FACULTATEA DE MEDICIN

DISCIPLINA
GERIATRIE-GERONTOLOGIE

GHID DE STUDIU 2014

I.

INTRODUCERE

Dupa acest curs, studentul va fi capabil sa:

documenteze patologii complexe, specifice pacientului geriatric;

colaboreze cu serviciile de asistenta sociala, hospice, etc.
faca fata situatiilor intalnite in practica curenta privin pacientul geriatric;
rezolve unele probleme specifice domeniului, sa realizeze proiecte sub coordonare, sa
aplice normele de securitate;
lucreze in echipa pluridisciplinara.

Cursurile sunt in numar de 7 si cuprind notiuni privind preventia, mentinerea sau imbunatatirea
functionalitatii, ingrijirea si tratamentul pacientului geriatric.
Lucrarile practice vor avea loc la Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca (Strada Tbcarilor 11,
Cluj-Napoca 400139, telefon: 0735 406 101), Sectia Clinica Geriatrie (etajul 1).
Titular de curs:
Lucrari practice:

II.

ef Lucrri Dr. Donca Valer

ef Lucrri Dr. Donca Valer
Asist. Univ. Dr. Macarie Antonia
Asist. Univ. Dr. Paca Luminia

OBIECTIVELE DISCIPLINEI

1. Obiectivul general

consta in evaluarea multiplelor nevoi i probleme medicale, psihosociale i funcionale

ale vrstnicilor cu aprecierea resurselor i capacitii individuale in scopul prezervarii
funcionalitii si prevenirii instalrii dizabilitiilor, cu ameliorarea calitii vieii
pacientului geriatric;
vizeaza distincia dintre aa numita mbtrnire normal i modificrile patologice din
mbtrnire pentru a evita att interpretarea patologiei curabile ca simpl manifestare a
mbtrnirii, ct i ncercarea de a trata procesele naturale ale mbtrnirii ca i cum ar fi
boli.

2. Obiectivele specifice
determinarea nevoilor de asisten medical i/sau social;
dezvoltarea unor msuri coordonate de intervenie asupra problemelor individuale.
mbuntirea strii de sntate a vrstnicilor;
reducerea costurilor serviciilor de sntate;
evaluarea geriatrica medicala, functionala, cognitiva, afectiva, nutritionala si socioeconomico-ambientala.

III.

COMPETENE SPECIFICE ACUMULATE

1. Competente profesionale:

Sa analizeze critic si sa realizeze corect managementul clinic si terapeutic al pacientului

geriatric;
Identifica si face diferenta intre situatiile de urgenta, acutizarile unor afectiuni cronice si
bolile cronice grave sau cu prognistic rezervat;
Identifica obiectivele si proioritatiile terapeutice pentru diversele etape de evoulutie a
condistiei pacientului;
Enumera si sustine elemente de diagnostic pozitiv;
Enumera si ordoneaza ca prioritate diagnosticele diferentiale;
Face prescriptii terapeutice compeklte cu acutarete, cu selectia caii de administrare
adaptata fiecarui caz si a conditionarii farmaceutice optime intr-un caontext clinic
concret;
Cunoaste, interpreteaza si explica pacientiilor ECG, Rx toracice, ecografie cardiaca,
spirometrie, probe functionale ventilatorii si examinarile vasculare noninvasive;
Enumera si discuta conditiile patologice mai rare dar cu posibil impact vital pentru
pacientul geriatric;
Identifica si utiliezaa eficient suportul oferit de asistenta sociala, grupuri de suport
(medical, psihologic);
Identifica situatiile in care sunt necesare alte consultatii sau investigatii de specialitate.

2. Competente transversale:
Comunica cu pacientul in cursul investigatiilor si a tratamentului;
Asculta si intelege impactul factorilor psihologici, sociali si culturali asupra tabloului
clinic si a evolutiei bolilor;
Asculta si intelege anxietatea legata de boala care poate genera tulburari de
comportament;
Utilizeaza eficient modalitatiile si metodele de suport psihologic;
Reactioneaza emotional adecvat, empatic la problemele leagate de afectarea cognitiva si
sau deficitul functional al pacientului;
Respecta demnitatea si intimitatea pacientului;
Comunica eficient cu apartinatorii, respectand in tot acest timp dreptul la confidentialitate
al pacientului;
Comunica cu alte servicii medicale sau de asistenta sociala.
IV.

BIBLIOGRAFIE

1.
2.
3.
4.

Gerontologie i Geriatrie. Valer Donca; ed. Casa Crii de tiin, 2008.

Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology 6th edition, 2003.
Geriatrie practic. C. Blceanu Stolnici; ed. Medical Amaltea, 1998.
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of Clinical Geriatrics (5th edition). The
McGraw-Hill Companies, 2004.

V.

EVALUAREA CUNOTINELOR I ABILITILOR PRACTICE:

Standard minim de performan

-

prezenta 100% la stagii;

prezenta minim 75% la cursuri;
nota minima de promovare la ambele probe: 5

Examenul se promoveaza atunci cnd nota final, att la proba teoretic, ct i la cea
practic, este minimum 5.
Examen:
- teoretic (scris): 4 subiecte redactionale;
- practic: prezentari de caz orale pe parcurs.
Modul de notare:
- examenul teoretic 80 %
- examenul practic 20 %

VI.
1.

CURSURI:

IMBATRANIREA SI TEORIILE IMBATRANIRII

1.1 Definiia geriatriei i gerontologiei, a procesului de mbtrnire i a mbtrnirii

fiziologice.
-

Gerontologiaestetiinafenomenelorbiologice,psihologiceisociologicecare se asociaz
cu vrsta naintat i
mbtrnirea, i implicit evaluarea efectelor mbtrnirii populaiei asupra societii.
Geriatria este specialitatea medical care se ocup de afeciunile organice,
mentale,funcionaleisocialedin
ngrijireaacut,cronic,preventiv,derecuperare iterminal a vrstnicilor.
mbtrnirea reprezint o afectare funcional, progresiv i generalizat, avnd drept
rezultat pierderea capacitii adaptative la stress, pierderea mobilitii i creterea riscului
de mbolnvire i deces.
mbtrnirea reuit (fiziologic - armonioas,reuit,n care vrsta cronologic se
identific cu vrsta biologic)
se definete ca i:
o capacitatea de a menine un risc sczut de boal sau dizabilitate,
o prezena unei capaciti funcionale fizice i mentale superioare
o prezena unei puternice motivaii de a tri.

1.2 Concepte de baz n ngrijirea vrstnicului.

1) meninerea vrstnicilor n propriile case pentru ct mai mult timp posibil cu suport
adecvat pentru ei i pentru cei ce i au n ngrijire;
2) asigurarea unei ngrijiri medicale corespunztoare i continue la trecerea din mediul
de spital la domiciliu;
3) dezvoltarea unei plaje largi de opiuni n ce privete ajutorul i ngrijirea vrstnicilor;
4) creterea legturilor dintre serviciile implicate n ngrijirea vrstnicului (medicale,
sociale);
5) asigurarea unei evaluri corespunztoare pentru vrstnicul cu dizabiliti prin
nfiinarea unor echipe comunitare de evaluare geriatric.

1.3 Riscurile spitalizrii vrstnicului.

1)
2)
3)
4)
5)

accentuarea atrofiei muscularei a rigiditii articulare;

creterea incidenei hipotensiunii ortostatice i a riscului de cdere;
instalarea sau agravarea hipoxemiei;
accentuareademineralizrii osoase;
creterea prevalenei incontinenei urinare;

6)
7)
8)
9)

creterea riscului de escare;

creterea riscului de dezorientaretemporo-spaial (sindromconfuzional acut);
nrutirea statusului nutriional;
creterea riscului de infecii nozocomiale.

1.4 Caracteristicile procesului mbtrnirii.

1.Modificarea compoziiei organismului;
2.Scderea capacitii funcionale;
3.Reducerea capacitii adaptative la modificrile ambientale;
4.Creterea susceptibilitii i a vulnerabilitii la boal;
5.Creterea mortalitii dup perioada de maturizare.
1.5 Teoria legturilor intercatenare: consecinele clinice ale procesului de glicare
nonenzimatic.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

apariiacomplicaiilor diabetului zaharat;

scderea imunitii;
creterea riscului de neoplazii;
rigidizarea arterial i a pereilor cardiaci, cu apariia hipertensiunii arteriale
sistolice izolate i a disfunciei diastolice a ventriculului stng
boala Alzheimer (prin formarea de amiloid, care este i el tot un tip de AGEs),
cataract;
afectare renal;
mbtrnire tegumentar

1.6 Teoria radicalilor liberi: sursele endogene i exogene de radicali liberi.

Sursele endogene :
1) Procesul de generare a energiei din ATP la nivelul mitocondriei (cea mai important
surs)
2) peroxizomii, organite celulare care degradeaz acizii grai;
3) citocromulP450,localizat ndeosebi la nivelul plmnului i ficatului, intervenind n
detoxifierea alimentelor, medicamentelor i poluanilor ambientali. Radicalul superoxid
este n principal rezultatul acestui proces;
4) fagocitele.
Surseleexogene:
1)
2)
3)
4)

poluarea atmosferic,
fumul de igar,
srurile de fier sau de cupru,
compuii fenolici din unele produse alimentare vegetale,

5) medicamentele.
1.7 Teoria mitocondrial a mbtrnirii.
O trstur aparte a mitocondriei, locul principal de producere a energiei la nivel celular, este
faptul c ea conine propriul ADN (mtADN). RestulAND-ului celular se gsete la nivelul
nucleului(nADN). Aceast trstur care face ca mitocondria s fie distinct fa de restul
organitelor celulare ridic o problem major .nADN este protejat de histone i diverse enzime
reparatorii ce minimizeaz afectarea lui de ctre radicalii liberi, spre deosebire de mtADN care nu
beneficiaz de o astfel de protecie. Ca urmare, mtADN est emult mai susceptibil
(de10orimaimult) la aciunea negativ a radicalilor liberi dect nADN. Cum afectarea mtADN se
acumuleaz n timpul vieii individului, iar mtADN codific enzimele fosforilrii oxidative,
funcionalitatea acestora scade dramatic n timp, conducnd la un proces de criz energetic
celular. Dece? Pentru c fr ATP nu exist via, iar fr o bun funcionare a mitocondriei,
practic nu exist ATP.

1.8 Teoria acumulrilor: cauzele toxicitii intracelulare a lipofuscinei.

1) efectetoxicedatoritcapacitiisaledealegafier,cupru,zinc,magneziuicalciu,ntr-o
concentraiedepnla2%.Coninutuldefierallipofuscineiesteexplicatdenglobarean
structura sa a proteinelor ce conin metale, inclusiv a proteinelor mitocondriale.
2) lipofuscinaesteunsistemredoxactivdatoritfaptuluic50%dinproteineledinunele
molecule de lipofuscin sunt reprezentate de resturi ale subunitii c a ATP-sintetazei
mitocondriale;astfeleaestecapabilsifacilitezepropriaformare,datoritcapacitiisale
de peroxidare lipidici oxidare proteic;
3) scadecapacitateadedegradarelizozomaliproteolitic,sistemecareparticiplacurarea
celular de resturile proteice;
4) determin umplerea gradual n timp a spaiului citoplasmatic, cu scderea capacitii
funcionalea
celulei,infinalmoarteaapoptoticaacesteia.Volumulcelularpecarel
poateocupalipofuscinaajungepnla40%ncelulelembtrnite,ichiar75%lanivelul
neuronilormotorilacentenari.
1.9 Teoria neuroendocrin: enumerai sistemele homeostatice implicate n cretere i
dezvoltare.
1)
2)
3)
4)

homeostatul adaptativ (axulhipotalamo-hipofizo-adrenal);

homeostatul energetic (axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian);
homeostatul imunologic (axul hipotalamo-hipofizo-timic);
homeostatul reproductiv (axulhipotalamo-hipofizo-gonadal).

2. OBIECTIVELE,
GERIATRICE.

SCOPURILE

COMPONENTELE

EVALURII

2.1 Obiectiveleevalurii geriatrice:

1) identificareaievaluareamultiplelornevoiiproblememedicale,psihosocialei funcionale
ale vrstnicilor;
2) evaluarea resurselor icapacitilor individuale;
3) determinarea nevoilor de asisten medical i/sau social;
4) dezvoltarea unor msuri coordonate de intervenie asupra problemelor individuale.
2.2 Scopurileevalurii geriatrice:
1)
2)
3)
4)

mbuntirea strii de sntate a vrstnicilor;

ameliorareafuncionalitii i prevenirea instalrii dizabilitii;
ameliorareacalitii vieii;
reducerea costurilor serviciilor de sntate.

2.3 Componentele evaluriigeriatrice:

1) medical: anamneza, ex. obiectiv, ex.paraclinicei de laborator;
2) funcional:activitiledezicuzi(Activitiesofdailyliving-ADL),activitile
instrumentalede zicuzi(Instrumentalactivitiesofdailyliving-IADL),mobilitate(mersi
echilibru: scara Tinetti deevaluare a echilibruluii a mersului);
3) cognitiv (Mini-mental state evaluation - MMSE);
4) afectiv (Scala geriatric de evaluare a depresiei);
5) nutriional(Mini-nutritional Assessment - MNA);
6) social -economic - ambiental.
2.4 Particularitile anamnezei n geriatrie.
Existoseriedefactoricarefaccaanamnezalapacientulvrstnicsfiemai
provocatoare,
maidificilidemailungdurat,necesitnduneorichiaretapesuccesiven obinerea ei, i anume:
dificultidecomunicare:afectareasenzorial(auz,vz),tulburrilecognitiveinivelul
educaional i socio-economic. Acetia din urm au unefect profund asupra
vocabularului pacientuluii implicit asupra capacitii de nelegere iexprimare.
lipsaraportrii unor simptome. Cauzele sunt multiple:
o oseamdeacuzesuntatribuitembtrniriiiprinurmarenusuntcontientizate
acuze patologice;
o frica(deboal,demanoperediagnosticeiterapeutice,deposibilitateanclcrii
intimitii);
o lipsa unor simptome (IMA indolor);
o tulburrile de memorie sau alte afectri cognitive.

ca

acuzelemultiple:adeseorianamnezavrstniculuiareuncaracterhaotic,acetiafiind adesea
mari povestitori; n afar de aceasta, multiplele comorbiditi, manifestrile somatice din

bolile psihice ca i agravarea sau exagerarea simptomelor secundar afeciunilor psihice, fac
ca anamneza s fie extrem de laborioas.
3. IMBATRANIREA SI CAPACITATEA DE EFORT. IMBATRANIREA
APARATULUI CARDIOVASCULAR, RESPIRATOR SI OSTEOMUSCULAR
3.1 Componenta morfologic a mbtrnirii arteriale sau remodelarea arterial.
o cretereandiametruaarterelorelastice.Arterelemuscularenuimodific,saui
modific
foarte puin diametrul;
o cretereanlungimeaarterelor,ceeaceexplicaspectultortuosalaorteiialmarilor
trunchiuriarterialeobservatlabtrni.Acestemodificrisuntindependentedevalorile tensiunii
arteriale;
o ngroareapereteluiarterial,nspecialpeseamaintimei(chiarilaindivizicuinciden redus a
aterosclerozei); distribuia valorilor intime-medii este mai mare la btrni.
Cauzele ngrorii intime-medii:
o activarea i proliferarea fibrelor musculare netede (secundar traumatismelor
vascularerepetate)iulteriormigrareaacestoraspreintimprindiscontinuitile de la nivelul
laminei elastice interne;
o hipertrofia celulelor musculare netede;
o migrareacelulelorhematopoieticestemnstratulsubendotelialidiferenierea ulterioar n
celule musculare netede
o onlocuirea elastinei cu colagen;
o subiereaifragmentareaelastinei;deficiennsintezaelastineiiaccelerarea degradriiei;
o glicozilareanon-enzimatic a proteinelor din peretele vascular (reacia Maillard).
o pierdereaomogenitiiformeiiorientriicelulelorendotelialecepredispunelacreterea
turbulenei la nivelul interfeeisnge-endoteliui creterea permeabilitii endoteliale.
3.2 Componenta funcional a mbtrnirii arteriale sau disfuncia endotelial.
Principalelemodificri ale funciei endoteliale legate de mbtrnire sunt:
1)
2)
3)
4)
5)

scderea eliberrii de EDHF

scderea sintezei de PGI2
scderea sintezeii eliberrii de oxidnitric
creterea degradrii oxidului nitric
creterea sintezeii eliberrii de endotelin

3.3 Consecinele mbtrnirii arteriale.

o Morfologic: rigidizare arterial;
o Funcional: scade complianaarterial;
o Clinic:
1.Crete TA sistolic i scade TA diastolica
2.Crete prevalena hipertensiunii arteriale sistolice izolate;

3. Crete presiunea pulsului;

4. Crete viteza undei de puls (de la 5 m/s la 10-12 m/s);
5. Crete postsarcina ventriculului stng: apare hipertrofia ventricular stng
6. Crete consumul de oxigen
3.4 Modificri morfologice i funcionale ale cordului n mbtrnire.
1) cretere uoar n dimensiuni a atriului stng;
2) ventricululstngdevinemaigrosimaisferic;cretereauoarndimensiuniaseptului
interventricular i a peretelui posterior al VS;
3) ngroarea i calcificarea valvelor (ndeosebi aortic);
4) dilatarea inelelor valvulare;
5) creterea grsimii epicardice;
6) scderea densitii reelei capilare;
7) scderearspunsuluimiocardiclastimulareabeta-adrenergic:(scdereanr.dereceptori
beta, alterarea legturii dintre proteina G i adenyl-ciclaza, reducerea capacitii de
activare a adenyl-ciclazei);
8) creterea proporiei deesut elastic i colagen la nivelul sistemului excito-conductor;
9) acumulareadeesutadiposnjurulnoduluisinusalse,uneorideterminndseparrichiar
totale ale acestuia de restulesutuluimiocardic;
10) scade numrul de celule pacemaker la nivelul nodului sinusal;
11) calcificareapriistngiascheletuluicardiaccucretereaincideneiblocuriloratrioventriculare sau intraventriculare;
12) performanasistolicderepausaVSnusemodificcumbtrnirea(fraciadescurtare,
fracia de ejecie);
13) creterea FE la efort estemai redus;
14) performanadiastolicaVSesteafectatdeprocesuldembtrnire.Umplereadiastolic
precoce scade cu aproximativ 50% ntre 20 i 80 ani. Umplerea diastolictardiv,
secundarcontracieiatriale,cretecuvrsta,(determinocreterelegatdembtrnire a
dimensiunilor atriului stng).
3.5 Compliana toracic i pulmonar cu mbtrnirea.
Complianatoracic scade cu mbtrnirea datorit urmtorilor factori:
1)modificrile formei i structurii toracelui osteo-articular (rigidizarea cutiei toracice);
Ocalcificarea articulaiilor sternocostale i costovertebrale;
ongustarea discurilor intervertebrale;
oosteoporoza vertebral,cu fracturi pariale sau complete ale vertebrelor, ce conduc la
accentuarea cifozei dorsale i creterea diametrului antero-posterior al toracelui.
2) modificrile n funcionalitatea musculaturii respiratorii;
3) obezitatea;
4) gravitaia (poziia subiectului).
Compliana pulmonar crete cu mbtrnirea.
- Recululelasticalplamnuluisaupresiuneaelasticpulmonarscadencursul mbtranirii normale cu

0,1-0,2 cm H2O/an,secundar modificrilor de la nivelul esutului conjunctiv.

3.6 Modificri morfologice i funcionale pulmonare cu mbtrnirea
1) crete diametrul ductelor alveolare;
2) alveolele devin mai largi i mai puin adnci (mai plate), secundar unui proces de
degenerare a fibrelor elastice, care devin rupte i ncolcite; aplatizarea alveolelor
pulmonaredeterminscdereasuprafeeialveolarecu0,27m2/an(dela75m2 la30anila
3) 60m2
la70ani).Lrgireaspaiiloralveolareesteomogen,spredeosebirededistribuianeomogen
ntlnitn emfizemul pulmonar. Dei acestemodificri sunt
histologic
diferitedeemfizemulpulmonar(undeexistdistruciialepereiloralveolari),eleaufost
denumite totui emfizem senil; termenul nu mai este folosit n prezent.
4) nu se nregistreaz modificri ale calitii sau cantitiisurfactantului;
5) nu exist modificri ale pneumocitelor de tip II;
6) scadenumrulcelulelorepitelialeglandularedelanivelulciloraerienemari;aceasta conduce
la o scdere a produciei de mucus;
7) scade frecvena btilor cililor, cu creterea timpului de cleareance mucociliar;
8) scade funcia de epuraremucociliar.
9) accentuareadezechilibruluiventilaieperfuzie(VA/Q),cuocreterepedeopartea zonelor slab
ventilate (i datorit creterii volumului de nchidere), dar perfuzate
corespunztor(cretereaspaiuluimort),ipedealtparteacelornormalventilate,dar
prostperfuzate,avnddrepconsecin scdereaoxigenriiarteriale(PaO2)cuvrsta. Valori
ale PaO2 ntre80-85 mmHg pot fi consideratenormale la persoanele peste 75 ani.
10) crete valoarea diferenei presiunii alveolo-arteriale a oxigenului;
11) scade capacitatea de transfer a CO2.
12) rspunsulventilatorlahipoxie,inspeciallahipercapnie,estereduslabtrnicupn la50%,
secundar scderiicontroluluidelanivelulchemoreceptorilorcentrali(crosa aortic i bulbul
carotidian)i periferici ;
13) scade percepia dispneei asociate cu hipercapnia, hipoxia sau bronhoconstricia;
14) scade reflexul de tuse;
15) crete prevalena tulburrilor de ventilaie legate de somn.
3.7 Testele funcionale pulmonare n mbtrnirea normal.
1)
2)
3)
4)
5)

crete volumul rezidual (5-10% pe decad);

scade capacitatea vital (20-30 ml/an);
capacitateapulmonar total nusemodific;
crete raportul volumrezidual/capacitate pulmonar total;
cretecapacitateafuncionalreziduale(cu1-3%pedecad),ceeacefacecavrstniciis
respirela volume mai mari dect tinerii;

6) crete volumul de nchidere;

7) scadevolumulexpiratormaximpesecund(VEMS,FEV1)icapacitateavitalforat
8) (FVC),mai accelerat la brbai dect la femei;

9) valoareanormalaraportuluiFEV1/FVCestentre0,7i0,8.Valorisub0,7reprezint markeride
obstrucieaerian,cuexcepiavrstnicilorlacarevaloride0,65-0,7potfi
normale.Deaceea,lavrstniciipeste70aniserecomandutilizareavaloriide0,65ca
valoare
limit sub care sse considere prezena obstruciei la fluxul aerian;
10) semodificiformacurbelorflow-volume,avndunaspectobstructivchiarilaceice nu au
fumat niciodat; (acest aspect poate fi normal la btrni);
11) nu se nregistreaz modificri specifice ale formei curbei de volum, dei valoarea
debitului inspirator maxim scade cu mbtrnirea.
3.8 Modificri morfologice i funcionale musculare n procesul de mbtrnire.
1)
2)
3)
4)

scderea masei musculare (aria seciunii transversale a fibrelor musculare);

scderea numrului de fibre musculare (n special de tip II);
alterri ale jonciunii neuromusculare;
pierderea de neuroni motori periferici, cu denervarea n special a fibrelor musculare de
tipII;
5) alterareafunctionalitiireticululuisarcoplasmiccuafectareatransportuluideCa++
ica
urmare ncetinirea contraciei irelaxrii musculare;
6) scderea sintezei lanurilor grele ale miozinei;
7) scdereafunctionalitiilanuluirespiratormitocondrial,cuscdereaconsecutivaproducerii
de energie.
3.9 Modificri morfologice i funcionale osteo-articulare n procesul de mbtrnire.
1)
2)
3)
4)

reducerea coninutuluinap, proteoglicaniicondroitin-sulfai;

creterea cheratin-sulfailor i acidului hialuronic;
pierderi de tesutcartilaginos, care capt un aspect neregulat, franjurat.
scderea capacitii cartilajului de adaptare la stresmecanic repetat.

La femei osul trabecular scade cu 20-25% n primii 5 ani dup

menopauzei,iarulteriorcu1%pean;osulcorticalscadecu10%nprimii5anidupinstalarea
menopauzei, iar ulterior cu 1% pe an.

instalarea

Labrbaiosultrabecularareoscdereconstant<1%/ an,iarosulcortical scade cu 0,2-0,3%/an.

Astfel,femeileatingmairapidpraguldefractur,carereprezintnivelulcritic de mas osoas la care
chiar traumatisme minore pot determina fracturi

4. IMBATRANIREA APARATULUI RENOURINAR. INCONTINENTA URINARA

4.1 Modificri morfologice ale rinichiului n procesul de mbtrnire.

dimensiunilerinichilorcrescpnlavrstade40-50ani,dupcaresearelocoreducerea acestora;

pierdereprogresivamaseirenale,evidentnprimulrndlanivelulcortexului(potfi
ntlnitereducerialecortexuluirenaldepnlajumtatedinvaloareamaxim),ntimpce medulara
renal este n general neafectat;

crete prevalena chistelor renale simple (30% la peste 50 ani).

Glomeruliirenali:
1)
2)
3)
4)

scade progresiv numrul de glomeruli normali;

scade progresiv dimensiunea glomerulilor restani;
crete numrul de glomeruli sclerozai, ndeosebi a celor din regiunea cortical;
cretenumruldeglomerulicuunturintrearteriolaaferenticeaeferent,ndeosebila
niveljuxtamedular;
5) membrana bazal glomerular se ngroa;
6) crete matricea mezangial;

Tubuliirenali:
1) scde numrul, volumul i lungimea lor;
2) crete numrul de diverticuli la nivelul tubului contort distali colector;
3) atrofia celulelor tubulare.

Modificrivasculare.
1) hialinizareaarterial;
2) hiperplazia intimeii a mediei;
3) modificri sclerotice fiziologice ale pereilor arteriali renali, (ngroarea peretelui i
ngustarealumenului)carepotmergepnlacompromitereasemnificativaperfuzieirenale,
cu apariia nefropatiei ischemice.
4.2 Modificri funcionale ale rinichiului n procesul de mbtrnire.
1 scade progresiv fluxul plasmatic renal, cu aproximativ 10% pe decad: de la 600
ml/min/1,73m2n decada a treia, la 300 ml/min/1,73m2 ndecada a noua;
2 crete fracia de filtrare (FF) (normal 16-20%);
3 scade rata filtrrii glomerulare (RFG), dup vrsta de 40 ani, cu o medie de 0,8-1
ml/min/1,73m2/an. De aceea, la vrsta de 70 ani, valoarea normal medie a RFG este de
2

aproximativ70ml/min/1,73m . Din aceast cauz, diagnosticul de boal renal cronic se

formuleaz numai pe baza valorii RFG dac aceasta este mai mic de 60ml/min/1,73m2,iar
la subiecii cu valori ale RFG ntre 60 i 89ml/min/1,73m2 numai dac prezint markeri de

afectare renal (modificristructuralesaufuncionale,incluzndmodificrialeparametrilor

biochimici sanguini sau ale examenului sumar de urin, sau modificri la explorrile
imagisticereno-urinare).Cutoatecratafiltrriiglomerularescade,creatininasericnuse
modific, datorit scderii concomitente a masei musculare cu mbtrnirea.
4 permeabilitatea barierei glomerulare se modific doar puin cu mbtrnirea. Valorile
normalealeproteinurieisunt de 50 mg/zi, iar ale albuminuriei de 10 mg/zi;
5 funcia tubului contort proximal nu este influenat de mbtrnire
6 scade capacitatea rinichiului de a economisi sodiu, ca rspuns la un aport insuficient;
7 scade capacitatea de concentrare i de diluare aurinii;
8 echilibrul acido-bazic poate fi meninut n limite fiziologice de rinichiul vrstnicului,
asemntorcu rinichiuladultului,cttimpnuapareoproduciecrescutdeacizi,cnd creterea
excreiei acide nu atinge gradulpe care l poate atinge rinichiul unui adult;
9 poate apare o alterare a metabolismului potasiului, calciului, fosforului i vitaminei D.
10 modificri ale tonusului vascular renal, determinat de echilibrul dintre substanele
vasodilatatoare icele vasoconstrictoare. Tendina n procesul de mbtrnire este ca
rspunsullasubstanele vasodilatatoare (oxidul nitric, EDHF, prostacicline) s se atenueze,
n
timpceresponsivitatealasubstanelevasoconstrictoare(angiotensinaII)screasc.Aceste
modificri determin afectare renal,i n ultim instanscderea RFG.
4.3 Incontinena urinar imperioas i de efort

incontinena imperioas (urge incontinence)

odisfuncia evacuatorie a vezicii urinare cu pierdere involuntar de urin.
ose nsoetedemiciunea frecvent i cu cantiti reduse de urin (polachiurie)
oesteceamaifrecventformdeincontinenurinarlavrstnici,fiindprezentla40-70%
dintre vrstnicii care se prezint cu incontinen
urinar. Pacienii
cuhiperreactivitateadetrusoruluiprezintcontraciitimpuriiiputernicealeacestuia,cu mult
nainte ca vezica urinar s fie plin
oreziduul postmicional este normal (<51ml).
ocauze: -adesea idiopatic
-bolialesistemuluinervoscentralcuafectareainhibiieimiciunii
(1 hemoragii cerebrale,
2 scleroz multipl,
3 demena Alzheimer,
4boala parkinson)
-nsituaiidecretereastimulriisenzorialeaferentedelavezica urinar
(infecii de tract urinar inferior,
uretritatrofic,

prolaps uterin).

de efort (stress incontinence)

o pierdereadeurinsecundarcreteriipresiuniiintraabdominale(tuse,rs,strnut,
fizic).

efort

oeste cea mai frecvent form de incontinenurinar la femeile vrstnice

ocauza - multiparitatea combinat cu modificrile secundare mbtrnirii.
- postintervenii chirurgicale urologice
- antagonitii alfa-adrenergici.

4.4 Incontinena urinar prin preaplin i funcional

prin prea plin(secundar obstruciei, sau vezicii hipo- sau atone)

oaparecndvezicaurinaresteincapabildeasegoli,umplereafcndu-selalimita superioar
de ntindere a vezicii.
ose ntlnete la 7-11% dintre vrstnicii cu incontinenurinar
ose caracterizeaz prin
oreducerea forei i calibrului jetului urinar
omiciuni incomplete
osenzaia de evacuare incomplet.
ocauze - obstrucia:hipertrofiabenigndeprostat,
neoplaziileurogenitale,
prolapsurilegenitourinaresevere i
fecaloamele
- disfuncia contractil a vezicii urinare: neuropatia diabetic sau alcoolic
leziunilemduvei spinrii
medicamente cu efecte anticolinergice
(neurolepticele,
antidepresivetriciclicei
funcionalmiorelaxantele)
opacientul are o dizabilitate mental sau fizic care mpiedicurinarea normal,
nu realizeaz necesitateamicionarii(demen),
lipsainteresului (depresie)
limitareamobilitii (sechele AVC sau slbiciune).
oaparatul urinar n sine este indemn.
4.5 Modificri morfologice i funcionale ale tractului urinar inferior cu mbtrnirea.
Vezicaurinar
1) scadevolumul (400ml220ml) imasaveziciiurinare
2) scadecontractilitatea detrusorului i capacitatea de inhibare a miciunii
3) scadenumrul terminaiilor nervoase axonale la nivelul muchiului detrusor

4) scadeeliberarea de ACh, dar cantitatea de AChla acest nivel, de origine non-neuronal

5) hiperreactivitatea detrusorului - instalarea brusc a necesitii imperioase de a urina
6) scadeproducereadeenergielanivelulnusculaturiinetedevezicalecrestesemnificativratade
oboseal a acesteia scadei fluxul urinar maximal n timpul miciunii
Uretra.
scadeapoziia pereilor uretrei (prin deficiena estrogenic):
subiereamucoasei i reducerea cantitii de proteoglicani;
scadevolumului submucoasei
scadefluxului sanguin la acest nivel

scadenumrulidensitateafibrelormuscularestriate,ndeosebilanivelulpereteluiante
rioraluretreiproximale.

meatuluretralpoateprezentanoduliviolacei,deconsistenredus,carenspotdeterm
ina discomfort i obstrucie.
Prostata
1) Creste n volumla majoritatea brbailor (80% din vrstnicii peste 80 ani),
2) Determin obstrucie urinar la jumtate dintre ei.
4.6 Factori predispozani ai incontinenei urinare.
1 Naterea pe cale vaginal
o afectare neuromusculara planeului pelvin
o detari ale fasciei pubocervicale
o rotaia n josa vezicii urinare i a uretrei n timpul naterii
2 Creterea eliminrii de lichide n timpul nopii
o modificrile n secreia circadian a hormonului antidiuretic
o secreiainadecvat de peptid natriuretic atrial
3 Obezitatea i fumatul
4 Factorii ereditari, cumar fi deficienele n sinteza colagenului
5 Stareacognitiv, mobilitatea, motivarea i dexteritatea manual
6 Medicamente
4.7 Complicaiile incontinenei urinare.
1 Medicale:
1) escare;
2) infecii urinare;
3) stri septice;

4)
5)
6)
7)
8)

insuficien renal;
insomnie;
interferareacu activitile de zi cu zi
7 depresie;
cretereamortalitii (inclusiv creterea ratei suicidului).
2 Sociale:

1)
2)
3)
4)

pierderearespectuluidesine;
reducerea implicrii sociale;
reducerea activitii sexuale;
dependen.
3 Economice

4.8 Tratamentul incontinenei urinare.

Tratamentulnon-farmacologic al incontinenei urinare.
1 Controlul aportului lichidian.
2 Renunarea la fumat.
3 Scderea ponderal
4 Presarea abdomenului n timpul urinrii
5 Antrenamentul vezical
6 Creterea tonusului planeului pelvin.
1) Exerciiile Kegel
2) Conurile intravaginale sunt utilizate pentru antrenarea muchilor pelvieni;
3) Stimularea electric utilizeaz electrozi vaginali sau rectali.
4) Stimulareamagnetic.
Tratamentulfarmacologic al incontinenei urinare.
Hiperreactivitatea detrusorului (Vezica urinar hipereactiv).
anticolinergice
antidepresivele triciclice
Incontinena urinar de efort
inhibitoriairecaptrii serotoninei i noradrenalinei
Incontinena prin prea plin.
alfa-blocante
inhibitoriide 5alfa-reductaz
agoniti colinergici(incontinena urinar prin prea-plin secundar unei vezici urinare
hipo- sau atone)
5. NUTRITIA
5.1 Modificri eso-gastro-intestinale n procesul de mbtrnire.

1 subierea mucoasei esofagiene;

2 reducerea musculaturii esofagiene;
3 cresterea numrului contraciilor neperistaltice, cu apariia disfagiei;
4 scderea amplitudinii contraciilor peristaltice ale musculaturii;
5 crete incidena diverticulilor esofagieni.
6 atrofiamucoaseigastrice,cucretereaincideneigastriteiatrofice(16%lapersoanelepeste 70ani);
creterea incidenei aclorhidiei;
7 scaderea activitii pepsinei;
8 creterea nivelelor plasmatice ale gastrinei;
9 evacuareastomaculuinuesteafectatcndmeseleconinmaipuinde500Kcal,fiind
ncetinit
dac depescaceast valoare;
10 crete incidena ulcerelor gastrice i a carcinomului gastric.
11 vilozitile de la nivelul intestinului subire devinmai late i mai scurte.
12cretepopulaiabacterianlanivelulintestinuluisubire.Aceastpopulaiebacterian,pedeoparte
acioneazcompetitivnabsorbiavitamineiB12,iarpedealtparteesteresponsabildeintoleranala
lactoz la uniibtrni;
13 este afectatabsorbia nutrienilor, scznd absorbia grsimilor, a calciuluii a fierului.
14 timpul de tranzit de-a lungul intestinului subire nu se modific.
15 atrofie a celulelor mucoasei i a glandelor din submucoas la nivelul colonului.
16hipertrofia muscularei mucoasei i scleroz arteriolar, cu creterea incidenei colitei
ischemice.
17alterareamotilitiiparietale,cuncetinireatranzituluiintestinalesteurmatdecreterea
prevaleneiconstipaiei habituale.
18modificareafloreibacteriene,cuscdereanumruluidebifidobacteriiicretereanumrului
de
fungi i enterobacterii. Ca urmare la btrnicrete riscul diareilor infecioase.
5.2 Modificri hepato-bilio-pancreatice n procesul de mbtrnire.
1) ficatul se reduce n dimensiuni (ntre 6i 28% n intervalul 40-65 ani);
2) fluxul sanguin hepatic scade cu pn la 30%;
3) dilatareacilorbiliare:limitasuperioaradiametruluiciibiliareprincipalelabtrnifiind
8,5 mm;
4) microscopic:

de

pseudocapilarizarea sinusoidelor hepatice (creterea grosimii celulelor endoteliale cu 4080% i o reducere cu 60-80% a fenestraiilor);
creterea n voluma hepatocitelor (cu scderea numrului acestora);
creterea numrului hepatocitelor binucleate;
scderea coninutului de reticul sarcoplasmic;
scderea activitii lizozomale i a unor enzime microzomale (CYP3A).
creterea
volumuluimitocondrial
i
scderea
numrului
acestora.
Deiacestemodificrinusuntsemnificative,asociatescderiifluxuluisanguin hepatic pot
firesponsabile de reducerea metabolismului unor medicamente.

5) funcia hepatic de detoxifiere, sintez proteic i biliar, nu se modific. De aceea,

modificrialevalorilorsericealebilirubinei,transaminazelorsaufosfatazeialcalinetrebuie
evaluate clinic i paraclinic ca la persoanele tinere.
6) prevalena litiazei biliarecrete cu mbtrnirea; cauze:
populri bacteriene frecvente a arborelui biliar, bacteriile favoriznd
decojugareabilirubineii astfel favoriznd formarea calculilor.
stazabiliar.Volumulajeunaveziculuibiliareestemaimarelavrstnici
fadetineri,
darnus-auevideniatdiferenenvolumulpostprandiala acesteia;
creterea nivelelor colecistokininei;
terapiadesubstituiehormonalestrogenicfavorizeazformarealitiazei biliare.
7) scade masa pancreatic;
8) creterea lipomatozei, fibrozeii alterrilor epiteliului ductal pancreatic;
9) dilatareaductuluipancreaticestefrecventntlnit,darseconsidercvaloridepeste3mm
patologice;
10) crete incidena chistelorpancreatice;
11) producia deamilaz rmne normal, scade ns producia de lipaz itripsin.

sunt

5.3 Condiii care necesit evaluare nutriional la vrstnici.

1) scdere ponderal involuntar de 5% n 30 zile sau
10% n 180 zile
sau
mai puin;
2) IMC <= 21 kg/m2;
3) pacientullas25%saumaimultdinhrannemncatla2/3dinmese(evaluarepe7zile, la
un regimde 2000 Kcal/zi).
5.4 Cauzele fiziologice ale scderii ponderale involuntare legate de mbtrnire.
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Alterareagustului
Alterarea mirosului
Dereglareamecanismului saietii
Scdereaaciditii gastrice
Scderea masei musculare (sarcopenia)
Tulburriledeglutiiei

5.5 Evaluarea de laborator a malnutriiei

1 Nivelele albuminei serice:
-celmai frecvent utilizat marker biochimic pentru evaluarea subnutriiei;
-bunindicator al statusului nutriional de baz;
-mai puin util n evaluarea eficacitii interveniilor nutriionale acute.
-niveleleserice ale albuminei sunt dependente de:

-schimbrileposturale;clinostatismulprelungitdetermincreterea
volumuluiintravascular,iastfel,secundarhemodiluiei,scderea nivelelor serice ale albuminei cu
pn la 0,5mg%.
-citokine(TNF,IL2 iIL6)(prezentefrecventnafeciunileacute inhib sinteza albuminei).
-valori ale albuminemiei mai mici de 3,5 mg% sunt puternic sugestive de malnutriie, iar
valorimaimicide3,2mg%reprezintpredictoriimportaniaimortalitiii morbiditiilavrstnic.
2 Nivelele serice ale colesterolului:
-valori sub 160 mg% sugereaz nivele sczute de lipoproteine.
-utilitatea nivelelor serice ale colesterolului ca test de screening este limitat(pentruc apare
tardiv n evoluia subnutriiei).
3 Prealbuminareprezint o alegere mai bun n evaluarea malnutriiei, avnd timp de
njumtiremaiscurt(2-4zile).Valorilesericenormalealeacesteiasuntde15,7-29,6mg/dl.
nmalnutriiauoarvalorilesuntde12-15mg/dl,nceamoderatde8-10mg/dl,iarncea severde
sub 8 mg/dl.
4 Nivelelesericealeleptineipotfiutilizatenevaluareastatusuluinutriionalilavrstniciicu
afeciuni acute, ct timp, spre deosebire de albumin i prealbumin,
-niveleleacesteia nu sunt influenate de afeciuni acute.
-valorilelimitsubcarenivelelesericealeleptineisuntconsideratedreptmarker
almalnutriieisunt4g/llabrbai(sensibilitate0,89ispecificitate0,82)i6.48g/llafemei (sensibilitate
0,90 i specificitate 0,83).
5 Numrultotaldelimfocitepoatefiutilizatcamarkeralsubnutriiei.Ovaloaremaimicde
1500/mm3 seasociazcuocretereamortalitiidepatruori.Valorisub800/mm3 indic
subnutriie sever.

5.6 Deficiena de vitamin B12: diagnostic, manifestri clinice, cauze.

Criteriilepentru afirmareadiagnosticului de hipovitaminoz B12lavrstnici sunt:
1 nivele sericeale cobalaminei sub 150pmol/l, la dou determinri succesive;
2 nivelesericealecobalamineisub150pmol/lInivelesericealhomocisteinepeste
13mol/lSAUaleaciduluimetilmalonicpeste0,4mol/l(nabsenainsuficieneirenaleia
deficitului de folai i vitamin B6);
3 nivelesericeale holo-transcobalamineisub35pmol/l.
Manifestrile clinice ale deficienei de cobalamin sunt numeroase i polimorfe:
1) Hematologice (macrocitoz,megaloblastozmedular,trombocitopenie i neutropenie,
anemie hemolitic)

2)
3)
4)
5)

Neuropsihiatrice(nevrite, sindroame cerebeloase, depresie,accidente vasculare cerebrale)

Digestive (glosit Hunter, icter, dureri abdominale, greuri, vrsturi)
Ginecologice (atrofia mucoasei vaginale, infeciiurinare)
Vasculare (tromboze venoase, anginpectoral).

Cauzeledeficienei de vitamina B12labtrni:

1. consumsczut de alimentele de origine animal;
2. scdereacapacitiideclivareavitamineiB12
deproteinadetransport,datoritincidenei
crescute a aclorhidriei;
3. scdereacantitiidisponibilepentruabsorbieavitamineiB12lanivelulintestinuluisubire
proximal (jejun), datorit creterii populaiei bacteriene la acest nivel secundar
aclorhidiei;
4. scderea biodisponibilit proteinei de transport a vitaminei B12(transcobalamina).
5.7 Metode de tratament non-farmacologic al malnutriiei la vrstnic
1) minimizarearestriciilordietetice.Dietelerestictive(sracensaresaugrsimi)nunumai
c reduc apetitul, dar adesori sunt i reduse energetic;
2) optimizarea aportului energetic prin administrarea de alimente cu coninut
energetic
ridicatlamasaprincipal;deasemeneamesemaifrecvente,chiarmairedusecantitativ pot
crete aportul nutriional;
3) optimizarea consisteneialimentelor. Uurarea mestecrii alimentelor poate stimula
creterea apetituluii minimizeaz efortul asociat cu mestecarea;
4) evitareaalimenteloributurilorgazoasecarepotconduceladistensiegastriciastfella
saietate precoce;
5) asigurarea unei igiene orale corespunztoare;
6) asigurarea companiei la mas poate asigura creterea apetitului prin mbuntirea
dispoziiei.Deasemenea,ncondiiileprezeneiunordisabilitifizicesaucognitiveeste
necesar ajutor n procesul alimentrii;
7) utilizarea aditivilor aromatici poate contracara creterea legat de vrst a pragului
senzaiei gustative sau amirosului;
8) exerciiul fizic sistematic favorizeaz hipertrofia muscular i astfel creterea
masei musculare, i de asemenea poate stimula apetitul;
9) suplimentareavitaminicesteutil,cttimpmajoritateavrstnicilorsubnutriiaucel
puin o carenvitaminic;
10) utilizarea serviciilor de asistensocial.
5.8 Modificri legate de procesul de mbtrnire pentru creterea riscului de
deshidratare.
1) apatotalscade,peseamascderiiesutuluimusculariacreteriiesutuluiadipos.
2) Procentuldeapdinorganismpoatescdealabtrnisub50%,ichiarmaimult,la vrstnicii
de sex feminin.
3) modificrimorfologicei funcionale la nivelul rinichiului.

4) scade percepiei setei.

5.9 Factori de risc pentru deshidratare la vrstnici.

1) febra,
2) vrsturile,
3) diareea;
4) diabetul zaharat;
5) Boala Alzheimer;
6) dependena de anturaj pentru aprovizionarea cu lichide;
7) restriciile lichidiene pentru evitarea accidentelorurinare (incontinena);
8) medicamente(glicozidelecardiacepotscdeaaportuldelichide,
diureticeledeanspot produce hipernatremii,iar laxativele crescrisculdedeshidratare).
6. DELIRUL. ESCARELE
6.1 Mecanismele care intervin n declanarea delirului i care explic incidena mai
mare a acestuia la vrstnici.
1)
2)
3)
4)
5)
6)

afectarea barierei hemato-encefalice pentru toxine secundarmbtrnirii;

reducerea metabolismului cerebral;
scderea sintezei de acetilcolin;
dezechilibrul ntre activitatea centralcolinergici noradrenergic;
excesul dopaminergic;
stresul cronic (prin boal) activeaz sistemul nervos simpatic i axul hipotalamohipofizo-adrenocortical,cucretereanivelelordecitokine(interleukina1,interleukina-2, interleukina-6,
TNF- i interferonul cu creterea
permeabilitii
barierei
hematoencefaliceiafectarea
neurotransmitorilor)ihipercortisolism.Acestadinurmare efecte nocive asupra
receptorilor 5-HT1A aiserotoninei de la nivelul hipocampului.

6.2 Factorii predispozani i precipitani n apariia delirului.

Factoripredispozani:
1
2
3
4
5
6
7
8
9

vrstanaintat;
statusul cognitiv preexistent;
valorile tensionale ridicate;
polimedicaia (i n special medicamentelecu efect anticolinergic);
anestezia general;
sexulmasculin;
consumul de alcool sau benzodiazepine;
hipersodemia;
insuficienarenal.

Factori precipitani:
1 infeciile;
2 malnutriia;
3 deshidratarea;
4 imobilizarea la pat (grilaje, sonde vezicale, perfuzii prelungite);
5 factori ambientali (deprivarea senzoriali izolarea social);
6
pentrupacieniispitalizai,factoriicarecrescseveritateadeliruluisunt
tipulseciein
caresuntinternaiATI,chirurgie),absenaceasului,a ochelarilor i a membrilor familiei
6.3 Principii generale de tratament a delirului.
1) prevenirea,identificarea,nlturareai/sautratamentulcauzeisaucauzelorprecipitante
sau predispozante ale delirului;
2) influenareatulburrilorcomportamentaleprinmetodenon-farmacologice,saudaceste
necesar prin metode farmacologice;
3) anticiparea i prevenirea complicaiilor delirului;
4) asigurarea suportului funcional.

6.4 Conduita non-farmacologic n delir.

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

iluminare corespunztoare;
utilizarea de ceasurii calendare pentru mbuntirea orientrii;
eliminarea zgomotelor neateptate i iritante (alarme);
utilizarea protezelor auditivei vizuale;
abordarea calm a pacientului;
supraveghere continu din partea personalului medical;
ncurajareamobilizrii i angajarea n activiti cu ali pacieni;
analgezie sistematic la nevoie (paracetamol);
ncurajarea vizitelor din partea familieii prietenilor;
explicareacauzelorstriiconfuzionalerudelor;ncurajareafamilieinaaducelucruri
familiare sau fotografiii participarea la recuperare;
11) hidratarecorespunztoare;
12) alimentaiecorespunztoare i mobilizare pentruevitarea constiprii;
13) oxigenare adecvat(saturaia peste 95%);
14) asigurarea unor condiii bune de somn;
15) evitarea mutrilor inoportune;
16) evitarearestriciilor fizice;
17) evitareamedicamentelor cu efecte anticolinergice.

6.5 Tratamentul farmacologic al delirului.

1) Neurolepticeleclasice.
Haloperidol: tratament de elecie
0,25-0,50mg la 4 ore, pn la o doz maximde5 mg/24 ore.
efectulmaxim, la 4-6 ore de la administrare.
intramuscular, 1-2 mg
efectulanticolinergic minim.
contraindicai: boala Parkinson.
2) Neurolepticele atipice.
Risperidona: 0,5mg de dou ori pe zi
efectelesunt asemntoare cu ale haloperidolului.
Nu s-au raportat manifestri extrapiramidale
Precauiilaadministrareaneurolepticelor:
-msurareaintervaluluiQT.Prelungireaacestuiapeste450mssau
peste255
msdinceldelanceputultratamentuluiobliglaconsultcardiologicireducerea dozelor sau
ntreruperea tratamentului.
-monitorizarea
valorilor
serice
ale
magneziului
i
potasiului,
n
speciallabolnaviicuintervalQTmaimarede440ms,laceiceprimescaltemedicamentece
prelungesc intervalul QT (amiodarona) sau la cei cu dezechilibrehidroelectrolitice.
3) Benzodiazepinele:
Lorazepam: 0,5-1mg,maxim3mg/24ore
seutilizeazn asociere cu neurolepticele
camonoterapiesuntineficiententratamentulmajoritiiformelor de delir, cu
excepia sevrajului alcoolic sau chiar de benzodiazepine.
suntcontraindicatendeliruldinencefalopatiaportalsecundar
acumulriideglutamin;deasemeneatrebuieevitatesauadministratecuprudenlabo
lnaviicu insuficien respiratory
6.6 Clasificarea escarelor.
-leziunetisularprofund:zonetegumentaredecoloratecupetelocalizatepurpurii sau maronii, ca
manifestare aleziunilor esuturilor moi sujacente, secundare presiunii sau forfecrii; se poate prezenta
i ca pustule pline desnge;
= gradulI: tegumente intacte, cu eritem cutanat care nu disparedupndeprtarea presiunii; zona
poate fi dureroas, tare sau moale, mai cald sau mai rece dectesuturile din jur;
= gradulII: pierdere de esut care implicepidermuliparialdermul,careseprezint
caunulcersuperficial,deculoareroiedeschis,fresutnecrotic;sepoateprezentaicao
pustulintact,
seroas;
=

gradulIII:

pierderedeesutcareimpliciesutulsubcutanat,darnudepete

fascia;osul,

tendonulsaumuchiulnusuntexpuse;esutulnecroticpoatefiprezent,darnu
pierderii tisulare;

obtureaz

profunzimea

= gradul IV: pierderea de esut depete fascia, cu posibilitatea identificrii osului, articulaiei,
muchiului sau tendonului.

6.7 Complicaiile escarelor.

1)

2)

3)

locale: abcese,
fistulei
malignizare (carcinomcu celule scuamoase)
generale: septicemie,
artrit septic,
osteomielit,
meningit
legate de tratament: reacii alergice la iod, surditate dup administrare topic de
neomicin sau sistemic de gentamicin.

6.8 Msurile generale de prevenire a escarelor; enumerare.

1. Identificareafactorilorderisc
2.Ingrijireategumentului.
3.Micorareapresiuniilocale
4. Implicarea n procesul de profilaxie a pacientului i persoanelor care l nconjoar

6.9 Principii generale de tratament ale escarelor.

- Indeprtarearesturilornecrotice,curareaipansareaescarelor.
Resturile necroticecresc posibilitateadeinfeciebacterianiastfelsntrzievindecarea.
Intrzierea vindecrii sedatoreaz indeprtrii lente a resturilor prin fagocitoz.
- RecomandrialeAgencyforHealthCarePolicyandResearchprivindatitudinea
resturilor necrotice, curarea i pansarea escarelor:

ndeprtarea

1.
ndeprtareaesuturilordevitalizatedelanivelulescareicndesteoportunpentru
starea
pacientului;
alegerea metodei de debridare (chirurgical, mecanic, enzimatic i/sau
autolitic) se face n
funcie de starea pacientului i de obiectivele propuse.
Debridareachirurgicalrealizeaz cea mai rapid ndeprtare a resturilor necrotice
iesteindicatnprezenainfeciei.Dezavantajelesuntreprezentatedeposibilitateaind

eprtrii i a tesuturilor sntoase sau de ndeprtare incomplet a resturilor.

Debridareamecanicpoatefirealizatprinaplicareadepansamenteuscatei
ndeprtarealorulterioar.Umezireaacestoranainteandeprtrii,cuscopuldeareduc
edurerea poate scdeaeficiena manoperei.
Debridarea autolitic
i
enzimatic
(colagenaz [Collagenase
Santyl], papain/uree [Accuzyme], complexul Papain-UreaChlorophyllin [Panafil] necesit de la cteva zile la sptmni pentru obinerea
de
rezultate.
Penetrarea
agenilorenzimatici
este
limitatlanivelulescareiinecesitadeseainciziinainteainiieriimetodei.Nuexistdif
erenesemnificative a ratei vindecrii ntre cele trei preparate.
2.Utilizareaunorpansamenteuscatepentru8-24oredupdebridrilesngernde
(pentruoprireahemoragiei)
iulteriorutilizareapansamentelorocluzive.
-Pansarealeziunilordepindedegradulleziunii,scopulfiindobinereauneileziunicuratecu
apariiaesutuluidegranulaie.ngeneralescareledinstadiulInunecesitpansare.Pentrulezi
unilemaiavansateexistvariateopiunidepansamente:
pansamentehidrocoloidale(DuoDerm)careformeazobarierocluzivpesteulcerai
e,meninndunmediuumediprevenindcontaminareabacterian.Lacontactuldintre
pansamenti
exudatuldinleziuneseformeazungelcareprevinefrecareaiforfecarealocal.
Sepotutilizan stadiileI,II,IIIiuneleescaredegradIV,cuexudat minimal.
pansamenteadezivetransparente(OpSite,Tegaderm)careasigurunmediuunedipre
vincontaminareabacterian.Minimizeazfrecareaiforfecarealocal.
SepotutilizanstadiileI,IIi IIIdeescar.

pansamentealginate(SilvaSorb,Sorbsan)caresuntprodusefibroasederivatediniarb
demare
SepotutilizanescareledegradII,IIIiIV,attnceleinfectate,ctinceleneinfectate.
Nu se vor aplica pe escarele uscate sau cu exudat minim, datorit faptului c
favorizeaz deshidratareaiastfelntrzievindecarealeziunilor.
Alegereatipuluidepansamentnuesteattdeimportantpectesteaplicareacorectaacestor
a.
3. Escaratrebuiecuratdecteoriseschimbpansamentul,cuutilizareaunei presiunireduse
(ntre0,3i1atmosfere)cndcurareasefacecutifonsauburei,pentru
evitareatraumatizriiesuturilor.
esuturiletraumatizatesuntmaisusceptibilelainfeciiise
vindec mai greu; pentru curarea escarelor se poate utiliza ser fiziologic;
4. Electroterapia poate fi eficient n stadiul III i IVla escarele care nu au rspuns la
tratamentul convenional;

5.
Eficienaterapeuticaoxigenului,infraroiilor,ultravioletelorsauultrasunetelor
nuafostclarevaluatiastfelnusepotfacerecomandripertinenteasuprautilizriilorn
tratamentul escarelor;
6.
Eficienaterapeuticaunorfactoridecretere(factoruldecreterealfaibeta,factorulepidermalde
cretere,factorulfibroblasticdecretere,interleukina1i2,TNFalfa),cu
toatecarpreaconformunorstudiisaibunefectfavorabilnvindecareaescarelor,eficiena lor
nu este nc pe deplin stabilit, i astfel nu se pot face recomandri asupra utilizrii
acestora;
7. Eficienaunorageni cu administraresistemic(vasodilatatoare,inhibitoriai serotoninei,
agenti fibrolitici) nu este dovedit.

7. INSTABILITATEA SI CADERIILE. CONSTIPATIA. IMBATRANIREA

APARATULUI ENDOCRIN. SINDROMUL DE IMBATRANIRE MASCULINA.
7.1 Criteriile Rome III pentru definirea constipaiei.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

dificultate la defecaie;
scaun tare sau schibale;
senzaie de evacuare incomplet;
senzaie de obstrucieanorectal;
necesitateautilizrii de manopere manuale de eliminare;
mai puin de 3 scaune pe sptmn;
criteriile pentru colon iritabil nendeplinite

7.2 Fiziologia colonic i anorectal cu mbtrnirea.

1) timpul de tranzit colonic poate cretecumbtrnirea pn la 72 ore;
2) scadepercepiadedistensierectal - sensibilitatea rectal;
3) scadesensibilitatea anal;
4) leziunile nervului ruinos (mai frecvent la femei, secundar traumatismelor din
timpul travaliului)
7.3 Clasificarea i cauzele constipaiei.
-1 Constipaiaprimar(idiopatic).
-Incetinireatranzituluiintestinal(imaialesa celui rectosigmoidian),
-hipertonicitateaplaneuluipelvian(insuficienacoordonriianorectale
nsoitdehipertonicitateparadoxalasfincteruluianaliamuchilorpelvinfolosiiladefecare)
i

- reducereasensibilitiianorectale reprezintprincipalelecauzedeconstipaieprimarsau
idiopatic.
-2 Constipaia secundar esterezultatul a numeroase condiii (organice sau funcionale):
- obstruciile mecanice(intrinseci sau extrinseci)
(tumori malignesau benigne, stricturibenignedupepisoadedediverticulit),
- comorbiditile ( 1 hipotiroidism,
2 diabetzaharat,
3 boala Parkinson,
4 hipopotasemia,
5 hipercalcemia,
6 sindroame demeniale),
-medicamentele (anticolinergice,blocanteale canalelordecalciu,opiacee)i
-stilulicondiiiledevia(aport insuficient delichidei fibre n alimentaie, accesibilitatea
redusla toalet, afectrile locomotorii ale vrstnicului).
Prevalena
crescut
a
constipaiei
secundarefuncionale
lavrstnicii
instituionalizaiesteexplicabiltocmaiprinlimitareamobilizriiiprintr-unconsummairedus de ap
i alimente. Constipaia poate reprezenta un semnde deshidratare la btrni.
7.4 Tratamentul igieno-dietetic al constipaiei.
1 asigurarea unui orar de mas regulat
2 asigurarea unui aport delichide adecvat (2 l/zi)
3 activareaperistaltismului intestinal
mecanic - fibre vegetale
osmotic - miere de albine
termic - apa rece a jeun sau chimic - dulciuri)

7.5 Modificrile mersului la vrstnic.

1) Scade viteza de deplasare;
2) Scade lungimea pasului i crestefrecvena lor;
3) Proporia sprijinului pe ambele picioare din totalul timpului de mers creste la btrni
(18% la tineri vs 26% la btrni);
4) micrile membrelor superioare sunt mai reduse n timpul mersului;
5) oldurile, genunchii i gleznele au o micare de rotaie limitat.
7.6 Factori de risc pentru cdere.
Factori intrinseci:
boli;
modificrilegatedeprocesuldembtrnireasistemelorimplicatenmeninerea

echilibrului:
-afectareafuncieivizuale:scdereaacuitiivizuale,
restrngereacmpului vizual,
scderea capacittii de percepie a profunzimii i a
contrastelor.
-afectareafuncieivestibulare:numrulcelulelorvestibularescadecu20-40%
lapersoanele trecutede70ani,fadesubieciitineri,iarnumrulfibrelor nervului
vestibular scadi ele cu mbtrnirea
-scderea funciei proprioceptive;
-diminuarea reflexelor osteotendinoase: scderea fibrelor
nervoase mielinizate,
atrofie axonal,
scderea vitezei de conducere nervoas;
scderea tonusului muscular, sarcopenia.
Factori extrinseci:
1 medicamente ( psihotrope, antiaritmice 1a, digoxin, diuretice);
2 utilizarea necorespunztoare a dispozitivelor pentru deplasare;
3factori ambientali ( covoare, scri, cabluri, baia, iluminatul, nlimea scaunelor,
etc).
7.7 Complicaiile cderilor.
sunt de natur fizic i psihic.

traumatisme: esuturi moi (rabdomioliz, IRA);

osoase(fracturi);
craniene(hematomsubdural)

spitalizri: complicaiile imobilizrii;

sindromul post-cdere:

frica de cdere;
limitareaactivitii fizice;
pierdereancrederiinsine.
creterea riscului de instituionalizare
deces.

7.8 Modificri endocrine legate de procesul de mbtrnire.

A.Adaptarea endocrin la procesulde mbtrnire.
1 Hiperparatiroidismul secundar.
2 Hiperaldosteronismul primar.

3 Sindromul Cushing
B. Accelerarea procesului mbtrnirii secundar modificrilor funciei endocrine
Trei sisteme prezinta o scadere a concentratiei hormonilor circulanti
in imbatranirea normala
hormonul de creterei insulin-like growth factor I (somatopauz);
dehidroepiandrosteronul;
estrogenul (menopauz) i testosteronul (sindromul de mbtrnire masculin).

7.9 Modificri hormonale legate de procesul de mbtrnire la brbai.

scadeprogresivsecreiadetestosteron,uneorichiardela30ani,datoritmodificrilor celulare i
moleculare de la nivelul fiecrui nivel al mecanismul de reglare a secreiei acestuia:

hipotalamusscderea secreiei GnRH);

hipofiz (scdereasecreiei LH);

testicul:
o scderea capacitii secretorii a celulelor Leydig;
o creterea depozitelor de lipofuscin la nivelul celulelor Leydig;
o scderea numrului de celule Leydig funcionale;
o alterareaperfuziei tisulare secundaraterosclerozei;
o ngroarea membranei bazale a tubilor seminiferi.

scad nivelele serice ale testosteronului liber

2%/an);

semodificritmulcircadianalsecreieidetestosteron,cudispariiapeak-uluisericmatinal dintre
ora 06i 08;

scadnivelele serice de androgeni secretai de glanda suprarenal, i n special

dehidroepiandrosteronul (DHEA);

scadesecreiademelatonin,cumodificareaprofiluluisecreieicircadieneaacesteia.Cao
consecin, somnul este superficial ifragmentat.

7.10

Manifestri somatice i psihice n sindromul de mbtrnire masculin.

1) scderea apetitului sexuali
2) cretereaincidenei disfunciei erectile;
3) modificri ale strii generale asociind

4)
5)
6)
7)
8)
7.11
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

9)
10)

11)

12)
13)
14)

15)
16)

oboseal,
depresie,
mnie,
tulburri ale somnului,
alturi de o scdere a capacitii intelectuale;
scderea masei i a forei musculare,asociat creterii grsimii viscerale;
creterea incidenei sindromului metabolic;
reducerea pilozitii i
modificri ale pielii, cumar fi intensificarea ridurilor faciale;
reducerea densitii minerale osoase cu apariia osteoporozei.
Modificrile aparatului vizual n procesul de mbtrnire; enumerare.
scade grsimea orbitarcu apariiaaspectuluiadncitalochilor (enoftalmie);
cretelaxitateapleoapelor,ceconducelaapariiaentropionuluisenil(rsucireaspreinterio
ra pleoapei inferioare i iritarea corneei de ctre gene)i a ectropionului;
apare blefaroptoza;
secreialacrimal se reduce;
scade producia de mucin de ctre celulele calciforme conjunctivale;
se altereaz calitatea lipidelor din secreia glandelor sebacee de la marginea
pleoapelor
(glandeleMeibomian);
transparenacorneeipoatescdeaprogresiv,datoritfaptuluicscadenumrulcelulelor
endoteliale corneene situate pe faa posterioar a corneei, responsabile de
meninerea claritii corneene;
aparearcussenilis(gerontoxon)carenuaresemnificaiepatologic;esteformatdindepozi
te lipidice i calciu, localizat la periferiacorneei;
diametrul pupilei scade progresiv dup vrsta de 15 ani. Fibroza irisului reduce
capacitatea
de
acomodarela
ntuneric.Ochiulnecesitdublareailuminriiambientalelafiecare13ani,
pentruaimeninecapacitateaderecunoaterenluminslab.Uneoriculoareairisuluise
estompeaz, fenomenul fiind echivalentul ncrunirii;
cristalinulcretendimensiuniidevinemairigid,caurmareaformriicontinuedestraturi
de celule epiteliale pe faa anterioar a acestuia. Consecinele sunt apariia
prezbiopiei (incapacitatea de a vedea clar obiectele din apropiere) i cataracta
(centralsau periferic);
cameraanterioarsengusteazprogresivsecundarngroriicristalinului,ipoatecondu
ce la apariia glaucomului;
corpulvitrossuferunprocesdelichefiere,avnddreptrezultatseparareaderetin.Semani
fest n general prinprezena de flash-uri de lumin;
crete pleiomorfismul celulelor epiteliului pigmentar retinian, cu scderea
numrului
de
celulelanivelulpoluluiposterior,precumiscdereaconcentraieidemelanincuafectar
ea funciei epiteliului pigmentar retinian;
membraneiBruchsengroa,cualterareatransferuluinutriionaldincapilarelecoroideis
pre retina extern;
deformareacelulelorcubastonaecuscdereafuncionalitiiacestoraiimplicitalterarea

17)

18)

7.12

adaptrii la ntuneric;
deterioraremarcatmembranaracelulelor,iardup40anioscderedramaticanumrulu
i acestora ceea ce determin alterarea percepiei cromatice i a
interpretriispaiale;
scadegrosimeacoroidei;scadedensitateacapilarelorcoroidaleilumenulcapilarelordela
acestnivel;fluxulsanguincoroidalscadecu3542%,iarrezistenavascularcoroidalcrete cu 57-93%.

Modificri legate de mbtrnire ale aparatului auditiv.

1) pavilionul sufer un proces continuu de cretere;
2) secreiadecerumenestemaiabundentimaivscoas(creteidimensiuneaglandelor
sebacee de la acest nivel). Ocluzia complet a conductului auditiv este frecvent
ntlnit;
3) ngroarea membranei timpanicei pierderea elasticitii;
4) scderea eficienei articulaiilor oscioarelor;
5)
disfunciacelulelorproaseexternedeterminopierderedetipsenzorialalauzului,pentru
frecventele nalte; cu mbtrnirea seconstat i o scdere a numrului acestui tip
de celule;
6) afectareapereteluilateralalcochleei,indeosebiastriavascularis,cefacesscadaportul
sanguinlaacestnivel,determinoafectareacanalelorionice,cumodificareagradientelor
electriceinfinaldisfunciacelulelorreceptoare.Acestemodificrisuntcauzedesurditat
e de tip metabolic;
7) disfuncia ganglionului spiral, determin o surditate de tip neural, afectnd
ndeosebi capacitatea de nelegere a vorbirii.

7.13

Caracteristicile presbiacuziei.
1) scderea sensibilitii auditive, ndeosebi pentru sunetele nalte;
2) scderea capacitii de a nelege vorbirea ntr-un mediu zgomotos;
3) ncetinirea prelucrrii centrale a stimulilor acustici;
4) imposibilitatea de a localiza spaial sunetele;
5) estebilateral i simetric.

7.14

Modificri legate de mbtrnire ale aparatului olfactiv i gustativ.

1) numrul fibrelor la nivelul bulbului olfactiv scade;
2) receptorii olfactivi scad semnificativ prin apoptoz;
3) activareacortexuluiorbitofrontal,ahipocampuluiitalamusului,caiacerebeluluila
stimuli olfactivi se realizeaz mult mai puin la btrni comparativ cu tinerii ;
4) degenerareapapilelor gustative;

5) reducerea numrului papilelor gustative;

6) ncetinireaprocesuluiderennoireapapilelorgustativeestemultmailent,inspecial
lafemei,datoritdeficieneiestrogenice.Deficienaproteicsauazinculuiafecteazde
asemenea rennoirea papilelor gustative;
Efectele scderii capacitii osmice i gustative la vrstnici.

7.15
1)
2)
3)
4)

scderea calitii vieii;

creterea incidenei depresieii apatiei;
creterea acuzelor negative asupra gustului mncrii, cu scderea apetitului;
creterea toleranei pentru mirosurile neplcute, cu neglijarea igienei corporale.

VII. STAGII
1. Evaluarea medicala si functionala a varstnicului
a. Face anamnezea si examenul obiectiv complet pe aparate si sisteme, recunoaste
gradul de incadrare in dizabilitate acolo unde este cazul
b. Comunic pacientului i aparintorilor informaii legate de riscurile spitalizrii i
a repausului prelungit la pat, face recomandri i educaie medical adaptat
2. Evaluarea geriatirca comprehensiva
a. Face evaluarea funcional i cognitiv, cu examenul strii mintale
b. Efectueaz personal, interpreteaz i explic pacienilor ECG, SaO2, Ta, AV,
temperatura central/periferic
c. Cunoate, interpreteaz i explic pacienilor Rx toracic, ecografia
d. Identific obiectivele i prioritile terapeutice pentru diversele etape de evoluie a
condiiei pacientului
3. Imbatranirea aparatului cardiovascular, respirator si osteomuscular
a. Interpreteaz corect i eficient datele
b. Enumer i ordoneaz ca prioritate diagnosticele difereniale
c. Face prescripii terapeutice complete cu acuratee, cu selecia cii de administrare
i a condiionrii farmaceutice optime ntr-un context clinic concret
4. Imbatranirea aparatului renourinar. Incontinenta urinara
a. Cunoate, interpreteaz si explic pacienilor examenul de urin, radiografia renovezical, urografia, ecografia abdominal i pelvian
b. Identific situaiile n care sunt necesare alte consultaii sau investigaii de
specialitate - consult nefrologic de specialitate
c. Evalueaz corect raportul risc/beneficiu al utilizrii unui medicament ntr-un
context clinic concret (insuficiena renal)
5. Nutritia
a. Consemneaz evoluia pacientului cu monitorizare antropometrie
b. Formuleaz recomandri, sfaturi nutriionale i face educaia pacientului
6. Delirul. Escarele
a. Consemneaz evoluia pacientului, statusul cognitiv
b. Comunic cu pacientul n cursul investigaiilor i a tratamentului pentru
ameliorarea anxietii legate de boal, mediul de spital
c. Utilizeaz eficient modalitile i metodele de suport psihologic
d. Aplic msurile generale i specifice de prevenire a apariiei escarelor i a
infeciilor
7. Instabilitatea si caderiile
a. Particip la activitile de grup i la munca n echip, cu scopul evalurii
vrstnicului cu sdr. de cdere
b. Utilizeaz eficient modaliti i metode de suport psihologic n cazul pacienilor
cu episoade de cdere n antecedente