Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITIE
ASTMUL BRONSIC
boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de celule, in
special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale;
2 ASPECTE:
AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de severitate implicatii asupra
dg.,trat.,preventiei
Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza variabila si reversibila
a cailor aeriene, hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) pe loc secund, in
interrelatie si secundare inflamatiei cailor aeriene
Factori predispozanti
ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de
ig E la aeroalergeni obisnuiti
- ~ 30% populatia generala
- cel mai important factor predispozant
- substrat genetic cert, incomplet definit
- caracteristici: boli atopice inconstant prezente
(rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic)
teste cutanate pozitive
ig E serice (totale si specifice)
Factori cauzali
Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa
relatie cauza efect
Alergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici
animale de casa
gandaci
fungi
AB cu caracter peren(manifestari tot anul)
Acarienii domestici
- sursa cea mai frecventa,
cauza majora de AB in toata lumea
- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere
- alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor
sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa
sunt in majoritate enzime proteolitice
> 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni
- specii mai importante in zonele temperate:
Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)
D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)
D. microceras
Euroglyphus marinae
Alergenii animali
- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri
- pisicile: sensibilizatori potenti
alergen principal Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii
< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica)
< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate
persista in cantitati semnificative timp indelungat
(6 luni) dupa indepartarea acestuia
- cainii: mai rara
alergen: Ca d I cel mai important,
in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini
- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)
la cei ce locuiesc in case parazitate
la crescatorii de rozatoare(profesional)
- proteinele urinare
Alergenii gandacilor
- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana
- gandacul german: Blatella germanica
- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I
Fungii
- drojdiile si mucegaiurile dezvoltate in
spatii intunecoase, umede, slab ventilate
sistemele de aer conditionat
- cel mai frecvent implicati: Penicillinum
Aspergillus
Alternaria
Cladosposium
Candida
Alergenii de exterior
AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale anului)
Polenurile
- alergene din arbori: inceputul primaverii
ierburi: sfarsitul primaverii
buruieni: vara si toamna
- exista calendare polenice
Fungii
- oxizii de N, de C, de S, formaldehida
- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
gaz metan/alti combustibuli
- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
Infectiile respiratorii virale
- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator
virusul parainfluenzae
la adulti: rhinovirusul
virusul influenzae
II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)
- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei
- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ
- factorii cauzali pot fi si declasatori
expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS
poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri, cosmetice, compusi organici
volatili
infectiile respiratorii virale
efortul fizic si hiperventilatia
modificarile atmosferice
expunerea la dioxid de sulf
aditivii alimentari
betablocantele
expresiile emotionale extreme
rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul gastroesofagian
exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual
PATOGENIE
bronhospasm
vasodilatatie
25-30%
evolutie sezoniera
bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau familiale de tip alergic
apare mai ales in timpul noptii, cnd se considera ca tonusul vagal este mai crescut
tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa, gelatinoasa,
putin abundenta (sputa "perlata")
pacientul adopta o pozitie (de obicei seznda, cu gtul intins si capul proiectat anterior)
care usureaza respiratia
expir prelungit
dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg reflux gastroesofagian,
scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza
Starea de rau astmatic
reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la
bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului
factori determinanti: infectii
abuz de simpaticomimetice
suprimarea brusca a corticoterapiei
reactia alergica provocata de unele medicamente
distensia toracica maxima
miscarile respiratorii sunt frecvente si mici
apare depresiunea spatiilor intercostale
cianoza
hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica
semne EKG de supraincarcare dreapta
tahicardie
puls paradoxal
Forme particulare de AB
crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori
nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)
adulti
intensitatea efortului
tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel mai
astmogen)
AB profesional
este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de munca
Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la
culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator)
Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute
IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila
> 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute
Hipoxemie +/_ hipercapnie
Testele cutanate
- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici
- baza diagnosticului etiologic al AB alergic
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
- in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.
- anamneza
+ teste de stimulare bronic (HRB la stimuli specifici)
+ diagnostic etiologic
Diagnosticul diferential
unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer traheobronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator al
dispneei si prin examenele complementare
embolia pulmonara
Controller
Reliever
-
Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
10
Cromone
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene
Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat
Beta 2 agoniti orali de scurt durat
Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.
Medicaia controller
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz
Medicaia -reliever
Acioneaz rapid
Administrate la nevoie
Terapia de baz pentru cuparea crizei
Nu au efecte de lung durat
Corticoizii inhalator -controller
Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide
Cei mai puternici antiinflamatori
AcionEaz pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.
Crete rspunsul la beta agonist
Corticoizii inhalatori - controller
Calea de administrare-inhalatorie
Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub form de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc
Toleran foarte bun-anxietate nemotivat
Dozele(g)
Beclometazon diprop.-200-1000
Budesonid-200-800
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000
Corticoizii inhalatori - controller
Virtual eficace indiferent de vrst i severitate bolii
Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvena ata
curilor,spitalizrilor,mortalitate
Amelioreaz: funcia; previne ngustarea cilor aeriene
Diminu necesarul de corticoid oral
Efecte reversibile dup stopare
Efecte secundare locale
- disfonie,rgueal
- candidoz orofaringian
-
11
12
induce dependen
Consideraii terapeutice
nu este terapie de prim intenie dect n mod excepional
efectul terapeutic persist mai mult dect cele metabolice
7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenei rspunsului
astmul corticodependent-scade cu 5 mg sptmn
Corticoizii sistemici-controller
Concluzii
switch terapia
Cromone -controller
Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
Aciune slab antiinflamatorie
Aciune puternic antialergic
Stabilizatori mastocitari
Inhib activarea nervi senzoriali
Inhib celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)
Inhib indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikinin
Cromone-controller
Dozaj
pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi
20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
efectul terapeutic la 2 sptmni,
minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 sptmni
Toleran foarte bun-practic nu exist contraindicaii
Efecte secundare:
edem agioneurotic
tuse dup administrare (preveni t cu beta2 agonist)
gust neplcut(amar)-cu mentol
senzaie de arsur
Cromone-controller
Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uor-moderat
Reduce simptomele la aceste categorii
Eficace la copii n special
Mai puin eficace dect corticoizii inhalai
Efect minor steroid sparing
Concluzii
sunt medicamente nc utile dar spectrul lor de aciune a fost mult restrns de apariia
corticoizilor
Teofiline retard-controller
Cele mai importante metilxantine utilizate n astm
Efect antiinflamator mai mic i imunomodulator la doze mai mari
Efect bronhodilatator la dozele obinuite
13
la altul
Teofiline retard-controller
Inhib fosfodiesterazele
Inhib reacia imediat i tardi v
Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz contracia diafrag mului
Concentraia seric-5-15g/ml
Doza toxic apropiat de cea terapeutic
Efecte secundare n trepte:
-grea,vom,tahiaritmii,agitaie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro muscular,,insomnii,gastralgii,
diurez crescut,tulburri de comportament
-convulsii
Teofiline retard-controller
Monitorizare
- Clearance crescut de :inductori enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vrste mici,diete bogate
proteine,srace n carbohidrai
Clearance sczut de :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficiene cardiace,
hepatice, pneumonii,infecii virale, vaccinri,btrni
Bronhodilatator adiional la cei cu steroizi inhalatori
Amelioreaz funcia pulmonar
Astmul nocturn
Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
Dup ce corticoizii topici i beta2 agonitii au euat
Dozare riguroas
- cretere treptat a dozelor
- scderea lor cu 25% din doza dac apar efecte adverse
- monitorizare clinic,PEF ,teofilinemiei
de preferat administrrile unice sau de dou ori pe zi-compliana
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Salmeterol
Formoterol
Bambuterol
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Modaliti de administrare
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
Mecanisme de aciune
- relaxeaz musculatura neted
- inhib rspunsul imediat i tardiv
- scade permeabilitatea vascular
- efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar
- moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit
14
15
Salbutamol(albuterol)
Fenoterol
Terbutalina,etc
Sub form de aerosol dozatoare,turbohaler
Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina
Nebulizare
Pudr
Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
Beta 2 agoniti de scurt durat-reliever
Doze:
astmul stabil doze minime 100-200g
astmul cu obstrucii severe-4000 g-pn la 20 de pufuri
relaie doz-rspuns
administrare la nevoie
tendina de supradozare
Terapia ideal-I
Controlul i nu vindecarea astmului
Simptome minime(nocturne)
Minimalizarea exacerbri
Diminuare solicitri servicii de urgen
Terapia ideal-II
Minim necesar de medicaie (beta 2 agoniti)
Fr limitarea activitilor,efort
Variaie PEF circadian sub 20%
Normalizare PEF
Minimalizarea efecte adverse
Trepte de severitate
CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:
Simptome diurne
Simptome nocturne
PEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte
este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta
Trepte de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- 2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize
PEF: -variabilitate <20%
- >80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 2:Astm usor persistent
16
Simptome diurne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi
Simptome nocturne:
- >2/luna
PEF: -variabilitate 20-30%
- >80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 3: Astm moderat persistent
Simptome diurne: zilnice
-utilizare zilnica de 2 agonisti
-crizele interfera activitatea zilnica
Simptome nocturne:
- >1/saptamina
PEF: -variabilitate >30%
- 60-80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:
-frecvente
PEF: -variabilitate >30%
- 60% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:
-frecvente
PEF: -variabilitate >30%
- 60% din valoarea standard
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Tratament de control:
-nu este necesar
Tratament simptomatic:
- 2 agonisti inhalatori <1/saptamina
- intensitatea tratamentului depinde de
severitatea crizei
- 2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere la alergeni
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 2: Astm usor persistent
Tratament de cOntrol:
-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau
cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau
antileucotriene
17
18
impune intubatia orotraheala si ventilatia mecanica pna la normalizarea presiunii CO2 si a pHului.
Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4 mg/Kg la
fiecare 4 ore in primele zile. Cnd explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza
steroizilor se reduce si se trece la administrarea orala.
Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se impune o buna
hidratare per os sau parenterala, precum si administrarea secretoliticelor.
Antibioticele sunt indicate datorit frecventei suprainfectiilor bronsice.
Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic.
19