CHIRURGIE PEDIATRIC

CURSUL NR. 2
PATOLOGIE TORACIC:
ATREZIA DE ESOFAG
TORACELE EXCAVAT
TRAUMATISMELE TORACICE
HERNIA HIATAL
HERNIA DIAFRAGMATIC

ATREZIA DE ESOFAG
cea mai sever dintre malformaiile esofagului
absena lumenului esofagian n treimea medie a
acestuia:
bont esofagian proximal - se termin n majoritatea
cazurilor orb (98%)
segment esofagian distal - se continu cu
stomacul i n 86% din cazuri comunic cranial cu
traheea;

frecven de 1 caz la 3000-4500 nateri indiferent de sex;

survine mai frecvent la prematuri i se asociaz adesea cu
alte malformaii congenitale;
descris prima dat de William Durston n 1670 la unul din
doi gemeni siamezi;
Thomas Gibson (1697) remarc asocierea cu fistula traheoesofagian;
primele 2 cazuri vindecate sunt raportate independent de
Ladd i Lever (1939);
prima anastomoz termino-terminal C. Height (1941);
astzi vindecare pn la 90% din cazuri datorit progreselor
remarcabile anestezico-chirurgicale

Etiologie:
nu este pe deplin cunoscut;
sunt incriminai factori genetici i factori de mediu;
nu au fost depistate anomalii cromozomiale;
teoria hiperflexiei (hiperextensiei) embrionare

Embriologie:
leziunea apare la embrion ntre a 4-a i a 7-a
sptmn de via cnd din intestinul primitiv se
formeaz traheea i mugurii pulmonari;

dedublarea se face prin plicaturare lateral la care se

adaug un proces de mezodermizare a crui oprire
parial duce la apariia defectului esofagian.

Anatomie patologic:
exist diferite forme, elementul comun fiind absena
unui fragment variabil ca mrime din esofag;
n peste 90% din cazuri exist o comunicare sub form
de fistul ntre esofag i arborele respirator.

Clasificarea Ladd i Roberts

1. AE tip I far fistul ET:

- 8-10% din cazuri;
- cele dou bonturi
esofagiene sunt complet
separate cu distan mare
ntre segmente (5-6 cm);
- nu exist fistul traheoesofagian, stomac
hipoplazic.
2. AE tip II cu fistul ET
proximal:
- form extrem de rar (1-2%);
- segment distal scurt,
distan mare ntre
fragmente.

3. AE tip III cu fistul ET distal:

- 80- 90% (forma obinuit de
AE);
- segment proximal orb, dilatat i
hipertrofiat, n 80- 90% din
cazuri se termin la T2 T4;
- segment distal hipoplazic, se
deschide prin fistul traheoesofagian pe faa posterioar
a traheei la bifurcaia acesteia.
a) Tip III A:
- 60% din cazuri;
- segmente ndeprtate peste 2
cm, greu anastomozabile.
b) Tip III B: segmente
apropiate sub 2 cm.

4. AE tip IV cu fistul ET
proximal i distal:
- 1-2% din cazuri;
- ambele segmente comunic
prin fistule cu traheea, distana
dintre segmente este mic.
5. Fistula eso-traheal (fistula n H
nu este atrezie de esofag):
- 4% din totalul malformaiilor
esofagiene;
- comunicarea eso-traheal n
majoritatea cazurilor este n
dreptul vertebrelor C7-T2
(abord chirurgical laterocervical drept) cu limite ntre
vertebrele C6-T4

Grupe de risc Waterson

Grupa A - Gn > 2500 g, far malformaii asociate, fr
modificri pulmonare;
Grupa B - 1800 g<Gn>2500g, +/- malformaii i
pneumonie de gravitate medie;
Grupa C - Gn <1800 g, malformaii asociate i
pneumonie grav;

Anomalii asociate
numr redus de celule nervoase n plexul Auerbach la
nivelul esofagului;

sindrom VACTERL malformaii Vertebrale,

- Ano-rectale,
- Cardiace,
- Traheo-Esofagiene,
- Renale,
- ale membrelor (Limbs);

sindrom CHARGE Coloboma (micro sau anencefalia),

- cardiopatii congenitale (Heart),
- Atrezia coanal,
- Retardul mintal,
- malformaii Genitale,
- malformaii auriculare (Ear);

metaplazie scuamoas traheal;

malformaii digestive: - atrezie de duoden,

- malrotaii intestinale,
- atrezie de intestin,
- malformaii ano-rectale,
- megacolon congenital;

malformaii cardiace: - persistena de canal interatrial,

- persisten orificiu interatrial,
- persisten orificiu interventricular,
- stenoz de arter pulmonar,
- tetralogie Fallot;

malformaii renale: - extrofie de vezic,

- hidronefroz congenital,
- displazie renal polichistic,
- rinichi unic congenital;
malformaii ale sistemului osteo-articular;
sindrom Down.

Fiziopatologie:
dup natere secreiile salivare stagneaz n fundul de
sac esofagian superior
ulterior sunt antrenate cu respiraia n plmni
se produce o inundare bronhoalveolar
n final bronhopneumonie prin populare microbian
se instaleaz mai repede la prematur, la care efortul de
tuse este ineficient

Fiziopatologie:
n atreziile de tip III sau IV, o parte din aerul curent
ptrunde prin fistul n stomac i restul tubului digestiv
apare distensia abdominal cu ascensionarea
diafragmei i reducerea mecanicii respiratorii
prin cardia incontinent la nou-nscut, n urma distensiei
gastrice se produce uor un reflux gastrointestinal
astfel se expulzeaz odat cu aerul i suc gastric cu
aciune coroziv asupra epiteliilor alveolare.

Simptomatologie:
imposibilitatea deglutiiei
tulburri respiratorii
ansamblul acestor tulburri este foarte sugestiv exprimat
de Mallet n formula: nou-nscutul cu atrezie i fistul
esotraheal nghite n trahee i respir n abdomen
hipersalivaie i stagnare bucofaringian a secreiilor
la nivelul buzelor i orificiilor nazale se observ o
scurgere permanent de saliv spumoas aerat

Simptomatologie:
frecvent se repet crize de tuse i cianoz
respiraia devine zgomotoas i dispneea se
accentueaz cu timpul
n formele cu fistul esotraheal inspecia evideniaz
distensia abdomenului
examenul aparatului respirator: dominat de existena
unor raluri bronice generalizate
ncercarea de alimentare constituie o eroare grav,
provocnd o criz dramatic de asfixie cu tuse i
cianoz.

Diagnostic:

dup Boer: nou-nscutul care se asfixiaz i respir

greu, al crui nas i gur sunt ncrcate cu secreii
excesive, are atrezie esofagian pn la proba
contrarie.
- n aceste condiii diagnosticul este stabilit cu ajutorul:
istoricului
polihidramnios matern.

Diagnostic:
examenului clinic:
- hipersalivaie + imposibilitatea deglutiiei;
- cianoz la tentativa de alimentare;
- distensie abdominal (pentru fistula esotraheal);
- raluri bronice.
cateterismului cu sond steril Nelaton
- introdus n gur (preferabil pe nas) se oprete n cazul
atreziei esofagiene la 10-12 cm de arcada dentar unde
se ntmpin rezisten
- cateterismul reprezent i un prim act terapeutic prin
aspirarea secreiilor

examen radiologic:

- radiografia simpl toraco-abdominal arat prezena

fistulei eso-traheale dac abdomenul este pneumatizat

- abdomenul opac neaerat indic absena fistulei cu

atrezie de tip I

- radiografia cu substan de contrast aduce precizri

valoroase dar comport multe riscuri atunci cnd este
executat cu i de cadre lipsite de experien (nu se
recomand n centre neexperimentate);

Atrezie de esofag fr
fistul eso-traheal
(absena aeraiei stomacului).

Atrezie de esofag cu
fistul eso-traheal
(prezena aeraiei stomacului).

endoscopia preoperatorie:

- precizeaz cu acuratee lungimea segmentului proximal

esofagian

- arat prezena fistulei eso-traheale dac este o atreyie

de tip II

- poate vizualiza o eventuala despicatur larigo-traheal

Endoscopie preoperatorie schem.

Diagnostic diferenial:
- dei tabloul clinic i examenul radiologic clasic permit de
obicei un diagnostic fr dubii, atrezia esofagian trebuie
difereniat de:
condiiile neonatale ce produc detres respiratorie
idiopatic;
malformaii de cord;
despictura esolaringoesofagian;
divericuli esofagieni;

Diagnostic diferenial:
traumatismele cranio-cerebrale cu tulburri de deglutiie
esofag permeabil la introducerea sondei naso-gastrice;
atrezia choanal imposibilitatea ptrunderii sondei prin
narin;
hernia diafragmatic congenital - dispnee,
hipersonoritate pulmonar la percuie, zgomote hidroaerice n aria pulmonar i zgomote cardiace n dreapta;
fistula eso-traheal - cianoz doar n timpul
alimentaiei;
infecii pulmonare recidivante.

Tratament: - faza prespitalizare

suspendarea alimentaiei;
sond Nelaton la care se
ataeaz o sering i se aspir
repetat la 20-30 minute
secreiile salivare din
segmentul superior esofagian;
transport n incubator nclzit
ntr-un centru specializat de
chirurgie pediatric;
pe perioada transportului,
poziie lateral cu capul i
toracele mai ridicat pentru a
mpiedica refluxul gastroesofagian i aspirarea lui
pulmonar;

Tehnica aspirrii
esofagului
proximal.

Tratament: - faza de spitalizare:

echilibrare hidro-electolitic, acido-bazic;
investigaii paraclinice;
Obiectivele tratamentului sunt:
1. salvarea vieii;
2. realizarea continuitii tractului digestiv;
3. conservarea esofagului.

Continuitatea esofagului se poate realiza prin:

a). anastomoz primar nou-nscut eutrofic i distan <
2 cm ntre segmentele esofagiene;
b). anastomoz ntrziat gastrostom, ligatura fistulei i
ulterior (dup cteva zile) anastomoz (nou-nscui din gr.
III de risc Waterson);
c). tratament n etape care cuprinde: gastrostom i
ntreruperea fistulei apoi esofagostomie cervical, ulterior
esofagoplastie (distan > 2 cm ntre segmentele
esofagiene)
momentul operator: corecia atreziei esofagiene fistul
este o urgen i se va rezolva n primele 12-18h de la
internare.

Tehnica chirurgical a eso-esoanastomozei primare:

toracotomie dreapt n spaiul IV intercostal;
seciunea i nchiderea fistulei esotraheale;
segmentul proximal se elibereaz din aderene, se deschide
captul orb i se anastomozeaz termino-terminal pe sond
tutore cu cel distal consolidat cu petece de ven azygos sau
ven ombilical (tehnica Fufezan);
tub de dren plasat n vecintatea anastomozei;
n cazurile n care distana ntre segmente este prea mare se
ncearc diferite procedee de mobilizare i alungire a
esofagului;

Msurarea distanei ntre

esofagul proximal i
fistula eso-traheal.

Ligatura i secionarea venei

azygos, ligatura fistulei
eso-traheale.

Sutura peretelui
posterior al anastomozei.

Sutura peretelui
anterior al anastomozei.

pentru situaiile cu distan mare ntre segmentele

esofagiene au fost imaginate metode de elongare magnetic
sau mecanic (contactul se obine n aproximativ 30 zile) cu
autoanastomoz esofagian fr toracotomie;

Postoperator:
ngrijiri n secia A.T.I.;
meninerea IOT n primele 1-2 zile ;
continuarea aspirrii secreiilor faringiene;
alimentarea oral progresiv dup ziua 7-10 ;
drenajul extrapleural se menine 10-14 zile.
unde nu este posibil anostomoza, se suprim fistula
esotraheal, captul proximal al esofagului se
exteriorizeaz laterocervical i se face apoi gastrostomie
iar dup vrsta de 1 an se face esofagoplastie

Complicaii:
nespecifice, comune oricrei intervenii chirurgicale:
- sngerarea plgii,
- infecie;
dezunirea anastomozei (prematuri, tensiune la locul
anastomozei etc.);
recidiva fistulei - tuse, dispnee, cianoz, pneumonii
recidivante;
- evideniere prin traheoscopie;
strictura anastomozei (rar);

refluxul gastro-esofagian (frecvent);

tulburri de motilitate ale esofagului;
tuse iritativ dispare pn la vrsta de 3 ani.
Prognostic:
grupa A i B (Waterston) - vindecri la 80-90% din
cazuri;
grupa C (Waterston) - mortalitate 20-30%.

FISTULA ESO-TRAHEAL N H
malformaie prin care
esofagul fr s fie
ntrerupt comunic lateral
printr-o fistul cu traheea;
direcia fistulei este oblic
ascendent dinspre esofag
spre trahee;
se recunoate clinic dup
un simptom capital: tusea
repetat n timpul suptului;

Fistula eso-traheal n H.

E. Kroop a stabilit un procedeu relativ simplu de

diagnostic al fistulei esotraheale:
- introducerea n stomac a unei sonde Nelaton,
- cu ajutorul unei seringi se extrage aerul gastric
- captul extern al sondei, pensat, se introduce sub nivel
de ap ntr-un vas
- dup ndeprtarea pensei sonda pstrat cu captul sub
ap (extern) se extrage lent din stomac dac apar bule
de aer, acestea indic locul fistulei;
tratamentul este exclusiv chirurgical i const n
suprimarea fistulei;
abordul obinuit se face pe cale cervical dreapt.