METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU

DEFICIT OSOS GRAV

Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar

Regiunea posterioar a maxilarului edentat reprezint n implantologia oral cea mai
dificil situaie de restaurat protetic.
Absena dinilor determin frecvent o reducere progresiv a volumului procesului
alveolar, reducere ce intereseaz mai ales dimensiunea vertical osoas, cuprins ntre
vrful crestei alveolare i podeaua sinusului maxilar (denumit de Misch dimensiune
osoas vertical subsinusal).
Prezena sinusului maxilar combinat cu reducerea nlimii osului disponibil n zona
terminal a maxilarului determin dificulti importante n inserarea implanturilor.
Structura osoas a pereilor sinusali este alctuit n mare parte din esut osos compact.
In unele zone exist ns esut osos spongios care umple spaiile cuprinse ntre corticale,
mai ales la nivelul zonelor inferioare (planeul sinusului maxilar).
Sinusul maxilar este legat de fosa nazal prin ostium, infundibul i meatul nazal mijlociu.
Aceste structuri sunt denumite unitate osteomeatal.
O importan deosebit o are faptul c aceast deschidere este situat n partea
superioar a sinusului maxilar. Decolarea i ridicarea lateral adecvat a membranei
sinusale i inserarea grefei osoase este posibil fr afectarea drenajului sinusal.
Mucoasa sinusului maxilar este asemntoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este mai
puin vascularizat.
Grosimea membranei este variabil, fiind cuprins n general ntre 0,3-0,8 mm. Multe din
glandele seroase i mucoase ntlnite n membran sunt situate aproape de ostium. O
cantitate de mucus este mpins ctre ostium de micarea de vibraie a celulelor ciliate ale
mucoasei sinusale.
Ostiumul sinusului maxilar i infundibulul unete sinusul maxilar cu fosa nazal.
Infundibulul este un pasaj ngust care reprezint extensia superomedial a ostiumului i se
extinde pe aproximativ 7-10 mm.
Pn n prima jumtate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limit anatomic
inviolabil n implantologia oral.
O data cu dezvoltarea rapid a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici
chirurgicale care s permit mrirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales n
regiunea distal a arcadei maxilare.
In jurul anilor 60-62, Linkow a observat apariia unei regenerri osoase n jurul unui implant
lam care ptrundea civa milimetri n interiorul sinusului maxilar, fr a perfora
ns membrana sinusal.
Pe aceast baz Linkow i Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea
unui implant lam care ptrundea 3 mm n sinusul maxilar, fr perforarea membranei,
ci doar ridicnd-o.
Aceste prime lucrri au avut o aplicare clinic limitat pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativ.
La nceputul anilor 70, H. Tatum a iniiat o procedur chirurgical de elevare a mucoasei
sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibil
ridicarea mucoasei, iar spaiul astfel obinut este umplut cu esut osos autolog, mrind astfel
dimensiunea osoas subsinusal. n acest proces alveolar mrit vertical sunt apoi inserate
implanturile.
Dup 1980 Kent i Blok modific aceast tehnic i abordeaz sinusul maxilar pe cale
vestibular folosind tehnica numit a ferestrei laterale inversate, iar n 1984 Misch
modific tehnica i o denumete tehnica ferestrei laterale rsturnate.
1

schneiderian
Tot n aceastiperioad,
rabatat cuo aceasta
serie denautori
interiorul
au ncercat
sinusului,
o mrire
acestaa putnd
distaneiconstitui
subsinusale
i o
folosind grefe
protecie
suplimentar
autogenentre
aezate
mucoasa
pe planeul
sinusal
sinusului
i materialul
maxilar,
de augmentare.
grefe n care Materialul
ulterior au de
fost
insereate implanturi.
augmentare
este introdus
In lucrrile
in cavitatea
lor, Misch,
sinusala,
Branemark
sub membrana
i Wagner
schneideriana
au artat o rat de succes
pentru aceste cazuri ntr-o proporie de peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler i Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea
In situaia in care dimensiunea vertical a crestei alveolare este sub 5 mm, inseria
materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de
implanturilor este temporizat, acest lucru nefiind permis nainte de minim 3 luni.
implanturi osteointegrate, cu o rat de succes de 85%.
Dac creasta alveolar are o nlime de minim 5 mm care s asigure stabilizarea
primar a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor n care vor fi inserate
minim 3 implanturi ale cror dimensiuni vor fi de cel puin =5mm i o lungime de minim
Tehnica
chirurgical
direct
(clasic)
12 mm pentru
a putea asigura
longevitate
implantului, dat fiind forele masticatorii de la acest
nivel.
Pacienii crora li se va efectua o intervenie chirurgical de elevare a mucoasei sinusale
trebuie s primeas n scop profilactic antibiotice.
Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potenial de infectare datorit abordului
a implicrii prealabil
sinusului maxilar
i a introducerii
grefelor
alogene
sau autogene.
transoral,
Dup o compactare
a materialului
de augmentare
n jurul
implanturilor,
marginile
Avndale
n fereastrei
vedere flora
i polimorf
a cavitii
bucale, rezorbabile
antibioticul fixate
de
osoase
suntnespecific,
bizotate iarmixt
aceasta
este protejat
cu membrane
elecie
este
Amoxicilina
o cefalosporin
(Cefaclor).
reduc rata
infeciei
cu
pinuri
adecvate
pentrusau
a evita
riscul de a plonja
esut Antibioticele
fibros n materialul
de augmentare.
subpractic
5%. sutura plgii, iar protezarea provizorie, care de obicei n aceste situaii se face cu
Se
proteze acrilice pariale sau totale, impune rebazarea acestora cu material soft de tip Viscogel sau Kerr-Fitt.
Tehnica
Incrcarea
proteticcua oimplanturilor
se va crestei
face la alveolare
aproximativ
7 luni.
debuteaz
incizie pe coama
plasat
1-2 mm spre palat
pornind de la nivelul tuberozitii maxilare pn la nivelul premolarului 1 superior, care
se continu cu o incizie vertical de aproximativ 15mm.
Avantajele
Dup decolarea
mucoperiostal se stabilete locul de realizare a ferestrei. Inainte de
metodei:
aceasta trebuie
cu exactitate
limita peretelui anterior al sinusului, precum i locul
Aceast
tehnicstabilit
d posibilitatea
implantologului:
cel mai
de abordare
a osteotomiei.
s facil
reconstruiasc
maxilarul
superior atrofiat
Prin
i ajutat
de o mobil
lumin aputernic
se stabileste
locul
unde sefix
va realiza
spercuie
nlocuiasc
proteza
pacientului
cu o lucrare
protetic
osteotomia,
careatrofierea
trebuie sprogresiv
fie plasatilacontinu
aproximativ
6-8 alveolare
mm de peretele
anterior,
s reduc
a crestei
terminale
aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoas este cea mai redus.
Condiii care limiteaz avantajele acestei tehnici:
orice sinuzit acut sau cronic sau alt stare patologic a sinusurilor trebuie eliminate
Cu ajutorul unei freze sferice de =3 mm cu turaie redus i bogat irigat se realizeaz
preoperator
osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o frez de diametru mic, fie prin
tehnica este relativ dificil
marcare cu creion de os.
implantologul trebuie s posede cunotine i pregtire adecvat, precum i capacitatea de
Manevra trebui fcut cu delicatee pentru a nu perfora mucoasa Schneiderian n timpul
a trata eventualele incidente aprute intraoperator sau complicaii postoperatorii
osteotomiei.
lipsa unui instrumentar i materiale adecvate fac imposibil abordarea acestei tehnici
Cu un fuloar bont, prin palpare uoar n centrul tablei osoase circumscris de osteotomie,
se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia
se constat dac osteotomia este complet.
dac este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau n ultim instan
Aceasta este complet dac sub presiune fragmentul osos se nfund uor spre cavitatea
nlturarea acesteia.
sinusal.
Dac nfundarea este parial, ori se definitiveaz osteotomia cu freza iniial, ori se
fractureaz prin lovire uoar cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat n centrul
fragmentului osos.
Complicaiile
poteniale care ar putea aprea sunt:
dehiscena cu expunerea membranei
infecia este ntotdeauna o potenial problem n orice procedeu chirurgical care implic
o gref
Cu un decolator
rotunjit
la capete (fr a avea muchii tioase) se decoleaz mai nti
pierderea
potenial
a implanturilor
mucoasa Schneiderian pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea
sinusal.
Tehnica
Este foartechirurgical
important ca nintern
acest moment
i pe tot parcursul decolrii mucoasei sinusale de
(modern)
os decolatoarele s fie n contact permanent cu osul, cu vrful orientat ctre acesta.
Aceast
este decolarea
pretabil n
nosteotomiei
care nlimea
crestei
de aproximativ
6-8
Dup ce tehnic
s-a realizat
pesituaia
conturul
la 3-4
mmeste
fragmentul
osos mpreun
mm
i
prezint
o
dimensiune
vestibulo-oral
de
aproximativ
8-10
mm
pentru
a
permite
cu mucoasa sinusal devine mobil n timpul manevrelor respiratorii.
inserarea
implanturi
cror diametru
mai
mare
s vin sde
compenseze
suport
In acest unor
moment
se poatealdetaa
fragmentul
osos
circumscris
osteotomieun
care
se poate
corespunztor
forelor
masticatorii
de
la
acest
nivel.
utiliza n amestec cu materialul de augmentare dup ce a fost frmiat.
Prin aceast tehnic, elevaia mucoasei schneideriene i compensarea spaiului dintre
aceasta i podeaua sinusal nu trebuie s fie mai mare de 2-3 mm. Altfel exist riscul
perforrii mucoasei sinusale i compromiterea interveniei prin aceast metod.
n majoritatea situaiilor ns agrem a lsa fragmentul osos ataat la mucoasa

32

 Pacientul va fi prevenit dup interventie s nu fac manevre de aspiraie i expiraie nazal

puternic (s nu-i sufle nasul, s nu-l penseze cnd strnut) timp de 7-10 zile.
Pentru igiena local endonazal se recomand instilaii cu soluii antiseptice i
mucosolvante (Bixtonim) i toaletarea local cu tampoane de vat mbibate n aceste soluii,
pentru a permeabiliza cile respiratorii i pentru a asigura confortul pacientului.
Tehnica const n: anestezie, incizie, decolare, marcare i prepararea neoalveolei pn la
nivelul podelei sinusale, fr a o penetra.
Practicianul percepe n acest moment o opoziie ce se datoreaz corticalei compacte de
la acest nivel, i permanent se coreleaz cu marcajele de pe frez i dimensiunea vertical
a crestei edentate decelat radiologic. Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se
succed dup freza de =2mm, fie freze spad, fie se utilizeaz osteotoame, cu ajutorul
crora, concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizeaz i o condensare osoas
lateral.

Dup ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de
diametru corespunztor cu cel final al neoalveolei se realizeaz fracturarea corticalei
podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blnde cu un ciocan cu cap de
teflon, urmrind n permanen marcajele existente pe osteotom.
Vom avea n vedere ca, din punctul de plecare cnd osteotomul este n contact cu corticala
podelei sinusale, acesta s nu se nfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora
membrana schneiderian, considerat fiind prin experimente c acesta este nivelul mediu de
extensibilitate a mucoasei sinusale sntoase, fr a fi supus riscului de perforare.
Dac situaia impune inserarea mai multor implanturi, pentru urmtoarele neoalveole se
procedeaz urmnd aceeai succesiune de manevre.

lifting extern i am folosit balonaul pentru decolarea mucoasei schneideriene.

Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre
fie de
un condensator
fie de
osteotomul
utilizat
elevaie.calvaria,
Se va
blnde,
Pentruajutai
a observa
direct
felul n carede
se mn,
decoleaz
mucoasa
sinusal
am la
secionat
aveandeprtat
n vedereemisfera
ca n timpul
condensrii
sdup
nu secare
creeze
foarte
mari,orbitei
pentrumpreun
c i n
am
cerebral
dreapt,
amtensiuni
ndeprtat
tavanul
acest
exist
risculiperforrii
mucoasei.
cu
totmoment
coninutul
acesteia
podeaua orbitei
mpreun cu mucoasa sinusal ce tapeteaz
tavanul sinusului maxilar.
Se inser implantul dup tehnica cunoscut, i dac se intenioneaz a se insera mai multe
implanturi,
manevrele
de inserare
vorenumera
fi precedate
la fiecare
n parteasupra
de depunerea
Ca dezavantaje
ale metodei
putem
o oarecare
lipsimplant
a controlului
decolrii
materialului
de
augmentare
n
fiecare
neoalveol.
mucoasei, mai ales n cazul elevaiei indirecte a mucoasei sinusale, i un pre de cost ridicat,
Se
uruburile
de cicatrizare,
se sutureaz
i se las n repaus 5-6 luni, dup
maimonteaz
ales deoarece
dispozitivul
este de unic
folosin.
care se procedeaz la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie i protezare
definitiv.

Repoziionarea nervului alveolar inferior

Cazurile care necesit repoziionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.
n implantologia oral, repoziionarea nervului alveolar inferior se realizeaz pentru mrirea
volumului osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, n cazul
implanturilor subperiostale, pentru a permite un design mai bun.
n cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie s treac fie lingual, fie vestibular de
nervul alveolar inferior. n aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, i este fie
mpins ctre lingual, fie tracionat ctre vestibular. Aceasta creeaz o zon de siguran care
permite realizarea neoalveolelor.
n cazul implanturilor subperiostale, dac gaura mentonier prin care nervul alveolar inferior
prsete canalul mandibular este plasat n apropierea crestei alveolare sau chiar pe
aceasta, poate compromite plasarea sau rezistena conectorilor principali. Pentru a
rezolva acest inconvenient, gura mentonier poate fi deplasat inferior i nervul alveolar
inferior replasat apical.

Tehnica chirurgical
Se practic o incizie superior de gaura mentonier, extins de la linia median pn n
regiunea molarului 2. Se identific nervul mental i se decoleaz mucoperiostul de pe osul
adiacent.
Indiferent de tehnica chirurgical aleas, cel mai delicat moment al interveniei este
reprezentat de decolarea mucoasei schneideriene.
Orice
micare
greit poate
perfora membrana
poate
intervenia,
fiind
Se
practic
osteotomia,
realizndu-se
o fereastr iprin
carecompromite
se va aborda
nervul alveolar
necesar o temporizare de lung durat.
inferior.
Exist pe pia un dispozitiv care este conceput pentru a realiza decolarea controlat a
mucoasei sinusale de pe pereii sinusului maxilar cu risc minim de perforare a acesteia.
Nervul
este tracionat
spre vestibular,
timp
n care vor
fi preparate
neoalveolele.
Dispozitivul
este compus
dintr-un tub
de plastic,
o canul
metalic
i un balon din
silicon.
Dup
plasareacanulei
implanturilor,
vasculonervos
estenrepoziionat,
i defectul
osos (fie prin
Cu ajutorul
metalicepachetul
se poziioneaz
balonaul
interiorul sinusului
maxilar
augmentat.
osteotomia peretelui anterior, fie prin neoalveol, n funcie de tehnica chirurgical aleas) i
prin tubul din plastic se injecteaz n interiorul balonaului ntre 1 i 4 ml de ser fiziologic
steril.
Protezarea
provizorie
Prin destinderea
balonului mucoasa sinusal este decolat, dup care aspirm serul cu
aceeai
n stomatologia
reprezint
o etap de
tratament
sering cumodern
care l-amprotezarea
introdus iprovizorie
ndeprtm
canula metalic
mpreun
cu balonaul.
indispensabil
indiferent
dac
n decolat
locul dintelui
sau continua
dinilor extrai
s-a inserat
un
n acest moment
mucoasa
este
i putem
cu celelalte
etapesau
ale nu
interveniei
implant.
chirurgicale (augmentare, inseria implanturilor, etc.)
n mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic s-i permit ca imediat postextracional
s lase pacientul s prseasc cabinetul fr a-i face o protezare provizorie, prin care s-i
confere:
ncredere n medic i n actul terapeutic
Pentru
a verifica eficacitatea metodei am realizat o disecie pe un cadavru uman adult
confort
formolizat.
n regiunea
lateral maxilar
dreapt
am decolat
integrarea
socio-profesional
a acestuia
imediat
dup mucperiostul
intervenie. i am expus
peretele antero-lateral al sinusului maxilar. Am realizat osteotomia ca pentru un sinus
65

 n timpul tratamentului de reabilitare protetic cu ajutorul implanturilor orale, trebuie s se

ofere posibilitatea confecionrii unei piese protetice provizorii simple, care s fie uor de
igienizat i recondiionat. Exist mai multe metode de realizare a protezelor provizorii, fie
exclusiv de ctre medic, fie n colaborare cu laboratorul de tehnic dentar.
Prima metod la care o s facem referire se realizeaz folosind un conformator din
metilceluloz, realizat cu ajutorul aparatului Omnivac.
Aplicnd aceast metod, piesa protetic provizorie este realizat imediat postoperator,
protezarea fiind posibil att pe dini restani, preparai n scop protetic (presupunnd c
atunci cnd s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificai dinii de care se va ancora
lucrarea protetic final) ct i exclusiv pe implanturi. Tot prin aceast metod se poate
realiza i protezarea cu sprijin mixt, dini implanturi.

Protezarea provizorie
n cazul unui pacient edentat total, cu o ofert osoas insuficient sau de o calitate slab,
implanturile nu pot fi ncrcate protetic imediat pentru a susine o lucrare protetic provizorie
fix.
n acest caz, n edina preliminar interveniei chirurgicale se ia o amprent pe baza creia
se confecioneaz o protez total.
La fel putem proceda i n cazul unui pacient care prezint pe arcad dini sau resturi
radiculare irecuperabile.
Tehnicianul va radia de pe model aceti dini i va confeciona proteza total ca i cum
pacientul ar fi edentat total.
Dup finalizarea primului timp chirurgical, medicul ndeprteaz cu o frez de acrilat un strat
de aproximativ 1 mm de pe faa mucozal a protezei i o rebazeaz cu un material de
consisten moale de exemplu Soft Reliner).

La 7-9 zile de la intervenie, aceast protez probabil c va trebui din nou rebazat,
deoarece n acest interval s-a remis edemul prilor moi, i proteza nu mai are o stabilitate
foarte bun.
Dup perioada de integrare tisular a implanturilor se trece la al doilea timp chirurgical
montarea bonturilor protetice i ncrcarea funcional a implanturilor.
Dup montarea bonturilor protetice, proteza total a pacientului este modificat, fiind
transformat ntr-o lucrare protetic fix. Pentru aceasta, se suprim placa palatinal pn la
nivelul eilor, reducnd totodat din nlimea lor, iar pe mucozal se practic un an n
grosimea dinilor arcadei artificiale.
Dup realizarea prizei acrilatului, piesa protetic este prelucrat i apoi lustruit.
Se verific adaptarea ocluzal a piesei protetice n relaiile cu antagonitii i se corecteaz
eventualele contacte premature sau interferene n micrile mandibulare.
Apoi lucrarea protetic este cimentat provizoriu, urmnd ca abia dup 7-10 zile s fie luat
amprenta pentru lucrarea protetic definitiv, dnd posibilitatea suprimrii edemului i
vindecrii mucoperiostale, care a fost afectat n timpul manevrelor de gingivectomie
(descoperirea implanturilor, suprimarea uruburilor de cicatrizare) i de montare a bonturilor
protetice.

A treia modalitate de protezare provizorie se bazeaz pe folosirea unor

lucrri protetice acrilice confecionate n laboratorul de tehnic dentar, care prin rebazare
sunt adaptate la noua configuraie a cmpului protetic rezultat dup inserarea implanturilor
dentare.

 Aceast metod se poate aplica mai ales n cazul n care pacientul are pe arcad dini
naturali care pot fi folosii n scop protetic sau dac se preconizeaz c unul sau mai multe
implanturi vor fi ncrcate protetic imediat.
n edina preliminar interveniei chirurgicale de inserare a implanturilor se ia o amprent,
pe baza creia se toarn un model.
De menionat c pacientul poate avea o lucrare protetic mai veche, care nu este
ndeprtat n acest moment.
Medicul indic pe model care dini vor fi stlpi, iar tehnicianul modific modelul
pentru a fi ct mai apropiat de situaia clinic imediat postoperatorie.

Protezarea provizorie pe minisuruburi (Dentatus MTI)

Tehnicile chirurgicale moderne i disponibilitatea de biomateriale ce permit modelarea i
creterea ofertei osoase au dus la mbuntirea rezultatelor estetice ale restaurrilor pe
implanturi, mai ales n regiunea frontal a maxilarului. Fa de rezultatele tratamentelor din
trecut, restaurrile moderne sunt net superioare, fiind corespunztoare att din punct de
vedere funcional i estetic, ct i din punct de vedere biologic, permind o dispensarizare
corect a pacientului.
Totui au rmas dou probleme nerezolvate nc pe deplin:
Nu exist nc restaurri provizorii stabile, care s ofere un confort maxim pacientului pe
perioada de osteointegrare a implanturilor endoosoase.
Stabilizarea crestelor alveolare reconstruite, augmentate, fr a dizloca materialele de
augmentare continu s fie o problem.
Aceste probleme au dus la dezvoltarea implanturilor tranziionale, care permit vindecarea
nentrerupt a cmpului osos care a suportat trauma chirurgical. Pe lng aceast
proprietate, implanturile tranziionale pot fi ncrcate protetic imediat, constituind un substrat
propice pentru o protezare provizorie fix, care confer pacientului un confort mult sporit fa
de o protez mobilizabil. Implanturile tranziionale pot fi incluse n orice plan de tratament,
fiind adaptabile unei mari varieti de situaii clinice.
De la introducerea lor pe pia au fost conduse o serie de teste clinice, care au avut
rezultate excelente. Imaginile histologice relev o osteointegrare perfect a acestor
miniuruburi, iar esuturile moi peri-implantare nu au suferit procese inflamatorii.

Etapele clinico-tehnice de folosire a sistemului Dentatus MTI