Sunteți pe pagina 1din 19

ASTMUL BRONSIC (AB)

DEFINITIE
ASTMUL BRONSIC

boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de celule, in
special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale;

inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee,


constrictie toracica si tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme; aceste manifestari se
asociaza cu obstructia difuza de cai aeriene, variabila, reversibila spontan/sub tratament;

inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a reactivitatii bronsice la o


varietate de stimuli.

2 ASPECTE:
AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de severitate implicatii asupra
dg.,trat.,preventiei
Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza variabila si reversibila
a cailor aeriene, hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) pe loc secund, in
interrelatie si secundare inflamatiei cailor aeriene

INCIDENTA greu de determinat


~ 5% din populatia generala
PREVALENTA in crestere expunerii la alergene din interior
poluarii atmosferice
infectiilor respiratorii in copilarie
Debut - la orice varsta
- cel mai frecvent in copilarie/adultul tanar
ETIOLOGIE
Factori de risc (FR) pentru aparitia AB(I)
pentru agravarea/exacerbarea AB(II)
I. FR PENTRU APARITIA AB

Factori predispozanti: predispun la AB

Factori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi

Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor predispusi la factorii cauzali

Factori predispozanti
ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de
ig E la aeroalergeni obisnuiti
- ~ 30% populatia generala
- cel mai important factor predispozant
- substrat genetic cert, incomplet definit
- caracteristici: boli atopice inconstant prezente
(rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic)
teste cutanate pozitive
ig E serice (totale si specifice)

Factori cauzali
Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa
relatie cauza efect
Alergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici
animale de casa
gandaci
fungi
AB cu caracter peren(manifestari tot anul)

Acarienii domestici
- sursa cea mai frecventa,
cauza majora de AB in toata lumea
- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere
- alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor
sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa
sunt in majoritate enzime proteolitice
> 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni
- specii mai importante in zonele temperate:
Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)
D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)
D. microceras
Euroglyphus marinae

Alergenii animali
- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri
- pisicile: sensibilizatori potenti
alergen principal Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii
< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica)
< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate
persista in cantitati semnificative timp indelungat
(6 luni) dupa indepartarea acestuia
- cainii: mai rara
alergen: Ca d I cel mai important,
in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini
- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)
la cei ce locuiesc in case parazitate
la crescatorii de rozatoare(profesional)
- proteinele urinare
Alergenii gandacilor
- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana
- gandacul german: Blatella germanica
- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I

Fungii
- drojdiile si mucegaiurile dezvoltate in
spatii intunecoase, umede, slab ventilate
sistemele de aer conditionat
- cel mai frecvent implicati: Penicillinum
Aspergillus
Alternaria
Cladosposium
Candida
Alergenii de exterior
AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale anului)
Polenurile
- alergene din arbori: inceputul primaverii
ierburi: sfarsitul primaverii
buruieni: vara si toamna
- exista calendare polenice
Fungii

- in zonele temperate au caracter sezonier


- manifestari in special toamna
- Alternaria, Cladosporium
Sensibilizanti profesionali
singura cauza documentata de AB
expunere repetata AB cu persistenta in caz de continuare a expunerii,
cu disparitie completa dupa incetarea expunerii
AB ce persista si dupa incetarea expunerii
mecanism alergic la sensibilizantii profesionali
pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intlnite in diferite profesii (la brutari,
blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)
Aspirina si AINS
AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita
rareori la copii
intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata
Factori adjuvanti
Fumatul pasiv al copiilor frecventa AB
Poluantii aerieni de exterior
- frecventa AB in zonele intens urbanizate
- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S, C
Poluantii aerieni de interior

- oxizii de N, de C, de S, formaldehida
- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
gaz metan/alti combustibuli
- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
Infectiile respiratorii virale
- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator
virusul parainfluenzae
la adulti: rhinovirusul
virusul influenzae
II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)
- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei
- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ
- factorii cauzali pot fi si declasatori
expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS
poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri, cosmetice, compusi organici
volatili
infectiile respiratorii virale
efortul fizic si hiperventilatia
modificarile atmosferice
expunerea la dioxid de sulf
aditivii alimentari
betablocantele
expresiile emotionale extreme
rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul gastroesofagian
exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual
PATOGENIE

Elementele esentiale ale patogeniei AB:


I. raspunsul imun la aeroalergeni
II. inflamatia acuta a cailor aeriene
III. inflamatia cronica a cailor aeriene
IV. remodelarea cailor aeriene
V. elementele genetice care predispun la aparitia AB

I. Raspunsul imun la alergeni


Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13):
Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in asociere cu moleculele MHC II
exprimate la suprafata celulelor prezentatoare de alergen(CPA)
Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe suprafata CPA) de molecula
CD28(de pe suprafata Th)
Activitati polarizante multiple exprimate de molecule solubile/membranare: aparitia
fenotipului Th2 in detrimentul Th1
Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E specifice alergenului:
IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza cu R de pe suprafata LB(IL-4R)
Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul CD40(CD40L,de pe suprafata
Lh2)
Ig E specifice se leaga de R cu mare afinitate(FceRI) de pe suprafata mastocitelor si
bazofilelor; activarea lor activarea unei tirozin-kinaze cu influx de Ca in celula
R cu afinitate mica(FceII) se gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor, alte celule
II. Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene
Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exterior
Reactia precoce
- la cateva minute
- e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E specifice prin legarea ag de ig E
fixate de FceRI
- activarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata prin agregarea R serpentinici
activarea succesiva prin fosforilare a unor kinaze si influx de Ca fuziunea membranei
granulare cu cea plasmatica si degranularea mastocitara histamina, triptaza, carbopeptidaza A
activarea sintezei mediatorilor lipidici
si eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si GM-CSF,
ce determina recrutarea si activarea LTh2 si eozinofile
- sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in
membrana perinucleara cu eliberare de acid arahidonic
PGD2
leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4
- Acesti mediatori contractia mm netede bronsice
secretie de mucus
vasodilatatie cu extravare plasmatica la nivelul
microcirc. bronsice si edem al peretului cailor aeriene
obstuctie bronsica
Reactia tardiva
- la 6-9 ore
- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si bazofilelor, neutrofilelor,
macrofagelor
- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin aceleasi citokine Th-2 like(IL3,IL-4, IL-5, GM-CSF)
- recrutarea eozinofilelor element persistent in cadrul inflamatiei cronice
-

- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in maduva osoasa(raspuns la


citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in circulatie; recrutarea celulelor sanguine
in caile aeriene inflamate se face prin intermediul unor molecule de adeziune a caror expresie e
crescuta la suprafata leucocitelor si celulor endoteliale
III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul definitoriu al AB)
- prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate
- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate
- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole
Eozinofilele = efectorul principal
- actioneaza prin urmatorii mediatori:
proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora), proteina cationica majora,
peroxidaza eozinofilica, neuropeptidaza derivata din eozinofil
radicali liberi de oxigen
eicosanoide, in principal leucotriene
factori de crestere fibrogenici
bronhoconstrictie
hipersecretie de mucus
permeabilitatii vasculare
lezarea epiteliului bronsic
hiperreactivitate bronsica
posibil fibroza sub membrana bazala
prin citokine Th2 like la autointretinerea inflamatiei
LT CD4+(helper) nr. in AB, asociate cu concentratie citokine Th2- like
Epiteliul bronsic denudare partiala determinata de exudarea plasmatica
si mediatorii citotoxici
pierderea protectiei impotriva stimulilor bronhoconstictori
eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori de crestere
cu intretinerea inflamatiei cronice si inducerea remodelarii
Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele( in exacerbari severe si AB
corticodependent)
Mecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori
(neurokinine, substanta P) cu efecte inflamatorii
Leucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de celule(eozinofile)
bronhoconstrictie
vasodilatatie
hipersecretie de mucus
hiperreactivitate bronsica
recrutarea eozinofilelor
proliferarea mm bronsice(remodelare)
-

IV. ReModelarea cailor aeriene


= alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei cronice
Cresterea grosimii peretelui bronsic:
- hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x)
- hipertrofia glandelor mucoase
- ingrosarea laminei reticularis prin depunere de colagen sub membrana bazala; corelata cu
nivelul TGF-, respectiv al eozinofilelor, dar nu cu severitatea AB; cel mai folosit marker de
remodelare
- dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. cu permeabilitatii

Responsabila de obstructia fixa, ireversibila


-

Nu a putut fi corelat cu severitatea AB


V. Genetica astmului
Predispozitia sugerata de agregarea familiala(poligenic si incomplet)
Locusuri genice si gene candidate identificate:
- regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R -adrenergic,
R corticosteroid, LTC4-sintaza
- regiunea 11q _ atopia
- regiunea 14q _ atopia
- cromozomul 6, 12q, 13
FIZIOPATOLOGIE
Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant in expir, aparuta pe fondul HRB
Obstructia din AB determinata de:

bronhospasm

hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase intraluminale

exudat inflamator intraluminal modifica proprietatile peliculei protectoare


tensiunii superficiale si favirizarea colabarii cailor aeriene in expir

vasodilatatie

edemul peretului bronsic

remodelarea peretului bronsic


sd. obstuctiv - reversibilitatea
- variabilitatea
HRB la o varietate de stimuli
hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q
TLCO normal
MORFOPATOLOGIE
modificari similare, de intensitati diferite
dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se extind pna la nivelul bronsiilor
respiratorii
denudare parcelara a epiteliului bronsic
vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei si edem
infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofage, LT activate),
neutrofile uneori
remodelarea cailor aeriene
- hipertrofie musculara neteda
- neoformare vasculara
- cresterea nr. de celule caliciforme
- depunere de colagen sub membrana bazala
CLASIFICARE
RACKEMAN(1940)
Astm bronsic extrinsec, alergic
Astm bronsic intrinsec, nealergic
Astmul bronsic extrinsec

25-30%

rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai multe antigene.

debut in copilarie sau la adultul tnar

evolutie sezoniera

se asociaza cu antecedente personale sau familiale de


rinita alergica, urticarie si eczeme
cu teste cutanate pozitive la extractele antigene
cu cresterea serica a imunoglobulinelor E

cu pozitivitatea testelor de provocare bronsica


prin inhalarea de alergen specific.
Astmul intrinsec, nealergic

debut dupa vrsta de 45 de ani

evolutie mai severa tinznd spre dispnee continua

bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau familiale de tip alergic

testele cutanate negative

nivelul seric al imunoglobulinelor E normal


AB intermitent
persistent usor
- moderat
- sever
AB controlat
partial controlat
necontrolat
MANIFESTARI CLINICE
Criza de astm bronsic

apare mai ales in timpul noptii, cnd se considera ca tonusul vagal este mai crescut

debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: simptome de rinita si traheita


spasmodica

durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore

dispneea dominanta, expiratorie

respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.

tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa, gelatinoasa,
putin abundenta (sputa "perlata")

senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa

caractere: variabile in timp


ziua si noaptea
prezenta unui factor declansator
Examen obiectiv :

pacient anxios, dispneic

pacientul adopta o pozitie (de obicei seznda, cu gtul intins si capul proiectat anterior)
care usureaza respiratia

expir prelungit

bradipnee de tip expirator, wheezing

torace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori


hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral pulmonar

in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec de ronflante, sibilante si


buchete de subcrepitante)

in accesele mai severe: cianoza periferica


tahicardie
intarirea zgomotului II in focarul pulmonarei
Exacerbarea Astmatica
debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratorii
durata ore - zile
rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator
tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva

wheezing si senzatie de constrictie toracica


cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva
cu agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice)
Simptome Continui
Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului
wheezing si senzatie de constrictie toracica
Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)
dg BPCO !!! (uneori imposibil)
Astm Tusiv
tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
predominent nocturna, chinuitoare, in crize

dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg reflux gastroesofagian,
scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza
Starea de rau astmatic
reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la
bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului
factori determinanti: infectii
abuz de simpaticomimetice
suprimarea brusca a corticoterapiei
reactia alergica provocata de unele medicamente
distensia toracica maxima
miscarile respiratorii sunt frecvente si mici
apare depresiunea spatiilor intercostale
cianoza
hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica
semne EKG de supraincarcare dreapta
tahicardie
puls paradoxal
Forme particulare de AB

AB la Aspirina sau AINS

crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori
nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)

adulti

asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcool

se caracterizeaza prin: rinita acuta


wheezing
rush cutanat
prurit, urticarie
hipotensiune, sincope

Astmul bronsic de efort


Criza de astm depinde de:

intensitatea efortului

tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel mai
astmogen)

conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)


Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea in caile respiratorii a unei
cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce determina scaderea temperaturii la acest nivel si
deci bronhoconstrictie; se considera ca stimulii termici degranuleaza mastocitele.
La copii si adultii tineri

AB profesional

este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de munca

crizele apar numai la locul de munca


pacientul nu prezinta crize in concediu
EXAMENE PARACLINICE
Examenul microscopic al sputei:
- eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, uneori corpi Creola (aglomerari de
celule descuamate, mucus, materie proteica)
- in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile
Sputa indusa masurarea inflamatiei
Examenul radiologic
- normal
- hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului aerian retrosternal
- uneori se pot constata infiltrate
atelectazii
pneumotorax/pneumomediastin.
Probele functionale respiratorii: obstructie variabila
Sd. obstructiv - VEMS
- raport VEMS /CV< 70%
Teste de bronhomotricitate HRB nespecifica
- bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni specifici)
- bronhodilatatoare
pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initiala
> 12% din prezis
> 200 ml
Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) zilnica
Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) crescuta
scade dupa bronhodilatator
VR, CRF, CPT crescute
evidentiaza hiperinflatia
TLCO - normal
Spirometrie
Tehnica masurarii PEF
(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)
1.
Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, astfel incat sa nu impiedicati
miscarea cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.
2.
Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai
puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!
3.
Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4.
Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si notati) valoarea CEA MAI
MARE din cele trei masuratori.
Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a
unui 2mimetic cu durata scurta de actiune

Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la
culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator)
Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute
IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila
> 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute
Hipoxemie +/_ hipercapnie
Testele cutanate
- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici
- baza diagnosticului etiologic al AB alergic
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
- in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.
- anamneza
+ teste de stimulare bronic (HRB la stimuli specifici)
+ diagnostic etiologic
Diagnosticul diferential

bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare)

unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer traheobronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator al
dispneei si prin examenele complementare

insuficienta ventriculara stnga: recunoasterea dispneei de origine cardiaca este inlesnita


de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta subcrepitantelor de staza,
modificari electrocardiografice

embolia pulmonara

sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de 5- hidroxiindolacetic)


EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.
Evolutia este dependenta de tipul astmului
AB al copilului regreseaza mai uor dect AB cu debut in adolescent/adult tnar
Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului
- posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute,
favorizate de infectii bronho-pulmonare
Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze catre emfizem si
bronsiectazie
Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice repetate si cu dispnee de
efort persistenta intre accese
Principalele complicatii:
- infectii bronho-pulmonare
- bronsiectazii
- pneumotorax, pneumomediastin
- cordul pulmonar cronic
- starea de rau astmatic
Medicaia antiastmatic
Antiastmatice

Controller

Reliever
-

Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici

10

Cromone
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene
Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat
Beta 2 agoniti orali de scurt durat
Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.
Medicaia controller
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz
Medicaia -reliever
Acioneaz rapid
Administrate la nevoie
Terapia de baz pentru cuparea crizei
Nu au efecte de lung durat
Corticoizii inhalator -controller
Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide
Cei mai puternici antiinflamatori
AcionEaz pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.
Crete rspunsul la beta agonist
Corticoizii inhalatori - controller
Calea de administrare-inhalatorie
Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub form de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc
Toleran foarte bun-anxietate nemotivat
Dozele(g)
Beclometazon diprop.-200-1000
Budesonid-200-800
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000
Corticoizii inhalatori - controller
Virtual eficace indiferent de vrst i severitate bolii
Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvena ata
curilor,spitalizrilor,mortalitate
Amelioreaz: funcia; previne ngustarea cilor aeriene
Diminu necesarul de corticoid oral
Efecte reversibile dup stopare
Efecte secundare locale
- disfonie,rgueal
- candidoz orofaringian
-

11

- iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)


- legate de: doz,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe
- reduse de: spacer,splare gur
Corticoizii inhalatori -controller
Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbia tract gastro-intest.
Efecte sistemice excepionale-suprarenale, os,oculare
Medicaie de elecie n astmul bronic
Consideraii generale:
tratamentul de lung durat
administrare regulat
postefect
efectele adverse minore,nu impun ntrerupere terapie
medicaie de elecie n toate stadiile de astm(discutabil stad.I)-doze crescnde stadiul IIIII
Corticoizii sistemici-controller
Produse orale-tablete sau sirop
prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.
efecte mineralcorticoide minime
Produse injectabile i.m.,i.v.
metilprednisolon etc.
hemisuccinat de hidrocortizon
Aciune antiinflamatorie puternic
Mecanismele de aciune simi- lare cu ale corticoizilor topici
Efectele secundare mult mai evidente
Corticoizii sistemici-controller
Indicaii:
exacerbrile de astm
tratamentul scurt de oc -con trolul rapid al astmului cronic
declinul gradual al unui astm cu tratament corect
tratamentul pe termen lung al astmului cronic n stadiul IV,status astmaticus
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
folosire doze minime
schimbare doze gradual i lent
cretere doze la infecii severe,traume,intervenii chirurgicale,tratament dentar
tratament zilnic sau alternativ
administrare matinal
Corticoizii sistemici-controller
Efecte secundare:
folosire scurt durat :perturbare metabolism glucoz, apetit,greutate,TA,retenie ap,
schimbare dispoziie,ulcer gastric, necroza capului femural
Efecte secundare:
folosire ndelungat
osteoporoz,fracturi spontane
HTA,diabet zaharat,obezitate, cataract,subiere piele, simpto me gastrointestinale,tulburri mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slbiciune muscular,oprire cretere,
supresia suprarenalei
Corticoizii sistemici-controller
Precauii
pacienii care prezint astfel de tulburri
sechele tuberculoz
infecii cu herpes virus,varicel

12

induce dependen
Consideraii terapeutice
nu este terapie de prim intenie dect n mod excepional
efectul terapeutic persist mai mult dect cele metabolice
7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenei rspunsului
astmul corticodependent-scade cu 5 mg sptmn
Corticoizii sistemici-controller
Concluzii

lipsa rspuns la corticoizi - astm corticorezistent


complian srac
farmacocinetic anormal
leziuni ci aerienereversibile
anomalii de gluco receptori

n cazuri extreme administrare n exces de preferat dect sub dozare


-

switch terapia
Cromone -controller
Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
Aciune slab antiinflamatorie
Aciune puternic antialergic
Stabilizatori mastocitari
Inhib activarea nervi senzoriali
Inhib celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)
Inhib indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikinin
Cromone-controller
Dozaj
pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi
20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
efectul terapeutic la 2 sptmni,
minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 sptmni
Toleran foarte bun-practic nu exist contraindicaii
Efecte secundare:
edem agioneurotic
tuse dup administrare (preveni t cu beta2 agonist)
gust neplcut(amar)-cu mentol
senzaie de arsur
Cromone-controller
Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uor-moderat
Reduce simptomele la aceste categorii
Eficace la copii n special
Mai puin eficace dect corticoizii inhalai
Efect minor steroid sparing
Concluzii
sunt medicamente nc utile dar spectrul lor de aciune a fost mult restrns de apariia
corticoizilor
Teofiline retard-controller
Cele mai importante metilxantine utilizate n astm
Efect antiinflamator mai mic i imunomodulator la doze mai mari
Efect bronhodilatator la dozele obinuite

13

Efect pe hiperreactivitatea bronic


Administrare-oral sau parenteral
Forme de prezentare-tablete de la 100-600 mg
Recomandarea de familiarizare cu un produs i a nu se ncerca trecerea de la un produs

la altul
Teofiline retard-controller
Inhib fosfodiesterazele
Inhib reacia imediat i tardi v
Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz contracia diafrag mului
Concentraia seric-5-15g/ml
Doza toxic apropiat de cea terapeutic
Efecte secundare n trepte:
-grea,vom,tahiaritmii,agitaie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro muscular,,insomnii,gastralgii,
diurez crescut,tulburri de comportament
-convulsii
Teofiline retard-controller
Monitorizare
- Clearance crescut de :inductori enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vrste mici,diete bogate
proteine,srace n carbohidrai
Clearance sczut de :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficiene cardiace,
hepatice, pneumonii,infecii virale, vaccinri,btrni
Bronhodilatator adiional la cei cu steroizi inhalatori
Amelioreaz funcia pulmonar
Astmul nocturn
Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
Dup ce corticoizii topici i beta2 agonitii au euat
Dozare riguroas
- cretere treptat a dozelor
- scderea lor cu 25% din doza dac apar efecte adverse
- monitorizare clinic,PEF ,teofilinemiei
de preferat administrrile unice sau de dou ori pe zi-compliana
Beta 2 agonitii de lung durat-controller

Salmeterol
Formoterol

Bambuterol
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Modaliti de administrare
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
Mecanisme de aciune
- relaxeaz musculatura neted
- inhib rspunsul imediat i tardiv
- scade permeabilitatea vascular
- efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar
- moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit

14

Beta 2 agonitii de lung durat-controller


Administrare
1-2 pufuri la 12 h
Trebuie nsoii de antiinflamatoare
Nu se administreaz n criz
Tabletele -dac nu accept sau nu administreaz corect aerosolii
Efectele secundare
similare cu beta 2 agonitii de scurt durat
stimulare cardiovascular
stimulare musculatur-tremor
hipokaliemie
efecte mai mici pentru aerosoli
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Indicaii:
ca tratament de lung durat
asociat corticoizilor topici
pentru a economisi administra rea de beta 2 agoniti de scurt durat
astmul nocturn
astmul la efort; astm necontrolat
Antileucotriene -controller
Ageni folosii relativ recent
Montelukast
Zafirlukast
Aciune:
inhib receptori leucotrienelor
inhib bronhoconstricia
reduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece i aspirin
efecte antiinflamatoare uoare
reduc inflamaia eozinofilic
Antileucotriene -controller
Form oral
Dozare
Administrare
Montelukast-o tablet 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
Toleran foarte bun
Efecte adverseuoare disfuncii hepatice
cefalee,dureri abdominale
Antileucotriene -controller
Utlizare clinic:
astmul uor i moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2
agoniti, funciei pulm.
Pacienii care nu sunt controlai cu corticoizi inhalatori
Astm sever,la aspirin,la efort
Concluzii:
medicaie nc foarte scump
nu trebuie folosit n tratamentul crizelor
nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
testarea pentru a vedea care sunt pacienii cu cel mai bun rspuns
Beta 2 agoniti de scurt durat-reliever

15

Salbutamol(albuterol)
Fenoterol
Terbutalina,etc
Sub form de aerosol dozatoare,turbohaler
Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina
Nebulizare

Pudr
Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
Beta 2 agoniti de scurt durat-reliever
Doze:
astmul stabil doze minime 100-200g
astmul cu obstrucii severe-4000 g-pn la 20 de pufuri
relaie doz-rspuns
administrare la nevoie
tendina de supradozare
Terapia ideal-I
Controlul i nu vindecarea astmului
Simptome minime(nocturne)
Minimalizarea exacerbri
Diminuare solicitri servicii de urgen
Terapia ideal-II
Minim necesar de medicaie (beta 2 agoniti)
Fr limitarea activitilor,efort
Variaie PEF circadian sub 20%
Normalizare PEF
Minimalizarea efecte adverse
Trepte de severitate
CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:

Simptome diurne

Simptome nocturne

PEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte
este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta
Trepte de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- 2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize
PEF: -variabilitate <20%
- >80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 2:Astm usor persistent

16

Simptome diurne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi
Simptome nocturne:
- >2/luna
PEF: -variabilitate 20-30%
- >80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 3: Astm moderat persistent
Simptome diurne: zilnice
-utilizare zilnica de 2 agonisti
-crizele interfera activitatea zilnica
Simptome nocturne:
- >1/saptamina
PEF: -variabilitate >30%
- 60-80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:
-frecvente
PEF: -variabilitate >30%
- 60% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:
-frecvente
PEF: -variabilitate >30%
- 60% din valoarea standard
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Tratament de control:
-nu este necesar
Tratament simptomatic:
- 2 agonisti inhalatori <1/saptamina
- intensitatea tratamentului depinde de
severitatea crizei
- 2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere la alergeni
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 2: Astm usor persistent
Tratament de cOntrol:
-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau
cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau
antileucotriene

17

- se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau


se poate asocia 2 agonist cu durata lunga de
actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina
retard (in special pentru simptomele nocturne)
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 3:Astm moderat persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi SI
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard (in
special pentru simptomele nocturne) sau antileucotriene
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai
mult,
ASOCIAT CU
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard
UNEORI ASOCIAT CU
-corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
in functie de simptomatologie
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Criteriile schimbarii de treapta terapeutica
Treapta in jos
revizuire a tratamentului la 3-6 luni
daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere a
tratamentului (pe o treapta inferioara)
Treapta in sus
daca nu se obtine controlul simptomatologiei
inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre
pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelor
Tratamentul crizei de astm bronsic
Beta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui preparat in aerosoli de 3 ori/zi;
Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), cte 5-6 mg/Kg corp. In criza simpla: 1 fiola i.v.
apoi per os; in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se
asociaza cu hemisuccinat i.v.
Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind indicati doar in stare de rau
astmatic.
Tratamentul starii de rau astmatic
Oxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% sau prin canula nazala O2 100%, cu
un debit de 2 l/min. La pacientii la care pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau agitai se

18

impune intubatia orotraheala si ventilatia mecanica pna la normalizarea presiunii CO2 si a pHului.
Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4 mg/Kg la
fiecare 4 ore in primele zile. Cnd explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza
steroizilor se reduce si se trece la administrarea orala.
Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se impune o buna
hidratare per os sau parenterala, precum si administrarea secretoliticelor.
Antibioticele sunt indicate datorit frecventei suprainfectiilor bronsice.
Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic.

19