BOLILE CARENTIALE ALE

SUGARULUI
MALNUTRITIA

Importanta problemei:

-50% din starile de malnutritie se instaleaza in primele 6 luni de

viata perioada maxima de dezvoltare a SNC

- este prima cauza de mortalitate si morbiditate in tarile

subdezvoltate (statisticile codifica doar dg terminal care nu ar
avea cauza reala de deces daca nu ar surveni la un copil
malnutrit)

- favorizeaza o sensibilitate crescuta la infectii care

agraveaza deficitul initial

-instalata la varsta mica si prelungita creaza handicapuri

psihice permanente

Definitie

-tulburare cronica a starii de nutritie datorata insuficientei aportului nutritiv

(caloric si/sau proteic) specifica perioadei de sugar si copil mic.
- greutate mica raportata la varsta iar in formele cronice greutate mica in
raport cu talia
-deficiente minerale si vitaminice anemie nutritionala, rahitism carential,
avitaminoze.
- organismul isi consuma tesuturile proprii pentru a acoperi nevoile de
intretinere(autofagie tisulara)
- tulburarile complexe metabolice modificari adaptive biochimice si
hormonale , capabile sa furnizeze pe cale endogena energia necesara
supravietuirii
- malnutritia reprezinta o insuficienta de crestere secundara deficitului de
aport alimentar si prin aceasta se deosebeste de insuficienta primara de
crestere care reprezinta o componenta a unor boli organice, metabolice,
genetice si se definesc ca HIPOTROFIE STATURO PONDERALA SAU
FAILURE TO THRIVE

PRIMARA endogena
ponderala

Hipotrofie

staturo

SECUNDARA exogena Malnutritia

Aport alimentar incorect

Aport alimentar insuficient cant/cal

Cauze organice-malf. Cardiace, dig, renale

Infectii cronice

Boli conditionate genetic-cromozomiale, metabolice

Ingrijire deficitara

Infectii fetale toxoplasma lues

Deprivare materna

Frecvent asociate cu greutate mica la nastere

Frecvent asociata cu greutate normala la nastere

Ritm de crestere perturbat care nu poate fi

influentat terapeuticsi/sau asocierii frecvente a
deficitului mental

Prognostic in general bun odata cu inlaturarea

cauzei cresterea se reia la nivelul conditionat
genetic nu exista deficite mentale

Stadializarea malnutritiei

Malnutritia
A . usoara distrofia gr I, hipotrofia, copilul slab
B. medie distrofia gr. II

II.
Malnutritia severa distrofia gr. III
malnutritia protein calorica MPC severa marasm,
atrepsie
malnutritia proteica MP severa:

forma acuta- kwashiorkor

forma cronica- kwashiorkor marasmic

Etiologia malnutritiei
Factori determinanti :
1.Deficitul aportului alimentar
Cantitativ :
hipogalactia materna
diversificare tardiva, peste 6 luni
dilutii necorespunzatoare de lapte sau zaharare
insuficienta
realimentari repetate si diete restrictive
tabu-uri alimentare
dificultati de alimentatie regurgitatii varsaturi cr,
anomalii ale cav bucale

Calitativ

-carenta de glucide distrofia laptelui de vaca prin

zaharare necorespunzatoare

-carenta de proteine distrofia edematoasa prin

exces de fainoase sau folosirea de proteine cu val.
biologica scazute vegetale

- carenta de lipide folosirea pe perioade lungi a

produselor semiecremate care duc la dezechilibre
prin scaderea aportului caloric.

 2. Infectii repetate sau trenante

a. Infectii enterale sau parenterale- br-pn,
otomastoidita, ITU, diaree bacreriana sau parazitara,
lupus, TBC-ele actioneaza sinergic cu deficitul
alimentar prin urmatorii factori :
inapetenta,
-pierderi digestive,
-catabolism crescut,
- tulb. ale metabolismului intermediar prin
reducerea eficientei utilizarii metabolice a principiilor
metabolice

3. Carente psihosociale
- deprivare materna
-neglijarea ritmului fiziologic de alimentare
-lipsa de igiena
-poluare, frig
-hospitalism
4. Afectiuni psihosomatice
-diateze constitutionale: exudativa, nevropata, anorexia nervoasa
-boli organicestenoza hipertrofica de pilor sau malformatie
congenitala ce determina varsaturi repetate mucoviscidoza,
celiachie, intol cong. la DZ, despicatura labio-palatina.
-paralizii cerebrale infantile cu tulburari ale deglutitiei,
incoordonare faringiana.

Factori favorizanti

-greutate mica la nastere

- varsta mica la debut

- conditii nefavorabile de mediu social

PATOGENIE

f.us. si medii de malnutritie se caracterizeaza prin aparitia unor

fenomene reversibile de slabire, daca deficitul este
predominent caloric.
Clinic scaderea paniculului adipos si scaderea tonicitatii
musculare , iar daca este predominent proteic se noteaza
deficit ponderal si tulb trofice ale teg. si fanerelor.

f. severe in care deficitul nutritional persista peste o anumita

limita au urmatoarele consecinte:
-regresia tuturor activitatilor metabolice ( scaderea metab
bazal, scaderea rezervelor intracelulare de apa, scaderea
posibilitatilor de a retine apa si sarea, pierderea capacitatii de a
sintetiza proteine din aa, scaderea productiei de acizi biliari
- scadera tolerantei digestive
-pierderea capacitatii de aparare la infectii

Malnutritia protein calorica MPC-patogenie

Hipoglicemia + aa ser
pancreas

hipoinsulinism
periferic

- tes. adipos-mobilizarea ac. grasificat sursa energetica

-muschi- util gluc. si form aa ficat sinteza proteica+neoglucogen
-ficat sinteza prot. e asig prin sacrificarea prot din muschi
stres carential
medulosuprarenala

adrenalina

stimuleaza axul hipotalamo hipofizar

sinteza de cortizol- ficat- sint aa nec mentinerii homeostaziei

efecte

autofagiei musculare cu eliberare de aa sinteza prot ficat

gluconeogeneza din aa
utilizarii glucozei la nivel cel- ramane disponibila pt SNC

Consecinta perturbarilor
metabolice
procesele de crestere si dezvoltare
-diminua si apoi inceteaza multiplicarea celulara
- incetineste cresterea scheletica
- intarzierea maturatiei osoase
- incetarea multiplicarii celulelor musculare , adipocitelor si a unor celule
viscerale
tesutul limfatic
-timusul se reduce , foliculii limfatici diminua- alterarea functiei
imunologice mediate celular
structura tubului digestiv
-stomac-atrofia mucoasei
- intestin subtire- cel mai sever afectat
-pancreas- transformare fibroasa si vacuolizare cu lipide in cel. glandulare
Functional:
-hipoclorhidrie gastrica
-scaderea activitatii DZ , accelerarea peristalticii
--scaderea secretiei pancreatice

Patogenia malnutritiei proteice

Forma acuta
-frecventa la copii alim natural pana la 6-8 luni cand se
incepe diversificarea cu o dieta cu aport caloric
normal dar deficit de aport proteic ( conditii socioeconomice precare sau tabu-uri alimentare)
-pierderea rapida a proteinelor labile- enzime , hepatice,
musculare, pancreatice
-pastrarea mitozelor celulare dar cu protoplasma redusa
cu deficit de proteine si K intracelular

Forma cronica
-carenta de aport este selectiv proteica si se caracterizeaza prin
scaderea aa plasmatici si deci a necesarului de aa in ficat pt sinteza
proteica.
aportul caloric suficient secretia normala de insulina
- favorizarea lipogenezei
-reducerea aa plasmatici prin reducerea eliminarii din
muschi, stimularea trecerii in ser la nivelul muschilor, favorizarea
incorporarii in muschi
Consecinta antagonismul dintre muschi si ficat nu mai functioneaza in
folosul homeostaziei nutritionale si sinteza proteinelor esentiale
homeostaziei este redusa ducand la depozitarea grasimilor in ficat.
Tabloul clinic ;
-edeme hipoproteice pe dosul piciorului, mainii, pleoape
-hepatomegalie,
-modificari ale fanerelor,teg.
-tulb.digestive cu pierderi hidroelectrolitice .

Bilantul nutritional
Evaluarea gradelor de severitate se face dupa urmatorii
parametrii;
antropometrici
clinici
biologice
functionale

Abaterea de la medie a principalilor indicatori de crestere se

pot exprima in percentile de la 10-90 valori normale sau in
deviatii standard valori normale +/- 2DS.

Grafice de crestere
Curbele de cretere evalueza dac indicii antropometrici urmrii
(greutate, nlime, indice de mas corporal etc.) pentru un anumit
copil/adolescent se ncadreaz sau nu n normalul statisticoepidemiologic.
Sunt aplicate pentru sugari, copii si adolescenti de la nastere pana la
varsta de 20 ani si au 7 curbe numite percentile.
BMI e disponibil pentru copii 2-20 ani si inlocuieste curbe de G/T.
Graficele sunt disponibile pentru fete si baieti grupa de varsta 0-2 ani si
2-20 ani si evaluaza;
greutatea pentru varsta
talia pentru varsta
greutatea pentru talie
perimetru cranian pentru varsta

Criterii antropometrice

Indicele ponderal IP= greutatea reala / greutatea ideala

Greutatea ideala = greutatea unui copil de aceeasi varsta situata pe

percentila 50 a curbei de crestere
Gradul I IP=o,89-o,76 deficit ponderal 10-25%
Gradul II IP= 0,75-0,61
25-40%
Gradul III = 0,6
peste 40%
IP<0,6 copil cu risc de crescut de malnutritie sau subponderal
In malnutritia proteica exista 2 grade ;
Gradul I ;
IP 0,8-0,6 deficit 20-40%
Kwashiorkor
Gradul II ;
IP =0,6 deficit ponderal peste 40%
Kwashiorkor marasmic

Talia se apreciaza prin intermediul indicelui statural

IS= inaltimea reala / inaltimea corespunzatoare varstei

Cel mai fidel indice care coreleaza greutatea cu talia este indicele
nutritional
IN=greutatea reala/ greutatea corespunzatoare taliei
Are valoare de prognostic.
Exista 3 grade de malnutritie
Gradul I IN= 0,89-0,81
Gradul II IN=0,80-0,71
Gradul III IN=0,70.

Perimetrul cranian este un indicator fidel al procesului de

crestere in primii 2 ani.
PC=talia/2

Pliul cutanat tricipital evalueaza compartimentul grasos al

oragnismului
Perimetrul brat mediu apreciaza rezervele de grasime si masa
musculara.Este folosit la copii peste 2 ani si se coreleaza bine
cu IN si IP.

Clasificarea malnutritiei in functie de

indicii antropometrici
Clasificarea originala propusa de Gomez in 1950
foloseste indicele ponderal IP=G actuala/G ideala
Grade de denutritie
Greutate/ varsta
0
91-100%
1(usoara)
76-90%
2 (moderata)
61-75%
3 (severa)
< 60%

Clasificarea malnutritiei in functie de

indicii antropometrici
Clasificarea Waterlow - indicele nutritional
IN=G actuala/G pt talie
-indicele statural
IS=Tactuala/T ideala
Grade de malnutritie
IT
G /T%
0
>90%
1
80-90%
2
70-80%
3
<70%

IN
Talie pt varsta
>95%
90-95%
85-90%
<85%

Clasificarea malnutritiei in functie de

indicii antropometrici

In anul 1970 s-a adoptat un sistem de clasificare bazat pe 3

domenii:
Statura exagerat de mica sau deficit Talie/varsta(IS) <-2.DS.
-stunting- malnutritie cronica (o combinatie intre
pierderea in greutate si oprirea cresterii )
Slabire excesiva -deficit G/T (IN) <-2DS.
-wasting malnutritie acuta (definita de pierdere in
greutate fara oprire in crestere )
Deficit de greutate pt varsta
In anul 1999 World Health Organisation recomanda definirea
malnutritiei folosind valoare de referinta -2DS .
IN -3DS si -2DS este forma moderat, scorul< -3DS forma severa

Sistem de Stadializare pentru Clasificarea Severitatii Malnutritiei

IP= G/V

IN=G/T

IS=T/V

Subponderal

Wasting
( Malnutritie ac.)

Stunting
(Malnutritie cr)

Normal

90-110

90-110

95

Grad I- usoara

75-89

80-89

90-94

Grad II- moderata

60-74

70-79

85-89

<60

<70

<85

Grad III- severa

Clasificarea malnutritiei in functie de

indicii antropometrici
In acord cu clasificarile actuale definim esecul EC la copilul
sub 2 ani :
greutate pentru varsta < percentila 3
greutate pt talie <percentila 10
scaderea greutatii > 2 percentile majore
Nici un castig ponderal sau scadere ponderala timp de 2 luni
la un copil sub 2 luni.
Nici un castig sau pierdere in greutate 3 luni la un copil peste
6 luni.

Indici antropometrici-capcane
de diagnostic
Masuratorilor incorecte

Grafice specifice varstei si echipamente adecvate pentru

masurare

Trebuie sa existe cel putin 2-3 masuratori corecte pt a aprecia

viteza cresterii .

Cauzele congenitale, constitutionale, familiale sau endocrine

determina talia care scade inaintea greutatii sau in proportie cu
ea.

Copii cu retard constitutional sunt in general scunzi si slabi.

Diagnostic
Criterii clinice
Anamneza
minutioasa urmareste identificarea factorilor etiologice
evaluarea evenimentelor obstetricale prematuritate, dismatur
anamneza dietetica-preparate de lapte zaharare
anamneza psihosociala deprivare materna, hospitalism, igiena
Examenul clinic :
-disparitia treptata a tesutului adipos- torace si abd MPCI
-membre MPC II
-fata MPCII
-turgor diminuat progresiv
-ex. feselor si faciesul caracteristic gr I fese moi
gr II fese flasec
gr III fese in punga de tabac

Curba ponderala stationar Gr I

descendenta in trepte gr II
continuu descendenta gr III
Starea tegumentelor- uscaciune, paloare, hipotermie
Carente de vit A distrofia firului de par, conjunctive uscate
Carente vit B fisuri angulare, depigmentari cutanate, dermatita seboreica,
glosita
Carente de vit C gingivita, petesii
Carente de Fe si Cu anemie
Carente de Zn dermatita peribucala si perianala.
Troficitatea si tonusul muscular se reduc treptat
Varsta osoasa indice bun de maturizare.
Aparitia dentitiei criteriul orientativ
Alte modificari:
-hipotermia si bradicardia datorate scaderii metabolismului bazal
-reactia paradoxala la foame scaderea ponderala la cresterea ratiei
alimentare dat atrofiei mucoasei intestinale
-hipoglicemie severa la post prin spatierea meselor.

Criterii functionale

Aprecierea tolerantei digestive- distroficul are varsta greutatii

Reactivitatea imunologica este scazuta receptiviatte crescuta

la infectii reactivitate crescuta la infectii

Dezvoltare neuropsihica
reflexe arhaice
-tonus muscular
-postura mobilitate dezvolatrea limbajului
-comportament social .

Criterii biochimice

Investigatii vizand dg infectiilor hemograma, ex. urina,

urocultura, coprocultura, hemocultura, Rx pulm, reactanti de
faza acuta

Determinarea capitalului proteic-proteine serice, electroforeza,

aa urinari, transaminaze

Constante de homeostazie- glicemie, lipide, colesterol

Dozari oligoelemente si vitamine

Status imunologic imunograma, IDR la PPD

Tratament

Masuri profilactice

-alimentatia naturala in primele 6 luni de viata

- alimentatia artificiala cu preparate adecvate varstei in
dilutii corespunzatoare

-respectarea calendarului imunizarilor

-asanarea conditiilor necorespunzatoare de mediu.

Tratamentul formelor usoare

-se face in functie de bilantul nutritional individual
- se corecteaza dieta si se suplimenteaza ratia calorica cu 20-30
Kcal/kg corp/zi
In primele 6 luni
-alimenattie nat insuficienta
---daca toleranta dig este buna alimentatie cu preparate
adaptate varstei
--toleranta dig scazuta preparate dietetice delactozate,
-se vor respecat orarul meselor si principiile diversificarii
-alimentatie mixta sau artificiala incorecta se corecteaza
deficitele cantitative ale dietei anterioare corespunzator nr de mese
in dilutiii corespunzatoare
Sugar de 5-6 l nediversificat va fi diversificat
Dupa 6 luni- prelungirea incorecta a alimentatiei exclusive la san se
indica diversificare cu fainos, supa, piureuri de legume cu carne

Tratamentul formelor severe;

Faza initiala reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica,
tratament infectios
Faza de reparare dominata de terapia dietetica
Convalescenta - restabileste compozitia corpului si consolideaza
vindecarea nutritionala
Criteriile de recuperare constau in cresterea greutatii si taliei in
raport cu varsta cronologica
Necesar proteic sub 1an=1,5g/kg/zi peste 1 an 1g/kg/zi
Din valoarea calorica a unei diete proteinele asigura 10%, lipidele
50%, glucidele 40%.
Ratia proteica necesara recuperarii malnutritiei este de 4-5g/kg/zi
se incepe cu 1,5 si se creste progresiv in functie de acoperirea
calorica
Relatia optima este de 35-40 kcal pentru 1g proteina

Digestia si absorbtia in
malnutritie

Proteinele
-se absorb sub forma de aa si peptide mici
-degradarea la nivelul marginei in perie sub efctul peptidelor.
-in malnutritia fara diaree absorbtia este putin afectata
-in dietele de recuperare se recomanda proteine cu valoare
biologica inalta

Lipidele
-in MPC este o malabsorbtie a lipidelor datorata atrofiei vilozitare,
scaderii lipazei pancreatice, concentartiei inadecvate de acizi
biliari
- de aceea se utilizeaza preparate partial degresate MCT
trigliceride cu lant mediu- dezavantaje- nu reprezinta sursa de
ac grasi polinesaturati nec dezvoltarii SNC, nu sunt metabolizati
in ac garsi esentiali, pot da fibroza hepatica.
- lipidele se introduc din uleiuri vegetale la 10-14 zile de la
inceperea tratamentului pornind de la 0,5 g/zi pana la 1-3%

Glucidele

- in MPC exista malabsorbtia DZ datorita atrofiei de mucoasa

intestinala.
-neabsorbita lactaza are efect puternic osmotic de aceea dieta
include perparate delactozate
- glucoza absorbtia ei poate fi afectata in diareile cronice
-de obicei e bine tolerat 10-15g/kg/zi
-fructoza se absoarbe pasiv in intestin 7-8g/kg/zi

NECESAR CALORIC
1g lipide= 9 Kcal
1g proteine= 4,1 Kcal
1g glucide= 4,1 kcal
Nevoile de caloriii /kg/zi= 120xgreutatea taliei/greutatea actuala
Necesarul de cal=175-200kcal/kg/zi
Proteine=4g/kg/zi
Lipide= 9,5g/kg/zi
Glucide =18,3g/kg/zi
Aceste ratii calorice crescute se mentin maxim 2 saptamani apoi se
scad la 180-160 Kcal/kg/zi Cand IP este 0,8 se revine la 140-150
Kcal/kg/zi.

Criteriile de urmarire ale

recuperarii nutritionale

normalizarea aspectului scaunului cantitate sub 100-150 g /zi

curba ponderala se reia lent dupa 2-3 saptamani

se evita posturile prelungite

redresarea imunologica dupa 30 zile

normalizarea histochimica a mucoasei intestnale dupa 3-4 luni

Prognosticul depinde de varsta de instalare la sugar

prognosticul este mai bun comparativ cu copilul mare

criterii

MPC grI

MPC gr II

MPC gr III

IP-IN deficit ponderal

IP=0,9-0,76
In=0,9-0,81

IP=0,75-0,6
IN=0,8-0,7

IP<0,6
IN<0,7

talia

normala

normala

Scazuta

Curba ponderala

stationara

Descendenta in trepte

Descendenta continuu

Tesut adipos

Diminuat pe torace si
abd

Disparut petorace si abd

red pe mb

Absent pe trunchi, mb,

fata

Pliu cutanat abd

<1,5

0,5

<0,5 cm

tegumente

normal

palide

Tulburari trofice

Aspect

Sugar slab

Sugar foarte slab

Facies caracteristic

Activitate motorize si
neuropsihica

normala

Hipotonie musculara

Sugar apatic areactiv

Toleranta digestive

Normala sau usor

scazuta, apetit
normal

Saczuta, apetit scazut

Compromisa apare
diaree

Rezistenta la infectii

Usor scazuta

scazuta

prabusita

Activitati metabolice

Consum de O2 normal
sau usor crescut

Metabolism de
infometare

Hipotermie,
bradicardie,
tendinta la colaps

Reversibilitate

reversibila

Reversibila

Greu reversibila

prognostic

bun

favorabil

rezervat

Caz clinic-Recunosteti in examenul clinic semne si simptome

sugestive pentru un deficit nutritional ? Precizati-le!
Sugar de sex feminin stare generala mediocra, palida,
incercanat G actuala =5420g, T=62cm, PC=40cm
Tegumente si mucoase palide, fara eruptii, descuamare la
nivelul plantelor, fir de par friabil decolorat
Tesut celular subcutanat slab reprezentat pe torace abdomen si
membre, turgor flasc, pliu cutanat elastic
Tesut muscular - discreta hipotonie axiala
Ap digestiv- apetit capricios, scaun normal, abdomen suplu
etalat pe flancuri,eruptie dentara incisivi mediani superiori.
SNC- exterm de irascibil, plange usor, sta in sezut, nu paseste

Din istoricul prezentat considerati ca este vorba de

esecul cresterii secundar:
cauze organice
cauza nonorganice
ex clinic si anamneza nu identifica o suferinta organica
- dezvoltarea in primele 4 luni de viata normal
- nu are spitalizari pana la aceasta varsta

Identificati drept cauza a malnutritiei

scaderea

aportului cantitativ/calitativ?Daca da identificati-le;

- de la varsta de 4 luni diete restictive cu aport caloric redus
( supa de morcov, mucilagiu de orez nezaharate care au limitat
cantitatea de lapte) aproape lunar
- hipogalactie materna instalata la 5 luni si diagnosticata tardiv
- introducerea unei formule corespunzatoare varstei in dilutie
necorespunzatoare
- cantitati mari de ceai cu aport caloric scazut care dau doar
senzatie de satietate si scad apetitul
- diversificare tardiva cu mese hipocalorice

pierderi exagerate
nevoi metabolice crescute

Evaluarea datelor antropometrice:

Graficul G/V, T/V corespund definitiei de esec al
cresterii?

Calculati indicele nutritional, statural si ponderal si incadrati

in functie de acestea :
malnutritie acuta
malnutritie cronica
si forma- usoara, moderata si severa.

G actuala=5420g,T=64 cm, V=8 luni

G ideala=8200g,T =68cm
G taliei talia de 64 cm corespunde pe percentila 50
unui sugar cu varsta de 5 luni cu greutate ideala de
6800g
IN=5420/6800=79%- malnutritie acuta, forma
moderata
IS=64/68=94%- valoare normla

Calculati aportul caloric pe zi si stabiliti principiile

de recuperare?
6 mese de 150ml 3 mese de formula de lapte
- o masa de piure de fructe
- 2 mese de piure de legume cu cate 30g de carne
Aport caloric aproximativ 400kcal/zi
Necesar de crestere minim 600kcal/zi
Se va creste cantitatea de lapte la 180ml/masa si se vor imbogatii
caloric mesele de lapte cu adaos de fainos
Se va introduce la masa de fructe branza de vaci, glucoza si
eventual cereale.
Se vor imbogatii mesele de legume cu ulei de masline.

 Considerati util efectuarea unor investigatii clinice?

- nu la acest moment

Considerati ca acest copil trebuie internat pentru

reevaluare si recuperare nutritional?
-categoric nu