Rezolvare

Nr1.

EVALUARE N KINETOTERAPIE
Obiective:
Dup parcurgerea acestui capitol, kinetoterapeutul trebuie:
s cunoasc noiunile de baz privind modalitile de evaluare funcional a pacientului;
s aleag cele mai eficiente metode si s foloseasc cele mai simple mijloace pentru o ct mai
rapid, eficient si exact evaluare kinetic ;
s poat face practic evaluarea kinetic, pe baza diagnosticului clinic pus de medicul specialist
si a
informaiilor pe care le primeste de la pacient si/sau aparintori.
Coninut :
5.1. Evaluare noiuni generale
5.2. Cteva caracteristici ale evaluarii
5.3. Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional
Cuvinte cheie: evaluare, somatoscopie, diagnostic funcional, goniometrie
5.1.Evaluare noiuni generale
Primul si ultimul act al medicului si kinetoterapeutului n procesul asistenei de recuperare
funcional este evaluarea. Iniial evaluarea este necesar pentru aprecierea deficitului ce
urmeaz a fi
recuperat si a restantului funcional pe care se bazeaz capacitile si activitile pacientului,
iar n final
evaluarea apreciaz rezultatele obinute prin aplicarea programului de recuperare si
concluzioneaz asupra
msurilor care se mai impun eventual n continuare.
Ceea ce trebuie reinut este faptul c nici o evaluare care implic intervenia omului nu poate fi
n
totalitate obiectiv. Totusi, pentru a scdea doza de subiectivism si pentru a obiectiva ct mai
mult
evaluarea, este necesar o colaborare ct mai bun a echipei multidisciplinare care trebuie s
asigure
succesul recuperrii, iar kinetoterapeutul trebuie s ia n considerare urmtoarele: s fie bine
informat n
ceea ce priveste schema de evaluare ; s fie bine antrenat n manevrele de evaluare si bun
cunosctor al
anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; s prezinte abilitate si mijloacele necesare
n vederea
obinerii unor date relevante; s prezinte capacitate de analiz si interpretare a rezultatelor n mod
corect.
Interpretarea si analiza datelor va depinde de: cunostinele teoretice ale terapeutului; modul de
aplicare practic a tehnicilor de evaluare; capacitatea de a aplica rezultatele obinute n funcie
de
particularitile sau circumstanele individuale.
5.2.Cteva caracteristici ale evalurii
Tudor Virgil, n Msurare si evaluare n cultur fizic si sport, ncearc s ne ofere cteva
caracteristici ale acestui vast si n acelasi timp deosebit de important proces evaluarea: este o
prghie de
apreciere a obiectivelor, o condiie de ameliorare continu a procesului care trebuie evaluat; este
un feed
back n cadrul sistemelor bio psiho sociale, deoarece se prezint ca o preocupare continu a
celor
angajai n activitatea de a recepta efectele aciunii;
Prin procesul de evaluare se urmreste evaluarea procesului, a structurilor si a produsului; este un

act necesar si obligatoriu n conducerea unui sistem care are obiective clare si precise, este
procesul prin
care se delimiteaz, se obin si se utilizeaz informaii utile privind luarea unor decizii
ulterioare.
5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional
n kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul n care kinetoterapeutul si desfsoar
activitatea, se bazeaz pe diagnosticul funcional, obinut prin cumularea diagnosticului clinic
(stabilit de
117
ctre medicul specialist) cu rezultatele evalurii kinetice iniiale (apanajul exclusiv al
kinetoterapeutului).
De fapt evaluarea kinetic iniial reprezint primul dintr-un sir lung de pasi pe care
kinetoterapeutul
mpreun cu pacientul, familia si toi ceilali factori implicai (medici, psihologi, logopezi,
asisteni
medicali, terapeui ocupaionali, etc.) l vor parcurge mpreun pentru aducerea celor cu nevoi
speciale
(dobndite la nastere sau pe parcursul existenei lor) la parametrii funcionali normali sau ct
mai aproape
de normal si implicit integrarea lor n societate.
Din momentul n care pacientul (sau un membru al familiei acestuia) intr n sala de kinetoterapie
putem spune c ncepe evaluarea celui care va fi supus tratamentului recuperator si care va
parcurge o
serie de etape, pe care vom ncerca s le descriem pe scurt n cele ce urmeaz.
5.3.1. Anamneza - reprezint de fapt un dialog purtat ntre pacient si examinator si furnizeaz
informaii despre: vrst, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo- colaterale,
antecedentele
personale. Dialogul care are loc ntre examinator si pacient poate mbrca 2 forme: ascultarea, n
care
examinatorul ascult tot ce i povesteste pacientul si interogatoriul, form n care examinatorul
pune
ntrebri la care rspunde pacientul. Cele dou metode, ascultarea si interogatoriul, se mbin si se
completeaz, nefiind tehnici separate.
Prin anamnez se stabilesc principalele simptome, care reflect tulburrile morfofuncionale ale
organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Este necesar menionarea unor aspecte pentru
orice
simptom descris de pacient: modul de instalare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele
de
nsoire, factori de agravare si/sau nsoitori. La pacienii cu suferine ale aparatului
locomotor, anamneza
are importan deosebit pentru stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secundar a
suferinei. Pe
lng aspectele eseniale, generale, examinatorul trebuie s puncteze anumite elemente corelate
cu
suferina principal (osoas, muscular, articular).
Vrsta: orienteaz examinatorul spre anumite afeciuni specifice anumitor perioade de via.
De
asemenea, evoluia afeciunilor este dependent de vrsta pacientului. La nou - nscui, pe
lng
tulburrile digestive (prezente n mod frecvent), din punct de vedere al aparatului locomotor pot
aprea
malformaii congenitale (lipsa unuia sau mai multor segmente sau segmente supranumerare,
luxaii

congenitale, tulburri circulatorii etc.) sau traumatisme obstetricale. n copilrie este perioada n
care
debuteaz rahitismul datorit avitaminozelor (lips de vitamina D sau Ca si P), pot aprea
traumatisme si
se pot evidenia tulburri neuromotorii si psihice. Pubertatea este perioada n care puterea de
rezisten a
organismului este diminuat, favoriznd apariia bolilor infecioase grave. De asemenea, n
aceast
perioad apar profunde transformri endocrine permind apariia unor afeciuni endocrinometabolice
(obezitate, nanism, gigantism). Tot n aceast perioad apar sau se accentueaz deficienele fizice
mai ales
la nivelul coloanei si membrelor. Tinereea si vrsta adulta se caracterizeaz prin cresterea
frecvenei
traumatismelor, tulburri psihice etc. Odat cu naintarea n vrsta adult ncep s apar
afeciunile
degenerative, de uzur. Vrsta a treia se caracterizeaz prin ncetinirea activitilor tuturor
aparatelor si
sistemelor, organismul fiind foarte vulnerabil la aciunea oricrui tip de agent patogen.
Sexul: este important pentru c exist afeciuni cu predilecie pentru un anumit sex.
La brbai sunt mai frecvente: infarctul miocardic, afeciunile aparatului respirator, afeciuni
renale, tumori, spondilita, traumatisme etc.
La femei se prezint cu o frecven mai mare afeciunile endocrine, afeciunile legate de
perioada
fertil a femeii si cele din perioada menopauzei (nevroze, hipertensiune arterial, cardiopatii,
osteoporoza). De asemenea tumori specifice 8 neoplasm de sn, col uterin ).
Profesiunea si condiiile de munc: condiiile de la locul de munc (poziia, riscul producerii
unor
traumatisme etc.) si mediul de via (clima), pot orienta evaluatorul nspre explicarea apariiei
unor
deficiene fizice (contabili- cifoze, osptari- lordoze), leziuni traumatice (muncitorii n
construcii), boli
profesionale datorat noxelor de la locul de munc care pot duce la boli cardio-vasculare,
digestive,
respiratorii, psihice etc.
Antecedentele heredo-colaterale: reprezint informaiile pe care le d pacientul n legatur cu
posibilitatea prezenei anumitor afeciuni la rudele pe linie direct a pacientului: mam, tat,
copii, bunici,
118
frai, surori.Importana acestui tip de antecedente rezid din faptul c unele boli se pot transmite
ereditar (
putnd avea caracter recesiv ), iar n alte cazuri exist o predispoziie pentru anumite afeciuni
( spondilita,
cardiopatia ischemic, varicele, anemiile etc. ).
Antecedentele personale: sunt informaiile pe care pacientul sau un aparintor le prezint
examinatorului cu referire la evoluia si dezvoltarea lui normal si/sau patologic de la nastere si
pn la
consultul respectiv. Dac pacienii au avut unele afeciuni n trecut, se vor culege informaii
privind
localizarea lor, durata, tratamente medicamentoase, de recuperare fizical, intervenii
chirurgicale. De
asemenea se iau informaii referitoare la consumul de tutun si alcool, sare, diverse toxice etc.
5.3.2.Evaluarea somatoscopic sau examenul general al pacientului - n realizarea

somatoscopiei va trebui s inem seama de o serie de aspecte pentru a putea ca acest tip de
evaluare s se
desfsoare n condiii optime si anume: pacientul va fi dezbrcat n ntregime; n cazul n care
pacientul
copil se va aseza pe o mas s fie la acelasi nivel cu kinetoterapeutul; sursa de lumin va veni
ntotdeauna
din napoia kinetoterapeutului; examinarea va fi mai nti general si apoi regional la nivelul
segmentului
bolnav (pentru cstigarea ncrederii pacientului).
Se vor examina din punct de vedere kinetic:
- Tipul constituional, greutatea si nlimea;
- Tegumentul si unghiile (culoarea, consistena, turgorul, temperatura, elasticitatea, umiditatea,
troficitatea, etc.);
- esutul subcutanat adipos si fibros la care se apreciaz cantitatea, consistena, repartizarea pe
regiuni corporale, prezena eventualilor noduli, cresterea n volum, etc.;
- Starea ganglionilor urmrindu-se prezena adenoamelor;
- Starea aparatului cardio-vascular la care se va aprecia frecvena si ritmul cardiac; tensiunea
arterial; circulaia periferic (varice, tromboflebite, culoarea si temperatura extremitilor,
culoarea
buzelor si a feei); angiomatoze (anomalii vasculare congenitale cutanate) reprezint n fond
hamatoame
vasculare, asociindu-se adesea de cu leziuni osteo-articulare (de cauz vascular).
- Aparatul respirator: perimetrul si elasticitatea toracic; capacitatea vital; frecven, ritm si tip
respirator.
- Aparat digestiv: tulburri de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal si a
tonusului muschilor peretelui abdominal).
- Aparat uro-genital: tulburri sfincteriene; sarcina (predispune la afeciuni lombo-sacrate si CF).
- Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- si hiperreflexii); sensibilitatea
superficial (tactil, termic, dureroas); sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune,
proprioceptiv,
kinestezic, dureroas); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul si
coordonarea.
- Examen psihic: grad de nelegere-comunicare, voin, emotivitate, tulburri de
comportament.
Este deosebit de important, deoarece, bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului si s
devin un
colaborator activ al medicului n perioada de reeducare. De aceea , examenul psihic si
supravegherea
ndelungat a bolnavului ne vor da date preioase asupra indicaiei sau contraindicaiei
diverselor atitudini
terapeutice.
5.3.3.Evaluarea aparatului locomotor - se realizeaz imediat ce anamneza si examenul clinic
general s-a terminat si ne ajut s cutm toate simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic
al
afeciunii (ce aparine exclusiv medicului) si a diagnosticului funcional al aparatului
locomotor
(responsabilitatea kinetoterapeutului).
Aceste simptome se mpart n dou categorii si anume: subiective (durerea, impotena
funcional,
atitudinile vicioase si diformitile, tulburrile de sensibilitate, membrul fantom), si obiective
realizate
prin evaluarea direct a pacientului. n acest capitol vom trece n revist doar o parte din aceste
simptome

subiective si obiective, avndu-le n vedere doar pe cele ce fac parte din bagajul minim de
cunostine
necesar kinetoterapeutului.
119
A. Simptome subiective
1. Durerea. Este un simptom care se defineste ca o experien senzorial dezagreabil, trit
cerebral si aprut dup stimularea unei structuri vii. Deoarece stimulii algici sunt stimuli
poteniali
nocivi, algorecepia se mai numeste si nocirecepie. Senzaiile dureroase, spre deosebire de
celelalte tipuri
senzoriale, au o important component afectiv, ce tulbur starea de bine a individului. De obicei
durerea
se nsoeste de reacii psihosomatice si vegetative. Reaciile psihice se caracterizeaz prin stri
de team,
neliniste, disconfort. Manifestrile exterioare identice att n durerea fizic ct si n cea moral,
pledeaz
pentru existena componentei psihice a durerii. Exprimarea durerii se face prin lacrimi, strigte,
miscri
involuntare etc.
Clasificri ale durerii:
Dup locul apariiei si percepiei ei de ctre pacient:
- zon singular mic si bine localizat, fr iradiere denot o probabil leziune usoar sau/si
relativ superficial;
- o zon difuz ca sediu primar denot o probabil leziune mai sever sau/si situat mai profund;
- durerea iradiant, este cea care se deprteaz de punctul ei de origine, de cele mai multe ori
distal, pe un traiect nervos si apare n: leziuni severe, leziunea structurilor somatice profunde,
leziunea
esuturilor nervoase (presiune pe rdcina nervului periferic, ce irit fibrele A- delta, care ns
mai
conduc);
- durerea proiectat, apare n cazurile n care excitaia nociceptiv acioneaz de-a lungul cii de
transmitere dureroas, cu origine n orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferent), dnd
nastere unei
senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci (exemplu:
sciatica
vertebral);
- durerea referit este cea care si are originea ntr-o zon bine determinat, dar se percepe ntr-o
alt zon, n general mai superficial dect cea de origine, fr s existe vreo conexiune
patologic ntre
zone; are caracter difuz si poate avea originea n: viscere, structuri somatice profunde, nerv
radicular.
Dup calitile ei: durere ascuit, bine localizat denot leziune superficial; durere ascuit,
n
junghiuri denot leziune a nervului (de obicei la nivelul rdcinii, afectnd fibrele A-delta);
durere tip
furnictur denot iritare ce afecteaz fibrele A- alfa; durerea surd este tipic pentru originea
somatic
profund.
Dup caracterele prezentate: durere matinal denot afectare articular de tip inflamator; durerea
care-l trezeste pe pacient din somn este tipic pentru umr sau/si sold (se agraveaz la decubitul
pe partea
afectat); durerea care l trezeste pe pacient si l oblig s mearg denot o patologie mai grav;
durere

continu, intermitent denot afectare cronic, cronic-acutizat; durere pulsatil (rezult din
coliziunea
undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) denot inflamaie; durere chinuitoare
(care nu
cedeaz), profund, scitoare denot o patologie mai complex (grav).
Dup evoluia n timp:
- durerea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat (ischemie) care face ca
produsii de catabolism (n special acidul lactic si potasiul) s nu fie ndeprtai, stimulnd astfel
receptorii
de durere din muschi, cunoscut si sub denumirea de claudicaie intermitent;
- durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobisnuit
denot
leziuni degenerative, leziuni pe esuturi obosite, neoplasm (n cazul n care pacientul acuz ca
si cauz a
durerilor un traumatism oarecare trebuie s pstrm rezerve; verificm dac mecanismul traumatic
descris
se coreleaz cu semnele si simptomele indicate);
- durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus denot suspiciunea unei
alte
patologii (excepie: hernia de disc care poate fi agravat n poziia asezat si s cedeze la
ridicarea n
ortostatism si la mers);
- durerea muscular ntrziat, cea care apare dup 2-4 de ore de la ncetarea programului, e dat
de leziunea (ruperea) esuturilor de legtur din muschi si tendoane;
120
- durere muscular de tip febr muscular, ce apare dup 24-48 de ore de la ncetarea
programului si se datoreaz acumulrii n cantiti mari de catabolii (urmare a unei sapradozri
de
intensitate a efortului);
- durere de tip oboseal denot artroza articulaiilor portante: n fazele incipiente, dup
activitate
prelungit; n fazele avansate, durerea este resimit la nceputul activitii (mersului), apoi
cedeaz
ntructva, dup care revine dac activitatea se prelungeste.
Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaz pe baza unor scale care las la latitudinea
pacientului s aprecieze modul n care simte durerea. Astfel, pentru afeciunile vertebrale, cel
mai des
utilizate scale sunt: scala Oswestry, scala Million, scala Roland Moris, scala Waddel, scala
Dallas, scala
Greenough, scala Quebec, scala MPQ MsGill Pain Questionnaire, etc.
2. Impotena funcional. Poate mbrca dou forme si anume:
- Impoten funcional parial;
- Impoten funcional total.
De asemenea, ea poate fi limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre, iar din
punct de vedere al evoluiei poate fi progresiv sau regresiv, trectoare sau definitiv si
staionar.
Cauze generatoare ale impotenei funcionale pot fi: ntreruperea continuitii osoase (fracturi);
rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reacii antalgice; leziunile
nervilor
rahidieni; leziuni ale sistemului nervos central; crizele pitiatice (o idee fix, obsedant, care
provoac
inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic constient si dezlnuirea de acte
inconstiente).
3. Atitudinile vicioase si diformitile. l pot determina pe bolnav s se prezinte la medic si pot

mbrca diverse forme legate de regiunea interesat si de boala care le determin. Diformitatea ca
simptom subiectiv , care se nregistreaz n foaia de observaie, nu trebuie clasificat dect dup
regiunea
n care a aprut (coloan vertebral, membru inferior - genunchi, membru superior cot, etc.).
4. Tulburrile de sensibilitate. Se prezint sub forma unor senzaii (prezentate de pacient) la
nivelul diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi, nepturi. Ca o form particular a
tulburrilor de
sensibilitate, la amputai, se descrie membrul fantom , ca o percepie fals a segmentului
corporal
amputat.
B. Simptome obiective
Const n utilizarea unor aparate si teste pentru determinarea deficienelor aparatului locomotor
n
urma cruia va fi determinat diagnosticul funcional.
1. Inspecia. este metoda de examinare caracterizat prin cercetarea vizual a ntregului
organism,
a unei regiuni, a unui segment sau a unei zone strict localizate. Ea reprezint prima si cea mai
simpl
metod obiectiv de investigaie semiologic.
n ceea ce priveste modalitatea tehnic de realizare a inspeciei, aceasta trebuie s in cont de
anumite reguli: se face sistematic, cu atenie, dup un anumit plan si o anumit metodologie; se
face
direct, pe pacientul dezbrcat si din toate poziiile necesare observaiei; examinatorul va urmri
permanent
reaciile pacientului (grimase, paloare, geamt, schioptarea etc.); examenul va fi att static ct si
dinamic;
orice semn care indic stare de oboseal sau disconfort n timpul examinrii va duce la ncetarea
acesteia;
examenul va fi att general ct si local.
La inspecie se apreciaz:
- Starea tegumentelor (aspect, culoare) cu precizarea elementelor semiologice existente
periarticular, supraiacent si subiacent pentru articulaia respectiv;
- Mrirea de volum a articulaiei (tumefaciei articulare) cauzat de acumulare de lichid,
proliferare
sinovial, modificri ale structurilor periarticulare, hipertrofie osoas, etc.);
- Tulburrile de static generate de articulaiile afectate (deformri, dezaxri, deviaii);
- Fixarea n poziii anormale ale diferitelor segmente ale corpului;
- Simetria/asimetria pentru diferitele segmente ale membrelor, egalitatea lungimii acestora;
- Examinarea maselor musculare cu aprecierea vizual a formei regiunii respective, determinat
de
troficitate si tonusul muscular;
121
- Aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare(volumul masei musculare);
- Distribuia strii de astenie muscular, care va fi confirmat prin bilanul muscular. O stare de
astenie muscular la nivelul centurii pelvine determin un mers legnat, localizat la nivelul
musculaturii
paravertebrale determin un spate lordotic, cu hiperextensia toracelui superior;
- Miscrile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile;
- Ortostatismul, simetria corporal;
- Mersul.
Exemplificarea inspeciei poate fi redat prin evaluarea aliniamentului poziiei orostatice la care
se
urmresc reperele corporale din fa, spate si profil.
Pentru inspecia din fa se vor identifica, pe ambele hemicorpuri, urmtoarele repere

antropometrice: unghi extern al ochilor, comisura buzelor, clavicul, acromion, epicondil humeral,
ombilic, spin iliac superioar si inferioar, simfiz pubian, condili femurali, marginile patelei,
cap
fibul, cap tibie, maleole, cap talus, cap metatars III.
Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s
fie n plan transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace
anterosuperioare,
condilii femurali omologi, marginile superioare si inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage;
b) firul cu plumb fixat pe menton s treac n dreptul manubriului, ombilicului, simfizei pubiene
si
echidistant ntre condilii femurali interni si maleolele tibiale; c) MI, avnd genunchii extinsi, se
apropie n
4 puncte: maleola intern, l/3 medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor.
La inspecia din fa a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune si form (macro-,
micro-, dolico-, hidro-cefalie); fa asimetrii (date de pareze faciale); gt poziie (torticolis);
clavicul
lungime, asimetrii de poziie (ridicat-cobort); stern form (nfundat, n caren); torace
form
(butoi, viespe, cu coaste evazate); abdomen volum si form (n sor); cot valg, var;
pumn (gtul
minii) abdus, addus; mn-degete deviate cubital-radial, din articulaiile MCF; bazin
asimetrie
(basculat n plan frontal, ridicat cobort - translat); genunchi valg, var; gamba form
(curbat
nafar - nuntru); glezn si picior valg, var, plat, equin; degete ciocan, hallux valgus.
Pentru inspecia din spate se vor identifica urmtoarele repere antropometrice: tubercul occipital,
margini scapulare, olecran, procese stiloide radiale si ulnare, oasele carpiene, cap metacarp III,
procesele
spinoase ale vertebrelor (n special C7, T12, L2, S1), creast iliac, spin iliac posterioar,
tuberozitate
ischiatic, condili femurali, maleole, tuberozitate calcaneu. Pentru un aliniament normal este
necesar ca:
a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversalrespectiv vrfurile
omoplailor,
spinele iliace postero-superioare, tuberozitile ischiatice, condilii si maleolele omoloage; b) firul
cu
plumb fixat pe tuberculul occipital s treac n dreptul proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor,
sanului
interfesier si echidistant ntre condilii femurali, maleolele tibiale si tuberozitile calcaneene; c)
linia
dreapt care trece peste crestele oaselor iliace este n mod normal orizontal si ntretaie coloana
lombar la
nivelul superior al corpului vertebrei L 4.
La inspecia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune si form (macro-,
micro-, dolico-, hidro- cefalie); gt poziie (torticolis); omoplat asimetrii de poziie (ridicatcobort,
basculat n sus-jos, addus-abdus); torace form (butoi, viespe, cu coaste torsionate = gibus);
coloan
vertebral scolioz; cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; degete deviate
cubital-radial
din articulaiile MCF, n Z, n butonier; bazin asimetrie (basculat n plan frontal: ridicatcoborttranslat);
genunchi valg, var; glezn si picior valg, var, equin.

Pentru inspecia din profil se vor identifica urmtoarele repere antropometrice: tubercul
occipital,
tragus, proces mastoid, tubercul mare al humerusului, creast iliac, linie corespunztoare
nivelului
ombilicului, spin iliac antero-superioar, spin iliac postero-superioar, trohanter mare, condil
lateral
femural, cap fibul, maleol extern, tubercul navicular (heterolateral). Pentru un aliniament
normal este
necesar ca: a) liniile corespunztoare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioar si
spinei iliace
postero-superioar, s fie sensibil echidistante (regula celor trei planuri a lui Piollet); b) linia
care uneste
spina iliac antero-superioar si spina iliac postero-superioar s fac un unghi cu orizontala de
12-15;
122
c) firul cu plumb fixat n dreptul tragusului s treac n dreptul tuberculului mare al humerusului,
marelui
trohanter, condilului femural lateral, capului fibulei si maleolei externe. Linia care uneste aceste
puncte, n
limite normale, poate s fac un unghi (s fie nclinat nainte) de 5-l2cu verticala.
La inspecia din profil a segmentelor se pot observa: cap poziia fa de coloana cervical
(flectat, extins, rotat, proiectat nainte-napoi); omoplat protractat (lipit de torace),
desprins(scapula
latta); torace form (bombat, plat, n caren", gibus); coloan vertebral cifoz-lordoz
nefiziologic, spate plan; cot flexum, extensum; abdomen form si volum (bombat-aton, supt,
adiposn
cute); bazin asimetrie (basculat n plan sagital: anterior-posterior); genunchi flexum,
recurvatum
(extensum); glezn si picior equin, talus, plat.
2. Palparea - este metoda semiologic bazat pe informaiile pe care le obinem n cadrul
examenului obiectiv cu ajutorul simului tactil si simului volumului (stereometrie). Palparea
trebuie s se
realizeze cu pacientul n poziie optim pentru segmentul de palpat, examinatorul s cunoasc
poziiile
optime pentru palparea diferitelor segmente plasndu-se corespunztor fa de bolnav.
Se pot realiza mai multe tipuri de palpare:
- Palparea superficial - prin apsarea usoar cu faa palmar a minii si degetelor pe segmentul
sau regiunea care ne intereseaz, lund informaii despre anumite caracteristici ale zonei
respective:
temperatur, umiditate, denivelri, cicatrici etc.,
- Palparea profund - prin exercitarea unei presiuni asupra zonei cercetate pentru a obine
informaii de profunzime privind forma, localizarea, dimensiunile sau consistena organelor sau
esuturilor
din straturile subcutanate. Palparea profund poate fi monomanual, bimanual, penetrant, prin
balotare
si palpri specifice.
3. Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanul articular
const
n aprecierea gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin msurarea analitic a unghiurilor de
miscare, pe
direciile anatomice posibile, n planurile si axele corespunztoare.
Realizarea msurtorilor presupune o oarecare experien din partea kinetoterapeutului, iar
acurateea msurtorilor este si n funcie de obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic
general

se pot admite variaii de 8 - 10; pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea
recuperrii
unui deficit funcional e nevoie de mai mult precizie, erorile nedepsind 5 - 6, iar dac este
vorba de
msurtori pentru studii de cercetare, nu se admit erori peste 3.
Mobilitatea articular poate fi msurat prin evaluare direct, subiectiv, din ochi; cu ajutorul
goniometrului; prin msurarea distanei dintre dou puncte situate pe segmentele care alctuiesc
unghiul
de miscare; cu ajutorul firului cu plumb; prin suprapunerea a dou radiografii la nivelul
excursiilor
maxime de miscare; prin goniometre ncorporate n circuite electronice, care pot msura
unghiurile si n
miscare.
Pentru o bun reusit a goniometrizrii, trebuie s avem n vedere cteva reguli si anume:
- Pacientul s fie relaxat, asezat confortabil, s fie instruit asupra manevrelor care vor urma.
Starea
de contractur, teama, etc., limiteaz amplitudinea de miscare pasiv, iar necooperarea, pe cele de
miscare
activ;
- Segmentul de testat trebuie corect asezat pentru obinerea poziiei 0, dar si ntr-o poziie
preferenial pentru desfsurarea miscrii si aplicarea goniometrului;
- Goniometrul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a articulaiei, cu cteva excepii ( ex.
msurarea supinaiei);
- Braele goniometrului trebuie poziionate n paralel cu axele segmentelor care formeaz
articulaia;
- Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat usor, pentru a nu mpiedica miscarea;
- Amplitudinile miscrilor articulare n direcii opuse se vor msura fiecare n parte, apoi se va
nota si suma lor, care reprezint gradul de miscare a unei articulaii ntr-un anumit plan;
123
- Gradul de miscare a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim msurat al acelei
miscri, dar numai dac s-a plecat de la poziia 0. n cazuri patologice, scznd din valoarea
acestui unghi,
valoarea unghiului de la care porneste miscarea, obinem gradul de mobilitate a acelei
articulaii;
- Genunchiul si cotul nu au miscare de extensie, deoarece poziia de extensie maxim a lor este
0.
Se msoar ns deficitul de extensie, care, sczut din unghiul maxim de flexie realizat, ne d
gradul de
mobilitate a cotului sau genunchiului;
- Mobilitatea coloanei vertebrale si a falangelor nu poate fi msurat dect cu goniometre de
construcie special.
Goniometrizarea se realizeaz pornind din poziia 0, de start, cu cteva excepii (ex. rotaia
intern
si extern a umrului). Aceast poziie este cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mna n
supinaie (palma priveste nainte).
n realizarea practic a evalurii articulare se va ine seama de: poziia iniial a pacientului, a
segmentelor de testat si a kinetoterapeutului; locul de asezare a centrului goniometrului, care va fi
n
majoritatea cazurilor n centrul articulaiei de testat (se specific si partea; ex. n centrul
articulaiei
cotului, pe partea lateral); modul de asezare a braului fix si reperul spre care e ndreptat ( ex.
braul fix
pe linia median a feei laterale a braului nspre epicondilul humeral lateral); modul de asezare
a braului

mobil si reperul spre care e orientat (ex. braul mobil pe linia median a feei dorsale a
antebraului, nspre
mijlocul distanei dintre apofizele stiloide antebrahiale); evitarea poziiilor vicioase care ar
mrii sau
micsora aparent unghiul de miscare (ex. n testarea extensiei braului se va evita flexia
trunchiului);
comanda verbal va fi ferm si explicit; reperele vor rmne aceleasi att pentru poziia
iniial, ct si
pentru cea final.
Pentru exemplificarea modului de realizare practic si descriere teoretic a modalitii de
goniometrizare, vom da dou exemple, unul pentru membrul superior (rotaia intern a umrului)
si altul
pentru membrul inferior (extensia gleznei):
a. Rotaia intern a umrului., valoarea normal 90 - 95:
Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal, braul de testat abdus la 90, cot flectat la 90,
antebra
supinat, palma priveste spre pacient; kinetoterapeutul homolateral; centrul goniometrului n
centrul
articulaiei cotului, pe partea dorsal (la nivelul olecranului); braul fix perpendicular sau paralel
cu solul;
braul mobil urmreste linia median a feei dorsale a antebraului, orientat nspre mijlocul
distanei dintre
cele dou apofize stiloide antebrahiale;
Comanda: roteaz intern umrul!;
Se va evita retropulsia umrului, motiv pentru care se poate pune o pern sub umr; abducia
umrului va trebuie meninut la 90 pe tot parcursul testrii.
b. Extensia gleznei, valoarea normal 45:
Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal sau asezat, piciorul n poziia 0, adic la un unghi
de
90 fa de glezn; kinetoterapeutul homolateral; Centrul goniometrului, n centrul articulaiei
gleznei, pe
partea lateral (sub maleola extern); Braul fix pe linia median a feei laterale a gambei,
orientat nspre
condilul femural lateral; Braul mobil este orientat pe linia median a feei laterale a
metatarsului V;
Comanda: extinde glezna!;
Se va evita inversia sau eversia piciorului.
4. Evaluarea manual a forei musculare. Bilanul muscular reprezint evaluarea forei
musculare
prin examen manual; este deci o metod subiectiv, dependent de experiena kinetoterapeutului.
Vom utiliza aceeasi scal de evaluare care se utilizeaz n serviciile de recuperare din Romnia si
anume:
F0 (zero)- muschiul nu realizeaz nici o contracie evident;
F1 (schiat)- reprezint sesizarea contraciei muschiului prin palparea lui sau a tendonului; se
poate aprecia numai pentru muschii superficiali; pentru cei profunzi nu se observ diferen ntre
F0 si F1;
124
F2 (mediocr)- permite muschiului s mobilizeze segmentul n amplitudine complet, numai cu
eliminarea gravitaiei; pentru aceasta se utilizeaz planuri de alunecare (plci de plastic sau lemn
talcat)
sau se susine segmentul de ctre kinetoterapeut;
F3 (acceptabil)- reprezint fora unui muschi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine
complet mpotriva gravitaiei, fr alte mijloace rezistive;
F4 (bun)- este fora unui muschi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet si

mpotriva unei rezistene cu valoare medie;

F5 (normal)- reprezint fora unui muschi capabil s mobilizeze segmentul pe toat
amplitudinea
de miscare, mpotriva unei rezistene maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, ct mai distal.
Pentru o difereniere mai clar a forelor, se utilizeaz si cotaiile de + si -. Se noteaz cu +
atunci
cnd miscarea pe sectorul respectiv nu depseste jumtate din amplitudinea maxim posibil
pentru acea
miscare, si cu - atunci cnd depseste jumtate din amplitudine, dar totusi nu se poate realiza pe
ntreg
sectorul de mobilitate.
De exemplu flexia cotului este de 120, pentru un muschi (biceps brahial) ce are for 2, dar
antigravitaional nu reuseste s realizeze o for de 3. Astfel, segmentul va fi poziionat
antigravitaional,
dup care i se va cere pacientului s realizeze flexia cotului. Dac va realiza o flexie sub jumtate
din
amplitudinea posibil, va fi notat acea for cu 2+, iar dac depseste jumtate din amplitudine,
fr a
atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi notat cu 3-.
n ceea ce priveste scopul bilanului muscular, acesta este multiplu: permite stabilirea
diagnosticului funcional si a nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos), al bolii
neurologice; st la
baza alctuirii programului de recuperare si stabileste, secvenial, rezultatele obinute prin
aplicarea
acestui program; determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendo musculare;
contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului.
Pentru realizarea corect a bilanului muscular, sunt necesare respectarea anumitor condiii: un
testator bine antrenat pentru aceste manevre si cunosctor al anatomiei funcionale a sistemului
muscular
si al biomecanicii; o colaborare total din partea pacientului, bilanul muscular fiind un proces
activ; va fi
precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei (redoare, durere) poate
influena precizia
bilanului muscular; se va realiza n sedine succesive dac este cazul pentru a nu obosi
pacientul; se
efectueaz n condiii de confort: camer cald, liniste, pe o mas special de testare, etc.;
retestrile s fie
fcute de acelasi kinetoterapeut pentru a reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi
exprimate ntr-un
sistem de cotare internaional (0-5).
n realizarea practic a bilanului muscular se va ine seama de:
- Poziia iniial a pacientului, a segmentelor de testat si a kinetoterapeutului;
- Utilizarea poziiilor fr gravitaie pentru forele 1 si 2, si antigravitaionale pentru forele
3, 4, 5;
- Efectuarea corect a prizelor si contraprizelor de ctre kinetoterapeut;
- Explicaii (eventual demonstraii) acordate pacientului despre: miscarea dorit (ori prin
denumirea deplasrii unui segment fa de alt segment, ori prin denumirea miscrii la nivelul
articulaiei
respective), fixarea de ctre pacient a segmentului (segmentelor) adiacente segmentului ce
urmeaz a fi
mobilizat (stabilizare activ);
- Comanda verbal va fi ferm si explicit;
- Se vor evita miscrile trucate, care pot duce la obinerea unor valori mai mari de for
muscular

dect cea real;

- Bilanul muscular va fi analitic.
Pentru exemplificarea modului de realizare practic si descriere teoretic a bilanului muscular,
vom da ca si exemplu flexia piciorului: Este realizat de tibialul anterior, extensorul lung al
halucelui,
extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea testrii se va stabiliza gamba.
Testarea pentru F0-F2:
P.I. Pacientul n decubit homolateral, cu genunchiul usor flectat, ntre glezn si picior un unghi de
90. Kinetoterapeutul stabilizeaz gamba prin apucarea ei n partea distal si presarea pe mas.
Pentru F1,
125
palparea tendonului muschiului tibial anterior se face n partea antero-medial a gleznei (medial
de
tendonul extensorul halucelui); palparea corpului muscular se face pe partea antero-lateral a
gambei,
chiar lateral de creasta tibial. Pentru F2 se d comanda flecteaz piciorul!;
Testarea pentru F3-F5:
P.I. Pacientul este n asezat la marginea mesei cu o pern sau un sul sub fosa poplitee a membrului
inferior de examinat. Pacientul aseaz piciorul pe coapsa kinetoterapeutului (asezat pe un plan
inferior fa
de pacient) care stabilizeaz cu o mn gamba pacientului prin apucarea prii distale a acesteia.
Pentru F3
se cere pacientului realizarea miscrii pe toat amplitudinea, iar pentru F4 si F5 kinetoterapeutul
va opune
rezisten crescnd cu cealalt mn pe partea dorso - medial a piciorului. Comanda flecteaz
piciorul!.
5. Evaluarea mersului. Importana evaluarii mersului este tripl:
a. Pe de o parte pentru c mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afeciuni (coxartroza)
punnd
n acest caz chiar diagnosticul.
b.Pe de alt parte, analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor articulare musculare sau
de coordonare.
c. n al treilea rnd mersul reprezint n sine o metod excelent n recuperarea unor deficite
(pentru aparatul cardiovascular-cura de teren).
Se consider (analitic vorbind) un ciclu de pasit ca unitate de msur a mersului, distana ntre
punctele de contact cu solul al unui picior si urmtorul punct de contact al aceluiasi picior.
Pasul este distana ntre punctul de contact al unui picior (stng) si punctul de contact al
celuilalt
picior (drept).
Deci un ciclu de pasit are doi pasi unul cu stngul si cellalt cu dreptul.
Descriem n continuare cteva astfel de tipuri de mers patologic:
Mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o excesiv flexie a soldului si genunchiului
pentru a atenua un membru inferior prea lung funcional, datorit cderii labei piciorului (n
equin).
Apare fie n spasticitatea gastrocnemianului, fie in paralizia dorsiflexorilor piciorului;
Piciorul equin n faza de balans se datoreaz retracturii tendonului achilian, spasticitii
solearului,
gastrocnemianului sau tibialului posterior si scderii forei (parezei) tibialului anterior;
Genunchi recurvat n faza de susinere apare n contractura flexorilor plantari, pareza
cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului;
Mersul cu semnul Trendelemburg, nclinarea laterala a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin.
Apare n scderea forei abductorilor soldului si n durerea de sold n timpul mersului
(coxartroza).
Bilateralitatea semnului d mersul legnat (de ra);

Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legnat pe spate (pentru a impiedica cderea nainte) ce
apare in paralizia extensorilor soldului;
Mers trsit care reduce mult faza de balans sau realiznd-o cu meninerea unui usor contact cu
solul. Apare la btrni, persoane cu slbire sever etc.
Mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pasi mici, epeni etc.
Observarea se face printr-o testare standardizat: bolnavul st pe scaun se ridic ncepe s
mearg (iniierea mersului) merge 10 metri se ntoarce, revine n seznd pe scaun.
6. Evaluarea capacitii de efort. Permite testarea unor multiple funcii ale organismului:
cardiovascular, respiratorie, metabolic, for si rezisten muscular, amplitudine articular,
strile psiho
voliionale.
Aprecierea capacitii de efort se poate realiza printr-o multitudine de teste, n acest capitol
redm
doar o mic parte dintre ele. Pentru stabilirea predominaei vegetative vagotone sau
simpaticotone a P-lui
se investigheaz reflexul oculo-cardiac: const n apsarea puternic a globilor oculari (pn la
limita
durerii) timp de minimum 30 sec.; se observ dac FC a P-lui a crescut, a rmas constant sau a
sczut,
fa de FC de repaus (ambele FC se iau n aceeasi poziie, fr ali factori perturbatori).
Interpretare:
126
- la scderea FC posttestare fa de FC de repaus P-ul prezint o predominan vagonon (cu
toate
caracteristicile date de sistemul nervos parasimpatic, respectiv pentru cord nregistrndu-se o
tendin la
bradicardie si o crestere lent a FC la o solicitare)
- cu ct mai accentuat creste FC posttestare, cu att avem o mai accentuata preponderen
simpaticoton (tahicardie si cresterea, uneori disproporionat cu solicitarea/nevoia a FC).
Acest indice este important n practic pentru aprecierea profilului P-lui, astfel putndu-se evita
erorile de supra-sau subdozaj in aprecierea testarii la effort ori a intensitatii efortului prescris in
cadrul
antrenamentului la efort.
Proba Pachon - Martinet studiaz starea funcional a aparatului cardio-vascular n repaus si
dup
efort. P-ul pstreaz un repaus total n clinostatism de cel puin 5 minute, dup care se ia pulsul
si
tensiunea arterial (TA). Se repet examinarea de 3 ori, pentru ca valorile iniiale s rmn
constante.
Atunci cnd se ajunge la cele 3 valori constante, P-ul se ridic lent n ortostatism si dup 60 sec de
nemiscare se ia din nou pulsul si TA.o singur dat. Apoi se vor efectua 2o de genoflexiuni n 4o
sec (l
sec. coborre , 1 sec. ridicare) - flexia si extensia genunchilor s fie complet, trunchiul drept. La
terminarea efortului subiectul reia rapid poziia clinostatic si se ia pulsul n primele l5 sec. si n
secundele
45-60 ale primului minut, iar ntre sec. l5-45 se msoar TA. Se continu examinarea pulsului si
TA n
acelasi mod, nc 4 min. consecutive.
Valorile normale n clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsaii/ min, TA sistolic ntre 95l35 mmHg, TA diastolic 55-85 mmHg; (la brbai) pulsul 60-90 pulsaii/ min, TA sistolic l00l40
mmHg, TA diastolic 60-90 mmHg. La ambii TA diferenial de cel puin 30 mm/Hg.
n ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaz normal cu l2-l8 pulsaii pe min. (situarea ntre

aceaste valori indic o economie funcional bun din partea aparatului cardio-vascular), TA
sistolic
poate rmne neschimbat sau +/- 5 mm Hg, TA diastolic creste cu cca l0 mmHg (situarea ntre
aceste
valori indic o armonie funcional bun).
Imediat dup efort pulsul se accelereaz cu cca 50 pulsaii/min (femei) si cu 40 pulsaii/minut
(brbai), iar la ambii TA sistolic creste cu 20-40 mmHg, TA diastolic scade cu 5 mmHg.
Revenirea
dup efort a pulsului si a TA sistolice se face n minutul 4 (femei) si n minutul 3 (brbai), iar a
TA
diastolice n minutul 2.
Calificativul foarte binese acord n urmtoarea situaie:
n clinostatism si apoi ortostatism, FC si TA se ncadreaz n valorile medii, ceea ce denot o
economie si o armonie funcional f. bun; Imediat dup efort, se nregistreaz accelerri mici
ale FC,
cresteri mici ale TA sistolice si modificri moderate ale TA diastolice; FC si TA diastolic revin
post efort
la sfrsitul minutului l, iar TA sistolic la nceputul celui de al doilea minut (se ntlneste la
sportivii bine
antrenai).
Calificativul bine se acord atunci cnd:
FC si TA se ncadreaz n limitele menionate ca normale, revenirea post efort se face pn la 5
min (revenirea pulsului si a TA diastolice precednd-o pe cea a TA sistolice); se ntlneste la
persoane
sntoase neantrenate.
Calificativul satisfctor se acord atunci cnd:
Exist o tendin la divergen ntre valoarea FC si a TA (una se situeaz la limita superioar,
cealalt la limita inferioar a normalului); Revenirea post efort a FC si TA este ntrziat, dar n
limita
normalului (pn n 7-8 min.).
Calificativul nesatisfctor se acord atunci cnd se constat dereglri importante.
Proba Ruffier - Dickson apreciaz acomodarea organismului la efort, fiind denumit de autori:test
de evaluare a condiiei fizice (a fitness-ului). Proba se efectueaz dup un repaus de minimum 5
minute
n asezat. Se msoar FC n l5 sec.(toate aceste valori se vor nmuli cu 4, pentru a afla FC/min)
si
valoarea obinut va reprezenta Pl. Urmeaz efortul ce const n 30 genuflexiuni (totale) timp de
45 sec .
Imediat dup efort P-ul se reaseaz pe scaun si se ia din nou FC ntre sec. 0-l5 (x 4 =P2) si ntre
sec. 45-60
( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se calculeaz dup formula Ir =
(Pl+P2+P3)
127
200/l0. Interpretarea probei: indice sub O = foarte bun; ntre 0-5 = bun; ntre5-l0 = mediocru; ntre
l0-l5 =
slab, peste l5 = foarte slab. n concluzie, valorile FC si TA sunt cu att mai sczute (la aceleasi
trepte de
efort) si revin dup efort la valorile iniiale cu att mai repede, cu ct capacitatea de efort aerob
este mai
crescut.
Pentru controlarea intensitii efortului se utilizeaz 3 metode: controlul frecvenei cardiace;
testul conversaiei, ce const n posibilitatea ntreinerii unei conversaii n timpul efortului;
perceperea

efortului de ctre P. (scala Borg). P-lui i se cere s ncadreze efortul pe care l depune pe
urmtoarea
scal: sub 6 activiti nu se poate considera ca fiind un efort, 6-7-8 efort foarte foarte usor, 9-l0
foarte
usor, ll-l2 usor, l3-l4 moderat, l5-l6 intens, l7-l8 f. intens, l9-20 foarte foarte intens.