Corelată pozitiv cu depozitele de fier

• Indicator precoce şi înalt sensibil al deficitului de fier
• Crescută: inflamaţie, infecţii, afecţiuni hepatice, neoplazii
• Normală: >100 µg/l
• Scăzută (deficitul de fier):
– <100 µg/l (în prezenţa inflamaţiei active)
– <30 µg/l (fără inflamaţie/quiescent IBD)
(ECCO Guidelines)

Dignass et al. ECCO Consensus. JCC 2014.

 Transferina şi saturaţia transferinei

Transferina
• Utilă pentru diagnosticul diferenţial între anemia prin deficit de fier şi anemia
din bolile cronice
• Crescută (>50%): deficitul de fier, sarcina, estrogeni
• Scăzută (<16-20%): tezaurismoze, malnutriţie, boli cronice/inflamatorii

Saturaţia transferinei (ST)

• Fier seric/(transferina x 1,42) x 100
• Valori normale: 16-50%
• Scăzută în ambele forme de anemie
Diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive (AF) şi anemiei
asociate bolilor cronice/inflamatorii (AI)
Anemia Anemia mixtă Anemia din bolile
sideroprivă cronice
Sideremia scăzută scăzută scăzută
Transferina crescută scăzută scăzută/normală
Saturaţia scăzută scăzută scăzută
transferinei
Feritina scăzută scăzută/normală normală/crescută
Proteina C normală crescută crescută
Reactivă

Bermejo F, Garcia-Lopez S. World J Gastroenterol 2009;15:4638-4643

Weiss G, Goodnough LT. N Engl J Med 2005;352:1011-1023
Clasificarea anemiei pe baza MCV şi a reticulocitelor

Dignass AU, et al. J Crohns Colitis 2015;9:211-222

Diagnosticul anemiei şi deficitului de fier în IBD
Hemoglobină Hematocrit Feritină serică Saturaţia
(g/dL)* (%)* (ng/mL) transferinei (%)
Bărbaţi (>15 ani) 13.0 39
Femei (>15 ani) 12.0 36
Femei însărcinate (>15 ani) 11.0 33
Depleţia depozitelor de fier la pacienţii cu
boală în remisiune (lipsa inflamaţiei)
<30 <16

Depleţia depozitelor de fier la pacienţii cu

boală activă (în prezenţa inflamaţiei)
<100 <16

Depozite de fier adecvate >100 16–50

Supraîncărcarea cu fier >800 >50

Gasche C, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545-53

 Algoritm de diagnostic şi management al
anemiei feriprive în IBD

Assess & treat

CRP, C-reactive protein; Hb, hemoglobin; IV, intravenous; SF, serum ferritin;
TSAT, transferrin saturation Cappellini MD, et al. Am J Haematology 2017
 Concluzii 2
• Investigarea anemiei trebuie iniţiată de valorile hemoglobinei sub limita
inferioară a normalului

• Evaluarea iniţială (pentru cele mai frecvente cauze) cuprinde hemoglobina,

feritina serică şi saturaţia transferinei, la care se adaugă
– biomarkerii inflamaţiei intestinale (PCR, CPF)
– numărul de reticulocite
– indicii eritrocitari (MCV, MCHC)

• Feritina, saturaţia şi CRP permit diagnosticul diferenţiat al anemiei prin

deficit de fier vs anemia asociată cu bolile cronice

• Evaluarea adiţională (cauze rare) cuprinde determinarea vitaminei B12,

folatului seric, LDH, haptoglobina, medulograma
Terapia de substituţie: care sunt opţiunile?

Atributele şi locul fierului sucrosomial

 Provocările în corectarea anemiei cu preparate de fier
administrate oral sau parenteral
Absorbție intestinală redusă(1) - răspuns lent la Indicații limitate
terapie, biodisponibilitate între 2% şi 28% din • în forme de anemie severă (Hb< 8 g/dl după
întreaga cantitate de fier administrată(2) unii autori)
Tolerabilitate scăzută(3,4) - greață, dureri • în cazul rezistenței la terapia orală
abdominale, diaree, constipație • în caz de intoleranță la terapia orală cu fier
Potențial toxic - modificarea microbiotei, efect pro- Risc de anafilaxie ;i reacții alergice severe
oxidant Administrarea necesită monitorizare atentă a
Interferează cu absorbția altor nutrienți importanți pacientului in spital
(ex.: Ca, Zn)
Terapie ineficientă în anemia de cauză inflamatorie

Terapia orală cu fier Terapia parenterală cu fier

1. Gasche C et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–53; ș Cook, J.D., Reddy, M.B., 1995. Efficacy of weekly compared with daily iron supplementation. Am. J. Clin. Nutr. 62 (1), 117–120;32. Babbs CF. Oxygen
radicals in ulcerative colitis. Free Radic Biol Med 1992; 4. Millar AD, Rampton DS, Blake DR. Effects of iron and iron chelation in vitro on mucosal oxidant activity in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2000;
Beneficiile şi limitele terapiei orale vs
parenterale cu preparate de fier

Cappellini MD, et al. Am J Haematology 2017

 FIERUL SUCROSOMIAL
SUCRESTER
ESTERI DE SUCROZĂ AI ACIZILOR GRAŞI
PIROFOSFAT
FERIC

SUCROSOME
BISTRAT LIPIDIC
format prin autoagregarea fosfolipidelor în fază apoasă, similar membranelor celulare
Factori care influenţează cantitatea de fier absorbită
prin mucoasa intestinală
Inhibitori ai absorbției fierului
(ex: fitați, polifenoli) formează cu fierul complexe insolubile care sunt
eliminate prin fecale

Complex
insolubil Inhibitori
DMT1
Enterocit

Torent sanguin feroportina

 Factori care influenţează cantitatea de fier absorbită
prin mucoasa intestinală
Nivelul pH-ului
pH>3 Fe3+ precipită și devine hidroxid de fier insolubil care se elimină prin fecale
pH>7 Fe2+ precipită și devine hidroxid de fier insolubil care se elimină prin fecale

Fe 2+

Reacții REDOX Hidroxid de fier

Fe 3+
Enterocit

Torent sanguin
Factori care influenţează cantitatea de fier absorbită
prin mucoasa intestinală
Locul de eliberare a ionilor de fier și motilitatea gastrointestinală
O parte dintre ionii de fier, care nu sunt eliberați din matricea sau complexul pe care-l
formează în zona de absorbție maximă, ajung în colon și sunt eliminați prin fecale

Fe
ZONA DE ABSORBȚIE
MAXIMĂ
Duoden

Intestin subțire

Fe

Torent sanguin
Factori care influenţează cantitatea de fier absorbită
prin mucoasa intestinală
DMT1 și feroportina
Absorbția este dependentă de transportorii specifici fierului

Fe 3+  Fe 2+ Fe 2+
DMT1
Enterocit

feritina

feroportina hefaestina
Fe 2+  Fe 3+
Torent sanguin Transferina
Factori care influenţează cantitatea de fier absorbită
prin mucoasa intestinală
Fe 3+  Fe 2+ Fe 2+

CONTEXT INFLAMATOR

DMT1

 Producția de citokine
Enterocit

proinflamatorii (IL6, TNFα)

feritina

 Sinteza de hepcidină
feroportina

Torent sanguin
 Cum contracarează fierul sucrosomial aceste
limite ale terapiei orale?
Nu permite ionilor de fier să intre în contact direct cu conținutul
intestinal, protejând ionii de Fe3+ atât de pH-ul gastric,
cât și de reducția enzimatică

Sucrosome ®
Enterocit

Celula M

Torent sanguin
Torent limfatic
 Absorbţia fierului sucrosomial nu este blocată în
procesele inflamatorii cu creşterea hepcidinei

datorită celor trei căi alternative de absorbţie: transcelular, prin transcitoză,

paracelular, pasiv, printre enterocite, şi prin celulele M, prin endocitoză

Fabiano, A et al Ex vivo and in vivo study of Sucrosomial® iron intestinal absorption and bioavailability. Int. J. Mol. Sci. 2018, 19, 2722.
 Fierul sucrosomial
Se absoarbe pe întreaga lungime a intestinului subțire
ZONA DE ABSORBȚIE
MAXIMĂ
Duoden

Intestin subțire

Torent sangvin
Torent limfatic
 FIERUL SUCROSOMIAL ARE 4 MECANISME DE ACȚIUNE
CARE ÎI ASIGURĂ EFICIENȚA ÎN DEFICITUL FUNCȚIONAL DE FIER
Meccanismo
1. Fierul sucrosomial di assorbimento
evită inhibarea absorbției intestinale indusă
de creșterea sintezei de hepcidină, datorită căilor multiple de
absorbție PARACELULAR
SUCROSOME®
DMT1
Fierul Sucrosomial® evită inhibarea absorbției intestinale indusă de creșterea sintezei
de hepcidină datorită căilor multiple de absorbție

feroportin
a

Feroportina în
inflamația
cronică

Rev. 1 05.18
TRANSCELULAR CELULE M
 FIERUL SUCROSOMIAL ARE 4 MECANISME DE ACȚIUNE
CARE ÎI ASIGURĂ EFICIENȚA ÎN DEFICITUL FUNCȚIONAL DE FIER

2. Fierul sucrosomial reglează sinteza crescută de hepcidină indusă de

prezența inflamației cronice

Studiu pe celule hepatice

(HepG2) incubate cu LPS
(lipopolizaharide din E. coli)

LPS+ fier sucrosomial®

Innovative Oral Iron Supplement (Sucrosomial® Iron) is Able to Downregulate Hepcidine Release During Inflammation, Blood Journal, 2015
Germano Tarantino, Elisa Brilli, Giulio Giordano, Alessandro Torelli and Francesco Equitani
FIERUL SUCROSOMIAL REDUCE MARKERII INFLAMAȚIEI

Spre deosebire de sulfatul feros, fierul sucrosomial reduce markerii inflamației la

pacientele anemice diagnosticate cu boală inflamatorie cronică

G. Giordano et al, European Iron Club Congress 2014: Sucrosomial® Iron has an anti-inflammatory effect and is better than iron sulfate in correction of anemi
a of chronic inflammatory disease of young women.
 FIERUL SUCROSOMIAL ARE 4 MECANISME DE ACȚIUNE
CARE ÎI ASIGURĂ EFICIENȚA ÎN DEFICITUL FUNCȚIONAL DE FIER

La pacienții cu insuficiență renală cronică, prezentând un deficit major în

sinteza de eritropoietină, într-un context inflamator crescut, terapia
asociată EPO - fierul sucrosomial crește semnificativ TSAT vs tratament doar
cu EPO

Francesco Equitani, 2016 Department of Transfusion Medicine and Hematotherapy, S. Maria Goretti General Hospital, Latina, Italy, Erythropoietin (EPO) plus oral Sucrosomial® Iron
versus EPO alone for the treatment of severe anemia in no end-stage chronic kidney disease
 FIERUL SUCROSOMIAL ARE 4 MECANISME DE ACȚIUNE
CARE ÎI ASIGURĂ EFICIENȚA ÎN DEFICITUL FUNCȚIONAL DE FIER

3. Reducerea sintezei de hepcidină crește nivelul fierului circulant şi

biodisponibilitatea acestuia pentru procesul de eritropoieză, reglând şi
sinteza de eritropoietină
4. Grupul pirofosfat al fierului sucrosomial are o afinitate crescută față
de transferina care transportă fierul la măduva hematoformatoare

Contribuie la transportul rapid și în cantitate mai mare a fierului şi la

utilizarea acestuia de către măduva hematoformatoare pentru procesul
de eritropoieză.
 FIERUL SUCROSOMIAL ARE BIODISPONIBILITATE
SUPERIOARĂ CELORLALTE FORME ORALE DE FIER
Fierul sucrosomial este de 9 ori mai eficient în refacerea depozitelor de fier
comparativ cu Lipofer datorită tehnologiei sucrosomiale® unice

2015

Tarantino et al., Blood Journal , Sucrosomial Iron; A New Highly Bioavailable Oral Iron Suplement G Volume 126 (23); 4561-4561, December 3, 2015
 FIERUL SUCROSOMIAL ARE BIODISPONIBILITATE
SUPERIOARĂ CELORLALTE FORME ORALE DE FIER
Fierul sucrosomial® este de 3,5 ori mai eficient decât fierul bisglicinat și
de 4,75 ori mai eficient decât sulfatul feros în refacerea depozitelor de
fier
2016

Brilli et al., Blod Journal 2016; 128:3618, Sucrosomial® Technology is able to Promote Ferric Iron Absorption: Pre-clinical and Clinical Evidences
 FIERUL SUCROSOMIAL
ARE GASTROREZISTENȚĂ SUPERIOARĂ

A. Fabiano et al., European Journal of Pharmaceutical Sciences 111 (2018) 425–431 Sucrosomial® Iron absorption studied by in vitro and ex-vivo models
 Fierul sucrosomial are eficienţă similară cu fierul
i.v., cu conservarea avantajului administrării orale
 FIERUL SUCROSOMIAL
SINGURA ALTERNATIVĂ DOVEDITĂ LA FIERUL INTRAVENOS

“Într-un studiu publicat in octombrie 2017 în jurnalul Expert Opinion on Pharmacotherapy, indexat
periodic cu un factor de impact de 3,894, se arată că fierul sucrosomial este o alternativă de tratament la
fierul intravenos.

Scris de cercetători ai Universităţii din Frankfurt (GER) şi Ankara (TUR), articolul detaliază tehnologia
sucrosomială şi importantele sale beneficii în corectarea şi prevenirea anemiei datorită tolerabilităţii sale
maxime şi a absenţei efectelor colaterale terapiei cu fier comparativ cu formele curative tradiționale de
fier.”
Expert Opinion on Pharmacotherapy, pg. 11-12, Oct 2017
 FIERUL SUCROSOMIAL
SINGURA ALTERNATIVĂ DOVEDITĂ LA FIERUL INTRAVENOS
% pacienți cu Hb> 12g/dL sau la care
a crescut Hb cu 2 g/dL după 8 săpt

80% 70% 71%

70%
60%
P=0.9
50%
40%
30% 29%
30%
20% 23 10 22
pacienți pacienți pacienți 9
10%
pacienți
0%

DA+Fier Sucrosomial DA+Gluconat de fier IV

Respondenți Nonrespondenți
Maffoda et al, Supportive Care in Cancer, April 2017: Oral Sucrosomial® Iron versus Intravenous Iron in Anemic Cancer Patients without Iron
Deficiency receiving Darbepoietin Alpha: a phase II prospective multicenter study
 FIERUL SUCROSOMIAL
ÎN ANEMIA POST-CHIMIOTERAPIE

Maffoda et al, Supportive Care in Cancer, April 2017: Oral Sucrosomial® Iron versus Intravenous Iron in Anemic Cancer Patients without Iron
Deficiency receiving Darbepoietin Alpha: a phase II prospective multicenter study
 FIERUL SUCROSOMIAL
ÎN ANEMIA MODERATĂ DIN SINDROMUL MIELODISPLAZIC
Fierul sucrosomial creşte nivelul hemoglobinei cu 1,5 g/dL după 12 săptămâni, în
timp ce cu sulfatul feros, deși doza este triplă, nu se înregistrează nicio creștere
12,5
12
HEMOGLOBINA g/dL

Nicio creştere în
11,5
grupul cu sulfat feros
11
10,5
+1,5g/dL
10
T0 T1=12 săpt
T0 T1=12 săpt
9,5
FierGruppo
sucrosomial
A Sulfat
Gruppo feros
B
30 mg/zi 105 mg/zi
Giordano et al, Sucrosomial iron is better than ferrous sulfate in low-risk myelodysplastic syndrome (lr-mds) with mild anemia. monocentre
study, European Iron Club, 2014
 FIERUL SUCROSOMIAL
ÎN ANEMIA MODERATĂ DIN SINDROMUL MIELODISPLAZIC
Fierul sucrosomial normalizează valorile feritinei și PCR, în timp ce în
grupul cu sulfat feros aceste valori rămân neschimbate
600 8
FERITINA PROTEINA C REACTIVĂ
500 430 ng/mL L 7
6 mg/L L

400 6
5
300
4 3 mg/L L

200 160 ng/mL L

3
100
2
0 1
0
Gruppo
FIER
A
SUCROSOMIAL Gruppo
SULFAT
FEROS B FIER
Gruppo A
SUCROSOMIAL
SULFAT
Gruppo B
FEROS

Giordano et al, Sucrosomial iron is better than ferrous sulfate in low-risk myelodysplastic syndrome (lr-mds) with mild anemia.
monocentre study, European Iron Club, 2014
 FIERUL SUCROSOMIAL
LA PACIENȚII CU ANEMIE CAUZATĂ DE SÂNGERĂRI GASTROINTESTINALE
Fierul sucrosomial crește cel mai rapid nivelul hemoglobinei comparativ cu celelalte forme orale de fier.
La 24 de săptămâni, valoarea medie a Hb în grupul căruia s-a administrat fier sucrosomial® a fost de 13,2 g/dL.

PACIENȚI CU ANEMIE CAUZATĂ DE

SÂNGERĂRI GASTROINTESTINALE
Vârsta: >18 ani (300 pacienți)
Nivelul Hb: Hb <10 g/dL
Feritină: <30 ng/mL
TSAT: <20%

Giordano G, European Hematology Association, 23th Congress, 2018, Sucrosomial Iron vs Different Iron Oral Formulation in iron deficiency anemia due to gastrointestinal
bleeding: multicentric randomized study
 FIERUL SUCROSOMIAL
LA PACIENȚII CU ANEMIE CAUZATĂ DE SÂNGERĂRI GASTROINTESTINALE
Fierul sucrosomial crește semnificativ nivelul hemoglobinei la pacienții care au un nivel crescut al
Proteinei C Reactive comparativ cu celelalte forme orale de fier.
La 24 de săptămâni, valoarea medie a Hb în grupul căruia s-a administrat fier sucrosomial® a fost de 12,5 g/dL.

PACIENȚI CU ANEMIE CAUZATĂ DE

SÂNGERĂRI GASTROINTESTINALE
Vârsta: >18 ani (300 pacienți)
Nivelul Hb: Hb <10 g/dL
Feritină: <30 ng/mL
TSAT: <20%

Giordano G, European Hematology Association, 23th Congress, 2018, Sucrosomial Iron vs Different Iron Oral Formulation in iron deficiency anemia due to gastrointestinal
bleeding: multicentric randomized study
Ce spun ghidurile profesionale în IBD?

Cappellini MD, et al. Am J Haematology 2017

 Care sunt recomandările European Crohn’s and Colitis
Organization (ECCO)?

– Screeningul sistematic al pacienţilor cu IBD pentru anemie şi deficitul de fier

– Tratament în cazul pacienţilor pozitivi: suplimente de fier (oral/parenteral, în

funcţie de severitate, tolerabilitate, preferinţe, disponibilitate)

– Scop: normalizarea valorilor hemoglobinei şi a depozitelor de fier

– Monitorizarea obligatorie pe termen lung a acestor pacienţi pentru recurenţă

Dignass A et al. J Crohns Colitis. 2015;9:211-222

 Diagnosticul deficitului de fier şi anemiei feriprive

ECCO anaemia statement 1A & 1E:

• The currently used WHO definition of anaemia applies also to patients with IBD

• In the presence of biochemical or clinical evidence of inflammation, the diagnostic

criteria for iron deficiency are a serum ferritin <100 µg/L and TSAT <16-20%

• If the serum ferritin level is between 30 and 100 µg/L, a combination of true iron
deficiency and ACD is likely [EL2]

Dignass A et al. J Crohns Colitis. 2015;9:211-222

 Tratamentul deficitului de fier si anemiei feriprive
in IBD

ECCO anaemia statement 2A:

• Iron supplementation is recommended in all IBD patients when iron deficiency

anaemia [IDA] is present [EL 1]

ECCO anaemia statement 2B:

• The goal of iron supplementation is to normalize haemoglobin levels and iron stores
[EL 1]

Dignass A et al. J Crohns Colitis. 2015;9:211-22.

 Algoritm de diagnostic şi management al
anemiei feriprive în IBD

CRP, C-reactive protein; Hb, hemoglobin; IV, intravenous; SF, serum ferritin;
TSAT, transferrin saturation Cappellini MD, et al. Am J Haematology 2017
 Prevenirea recurenţei deficitului de fier şi anemiei
feriprive în IBD

ECCO anaemia statement 3A:

• Patients with IBD should be monitored for recurrent iron deficiency every 3 months
for at least a year after correction and between 6 and 12 months thereafter [EL4]

Dignass A et al. J Crohns Colitis. 2015;9:211-22.

Eficienţa şi tolerabilitatea fierului sucrosomial a fost demonstrată de:

90
Studii europene

>6.000 10
Pacienți Specialități
înrolați medicale

Nr. 1
În Italia
 Studii la pacienți cu iBD,
boală celiacă, chirurgie
bariatrică

Studii la femei gravide Studii la pacienți cu

și femei cu insuficiență renală
hipermenoree cronică cu sau fără dializă

Studii la copii, inclusiv

un studiu de caz în
IRIDA
Victor, 34 de ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

 Fier sucrosomial 30 mg/zi

 4 săptămâni
 Hb: 11 g/dL (33%)
 Rc: 3,7%
 Feritina: 80 ng/ml
 sTf: 20%
 PCR: 4 mg
 12 săptămâni
 Hb: 13,2 g/dL
 Feritina: 112 ng/ml
 sTf: 33%
 PCR: 2,5 mg
Mihaela, 26 de ani

Istoric Laborator Diagnostic Tratament

 Fier sucrosomial 30 mg/zi

 4 săptămâni  16 săptămâni
 Hb: 9,2 g/dL  Hb: 11 g/dL
 Rc: 3,3%
 Feritina: 17 ng/ml
 sTf: 14%
 PCR: <3 mg
 12 săptămâni  24 săptămâni
 Hb: 10,4 g/dL  Hb: 13,5 g/dL
 Feritina: 30 ng/ml  Feritina: 90 ng/ml
 sTf: 26%  sTf: 40%
 PCR: 2 mg  PCR: <3 mg
 ANEMIA LA COPIL
TERAPIA CU FIER - O
PROVOCARE CONTINUĂ

Prof. dr. Evelina MORARU

UMF “ Grigore T. POPA” IAȘI
PLAN CURS

• Introducere, magnitudinea problemei

• Particularități ale anemiei la copil (incidență, factori
de risc, dificultăți terapeutice)
• Dificultăți și reguli de terapie
• Scenarii clinice
• Avantajele fierului sucrosomial (experiența clinică)
• Concluzii practice
Judith Reisman:
Înțelegeți, distrugerea copiilor este
sfârșitul jocului!

V. HUGO: “Copilul este purtătorul de lu

mină și speranță al omenirii”
 Incidența - relații cu patologia
• Anemia carenţială feriprivă este cea mai frecventă formă de
anemie întâlnită la sugar şi copilul mic, reprezentând 90% din
anemiile copilului.
• Este una din cele mai des întâlnite patologii carenţiale din lume,
afectând aproximativ 25% din populaţia generală.
• IMPORTANT: pe termen scurt, impact infecțios și mortalitate
infantile, pe termen lung, deficit cognitiv.
 Anemia necorectată în primii ani de viață și
deficitul de fier prelungit,
au complicații ireversibile(1-11)

• În afara complicațiilor metabolice și infecțioase în timpul

bolii (anemia la sugar) există perturbări cognitive în viitorul
copilului la vârsta școlară.
• Prevalența mondială a anemiei este mare, constituind o
problemă de sănătate publică, în ciuda eforturilor constante
de rezolvare.
1.Bodnar LM, Cogswell ME, McDonald T. Have we forgotten the significance of postpartum iron deficiency? Am J Obstet Gynecol. 2005; 193:36–44; 2. Benton D, ILSI Europe a.i.s.b.l. Micronutrient status, cognition and behavioral problems in childhood. Eur J Nutr. 2008;47 Suppl
3:38–50.; 3. Bryan J, Osendarp S, Hughes D, et al. Nutrients for cognitive development in school-aged children. Nutr Rev. 2004; 62:295–306; 4. Cecilia Algarin, Charles A Nelson, Patricio Peirano, Alissa Westerlund, Sussanne Reyes, Betsy Lozoff, Iron-deficiency anemia in infancy
and poorer cognitive inhibitory control at age 10 years, Developmental Medicine & Child Neurology, 2013; 5. Christ SE, Steiner RD, Grange DK, Abrams RA, White DA. Inhibitory control in children with phenylketonuria. Dev Neuropsychol 2006; 30: 845–64; 6. Beard JL, Erikson
KM, Jones BC. Neonatal iron deficiency results in irreversible changes in dopamine function in rats. J Nutr 2003; 133: 1174–9; 7. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr Bull 2007; 28: S560–71; 8. Unger EL, Paul T, Murray-Kolb LE, Felt B, Jones BC, Beard JL. Early
iron deficiency alters sensorimotor development and brain monoamines in rats. J Nutr 2007; 137: 118–24; 9. Tamura T, Goldenberg RL, Hou J, et al. Cord serum ferritin concentrations and mental and psychomotor development of children at five years of age. J Pediatr. 2002;
140:165–170.; 10. Sandstead HH, Frederickson CJ, Penland JG. History of zinc as related to brain function. J Nutr. 2000;130:496S–502S; 11.Connor JR, Menzies SL. Relationship of iron to oligo-dendrocytes and myelination. GLIA 1996; 17: 83-93.
 România

Prevalența anemiei în rândul

copiilor între 6 și 23 de luni
este nemodificată(1) de 20 de
ani!
46% Aproape 50% dintre sugari
prezintă o formă de carență în
fier.

1. E. Stativa, A.V. Rus, A. Stanescu, J.S. Pennings, S.R. Parris, R.Wenyika, Prevalence and predictors of anaemia in Romanian, infants 6–23 months old, J Public Health (Oxf) (2016)
 STUDIU CLINIC PEDIATRIC SPITAL

100
12-18 ani < 1 lună 80
6-12 ani 12% 12%
5% 60
3-6 ani
8%
40 M

20 F

0
F
1-3 ani < 1 1 lună M
14% 1 lună - 1 an lună - 1 an 1-3 3-6 6-12
ani ani 12-18
49% ani ani

Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor în momentul depistării anemiei

DE CE?

- în ciuda programelor preventive substitutive cu fier

- chiar în condiții de respectare a regulilor nutriționale
- diversificare corectă
Anemia este frecventă la copilul de toate vârstele și este
subestimată, deoarece în fazele inițiale nu beneficiază de
investigații utile diagnosticului corect, valorile hematologice
de definire sunt inițial normale
 HEMOGLOBINA
FE - element central
metabolizare complexă (de la absorbție până la
hemoglobinosinteză)
 Valori normale hematii și constante eritrocitare (pe vârste Rudolph
2002)
Vârstă Hemoglobină Hematocrit (%) GR (1012 /L) VEM (μ3) HEM (pg) CHEM (%)
(g/%)
Medie -2SD Medie -2SD Medie -2SD Medie -2SD Medie -2SD Medie -2SD

NN-cd 16.5 13.5 51 42 4.7 3.9 108 98 34 31 33 30

1-3 zile 18.5 14.5 56 45 5.3 4.0 108 95 34 31 33 29
1 săpt. 17.5 13.5 54 42 5.1 3.9 107 88 34 28 33 28
2 săpt. 16.5 12.5 51 39 4.9 3.6 105 86 34 28 33 28
1 lună 14.0 10.0 43 31 4.2 3.0 104 85 34 28 33 29
2 luni 11.5 9.0 35 28 3.8 2.7 96 77 30 26 33 29
3-6 luni 11.5 9.5 35 29 3.8 3.1 91 74 30 25 33 30
0,5-2 12.0 10.5 36 33 4.5 3.7 78 70 27 23 33 30
ani 12.5 11.5 37 34 4.6 3.9 81 75 27 24 34 31
2-6 ani 13.5 11.5 40 35 4.6 4.0 86 77 29 25 34 31
6-12
ani 14.0 12.0 41 36 4.6 4.1 90 78 30 25 34 31
12-18 14.5 13.0 43 37 4.9 4.5 88 78 30 25 34 31
ani
F
M
18-49
ani 14.0 12.0 41 36 4.6 4.0 90 80 30 26 34 31
F 15.5 13.5 47 41 5.2 4.5 90 80 30 26 34 31
B
 INTERVENȚIE ÎN
ABSORBȚIE LA
COPIL
Absorbția este condiționată de:
- forma bivalentă
- integritatea mucoasei intestinale
- statusul enzimei de transport a
metalelor bivalente
- statusul feroportinei, hefestinei și
transferinei
- statusul inflamator sistemic
William Kaelin, Jr., Sir Peter J. Ratcliffe și Gregg L. Semenza sunt laureații Premiului Nobel pentru
Fiziologie și Medicină, pentru elucidarea unuia dintre cele mai importante mecanisme fiziologice

– „modul în care celulele detectează și răspund la nivelul de oxigen disponibil”.

• William Kaelin, Sir Peter Ratcliffe și Gregg Semenza –

• Laureații Premiului Nobel pentru Fiziologie și Medicină anul acesta.

• Elucidarea unuia dintre cele mai importante mecanisme fiziologice ale
organismului - „modul în care celulele detectează și răspund la nivelul de
oxigen disponibil”.
• Celulele sunt capabile de a detecta variațiile oxigenului și drept consecință
să modifice expresia genică, fapt esențial pentru supraviețuire.
• Cei trei laureați au identificat căi moleculare care acționează ca un buton
control pentru declanșarea sau oprirea acestor mecanisme.
• Cercetările contribuie la înțelegerea unor patologii - anemiile, cu
modificarea aportului de oxigen la nivel celular.
 OPŢIUNI DE TRATAMENT CU FIER ÎN ANEMIE

SĂRURI CLASICE DE FIER

gluconat, fumarat, sulfat, pirofosfat
1. PREPARATE CU ADMINISTRARE ORALĂ
FIER + ALTE MOLECULE
fier bisglicinat, fier polimaltozat

FIER ÎNCAPSULAT
fier lipozomal, fier sucrosomial

2. PREPARATE CU ADMINISTRARE I.V. complex de hidroxid de fier (III) – sucrozat

carboximaltoză ferică
complex de fer (III) izomaltozat

3. Tratament substitutiv – implică riscuri

 SĂRURILE DE FIER CLASICE: BIODISPONIBILITATE DEZAVANTAJOASĂ
SULFAT DE FIER, FUMARAT DE FIER, GLUCONAT DE FIER
 Sărurile feroase (Fe2+) sunt mai solubile decât forma ferică (Fe3+)

 Permeabilitatea mucoasei intestinale este mai mare pentru formele feroase decat pentru cele ferice.

 Rata de absorbție estimată a sărurilor feroase este de 10-15%, fără nicio diferență în ceea ce privește
absorbția între cele trei formule(1)

 Exemplu:

• Sulfat feros - 1 comprimat de 325 mg, conține 60 mg fier elemental, din care se va absorbi o cantitate de 6-
9 mg
• de fier elemental (calculând rata de absorbţie de 10-15%).

• Sideral Forte conţine 30 mg de fier sucrosomial, cu 30 mg de fier elemental. din care se vor absorbi 28-29
mg (având o proporție de absorbţie de 96%, datorită transportorului sucrosomial)

1. JG Hashash et al., Iron Pill–Induced Gastritis, ACG Case Rep J 2013; 2. T Sunkara et al., Iron Pill Gastritis: An Under Diagnosed Condition With Potentially
Serious Outcomes, Gastroenterol Res. 2017; 3. J P Kothadia et al. Gastric siderosis: An under-recognized and rare clinical entity, SAGE Open Medicine, 2016.
4. K Shafique et al., Iron Accumulation in Parietal and Chief Cells in Iron Pill Gastritis: Case Report Including Electron Microscopic Examination, American
Society for Clinical Pathology, 2016.
 Fierul sucrosomial - avantaje
absorbție
1. Structură biologică diferită, fierul sucrosomial trece de enterocit FĂRĂ
implicarea canalului DMT1, transcelular (de la polul apical al acestuia la
polul bazal) şi paracelular (printre enterocite).

2. Structura (fosfolipide+sucrester-glicolipid) sucrosomului îi conferă proprietăţi

farmacologice diferite.
3. Fierul sucrosomial accesează şi ruta limfatică, prin celulele M, de la nivelul
plăcilor Peyer

4. Datorită structurii sucrosomului, fierul sucrosomial ajunge în organul ţintă,

ficatul, prin căi multiple de acces – venos şi limfatic
 AVANTAJELE COMPETITIVE ALE STRUCTURII
Datorită SUCROSOMULUI, fierul sucrosomial își păstrează integritatea la nivel gastric, nefiind
influenţat de peristaltism sau lipază gastrică, în timp ce alte forme de fier în transportori de
fosfolipide fără Sucrester eliberează cea mai mare parte a fierului.

Elisa Brilli et al., Sucrosomial Iron is able to promote Fe3+ absorption: in vitro and ex-vivo
studies, EIC Congress in Innsbruck, 2016.
 Etiologia anemiei feriprive

1. Necesități crescute de fier

2. Aport alimentar insuficient
3. Absorbția intestinală a fierului diminuată
4. Hemoragii evidente sau microhemoragii
5. Prematuritatea
6. Inflamația locală digestivă sau sistemică
7. Idiopatice/pacienți care au o predispoziție pentru această
patologie
 STATUS FIER COPIL
• 1. Stocul marțial: nou-născut=70-80 mg Fe/kgC
• 2. Aportul de Fe (tipul alimentației)
- lu=1 mg Fe/l (coeficient de absorbție 30-50%)
- lv=0,5-1,4 mgFe/l (c.a.=10-20%)
• 3. Necesarul de Fe
- 1 mg/kg/zi (sugar normoponderal)
- 2-4 mg/kg/zi (prematur)
• Lu-sărăc în Fe (deficit evident după 6 luni)
• Prevenirea deficitului de Fe:
- alimentație naturală exclusivă (coeficient de absorbție ridicat)
- formule de lapte îmbogățite cu Fe
- amânarea introducerii lv după vârsta de 1 an
- alimentație bogată în carne, gălbenuș de ou, cereale fortifiate
 FAZELE CARENȚEI ÎN FIER
• Carenţa de fier se instalează insidios şi progresiv în trei faze, şi anume:
• faza I: se epuizează rezervele de fier şi scade nivelul de feritină serică sub 12
µg/l. Feritina este cel mai specific test biochimic care obiectivează scăderea
rezervelor de fier şi se corelează în mod direct cu nivelul depozitelor de fier
din organism;
• faza II: eritropoieza devine deficitară, iar biologic apare scăderea sideremiei
sub 9 µmol/l, scăderea saturaţiei transferinei sub 30% şi creşterea
protoporfirinei eritrocitare peste 2,6 micrograme/g Hb;
• faza III: se instalează anemia feriprivă sub forma unei anemii microcitare,
hipocrome. Se modifică toţi parametrii biologici, fiind evidentă scăderea
hemoglobinei sub 11 g/dl, a feritinei sub 12 µg/l, a sideremiei sub 4 µmoli/l,
a saturaţiei transferinei sub 10%, a hematocritului sub 33% şi reducerea VEM
şi CHEM.
 Nevoia crescută de fier există în mod constant la copilul în creștere, la
adolescent şi în timpul sarcinii

• Necesarul de fier la copilul în vârstă de 1-2 ani nu poate fi

compensată de un regim bogat în lapte şi cereale şi carenţat în carne
şi legume.
• Aportul de fier în toate aceste situații este insuficient, iar asimilarea
corectă a fierului poate fi împiedicată de prezenţa unor anioni legați de
fier, cum ar fi fosfații.

• Necesitatea suplimentării cu fier a alimentației la copil devine regulă.

Pentru fiecare vârstă există particularități specifice
FORME CLINICE DISTINCTE ÎN COMORBIDITĂȚI LA COPIl

• Anemia prematurului
• Anemia sugarului cu malformații de cord
• Anemia rahiticului
• Anemia din insuficiența renală cronică
• Anemia din celiachie
• Anemia din bolile inflamatorii intestinale
 Provocările terapiei orale cu fier

0 REACȚII ADVERSE GASTROINTESTINALE CE REDUC TOLERABILITATEA

Greață, dureri abdominale, vărsături, disconfort epigastric, constipație, diaree

1
02 ABSORBȚIE REDUSĂ ȘI VARIABILĂ LA NIVELUL INTESTINULUI SUBȚIRE
Necesită administrarea de doze mai mari de fier, deși se absorb doar 10-15% din
doza administrată(1-3)

03 INTERFEREAZĂ CU ABSORBȚIA ALTOR NUTRIENȚI (EX.: CALCIU, ZINC)

Afectează nivelul și timpul de absorbție

1. Farmer BR, Mahoney AW, Hendricks DG, Gillett T. Iron bioavailability of hand-deboned and mechanically deboned beef. J Food Sci. 1977ș 2. Nielesen. Diagnostik
und Therapie von Eisenmangel mit und ahne Anaemie UNI-MED 2009, 3. WHO. Preventing and controlling Iron Deficiency Anemia through primary healthcare WHO
1989.
 LIMITE ALE EFICIENȚEI TERAPIEI LA
COPIL

1. Răspuns lent din cauza biodisponibilității scăzute

• 2-3 săptămâni pentru creșterea Hb
• 2-3 luni pentru a obține Hb normală
• 6 luni pentru refacerea depozitelor de fier
2. Reacții adverse: greață, dureri abdominale, constipație, diaree
3. Potențial toxic: modificarea microbiotei, efect prooxidant
4. Interferează cu absorbția altor nutrienți importanți (calciu)
 Exces nutrițional, inflamație cronică,
anemie
• Deşi foarte mulți părinți consideră că numărul crescut de kilograme și pofta
mare de mâncare le asigură copiilor un aport suficient de fier, încă din 2010
studiile demonstrează ca acești copii obezi sau supraponderali sunt de două ori
mai predispuși riscului instalării deficitului de fier și anemiei comparativ cu
copiii normoponderali.
• Cei mai mulți copii sunt diagnosticați în jurul vârstei de 4 ani.

1. Ana C. Cepeda-Lopez et al, Does Obesity Increase Risk for Iron Deficiency? A Review of the
Literature and the Potential Mechanisms, Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2010;
 STATUS METABOLIC INADECVAT

• Excesul ponderal asociază un număr de macrofage la nivelul țesutului adipos crescut

proporțional cu gradul obezității. Aceste macrofage prezintă o activare exacerbată,
secretând citokine proinflamatorii (interleukina 6).

• Țesutul adipos funcționează ca un organ endocrin ce sintetizează o serie întreagă de

adipokine, printre care se numără leptina, care menține obezitatea.

• Această supraexpresie de markeri proinflamatori va duce la instalarea unei inflamaţii

cronice, iar acest status inflamator va duce la creșterea sintezei de hepcidină la nivel
hepatic, care vor bloca absorbția fierului la nivel duodenal.

1. Ana C. Cepeda-Lopez et al, Does Obesity Increase Risk for Iron Deficiency? A Review of the Literature and the Potential Mechanisms, Int. J. Vitam. Nutr. Res.
2010; 2. Bekri, S., Gual, P., Anty, R. et al. Increased adipose tissue expression of hepcidin in severe obesity is independent from diabetes and NASH. Gastroenterology, 2006; 3. Chung, B.,
Matak, P., McKie, A.T. and Sharp, P. Leptin increases the expression of the iron regulatory hormone hepcidin in HuH7 human hepatoma cells. J. Nutr. 2007; 4. Justyna Kwapisz et al. Obesity and iron metabolism, BioTechnologia, 2011.
Deficitul de fier și anemia se instalează la copiii supraponderali sau
obezi prin reducerea absorbției fierului, absorbție mediată de
supraproducția de hepcidină și de sechestrarea fierului la nivel de
enterocit, macrofag și hepatocit

ANEMIE DE CAUZĂ INFLAMATORIE

Fe sucrosomial - un beneficiu evident în terapia profilactică și curativă
 Eficiența clinică într-o doză de 3 ori mai mică față de sulfatul de fier, fără reacții
adverse

EVOLUȚIA NIVELULUI DE HEMOGLOBINĂ &

FERITINĂ LA 3 LUNI DUPĂ ADMINISTRAREA
DE FIER SUCROSOMIAL SAU SULFAT FEROS30

FIER SUCROSOMIAL 25
SULFAT FEROS

11.8 12

FERITINA(ng/ml)
F. Tandoi et al., Liposomal iron vs iron sulfate for prophylaxis of sideropenic anemia in infants of very low birth weight: preliminary assessment to 3 months of correct age, Italian Society of Neonatology, Roma 2012.
 Administrarea de fier sucrosomial crește nivelul hemoglobinei cu un profil de
siguranță optimizat în cazul unei paciente cu anemie refractară (sindrom IRIDA), cu
răspuns slab la tratamentele cu fier pe cale orală sau parenterală anterioare

Studiu de caz, Hematology 2017

 Evoluția nivelului de hemoglobină pe durata tratamentului

A. Capra et al., A child with severe iron-deficiency anemia and a complex TMPRSS6 genotype, Hematology, 2017.
PREZENTARE DE CAZ 1
 Pacient R.F. ( 1 an și 3 luni, sex F, mediul rural, gr. A II. Rh-)
Motivele internării:
Dispnee
Vărsături
Antecedente heredo-familiale:
Mama, 37 de ani - cu excepția primului copil, născut la termen, restul copiilor au fost născuți
prematur (L6-L7), 2 copii morți în prima lună de viață , 1 copil mort la 11 luni în urma unei distrofii severe,
un avort spontan cu hemoragie importantă.
Tatăl, 38 de ani – hepatită virală A
Un frate, 15 ani, și o soră, 3 ani – aparent sănătoși

Antecedente personale
Al 3-lea copil, născut la 7 luni, natural, la domiciliu, Gn=1390 g, Scor Apgar necunoscut, alimentat
artificial, diversificarea de la 4 luni, vaccinat conform schemei, a urmat profilaxia rahitismului – INFECȚII
RECIDIVANTE GRAVE
August 2018 – Pneumonie interstiţială cu focar de condensare; Anemie carenţială.
 Istoricul bolii
• În antecedente, numeroase episoade de
infecții respiratorii, unele severe
• Internarea este motivată de apariția cu
aproximativ o oră înaintea internării a
simptomelor de alertă, dispnee, vărsături
• Stare generală influenţată
 STARE PREZENTĂ

• SOMATOMETRIC G=7500 g, T=67 cm, Pc= 43,5 cm, Pt= 44 cm, Pa=44
cm
• Stare generală: influenţată, T=38,3 grade C
• Stare de nutriţie: deficitar
• Facies: suferind
• Tegumente şi mucoase foarte palide
• Fanere normal implantate
• Ţesut celular subcutanat: pliu abdominal= 0,4 cm, pliu torace=0,6 cm
• Sistem ganglionar nepalpabil
• Sistem muscular: normoton, normokinetic
• Aparat respirator: torace normal conformat , mobilitate
pulmonară normală, murmur vezicular aspru; FR=40/min.,
obstrucţie nazală, bătăi ale aripilor nasului, tiraj
intercostal, raluri bronşice diseminate bilateral
• Aparat cardiovascular: Arie precordială normal
conformată, şoc apexian sp. IV i.c. stg pe LMC, zgomote
cardiace ritmice, bine bătute, FC=140/min.
• Aparat digestiv: faringe discret congestionat, abdomen
suplu, mobil cu mişcările respiratorii, tranzit intestinal
fiziologic; ficat, splină nepalpabile; anorexie rebelă
• Aparat urogenital: loje renale libere, micţiuni fiziologice,
OGE normal conformate
• Sistem nervos, endocrine, organe de simţ – ROT prezente,
agitaţie psihomotorie, fără semne de iritaţie meningeală
BIOLOGIC INIȚIAL
• Hb=5,7 g/dl (11-18,8 g/dl)
• GR=3.580.000/mm3 ( 4-6,2mil./mm3)
• R=12%0
• GA=11.000/mm3 (4-11.000/mm3)
• PN=41%, Ly=50%, M=3%, E=2%, Meta=3%
• VEM=48 μ3 (80-100/fL), HEM=15,9/pg (26-34/pg),
• CHEM=22,9 g/dl (31-35g/dl), Fe=22γ% (37-158 γ%)
• VSH=100 mm/h (0-12),CRP - absent, Fg=10,19 g%0 (2-5 g%0)
• TGP=15U/L ( 5-49 U/L), FA=34 9U/L , uree=0,13 g%
• Prot=64,5 g/dl (60-82 g/L), serine = 28,4 g/dl (59,4-73,9 g/dl), ASLO< 200
U.I.
• α1 =6,2 g/L (1,2-3,1 g/L)
• α2 =14,7 g/L (7-12,2 g/L)
• β =7 g/L (4,9-9,4 g/dl)
• γ=8,2 g/L (6,9-14,7g/L)
• P=2,94mg% (2-5 mg%)
 MEDULOGRAMA
Anemie prin carenţă
marţială - absenţa
depozitelor de Fe

Depozite de Fe medular -
aspect normal
 Diagnostic pozitiv
1. Anemie hipocromă hiposideremică severă
clinic: anamneza, tegumente și mucoase palid
paraclinic:
Fe ↓, Hb ↓, GR ↓, Ht ↓, VEM↓, HEM ↓, R ↑
2. Pneumonie interstițială
clinic:
Dispnee, raluri bronșice diseminate
paraclinic:
Rg toracică și abdominală, prezența sdr inflamator
 Diagnostic diferential
Diferenţiere anemie microcitară
Proba Deficit Fe Talasemie Anemii boli
cronice
Fe seric ↓ N ↓
Capacitate saturare Transferină ↑ N ↓xN
Feritină ↓ Nx↑ Nx↑
Depozite Fe medular ↓ absent Nx↑ Nx↑
Sideroblaşti ↓ x absenţi Nx↑ Nx↑
Protoporfirina ↑ N x uşor ↑ ↑↑
eritrocitară liberă
HbA2 sau F N ↑ în β talasemie N
N în α talasemie
Anizocitoza ↑↑ N N/↑
• Atransferinemia congenitală
- anemie hipocromă și microcitară severă, cu debut neonatal; se diferențiază de anemia feriprivă prin
absența aproape completă a Fe plasmatic în discordanță cu hemosideroza tisulară

• Anemii piridoxin dependente

- anemia sideroblastică – prezența în măduva osoasă a unui precursor eritroid anormal - sideroblast
inelar-normoblast, cu inel perinuclear gros de granule de fier;
- congenitală (severă - corectată parțial la tratamentul cu vitamina B6 în doze mari);
- dobândită (moderată - alcool, intoxicație cu Pb, medicamente);
- idiopatică (mai frecvent la vârstnici, severă, neutropenie + trombocitopenie; refractară la tratamentul
cu vitamina B6)

• Boli maligne - leucemii - afectare pe toate liniile

• Pica - geofagie

• Mobilizarea defectuoasă a Fe, asociată cu deficiența de IgA

 Tratament
• Suferință respiratorie
Cefort 1,5 g/zi
HHC 1 f x 4/zi
Bromhexin 7 pic. x 3/zi
Ventolin 1 puf x 4/zi
Paracetamol 0,35 x 4/zi

• Suferință hematologică

- masa eritrocitară izogrup, izoRh!!!

Răspunsul la tratamentul cu Fe (Nelson, 2004)
12-24 de ore: înlocuire a enzimelor intracelulare care conţin Fe
- ameliorarea subiectivă, scăderea iritabilităţii
- creştere apetit
36-48 de ore: răspuns medular iniţial: hiperplazie eritroidă
48-72 de ore: reticulocitoză: max. 5-7 zile
4-30 de zile: creştere valori Hb
1-3 luni: umplere depozite.

Hematii microcitare, hipocrome, cu importantă anizocitoză

- variaţii în mărime şi poikilocitoză - variaţii ale formei
Anemie carenţială feriprivă
 Evoluție. Prognostic
Evoluția manifestărilor respiratorii acute a fost
favorabilă sub tratament antibiotic, mucolitic,
bronhodilatator, cortizonic:

– secrețiile bronșice s-au fluidifiat

– nu mai prezenta dispnee

– hematologic: creșterea valorilor Hb, sub tratament cu fier

DATE BIOLOGICE ÎN EVOLUȚIE
• Hb=8,2 g/dl, Ht=25,2%
• GA=9.500/mm3, PN=29%, L=64%,
M=6%, E=1%

• Hb=9,7 g/dl, Ht=30,3%

• GA=10.500/mm3, PN=27%, L=70%,
M=3%, anizopoikilocitoza
• VEM=59μ3, HEM=18,7/pg,
CHEM=31,8 g/dl
• Bilirubina T=0,65 mg, D= 0,1 mg,
• TERAPIA CU Fe NECESARĂ DOUĂ LUNI
• ALEGEREA CORECTĂ A PREPARATULUI!
• EVALUĂRI ÎN ETAPE
• INTERVENȚII NUTRIȚIONALE COMPLEXE
 Tabloul clinic este variabil cu vârsta și comorbiditățile
copilului

- grupa de vârstă cel mai frevcent afectată - 3 luni -

2 ani; la prematur - chiar în primul trimestru de
viață
1. Tulburare de creștere
2. Modificări cutanate și mucoase
3. Pica
4. Anomalii musculare - scăderea performanțelor
 Anemie

VE
Norma
Anamneză, examenScăz
fizic şi M
hemogramă compatibilă cu l/
deficit de Fe
ut
Nr. reticulocite
Scăzut Crescut
Da Nu
Răspuns Frotiu Frotiu
la trial cu periferic periferic
Fe
Criză aplazică
Da Nu Hemoliză 0
Hemoliză 0
Evaluare de Hemoliză
Teste specifice
laborator a Neutrofile, Investigare
dictate de
Deficit de Fe anemiei istoric, ex. fizic, a
plachete
morfologie pierderilor
microcitare de sânge
hematiilor

 Norma
l/
Insuficienţă Aplazie izolată eritrocitară sau anemie
medulară megaloblastică
• CAZ CLINIC 2
• B.A.I, F, 13 ani și 4 luni, mediu
urban
• Diagnostic la internare: sindrom
dureros abdominal, simptome
nespecifice
 ANAMNEZA
• MI: dureri abdominale difuze, colicative, vărsături, 1
scaun semiconsistent, alternative constipație
• AHF: mama - 35 de ani, tata - 37 de ani, 1 soră - 2 ani,
declarativ sănătoși
• APF: PM - 11 ani, UM - 8.04.2018, CM regulate
• APP: anemie, hipocalcemie , infecție H. pylori
• CVM: bune, elevă cl. a VII-a
• Medicație la domiciliu - 1 cps motilium, 1 cps
 ISTORICUL AFECȚIUNII
• Adolescență
• Cu antecedente personale de anemie
hiposideremică, nonresponsive la
- administrare de fier
- infecție cu H. pylori și hipocalcemie, se interneaza în
urgență pentru dureri abdominale colicative, însoțite
de vărsături și 1 scaun semiconsistent (aparent în
context alimentar - salată boeuf, băuturi
carbogazoase)-
- astenie, randament școlar scăzut
 EXAMENUL CLINIC LA
INTERNARE
• Stare generală mulțumitoare
• Talie=167 cm
• Greutate - 63 kg, ICM crescut
• Stare de conștiență: prezentă
• Tegumente - palide, elastice
• Mucoase - palide, buze uscate
• Fanere - normal implantate şi conformate
• Țesut conjunctiv adipos - exces ponderal
 EXAMENUL CLINIC
• Aparat digestiv - cavitate orală normal conformată,
abdomen, depresibil, mobil cu mişcările respiratorii,
dureros spontan și la palpare în hipogastru
• Scaun absent (declarativ – constipație)
• Ficat la rebord, splină nepalpabilă
• Aparat urogenital - loje renale libere, micțiuni fiziologice,
urini normocrome - declarativ
• SNC - ROT prezente simetric bilateral
• Chwostek pozitiv, fără semne de iritație meningeană
 TABLOU BIOLOGIC
3.05.2018 3.05.2018

GA 29.260/MMC 18.600/MMC
PN 88,2% 91,2%
LY 6,8% 5,6%
MO 1,44% 3,1%
EO 0,1% 0,0%
BA 0,5% 0,1%
GR 4.600.000/MMC 5.080.000/MMC
HB 8,2 G/DL 9,0 G/DL
HT 27,8% 30,8 %
VEM 60,4 FL 59,8 FL
HEM 17,8 PG 17,7 PG
CHEM 29,5 G/DL 29,6 G/DL
TR 301.000/MMC 281.000/MMC
 TABLOU BIOLOGIC
3.05.2018 3.05.2018

VSH 23 MM/H Calciu total=9,34 mg/dl

Fg 360 MG/DL Calciu ionic=3,96 mg/dl
CRP 0,93 MG/L Bil. totală=2,69 mg/dl
TGO 14 U/L Bil. directă=0,99 mg/dl
TGP 19 U/L Bil. indirectă=1,70 mg/dl
Amilaza 20 U/L Reticulocite=18%0
PT 72,53 g/l Autohemoliza-N la 24 și 48 de ore
Uree 22 mg/dl Test Coombs direct-negativ
Glicemie 76 mg/dl Rezistența globulară-hemoliză inițială=5 g NaCl/1000,
VN=4,2-4,6
Sideremie 10 ug% Rezistența globulară-hemoliză totală=2,5 g
NaCl/1000, VN=3,4-3,8
Feritina=27 Electroforeza HB normală
BILIRUBINA INDIRECTĂ 2 mg%
 TABLOU BIOLOGIC
• Frotiu sânge - examen citologic:
nesegmentate=5%,PMN=88%,M=2%,
L=5%
• Anipoikilocitoza++ (microcite, ovalocite),
hipocromie++, plachete în număr mare
• Numărătoare schizocite <1 %
 DIAGNOSTIC POZITIV
• ANEMIE HIPOCROMĂ MICROCITARĂ
SIDEROPENICĂ-nonresponsivă la Fe
• INFECȚIE DE TRACT URINAR (?)
• SPASMOFILIE HIPOCALCEMICĂ
• Exces ponderal
• Colemie familială Gilberte
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• I. Eritropoieză inadecvată
1. Lipsă în aport (acid folic, vitamina B12, fier)
2. Deficit funcţional al măduvei osoase
3. Inhibiţia măduvei hematoformatoare (medicamente, agenţi
imunologici)
4. Deficite endocrine (hipotiroidism, hipopituitarism, insuficienţă renală)

• II.Posthemoragică
1. Acută
2. Cronică, cu deficit de Fe secundar
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• III. Hemoliză
• 1. Defecte intracorpusculare
• a. Hemoglobină anormală (S, C, D, E, instabilă)
• b. Defecte în sinteza globinei (thalasemia)
• c. Defecte în sinteza hemului (porifiria)
• d. Deficienţe enzimatice (G-6-PD, piruvat-kinază)
• e. Defecte de membrană (eliptocitoză, sferocitoză ereditară)
• f. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă

• 2. Defecte extracorpusculare
• a. Secundare - Agenţi fizici (temperatură extremă, microangiopatii)
• - Agenţi chimici (HIN, digoxin, substanțe volatile, toluen)
• - Infecţii (sepsis);
• - Neoplasme (limfom);
• - Colagenoze (LES)
• - Izoimunizare
• - Hipersplenism
• b. Primare, idiopatice - de obicei, autoimune
 TRATAMENT ORAL
• Preparate cu fier sucrosomial două luni
• Asocierea probioticelor
• Dietă particularizată
 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
• Pe termen scurt - favorabile în contextul complianței la tratamentul
dietetic și farmacologic
• Pe termen lung
- Hipoxie cronică, reducerea activității enzimelor tisulare (crește
susceptibilitatea la infecții, hipotonie musculară, lentoare)
- Insuficiență cardiacă (anemii severe)
- Anorexie și iritabilitate
- Diminuarea performanţele cognitive, afectarea comportamentului şi
dezvoltarea fizică
- Alterarea statusului imunitar şi influenţarea morbidităţii prin infecţii
• EVOLUȚIE BUNĂ CLINIC ȘI BIOLOGIC SUB SIDERAL FORTE
• CAZ CLINIC 3
• B.F, 9 luni și 3 săptămâni, sex F, mediu rural
• DI: 4.01.2018
• MI: febră la domiciliu (39⁰C), tuse semiproductivă, rinoree
• AHF: mama 18 ani, tata 24 de ani, sănătoși
• APF: născută natural, la termen, Gn=2.800 g,
• AN 8 luni, apoi lapte de vacă, diversificată la 6 luni, vaccinată
conform schemei naționale, profilaxia rahitismului efectuată
intermitent cu 2 pic. Vit. D3/zi, tratamente pentru anemie cu Fe
Haussman
• APP: IACRS și IACRI recidivante EȘEC TERAPIA CLASICĂ FE
 EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
• Stare generală mulțumitoare
• Talie=67 cm
• Greutate – 8.000 g
• PA=42 cm, PC=42 cm, PT=43 cm, IP=0,96
• Facies - normal conformat
• Tegumente - palide, elastice
• Mucoase - congestie faringiană
• Fanere - normal implantate şi conformate
• Țesut conjunctiv adipos - normal reprezentat
 EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
• Sistem ganglionar - micropoliadenopatie laterocervicală bilaterală
• Sistem muscular - normoton, normotrof, normokinetic
• Sistem osteoarticular - aparent integru, mobilitate articulară pasivă și
activă în limite normale, FA=1/1 cm
• Aparat respirator - torace normal conformat, excursii costale simetrice
bilateral, MV aspru, wheezing, rare subcrepitante bilateral, tuse
semiproductivă, rinoree seromucoasă, FR-36/min, Sa O2=98%
• Aparat cardiovascular - arie precordială normal conformată, șoc
apexian în sp. IV ic stg. în afara lmc, zgomote cardiace ritmice, suflu
sistolic II/VI parasternal stâng, artere periferice pulsatile, FC=130/ min.
 TABLOU BIOLOGIC
GA 8.760/MMC
PN 69,7%
LYM 27,6%
MON 2,3%
E0S 0,3%
BAS 0,1%
GR 4,23 MIL
HB 10,1 G/DL
HT 33,4%
VEM 79 FL
HEM 23,9 PG
CHEM 30,2 G/L
TR 338.000/MMC
VSH 6 MM/H
FG 197 MG/DL
CRP 11,3 MG/DL
TGP 24 U/L
TGO 42 U/L
GGT 11 U/L
CA TOTAL 9,67 MG/DL
CA IONIC 4,66 MG/DL
PT 60,31 G/L
FA 385 U/L
GLICEMIE 113 MG/DL
SIDEREMIE
11 UG/DL
IG A 62,24 mg/dl
IG G 441,08 mg/dl
IG M 94,09 mg/dl
IGE TOTALE 10 ng
 DIAGNOSTIC POZITIV
• PNEUMONIE INTERSTIȚIALĂ
• ANEMIE CARENȚIALĂ FERIPRIVĂ
 CONSECINȚE
• Hipoxie cronică, reducerea activității enzimelor tisulare (crește
susceptibilitatea la infecții, hipotonie musculară, retard în achizițiile
motorii)
• Insuficiență cardiacă (anemii severe)
• Anorexie și iritabilitate
• Diminuarea performanţelor cognitive, afectarea comportamentului şi
dezvoltarea fizică a sugarilor, a copiilor preşcolari şi şcolari
(implicarea carenţei de fier în dezvoltarea ADHD).
• Alterarea statusului imunitar şi influenţarea morbidităţii prin infecţii
la toate grupele de vârstă.
.
 DACĂ…

1. Se administra terapie substitutivă

2. Se trata cu alt supliment
3. Se trata cu fier sucrosomial
 TRATAMENT PROFILACTIC ȘI
CURATIV
• Tratament profilactic:
- tratamentul anemiei mamei în timpul
sarcinii
- ligatura tardivă a cordonului ombilical
- promovarea alimentaţiei naturale
- diversificarea corectă a alimentaţiei,
preparate alimentare bogate în fier
 CONCLUZII PRACTICE
• De la naștere, evaluare complexă pentru risc de anemie
(prematuritate, gemelaritate, anemia maternală, boli asociate
riscului MCC etc.)
• Alimentația naturală
• Corectarea disbiozei intestinale
• Diversificarea corectă
• Inflamația de cercetat și de combătut
• Alegerea logică a preparatului care depășește dificultățile de
absorbție