NEFROPATIILE GLOMERULARE

Nefronul reprezinta unitatea morfo-functionala a rinichiului. Parenchimul renal este compus

din numerosi nefroni, fiecare din acestia posedand o irigatie sanguina proprie. Urina se
formeaza ca urmare a activitatii acestor nefroni, iar functia renala, in totalitate, poate fi
considerata ca o suma a functiei exercitate de cele aproximativ 2 milioane de nefroni.
Nefronul este compus din corpusculul renal (glomerulul Malpighi) ce este implicat in
formarea urinei si este situat in zona corticala si dintr-un conduct tubul urinifer, ce intervine
in concentrarea finala a urinei si serveste drept conduct excretor, fiind situat atat in corticala
cat si in medulara. Aceste doua componente provin la embrion din primordii separate,
conectandu-se apoi in mod secundar.
Glomerulul, la randul sau este alcatuit din capsula Bowmann (extremitatea sferica inchisa a
tubului) si dintr-un ghem de capilare.
GLOMERULUL RENAL
Glomerulul este subimpartit in 3-5 lobuli, formati dintr-un numar de anse capilare tributare
aceleiasi arteriole aferente si separate printr-un tesut intercapilar, denumit tesut mesangial.
Suprafata totala a endoteliului capilarelor este de aproximativ 1,5 m2. Este interesant de
subliniat faptul ca foita interna a capsulei Bowman urmareste ansele capilare de care adera
intim.
Portiunea tubulara a nefronului incepe la nivelul glomerulului si sufera mai multe cuduri in
aceasta regiune, mergand in general spre exterior, in cortex. Tubul se indreapta apoi si coboara
in linie dreapta spre substanta medulara. Portiunea sinuoasa si prima parte a portiunii
descendente constituie tubul proximal, cu o lungime de 14 mm (12-14 mm). Peretele sau este
format dintr-un epi-teliu unistratificat, cu celule in forma de piramida trunchiata, avand un
nucleu voluminos asezat in pozitie bazala. Caracteristic acestor celule este prezenta marginii
in perie' la nivelul polului luminal.
ANSA HENLE
In partea terminala a portiunii descendente, tubul devine extrem de
subtire. Aceasta portiune poarta numele de segmentul subtire al
ansei Henle. Dupa o cudura, realizand aspectul in ac de paru, tubul urca indarat spre
glomerulul sau, in corticala, realizand ansa Henle, cu o lungime de 20-22 mm.
De-a lungul segmentului ascendent tubul se ingroasa din nou, continuandu-se cu o portiune
canaliculara care prezinta cateva sinuozitati, pe o lungime de 5 mm, denumita tub distal, si
care se varsa in sistemul canalelor colectoare (20 mm).
Aceste canale merg in linie dreapta prin substanta medulara, colecteaza continutul rezultat in
urma activitatii mai multor nefroni si se deschid apoi la nivelul papilelor renale.
Peretele tubului contort distal este format, de asemenea, din epiteliu monostratificat, ale
carui celule cilindrice prezinta miorovili, fara margine in perie'. Traiectul sau realizeaza
un contact direct cu polul vascular al glomerulului, participand la formarea aparatului juxlaglomerular Goormaghtigh.

O privire de ansamblu ne arata ca substanta corticala este compusa din glorneruli si din
portiuni sinuoase proximale si distale ale tubilor, iar substanta medulara este formata din
segmentele descendente si ascendente ale tubilor si din sistemul de canale colectoare. Acest
epiteliu se sprijina pe o membrana bazala continua, mucopolizaharidica, putin diferentiata la
nivelul diferitelor segmente tubulare. Ea insoteste stratul epitelial de-a lungul intregului tub
urinifer, fiind in directa legatura proximala cu bazala capsulei Bowman.
Interstitiul renal a depasit sfera preocuparilor anatomo-patologice, semnificatia
rolului sau functional fiind apropiata din ce in ce mai mult de mecanismul formarii si
concentrarii urinei atat in conditii fiziologice, cat si in conditii patologice.
Arteriola aferenta, dupa ce se capilarizeaza, se continua cu arteriola eferenta,
aceasta prezentand un diametru mult mai mic decat prima. Dupa ce paraseste glomerulul,
arteriola eferenta se indreapta spre portiunea tubulara a nefronului. Ajungand la nivelul
portiunii proximale a tubului, arteriola eferenta se ramifica intr-un grup de capilare (capilarele
peritubulare) care se incolacesc in jurul acestuia, continuandu-se cu sistemul venos.
Componentele nefronului:
1.
2.
3.
4.
5.

Corpsculul Renal Glomerular

TCP
AH
TCD
TC

Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate ntre arteriola aferent si eferent, susinute
de esut interstiial (mezangiu).
Mezangiul este compus din: celule mezangiale i o matrice extracelular, n contact direct cu
endoteliul capilar.
MEMBRANA FILTRANTA GLOMERULARA
este alctuit din 3 straturi:
1. Stratul endotelial (lamina fenestrata): - formeaz o reea cu ochiuri laxe
- barier eficient numai pentru elementele figurate ale sngelui
2. Membrana bazal (MB): - este alctuit din 3 straturi: lamina rara intern, lamina densa i
lamina rara extern
- are o structur dens de gel hiperhidratat
- barier pentru proteinele cu GM >500.000 D
3. Stratul epitelial alctuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau
procese podocitare) cu ajutorul crora se fixeaz pe MB. ntre pedicelele podocitelor se
delimiteaza spaii tuneliforme care comunic cu capsula Bowman i care sunt acoperite cu o
matrice polianionic (ncrcat electric negativ) numit glicocalix. Glicocalixul este o bariera
eficient pentru: - proteinele cu GM de 150.000 D i - albumine (care au GM de cca. 70.000
D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca anioni = respingere electrostatic)

n consecin, la nivelul membranei glomerulare n mod normal, se filtreaz doar proteine cu

mas molecular mic (sub 60.000 D i diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite n
tubul proximal n proporie de 99% o proteinurie fiziologic minim
PROTEINURIA renal este de 2 tipuri:
1. Proteinurie glomerular: - determinat de creterea permeabilitii membranei glomerulare
(glomerulonefrite) > 3 g/zi (pn la 15 g/zi)
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mare
- poate fi:
Selectiv: Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix
Consecin: pierdere exclusiv de albumine (albuminurie)
Neselectiv: Cauza: leziuni glomerulare avansate
Consecina: pierdere de albumine i globuline
2. Proteinurie tubular: - determinat de scderea reabsorbiei la nivelul tubului proximal
(tubulopatii / nefropatii tubulointerstiiale) < 2,5 g/zi
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mic (lizozim, 1 i 2
globuline)
Structura normala a glomerulului
-Pol vascular(arteriola aferenta +arteriola eferenta)
-Pol urinar(Tubul Colector)
-Ghem de capilare inconjurat de Capsula Bowman cu 2 foite(viscerala si parietala)
Structura normala a glomerulului:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Stratul parietal al capsulei Bowman

Stratul visceral al capsulei Bowman(celule podocitare)
Celule endoteliale(structura interna a peretelui capilar)
Membrana bazala a peretelui vascular cu rol major in filtrarea si bariera selectiva
Celule mezangiale-situate intre vasele din ghemul glomerular
Aparatul juxtaglomerular cu :Macula Densa ce contine celule cu rol secretor in
reglarea circulatiei sangvine=APARATUL BARO-SENZITIV

I.

Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)

Definiie: Nefropatiile glomerulare sunt procese inflamatorii care afecteaz structurile glomerulare.
Reprezentative sunt GNA

GNA(boala Bright)
-Set de boli renale in care mecanismele imunologice declanseaza inflamatia si proliferarea
tesutului glomerular ce pot afecta MB,mezangiul si endoteliul capilar
Arhetipul GNA este reprezentat de GNA poststreptococica(GNAPS)

Ambii rinichi sunt afectati difuz si simetric. Glomerulopatiile se nsotesc constant de proteinurie.

Sdr nefritic acut este o caracteristica acestei boli,este cel mai sever si cu potential distructiv
frevent fiind o cauza de Insuficienta Renala

Patogeneza nefropatiilor glomerulare

n aparitia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2 tipuri de mecanisme:
I. Mecanisme lezionale PRIMARE:
1. Imune (majoritatea cazurilor)
2. Non-imune (HTA si DZ, toxice: medicamente, substane chimice)
II. Mecanisme lezionale SECUNDARE

Mecanisme lezionale PRIMARE imune:

Implic interventia imunittii umorale si celulare:
a) Mecanismele umorale determin leziuni prin 2 mecanisme:
formarea de complexe imune circulante (HS tip III) care:
se depoziteaz la nivel subepitelial, subendotelial sau mezangial
contin antigene (Atg) care pot fi:
- exogeni: bacterieni (GN poststreptococica), virali (GN din hepatitiele virale,
parotidita epidemic)
- endogeni (proteine eliberate in circulaie): ADN nuclear (GN din lupusul
eritematos systemic /LES), tumorali (GN din cancerele de colon, renal,
pulmonar)
formarea de anticorpi (Atc) anti MB glomerular (HS tip II) care:
reactioneaz cu antigeni (Atg) din MB cu formarea de complexe imune locale
(GN din sindromul Goodpasture)
b) Mecanismele celulare implic:
activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au:
- efect citotoxic direct prin eliberarea de perforin (cu actiune similar
complexului de atac membranar al complementului)
- efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule
si procesul de proliferare local.
1. Nefropatiile glomerulare de tip anticorpi anti membrana bazala
-Reactie imunologica de tip 2 citotoxica si citolitica in care exista un conflict intre ac
circulanti si componenta antigenica de pe menbrana bazala
Se intalneste in sdr.Goodpasture,GNA rapid progresiva
Componenta ag-ica a MB poate constitui o componenta obisnuita a MB sau o substanta din
afara,fixata pe MB.

In urma efectului citotoxic-citolitic....,capata proprietati Ag si => formarea de Ac

-expresia morfologica:apar depozite liniare ce contin IgG,mai rar IgM,Ig A
-Depozitele liniare se stabiliz. Pe MB,dar se pot fixa si la niv tubilor
-frecventa acestui tip de nefropatie-5%
2.Complexe imune circulante de tip Ag-Ac tip 3,ce se dpun pe MB si in mezangiu
deistugandu-le
Morfologic:se depun CIC sub forma de depozite discontinui granulare si in mezangiu unde
predomina IgA,pe suprafata endoteliala al MB si pe suprafata externa a MB(epiteliul Capsulei
Bowman)
3.Reactia tip II-reactie anafilactica in care sunt implicate Ig E declansata de
histamina,serotonina,kinina(mediatori)
Modelul clinic se numeste- sdr. nefrotic primitiv....sau Nefroza limfoida
4.Tip IV intalnita in GNA de rejet,reactii mediate celular
Tipuri de nefropatii glomerulare
GNA este alterarea
glomerulare.................

structurala

si

functionala

circulatiei

prin

Prin tulburarea procesului de formare a urinii primare avand ca expresie 5 elemente:

1.
2.
3.
4.
5.

hematuria
proteinuria
edeme
reducerea filtrarii glomerulare cu consecinta-IR
HTA sistemica
Toate aceste elemente alcatuiesc SDR. NEFRITIC ACUT
1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Clasificarea clinica a GNA:

GNA(sdr nefritic acut-element dominant)
GN RAPID PROGRESIVA
GN CRONICA CU SDR. NEFROTIC ? CRONIC
ANOMALII URINARE ASIMPTOMATICE
SDR NEFROTIC

Clasificarea imunohistochimica si clinica a GN

GNA
GN cu lez minime-nefroza lipoida-sdr nefritic primitiv
GN rapid progresiva-cu evolutie subacuta,maligna si lez extracapilare)
GN extramembranoasa sau membranoasa
GN membranoproliferativa
GN membarnoproliferativa tip II
GN cu depozite mezangiale a Ig A rar IgG=BOALA BERGER
Glomeruloscleroza focal segmentara- hialino-scleroza focala si segmentara

capilarele

Clasificarea etiologica a GNA

I.BOLI INFLAMATORII

-GN postreptococica
-GN nestreptococica:
a)Bacteriana:endocardita infectioasa,septicemii,pneumonie pneumococica,febra tifoida,sifilis
secundar,meningococemie
b)Virala:hepatita B,mononucleoza infectioasa,rujeola,varicela,echovirusi,coksavirusi
c)Parazitara:Toxoplasma,malaria
II.Boli de sistem(LES,vasculite(purpura Henoch-Schonhein),sdr. Goodpasture)
III.Boli glomerulare primitive idiopatice: GN membrano-proliferativa(GN
membranoprolifertaiva,Boala Berger(forma mezangio-proliferativa
IV.Cauze diverse: iradiere,boala serului

SINDROMUL NEFRITIC
Definitie: manifestarea clinic a GN acute, caracterizat printr-o inflamatie proliferativ acut, care
obstrueaz lumenul capilarelor glomerulare si lezeaz peretele capilar, si n care leziunile glomerulare
apar rapid (ore/zile) si conduc la:
1. Hematurie macroscopic (tea or cola colored)
2. Proteinurie-edeme periorbital
3. Oligurie-deterioarea functiei renale
4. HTA
5 Retentie azotat cu uremie.

Hematuria
Element principal,se asociaza cu proteinuria si cilindruri hematici,evolutie rapida spre IRA.Hematiile
ajung in urina prin leziuni.........

Proteinuria
-nu depaseste 3,5 g/24 ore(daca depaseste 3,5 g avem SN)
-se insoteste de hematurie
-afectarea membranei bazale poate fi: selectiva(se filtreaza serine)
neselectiva(se filtreaza si globuline )
-tulburari circulatorii in capilarul glomerular prin discontinuitati mecanice in structura peretelui capilar

Deterioararea functiei renale

-scaderea filtrarii glomerulare
-se produce prin:
-infiltrarea capilarului cu celule infiltrative,microtrombi
-proliferari semilunare celulare in spatiul Bowman
La scaderea semnificativa a filtrarii glomerulare apare oligurie sau anurie cu retentie azotat,uree
crescuta,creatinina crescuta

Consecintele scaderii FG:

-oligurie
-hiperhidratare
-activare S-R-A-A ce duce la retentie salina apoi HTA

4.Retentia de fluide
-consecinta a scaderii FG si cresterii reabsorbtiei de Na si apa TCD
-se intalneste constant in GNA post-streptococica
Edemele au o dispozitie particulara:
1. La niv fetei-periorbitar
2. Maini
3. Picioare(lasa godeu alb,moale)
Drept rezultat creste TA sistolica si HTP
Daca preexista o suferinta cardiaca ,aceasta se poate agrava prin IC

5.HTA
In GN este diastolica crescuta(100-130)sistolica(160-170)=>Retentie hidrosalina care determina
cresterea rezistentei vasculare periferice
La copil aceasta crestere tensionala aparent modesta se insoteste de elemente de encefalopatie
hipertensiva cu:
1.
2.
3.
4.

Varsaturi in jet
Edem cerebral
Coma
Edem papilar la examenul FO.