OCLUZIILE INTESTINALE

DEFINIIE sindrom clinic plurietiologic i pluripatogenic, caracterizat

prin oprirea tranzitului intestinal cu toate consecinele fiziopatologice ale
acestuia, indiferent de cauz i mecanism patogenic

INCIDEN:

0,2% (21,2/100000 locuitori)

mai frecvent la brbai n decadele 5-7

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:

Ocluzii dinamice (cu lumen liber)

Ocluzii mecanice (cu lumen ocupat)
Ocluzii mixte - inflamatorii

I. OCLUZIILE DINAMICE (funcionale)

dezechilibru al
motilitii intestinale, segmentar sau generalizat intestin inert, ineficient,
nepropulsiv, dar cu lumen liber

ETIOLOGIE:
a. OCLUZII DISHOMEOSTATICE
oc
Dezechilibre hidroelectrolitice : hiponatremie, hipopotasemie,
hipotonie extracelular
Anemia i hipoxia de cauze majore
Viremii, bacteriemii acute
Alergii
Intoxicaii: uremie, porfirinemie, toxicomanii, intoxicaii profesionale
Iradieri terapeutice sau exploratorii
Efecte adverse i intoxicaii medicamentoase (droguri cu aciune
atropinic)
Carene: acid pantotenic, mixedem, tiamin)

b. OCLUZII FUNCIONALE REFLEXE

Afeciuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene sau medulare,
operaii neurochirurgicale, boli neuropsihice
Afeciuni toraco-pleuro-pulmonare: traumatisme toracice, intervenii
chirurgicale, pneumonii, pleurezii, embolie pulmonar
Afeciuni cardio-pericardice: infarctul miocardic
Afeciuni abdominale : ileusul postoperator comun, torsiuni viscerale,
pancreatita acut
Afeciuni retroperitoneale: colica nefretic, tumori, hematoame (traumatice
sau ruptura unui anevrism aortic), flebita v. cave, obstrucie
aorto-iliac acut
Afeciuni diverse: fracturi de bazin, fracturi ale oaselor lungi

c. OCLUZII FUNCIONALE PARASEPTICE

Pareza iritaiilor peritoneale fizico-chimice, imunoinflamatorii i a coleciilor
iniial aseptice: hemoperitoneu, coleperitoneu, PA
Pareza septicitii peritoneale primare sau secundare: peritonite localizate
sau generalizate, infecii ale organelor genitale
Pareza septicitii juxtaperitoneale: celulita retroperitoneal, flegmonul
perinefretic, flegmoanele pelvisubperitoneale

MECANISME
PATOGENICE

Dezechilibru
Simpatico-parasimpatic

Hipersimpaticotonie

ILEUS PRIN INHIBIIE

oc
Traumatisme craniene
Boli neuropsihice
Colica renal
Torsiuni viscerale
Hemoperitoneu

Paralizia plcii neuromotorii

ILEUS PARALITIC
Dezechilibre hidroelectrolitice
(hipoK, Na, Mg)
Hipoxie
Intoxicaii
Infarct intestinal

SPASM AL MUSCULATURII
NETEDE
Hipocalcemie
Denutriie
Medicaie inhibitoare

II. OCLUZII MECANICE

(ORGANICE)

PRIN OBSTRUCIE
Obstacol intraluminal:

PRIN STRANGULARE
Invaginaia intestinal
Volvulusul
Strangulri interne
Strangulri herniare

III OCLUZII MIXTE

(INFLAMATORII)

Calcul biliar (ileus biliar)

Ghem de ascarizi
Fibro- sau tricobezoar
Fecaloame
Ileusul meconial al NN

Obstacol parietal:
Atrezii i stenoze congenitale
Tumori benigne sau maligne
Stenoze inflamatorii (TBC, Crohn)
Hematoame
Stenoze radice
Anastomoze digestive stenozante

Obstacol extrinsec
Tumori de mezenter
Adenopatii mezenterice
Tumori abdominale
Tumori retroperitoneale
Bride i aderene
Corpi strini intraperitoneali

ANATOMIE PATOLOGIC
EVOLUIA LEZIUNILOR LOCALE
FACTORI OBSTRUCTIVI
Bride congenitale sau dobndite
Compreasiune
Cuduri, angulri, aglutinri anse
Spaii prin care se inser anse
Elementl de volvulare
Volvulusul condiii favorizante
Defecte de coalescen
Mezouri lungi
Bride i aderene
Tumori intestinale, mezenterice
Apendicele
Diverticulul Meckel
Hernii interne

OBSTRUCIE
Bride ischemie local
Calcul biliar ulceraii ale
Mucoasei
STRANGULARE intereseaz
peretele sau o ansa+ mezoul
modificri reversibile

modificri ireversibile
(ansa flasc, friabil, inert cu
aspect de frunz veted i
tendin la detaare de sfaceluri i perforaie spontan)

OBSTACOLUL

HIPERPERISTALTISM

ATONIE MUSCULAR

DISTENSIA
ACUMULARE N
LUMENUL INTESTINAL
Ingerate
LICHIDE Secreii intestinale
Absorbiei
Exhemie plasmatic
GAZE

Deglutiie
Difuziune
Flora intestinal

CONSECINE LOCALE
Staza venoas i capilar
Tulburri de permeabilitate
Hipoxie i acidoz tisular
Exhemie plasmatic
Edem parietal
Acumulare de lichide
Staza+exhemia ascit
Strivirea circulaiei parietale

ischemie

Pierderi hidroelectrolitice
Pierderi proteice
Pierderi de mas sanghin
Factorul toxiinfecios

TULBURRILE GENERALE
PIERDERILE HIDROELECTROLITICE

ANULAREA APORTULUI DIGESIV

CONSECINE
Hipovolemia
Deshidratarea
Hemoconcentraie
Oligurie
Azotemie
Perfuziei tisulare tulburri
celulare cu repercursiuni asupra
respiraiei
motilittii intestinale
echilibrului acido-bazic
o acidoz mixt
o alcaloz n ocluziile nalte
Insuficien multiorganic

VRSTURILE I ASPIRAIA GASTRIC

SECTORUL III RANDAL
10 l fluide digestive/24 ore
DISTENSIA

Staza venoas
Permeabilitii capilare
Exhemia plasmatic

3-6000 ml lichide
n lumenul intestinului
Edemul parieetal
Transudat i exudat peritoneal

PIERDERI PROTEICE I DE MAS SANGHIN

Sechestrarea sngelui n venele i capilarele anselor
Sufuziuni sanghine
Extravazate sanghine n
Lumen
Peretele intestinal
Peritoneu
Secreiile intestinale neresorbite pierderi proteice

FACTORUL TOXI-INFECIOS
Proporional cu vechimea ocluziei
Contaminare transparietal
Factorul microbian toxemie:
Hemina
Fraciuni proteice incomplet
metabolizate
Exotoxina clostridial
germenii gram negativi endotoxine
Forme septicemice migrarea florei spre
circulaia portal

ocul
ocluziv

Reflex
Hipovolemic
Toxi-infecios
peritonitic

PARTICULARITI
PARTICULARITI FIZIOPATOLOGICE
FIZIOPATOLOGICE
ALE
ALE OCLUZIILOR
OCLUZIILOR PRIN
PRIN STRANGULARE
STRANGULARE
Ansa dublu nchis acumularea secreiilor:
secreiei
anulareaaproape total a reabsorbiei
Populaia microbian principalul mecanism al acumulrii de gaze
Presiunea intraenteric atinge rapid valoare de strivire a microcirculaiei
Necroza anselor strangulate mecanisme:
Presiune tisular direct: bride, ciupire lateral, ileus biliar
Necroz hemoragic parietal extins blocaj arterial i/sau
venos pe trunchiuri principale (tromboz mezenteric,
strangulri, volvulus, invaginaie)
Necroz hipoxic hipovolemic irigaia mucoasei
scurtcircuitat prin unturi A-V submucoase (strile
hipovolemice critice)
Distensie parietal progresiv strivirea microcirculaiei
intramurale

TABLOUL CLINIC
DUREREA

SINDROMUL
OCLUZIV

Debut brusc sau dup suferin

Colica forma obinuit, sau:
Durere difuz + colici
Tensiune dureroas
Topografia iniial sediul obstacolului
Modificarea caracterului durerii
complicaie

VRSTURILE Reflexe debut staz fecaloide

Tip regurgitaie, prinprea plin ocluziile
dinamice, sau mecanice vechi
Debutul, cantitatea, frecvena i caracterul
Greaa, sughiul, eructaii
NTRERUPEREA TRANZITULUI

METEORISMUL Absent ocluzii nalte

Intens, difuz ocluzii dinamice sau joase
Asimetric: ocluzii jejunileale, volvulus de
sigmoid, volvulus de cec-ascendent

ALTE SEMNE LOCALE I GENERALE:

INSPECIA:
Meteorismul
Micri peristaltice
PALPAREA:
Rezisten elastic
Aprare/contractur muscular
Tumori: cancer, invaginaie, bloc
de anse
mpstare
PERCUIA:
Timpanism
Absena matitii hepatice
Clapotaj
Matitate deplasabil
ASCULTAIA
Garguimente
Linite absolut

TUEUL RECTAL:
Ampul rectal goal
Tumori rectale sau sigmoidiene
Tumora de invaginaie
Spirala de torsiune
Bloc de anse n Douglas
Snge pe mnu

SEMNE GENERALE
Obstrucie la debut, ocluzii
dinamice stare general puin
modificat
Strangulri Semne generale
dramatice de la debut
Alterare progresiv n timp

INVESTIGAII PARACLINICE
EXAMENUL RADIOLOGIC
RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL
Debut distensia gazoas a unei anse
Imagini hidro-aerice
Mici, multiple, central ocluziile intestinului subire
Mari, rare, situate lateral ocluzii colice
Ansa sigmoidian dilatat, destins, sub form de U
inversat cu imagini hidro-aerice la piciorul ansei
volvulus de sigmoid
Imagine de calcul biliar n intestin ileus biliar
RADIOGRAFIA CU CONTRASTANT
Indexul opac
Clisma baritat

INVESTIGAII BIOLOGICE nu sunt specifice, dar sunt obligatorii pentru

bilanul dezechilibrelor i monitorizarea reechilibrrii:
Hiponatremie
Hipocloremie
Hipopotasemie
Hiperazotemie

Hiperglicemie
Hiperleucocitoz
Acidoz

DIAGNOSTIC

Diagnosticul de ocluzie
Diagnosticul patogenic
Diagnosticul de sediu
Diagnosticul etiologic

1. DIAGNOSTICUL DE OCLUZIE
DIAGNOSTICUL POZITIV
SITUAII PARTICULARE:
Ocluziile nalte meteorism absent
Ocluziile joase distensia + ntreruperea tranzitului
Modificarea tabloului clinic n cursul evoluiei

Durere
Vrsturi
ntreruperea tranzitului
Meteorism
Radiologie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
AFECIUNI MEDICALE

SITUAII PARTICULARE:

Colicile abdominale
Afeciuni toraco-pleuro-pulmonare
Intoxicaii medicamentoase sau altele:
atropin, morfin, plumb, ganglioplegice,
uremia
Afeciuni neuro-psihice

Herniile strangulate simptomatice

Dilataia acut de stomac
Etichetarea unei ocluzii drept
o afeciune medical fr
indicaie chirurgical

AFECIUNI CHIRURGICALE ACUTE

Co.A, apendicita acut, peritonite, pancreatite acute, infarct entero-mezenteric, etc

2. DIAGNOSTICUL PATOGENIC
SEMNE CLINICE I
PARACLINICE

OCLUZIA
DINAMIC

DEBUT

Progresiv
Circumstane
etiologice cunoscute

DUREREA

OCLUZIA PRIN
STRANGULARE

OCLUZIA PRIN
OBSTRUCIE

Brusc

Progresiv,
Sindrom subocluziv
Sindrom neoplazoc

Violent cu stare de
oc

Colica de lupt

Tardive, staz,
fecaloide, regurgitaie

Precoce, frecvente

Tardive, rare,
fecaloide

Incomplet

Total de la nceput

Incomplet la debut

METEORISMUL

Marcat, prezent de la
debut

Precoce, central sau

asimetric

Generalizat, difuz,
Evoluie lent

PALPAREA
ABDOMENULUI

Meteorism important
cu abdomen suplu

Aprare/contractur
muscular

Meteorism +
abdomen suplu

Sileniu sepulcral

Linite precoce

Zgomote hidro-aerice
intense

Alterare progresiv

Alterare precoce,
Sindr. toxico-septic

Alterare tardiv,
Domin deshidratarea

Imagini H-A, imagine

de volvulus

Imagini hidro-aerice
clasice, multiple

Tensiune dureroas
VRSTURILE
NTRERUPEREA
TRANZITULUI

ASCULATAIA
STAREA GENERAL
RADIOGRAFIA
ABDOMINAL
SIMPL

Distensie aeric
difuz. Imagini H-A
rare, mici

3. DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC
OCLUZII NALTE
(DUODENOJEJUNALE)

OCLUZII
MEDII (ILEALE)

OCLUZII
JOASE (COLICE)

DUREREA

Colicativ,
intens,
periombilical

Colicative,
intensitate
Subombilical

Colicative
Suprapubian sau n
hemiabdomenul drept

VRSTURILE

Precoce, frecvente,
abundente rapid
deshidratare

Tardive, abundente
Staz fecaloide

Tardive (cteva zile)

Cracter fecaloid de la
nceput

SEMNE CLINICE I
PARACLINICE

NTRERUPEREA
TRANZITULUI
METEORISMUL

Net obstrucia
complet
Sindrom Konig

Complet de la debut

Absent
ocluzia cu abdomen
plat

Difuz,
centroabdominal

Masiv, pe flancuri sau cu

asimetrii importante

Rapid i profund
alterat

Starea general
Dezechilibre hidroelectrolitice majore

Mult timp nemodificat.

Elementul dominant
toxico-septic

Distensie central
Nivele HA multiple,
etajate

Distensie colic marcat

Nivele HA voluminoase
puin numeroase

Incomplet la debut

STAREA GENERAL

RADIOGRAFIA
ABDOMINAL
SIMPL

Anse jejunale
destinse.
Nivele HA puine,
centroabdominal

4. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

DIFICIL

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Vrsta
Nou-nscut malformaii congenitale ale tubului digestiv : ileus
meconial, peritonita meconial, atrezii sau malformaii ale duodenului,
intestinului subire, malformaii ano-rectale, etc
Sugar i copilul mic invaginaia intestinal
Vrstnic cancerele colice, volvulusul de sigmoid, facloame, ileus
bliar, etc
Antecedente: operaii pe abdomen
Examenul complet hernii, cicatrici postoperatorii

INVAGINAIA INTESTINAL
Form particular de ocluzie prin strangulare, caracterizat prin ptrunderea
unei anse intestinale n ansa imediat subiacent, cu afectarea precoce a
vascularizaiei
Factori funcionali schimbarea regimului alimentar sau
Afeciuni intestinale care produc modificri ale peristalticii

ETIOPATOGENIE
Factori anatomici: mezenter comun, tumori, diverticul
Meckel, ascarizi, limfadenit mezenteric

ANATOMIE PATOLOGIC

Invaginaii complexe 5, 7 cilindrii

TUMORA DE INVAGINAIE
Cilindrul extern teaca de invaginaie
Cilindrul mijlociu, de legtur
Cilindrul intern ansa care se invagineaz
Capul de invaginaie
Inelul de invaginaie

Antrenarea mezenterului

Ischemia ansei invaginate

TABLOUL CLINIC
Debut brusc, n plin sntate
Durerea paroxistic, in crize, cu
interval liber de 10-30 minute
Vrsturi alimentare bilioase
Intoleran gastric absolut
Rectoragii
Examenul abdomenului:
Meteorism cu abdomen suplu
ntre crize
Tumora de invaginaie palpabil
Fosa iliac liber (Dance)
TR snge
RADIOLOGIE IRIGOGRAFIE
Imagini caracteristice n cup,
semilun sau cocard
Imagini de prezumie amputaie

VOLVULRILE INTESTINALE
Rezultatul rotaiei unei anse intestinale sau a unui grup de anse n
jurul axului vascular mezenteric, realiznd concomitent obstrucia
lumenului intestinal i ntreruperea circulaiei la nivelul mezoului,
cu compromiterea precoce a vitalitii ansei

FACTORI ANATOMICI I FUNCIONALI PREDISPOZANI

Mezouri lungi sau alungite secundar (excese alimentare)
Acolri incomplete i mobilitate anormal
Puncte de fixare apropiat
Mezenterite retractile
Bride congenitale sau dobndite
Diverticuli
Supradistensii proximale unui obstacol
Diverticul Meckel

VOLVULUSUL
VOLVULUSUL DE
DE SIGMOID
SIGMOID

CONDIII ANATOMICE FAVORIZANTE:

Lungimea excesiv a ansei colice
(megacolon congenital sau dobndit)
Baza ngust de implantare a mezocolonului (inflamaii, torasiuni
incomplete anterioare)
CIRCUMSTANE ETIOLOGICE:
Vrsta naiantat
Sexul masculin
Regim alimentar bogat n reziduri
Constipaia cronic
Abuzul de laxative
Boli psihice sau neurologice (Parkinson,
demen senil, AVC, etc)

Rsucirea (1800 sau mai multe rotaii complete)

ans dublu nchis

Distensie + cointeresare vascular

Gangren sfacel peritonit fecaloid

TABLOUL CLINIC ocluzie joas + strangulare:

Debut brusc, la un brbat n vrst, cu crize subocluzive n antecedente,

constipaie cronic sau abuz de laxative
Durere de tip colicativ, fr paroxismul celorlalte ocluzii prin strangulare
(mezosigmoidul cel mai stoic mezou)
Vrsturi: reflexe, precedate de greuri productive tardiv
ntreruperea tranzitului complet de la debut
Examenul abdomenului:
Meteorism asimetric obuz
Timpanism marcat
Tueul rectal:
Ampula rectal goal/plin cu materii
Snge sau mucoziti
Spirala de torsiune
Starea general
Nemodificat
Alterat constituirea gangrenei

RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL:

Ans sigmoidian destins, cu concavitatea caudal (U inversat)
cu dou nivele hidro-aerice la piciorul ansei
Distensie colic proximal de obstrucie
IRIGOGRAFIA radiografia simpl neconcludent
SIGMOIDOSCOPIA confirmarea diagnosticului + posibil devolvulare

VOLVULUSUL DE INTESTIN SUBIRE

al 2-lea ca frecven

Debut brutal durere violent, atroce, topografie paravertebral

Vrsturi reflexe precoce incoercibile, abundente deshidratare
Tranzitul intestinal ntrerupt de la nceput
Distensie abdominal imobil, renitent, timpanic, localizat
subombilical sau n mezogastru
Aprare/contractur muscular localizat, corespunztor zonei de
distensie
Alterarea rapid a strii generale
Radiologic imagini hidro-aerice caracteristice
ILEUSUL BILIAR
Form particular de ocluzie prin obstrucie intraluminal
Complicaie a litiazei biliare
Preponderent la femei, dup vrsta de 50 ani
Sursa calculilor litiaza vezicular cu calculi mari (> 25 mm)
Migrarea fistul bilio-digestiv colecisto-duodenal, jejunal sau colic
Tablou clinic obstrucie de intestin subire aprut la un vechi litiazic
Accidentul acut urmeaz unui episod colicativ sau inflamator acut (CoA)

Debutul dureri colicative paroxistice i vrsturi fecaloide

Starea general alterare rapid cu facies teros i semne de deshidratare
Meteorism periombilical, puin important
Unde peristaltice
RADIOLOGIE:
Imagini hidro-aerice
Imagine de calcul
Pneumocoledoc
Pneumocolecist

EVOLUIA

Netratat letal

PROGNOSTIC
PROGNOSTIC

SEVER MORTALITATE GENERAL = 10%

Bride neischemiante

Obstrucie benign

Strangulri externe

Strangulri interne

Ocluzii postoperatorii

Ocluzii dinamice operate

Ocluzii prin cancer

4%
6%
7%
25%
30%
18%
40%

n funcie de momentul operator

Timp util
5-8%
Tardiv (necroz de ans) 25-50%

COMPLICAII
COMPLICAII
PERITONITA
INUNDAIE TRAHEO-BRONIC
INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT
OCUL OCLUZIV

TRATAMENTUL
OBIECTIVE

Combaterea distensiei gastro-intestinale

Reechilibrarea hidro-electrolitic i nutriional
ndeprtarea obstacolului i restabilirea tranzitului
Prevenirea recidivelor

PREGTIREA PREOPERATORIE

Combaterea distensiei (ADS)

Reechilibrare hidro-electrolitic

DURATA
Cauza ocluziei
vechimea ocluziei
TEMPORIZARE 6-12 ORE
URGEN IMEDIAT
Ocluziile prin strangulare
Etiologie neprecizat
Ocluziile la debut

Ocluziile prin obstrucie

Ocluziile prin neoplasme colice
Invaginaia intestinal
Ocluziile depistate tardiv

COMBATEREA DISTENSIEI ADS

nltur distensia
tulburrile circulatorii la nivelul ansei
tulburrile respiratorii
evit pericolul inundaiei traheo-bronice
permite aprecierea corect a pierderilor

APRECIEREA PIERDERILOR DIFICIL

Volumul lichidului de vrstur sau ADS
Sectorul III:
Primele semne RX 1500 ml
Apariia vrsturilor 3000 ml
ADS 30% lichidele sechestrate
Facies tras+pliu cutanat =4% ap+400-800mEq Na
Hipotensiune = 6% ap + 800-1200 mEq Na
Uree semn de gravitate
Ionograma
Hematocrit hemoconcentraie

3000 ml glucoz 5
300 mEq Na+
30-50 mEq K+
MONITORIZARE
Clinic
Puls, TA
PVC
Diurez orar

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITIC

NDEPRTAREA OBSTACOLULUI I RESTABILIREA TRANZITULUI

OBIECTIVUL MAJOR

CHIRURGIE
Cale de abord larg
Explorare minuioas
Rezolvarea obstacolului

CONSERVATOR
Dezinvaginare prin clism baritat
Devolvulare prin intubaie transanal
Tratament antiinflamator n tumorile
colice infectate
Combaterea distensiei