C5: Anatomia clinica a splinei si a glandelor anexe ale

tubului digestiv
Ruptura splinei
In traumatisme abdomino-toracale in special ca urmare a fracturii coastelor
9-11, prin cresterea presiunii intrabdominale prin accidente (volan masina,
ghidon bicicleta)
Avand in vedere fragilitatea prenchimului splenic fracturile sunt frecvente in
accidente si hemoragia este masiva neinterventia chirurgicala rapida putand
provoca moartea
Are loc in 2 faze
una in care hematomul este retinut pe capsula splenica
una care are loc dupa ruptura capsulei splenice
Palparea splinei
Se face bimanual, cu mana stanga care se plaseaza psoterior la nivelul
coastei 12 iar mana dreapta si rebordul costal lateral stang, palparea
facandu-se dinspre superficial spre profund, bolnavul respirand pround
Percutia splinei
Se face postero-anterior si de sus in jos || cu coasta 10
Mai intai se aude o sonoritate pulmonara (pentru ca recesul
costodiafragmatic coboara pana la nivelul coastei 10 si sub ea) dupa care
urmeaza matitatea splenica sub care se percepe timpanismul abdominal
Spline accesorii
Se intalnesc in aproximatic 10 % din cazuri fiind localizate in hilul splinei
normale de regula la nivelul cozii pancreasului aceste spline accesorii avand
un diametru mediu de 1 cm dar marimea lor paote fi cuprinsa intre 0.2-10
cm. Ele indeplinesc rolul unei spline normale si cel mai frecvent sunt dispuse
intre foitele ligamentului gastrosplenic
Punctia biopsie si splenoportografie
Exectuarea acestora trebuie sa tina cont de prezenta recesului
costodiafragmatic care pe linia medioaxilara stanga se intinde pana la nivelul
coastei 10 si chiar sub aceasta. De accea manevrele se executa in expir fortat
pentru ca acest reces sa fie ascendionat
Se poate leza pleura - introducandu-se in caz de splenoportografie care
serveste pentru vizualizarea venei porte substanta de contrast in reces
Splenectomia
Poate fi partiala si regenerarea parenchimului splenic se face rapid
Poate fi totala cand distructia splenica e mai mare de 50%

Pancreas

Frecvent se produce o obstructie a ampulei lui Vater obstrcutie produsa fie

printr-un spasm al sfincterului ODDi fie prin comprimarea acesteia printr-o
tumora ( de cap de pancreas
Daca aceasta obstrcutie este spastica se introduce un aparat optic si se
sectioneaza sifncterul Oddi si se poate relua scurgerea sucului pancreatic si a
bilei in duoden
Acest spasm al sfincterului Oddi frecvent la persoanele tinere ( la studenti
datorita alimetnatiei) dar e si de natura genetica
Tesut pancreatic accesoriu
Se poate dezvolta in peretele stomacului,duodenului, ileonului si in epretele
diverticulului ileal Meckel
In acest tesut predomina mai ales Insulele Langerhans care secreta insulina si
glucagon
Cele mai multe dintre portiunile pancreatice suplimentare nu au canal
excretor
Pancreatita
Inflamatie a pancreasului care produce o obstructie a canalului pancreatic cu
reflux biliar si imposibilitate eliminarii continutului pancreatic si a bilei pe
canalul hepatic comun => refluxul bilei si pancreasului
Se caracterizeaza printr-o crestere de volum a capului pancreatic prin
inflamare si la nivel parncreatic se produce obstructia canalului Wirsung si
prin refluzul sucului pancreatic se favorizeaza extensia pancreatitei la nivelul
corpului si cozii pancreasului
Ruptura pancreasului
Ca urmare a accidnetelor de masina cand volanul masinii comprima
pancreasul intre peretele abdominal si coloana vertebrala
Este insotita de lezarea sistemului canalicular cu dispersarea sucului
pancreatic in tesutul pancreatic producand distructia acestuia si ulterior cu
dispersia continutului pancreatic in cavitatatea peritoneala cu creearea unei
peritonite
Cancer pancreatic
Cel mai frecvent este al capului pancreatic si cel mai frecvent este un
adenocarcinom canalicular care e instotia de durere in spate
De la nivelul capului cancerul se paote extinde la nivelul colului si corpului
pancreascului situatie in care se obstrueaza VP si VCI
Cand cuprinde daor capul pancreasului produce o obstructie a cailor biliare
prin comprimarea coledocului si a ampulei hepatopancreatice ce are ca
urmare producerea icterului obstructic caracterizat prin ingalbenirea
tegumentului si a mucoaselor se cresterea de volum a veziculei biliare
datorita refuluxului biliar
Pancreatectomia
Se produce atat in cancer cat si in pancreatita cronica
Cel mai frecvent fiind cancerul de cap de pancreas, acest anu poate fi
extirpat in totalitate avand in vedere prezenta vaselor la acest nivel si de

accea se lasa o banda || cu cadrul duodenal ce conserva vasele

duodenopancreatice

Artere hepatice aberante

De regula ficatul primeste 2 artere hepatice o artera hepatica proprie ce
continua artera hepatica comuna si care in hilul hepatic se termina prin
bifurcare si o artera hepatica stanga provenita prin terminarea arterei
gastrice stangi (poate lipsi frecvent)
Artera hepatica proprie se gasest epe fata anterioara si la dreapta VP pentru
ca la stanga pe fata anterioara se gaseste canalul hepatic comun
Pot exista 2 artere hepatice proprii cu originea in trunchiul celiac, cea de-a
doua
Poate exista o a doua artera hepatica dreapta sau chiar artera hepatica
principala cu originea in mezenterica superioara
Pot exista 2 artere hepatice cu originea in aorta atunci cand din aceasta de
desprinde un trunchi splenogastric sau cand trunchiul celiac este absent, cele
3 artere la care da nastere luand nastere direct din aorta
Originea arterei hepatice dintr-un trunchi celiacomezenteric
Formarea neobisnuita a venei porte
De regula se formeaza prin unirea venei mezenterice superioare cu vena
splenica, mezenterica inferioara fiind un afluent al venei splenica
Sunt situatii in care aceasta anastomoza se face in saptele colului
pancreasului
Sunt situatii in care VP se formeaza prin unirea celor 3 vene: mezenterica
superioara si inferioara si cea splenica
Biopsia hepatica
Se face la nivelul spatiului X IC drept pe linia medioaxialara
Ruptura ficatului
Ficatul se paote rupe avand in vedere faptul ca este un organ voluminos cu
un tesut friabil si este retrocostal, fracturile costale putand leza parenchimul
hepatic
Este foarte sangeranda avand in vedere vascularizatia sa bogata mai ales cea
venoasa prin VP si venele hepatice (circulatia venoasa eferenta)
Se trateaza chirurgical in functie de gravitatea acestora. Cand sunt mai mari
se practica lobectomii sau segemntectomii hepatice
Aceste lobectomii si segmentectomii hepatice au devenit posibile ca urmare a
studiilor facute de catre CLAUDE-COUINAUD care descrie 8 segemente
hepatice. Segmentectomia sa se bazeaza pe distributia intrahepatica a venei
porte si a venelor hepatice

 Exista o impartire segmentara pe fata diafragmatica a ficatului in care nu

exista segemntul I iar pe fata viscerala a ficatului nu exista segmentul VIII
Segmentul I este lobul caudat al lui Spiegel, segmentul IV este lobul patrat
sau anterior
Aceste segmentectomii au putut fi executate datorita modernizarii mijloacelor
de cauterizare
Segmentele venoase hepatice sunt favorizate de existenta planurilor
interlobare
Hepatomegalia
Ficatul de regula este la marginea inferioara a rebordului costal
Reprezinta marirea de volum a ficatului care uneori poate ajunge la nivelul
crestei iliace ceea ce denota decompensarea cardiaca, o ciroza hepatica sau
prezenta unor metastaze carcinomatoase. Acestea vin atat din procesele
canceroase ale organelor din vecinatate cat si la nivelul cancerului din
regiunea toracica (cancer de san) datorita anastomozelor venoase porto-cave
superioara
Ciroza hepatica si transpantul hepatic
Degenersecenta adipoasa a hepatocitelor care se fibrozeaza ulterior si capata
un aspect nodular ducant la creearea sunturilor porto-cave
Ciroza poate fi si ca urmare a unei hepatite C tratata incorent cel mai
frecventa fiind la alcoolici
Se creeaza anstomoza porto-sistemice ( alea cu vene esofagiene )pentru ca
ciroza creeaza hipertensiune sistemica
Un alt sistem anastomotic este la nivelul venelor paraomblicale in care
venele peretelui abdominal sunt tributare venei porte iar venele epigastrice
superficiale tributare sistenului venos sitemis. Deci sangele portal este drenat
prin venele peretelui abdominal prin epigstrica superficiala
Se formeaza dilatatii venoase ce formeaza un desen caracterisitic- in cap de
meduza
Un al sistem anastomotic se produce intre venele colice tributare venei porte
si vele retroperitoneale tributare circulatiei sistemice
Daca anastomozele nu sunt suficient dezvoltate se creeaz asunturi
portosistemice rezlizandu-se o comunicare artificiala intre VP si VCI pentru ca
psoterior ficatului este sunt foarte apropiata. Se poate creea si sun sunt
splenorenal
Avand in vedere patologia frecventa si grava a ficatului el fiind un organ
indispensabil supravieturii in unele cazuri este necesar transplantul hepatic
mai ales in ciroza
Primele interventii in domeniul ficatului s-au facut la prima jumatate a
secolului XX
Prima hepatectomie stanga a fost reglata in 1956 de FAGARASANU
Prima hepatectomie dreapta a fost efectuata in 1958 de BURGHELEA
Incercarile de transplant hepatic au fost facute de THOMAS STARLZ(1953) la
Denver in SUA dar pacientul moare. In 1967 Starlz si echipa lui realizeaza
primul transplant hepatic reusit
4

 In 1980 se mut ala Pitzburg care in prezent este centrul mondial al

transplantului hepatic
La noi in tara prima incercare de transplant e facute de IRINEL POPESCU in
1967 dar pacientul moare
In 2000 in Romania a fost primul transplant hepatic reusit
Anastomoze portoheaptice - existente intre VP si VH negate mult timp exista
fiind admise dupa anii 80. Nu se stie insa daca exista la toata lumea nu se stie
numarul si volumul lor ( sangele portal este devait in VCI si sunteaza ficatul)
Infundibulul veziuceli biliiare
Dilatatie la jocntiunea colului veziculei biliare cu canalul cistic formand asa
numit buzunar sau punga a lui HARTMANN care favorizeaz amentinerea
calculilor vezicali
Ea poate fi marita prin prezenta calculilor si acest buzunar se poare rupe
Veziucla biliara mobila
In general vezicula e fixata in fosa veziculei viscerale dar uneori in 4% din
cazuri poate prezenta un meziu scurt care se paote rasuci si se blocheaza
circulatia si se produce necroza VB si se intervine chirurgical

Variatii ale canalului cistic si hepatic

Canalul cistic conflueaza cu cel hepatic de regula la nivelul margini
isuperiaore a lui D I pana acolo mergand in teava de pusca unite intre ele prin
tractursuri conjuctive
Jonctiune joasa cistico hepatica care se poate prelungi indaratul duodenului
sau pe fata psoterioara a capului pancreasului
Jonctiune inalta cistico-hepatica in apropierea hilului hepatic
Pot fi canale hepatice accesorii de regula ele fiind datorate nefuzionarii unuei
canal intrahepatic ce isi urmeaza separat traiectul putandu-se deschide fie in
canalul hepatic comun fie in canalul cistic
Americanul AGUL in 95 de cazuri a gasit 7 cazuri aberante 4 se deschideau
in cistic, 2 in hepatic comun si 1 era canal anastomotic intre cistic si hepatic
comun
Sunt situatii cand canalul cistic trece anterior canalului heaptic descriind o
bucla in jurul acestuia si se deschide pe flancul drept al canalului hepatic
comun