Pentru mai multe informaii despre HIV/SIDA:

www.arasnet.ro
www.raa.ro
www.sexdex.ro
www.unopa.ro
www.alaturidevoi.ro
www.cnlas.ro

Schimbarea

Terapiei
introducere

EATG
European AIDS Treatment Group (EATG) este o organizaie neguvernamental belgian, fondat n 1991 la Bruxelles.
EATG este prima i unica organizaie european activ n domeniul tratamentului HIV/SIDA.
EATG include persoane afectate de HIV/SIDA din Europa, persoane interesate de evoluia i problemele ridicate de
tratamentul acestei maladii. n prezent, EATG are peste 100 de membri din 20 de ri diferite, care lucreaz n organizaii
HIV/SIDA.
COPE
COPE (Educaia Continu a Pacienilor) este un proiect EATG dedicat finanrii activitilor de informare i educare cu
privire la tratamentul HIV/SIDA.
ONG-urile active n domeniu pot aplica la COPE (cope@eatg.org) pentru finanarea proiectelor de informare pe probleme
de tratament.

Acest material a fost publicat cu sprijinul financiar al

^
ce putem face cind...

de ce o combinatie
poate sa
fie un esec?

monitorizarea testelor
importante

alegeri pentru urmatoarea

combinatie

 ARAS Bucureti 2005

Traducere i adaptare:
Bogdan Istrate
Consultant de specialitate:
Dr. Mariana Mrdrescu
Medic primar boli infecioase, Institutul de Boli Infecioase
Prof. Dr. Matei Bal
ef Secie Imunodepresie Copii
Coordonator al Compartimentului pentru Monitorizarea i
Evaluarea Infeciei HIV/SIDA n Romnia
Consultant:
Liana Velica

SIDA helpline: 0800 800 033

Gm-CSF
(factor de stimulare
a granulocitelor i
macrofagelor)

n studiu la persoane
cu CD4 sub 50,
medicament folosit
pentru stimularea
sistemului imunitar.

Fiind aprobat,
este deja disponibil.

IL-2 (interleukina 2)

Folosit n mod
experimental
ntr-un ciclu
de 8 sptmni,
urmat de
creterea valorilor Cd4.

Se utilizeaz
experimental
n alte ri.

Foscarnet

Folosit n infeciile
cu citomegalovirus,
cu mare nefrotoxicitate.

Disponibil n alte ri.

Hidroxiureea

Medicament utilizat
de peste 30 de ani n
tratamentul cancerului.
Este utilizat n
mod excepional
pentru creterea
sensibilitii HIV la ddI.

Aprobat doar
n anumite ri.

Acid micofenolic

L-acetyl carnitina

18

Glosar
Test de confirmare: un test secundar pentru o
nou verificare a rezultatelor unui test anterior.
Acces rapid: programe care permit accesul
timpuriu la medicamente nainte ca acestea s fie
aprobate (doar pentru persoanele care au nevoie
urgent de ele).
HAART: terapia combinat extrem de activ
(highly-active anti-retroviral therapy), care include
ntotdeauna cel puin 3 sau 4 medicamente pentru
infecia HIV.
Hidroxiureea: un medicament folosit n general
mpotriva cancerului, dar care poate crete
eficiena ddI i a d4T. O doz redus de 300 mg de
dou ori pe zi poate scdea efectele secundare.
Mega-HAART: combinaie de medicamente care
folosete 5 sau mai multe medicamente pentru
HIV, de obicei incluznd 2 sau 3 inhibitori de
proteaz.
Mutaie: o modificare n structura virusului care
poate opri aciunea medicamentului.
INNRTI: inhibitori non-nucleozidici de
reverstranscriptaz, o familie a medicamentelor
care include delavirdine, nevirapine,
efavirenz,TMC125 i capravirine.
INRTI: inhibitori nucleozidici de
reverstranscriptaz, o familie a medicamentelor
care include AZT, d4T, 3TC, ddi, ddC, abacavir.
IntRT: inhibitori nucleotidici de reverstranscriptaz
(tenofovir)
IP: inhibitori de proteaz, o familie de
medicamente care include indinavir, nelfinavir,
ritonavir, saquinavir, amprenavir i lopinavir; tot aici
intr atazanavir, tipranavir i TMC114.
Terapie de salvare: o combinaie de
medicamente mpotriva HIV care poate fi folosit
dup ce 2 combinaii anterioare au fost urmate de
eec.
Linia a doua terapeutic: o combinaie de
medicamente mpotriva HIV, folosit dup ce
primul tratament a euat.
Pacient experimentat: o persoan care a folosit
deja tratamente mpotriva HIV.
Naiv: o persoan care nu a luat niciodat
tratamente anti-HIV.
ncrctura viral (viremie): un test de snge care
msoar cantitatea de HIV din snge.
Eec terapeutic: situaia n care tratamentul
curent eueaz i ncrctura viral ncepe din nou
s creasc.
Virus de tip slbatic: HIV care nu a produs nici o
mutaie.

Schimbarea tratamentului

Utilizat n mod
asemntor cu
hidroxiureea + ddI,
n combinaie
cu abacavir.
Un aminoacid
care nu are efect
antiretroviral, dar
poate reduce
efectele secundare n
eurologice asociate
INRT.

Schimbarea terapiei

Ghidurile snt revizuite din 6 n 6 luni pentru a

include cele mai recente informaii:

Medicament aprobat.
Poate fi prescris.

De la ediia precedent cteva noi

tratamente au devenit disponibile putnd fi
folosite n terapia de recuperare:
T-20 a fost aprobat n Europa;
atazanavir este pe punctul de a fi
aprobat i este disponibil ntr-un program de
acces rapid;
tipranavir, un IP cu activitate mpotriva
rezistenei curente a virusului HIV, va fi
disponibil ntr-un program cu acces limitat.

SIDA helpline: 0800 800 033

Rezumat
Aceast brour ar trebui s v ajute n discuiile cu doctorul dvs. Dei situaia
tratamentului este diferit de la un pacient la altul, rezumatul de mai jos cuprinde
punctele cheie.
1. Dac ncrctura viral ncepe s creasc, nu v panicai i discutai imediat cu
medicul dvs.
2. Solicitai un nou test n aceeai zi n care ai luat primele rezultate de la testare,
pentru a afla dac rezultatul primului test a fost exact.

Schimbarea terapiei

10. Accesul rapid la

medicamentele experimentale
Combinaiile pentru persoanele poliexperimentate din punct de vedere al tratamentului ARV
au n vedere folosirea medicamentelor aflate n experimentare. Aceste medicamente snt ntr-un stadiu
avansat de cercetare, fiind disponibile n program de acces rapid sau de urgen, pentru persoanele
care au nevoie de ele urgent i care nu pot atepta procesul final de aprobare. Se indic o monitorizare
foarte atent a efectelor secundare.
Aceste programe nu snt disponibile n toate rile. Ar fi de dorit ca medicul dvs. curant s
poat avea acces la aceste programe. Informai-v cu privire la medicamentele ce urmeaz s apar i
solicitai medicului s le putei folosit atunci cnd ai epuizat combinaiile cu medicamentele aflate n uz.

3. Dac ncrctura viral continu s creasc, atunci schimbnd rapid tratamentul

vei avea mari anse de reuit.
4. ncercai s identificai motivele pentru care combinaia curent a euat:
rezistena anterioar, aderena, absorbia medicamentului sau o combinaie a
acestor cauze.
5. Dac sntei deja la a 2-a sau a 3-a combinaie, alegei cea mai puternic variant
pentru urmtorul tratament de salvare. Folosii ct de multe medicamente noi se
poate, n special cele care nu au rezisten la medicamentele precedente.
6. Monitorizai cu atenie noul tratament. Dup ce tratamentul se schimb, facei un
test la 2-4 sptmni, pentru verificarea ncrcturii virale, apoi repetai testul la 1-2
luni. Dac avei probleme cu aderena sau efectele secundare, ar fi bine s le
discutai cu medicul.
7. ncercai s aflai ce noi tratamente
programe de acces rapid.

T-20 (enfuvirtid, Fuzeon)

O nou clas de medicamente,

inhibitori de fuziune,
administrate prin injectare subcutanat.

Aprobat n Europa
n vara anului 2003

ATV
(Atazanavir, Reyataz)

Nou IP care nu crete

lipidele i poate fi activ
mpotriva virusului
rezistent la IP (se
poate potena cu ritonavir).

Acces rapid din

2003 n Europa i
SUA, n studii clinice.

TPV
(Tipranavir)

Nou IP care urmeaz

s apar, cu aciune
mpotriva virusului
rezistent la IP.

Acces foarte limitat.

TMC-114

Nou IP cu activitate
mpotriva viruilor
rezisteni la IP.

Puncte de cercetare
n Marea Britanie

TMC-125

Nou INNRT

Puncte de
cercetare n
Marea Britanie

UK-427,857

Inhibitor de fuziune

n studiu

SCH-D

Inhibitor de fuziune

n studiu

PEG Interferon
(interferon A)

Medicament care
se injecteaz o
dat pe sptmn i
care este folosit
pentru tratarea
hepatitei C
(coinfecie HIV/HCV)

Cercetri
cu acces limitat pentru
PEG, datorit relaiei
HIV/HVC.

vor deveni disponibile, n special prin

8. Informai-v despre cele mai recente cercetri cu privire la: combinaii multiple de
medicamente, ntreruperea tratamentului i noi medicamente.
9. Dac valoarea CD4 este sub 100 de celule pe mml, ntrebai de Gm-CSF, care
poate stimula sistemul imunitar.
10. Chiar dac avei o ncrctur viral detectabil i ateptai noi tratamente,
folosirea unui tratament care include un inhibitor de proteaz este mult mai sigur
dect oprirea tratamentului. Acest lucru este valabil mai ales dac valoarea CD4
este sub 100 de celule pe mml.

17

SIDA helpline: 0800 800 033

Schimbarea terapiei

1. Cte ceva despre rezisten

i aderen
Schimbarea INRT

secundare. Nevirapinul a fost asociat mai des

cu erupii cutanate i toxicitate hepatic.
Efavirenzul provoac tulburri de stare,
tulburri ale somnului, vise agitate.
Dac apar efecte secundare neplcute la unul
din aceste medicamente, el poate fi schimbat
cu un altul fr oprirea tratamentului sau fr
schimbarea altor medicamente din combinaia
pe care o luai.

Multe combinaii cuprind cel puin doi INRT (AZT,

d 4 T, d d I , 3 T C , a b a c a v i r, t e n o f o v i r ) .
Medicamentele din aceeai clas se pot schimba
ntre ele atta timp ct nu a aprut rezistena
specific.
Simptomele de neuropatie periferic (durere
sau amorire a minilor i picioarelor) pot fi efecte
secundare ale ddI, d4T, sau, mai rar, 3TC. Aceste
medicamente trebuie schimbate nainte ca
afectarea nervului s fie grav i ireversibil.
d4T si AZT au fost asociate cu pierderi de
grsime la nivel facial i nlocuirea lor cu abacavir
a dus la observarea unor beneficii.
Dac AZT-ul provoac grea sau oboseal, el
poate fi schimbat cu un alt INRT.

Schimbarea IP
Schimbarea unui IP cu altul nu este chiar att
de simpl. De exemplu, la un sfert dintre
persoanele dintr-un studiu care au schimbat
indinavirul cu nelfinavir s-a observat o cretere
a ncrcturii virale n numai 3 luni.
Schimbarea nelfinavirului cu indinavir nu a
provocat astfel de probleme. Schimbarea unui
IP cu doi IP face ca schema de tratament s fie
mai puternic.

Schimbarea INNRT
Nevirapinul i efavirenzul snt la fel de puternice
mpotriva HIV, dar ambele au numeroase efecte

Corpul unei persoane HIV pozitive produce

zilnic cteva miliarde de noi celule infectate cu
HIV. n producerea acestui vast numr de
cpii, uneori se produc i greeli. Acestea snt
numite mutaii.

uitai sau ntrziai s luai unul sau toate

medicamentele, riscul dezvoltrii rezistenei
crete. Acest lucru se ntmpl din cauza c
nivelurile medicamentului se afl sub un prag
minim de siguran.
Mutaiile care apar numai cnd concentraiile
medicamentelor snt mici pot opri aciunea
acestora. Mai trziu, cnd reluai sau continuai
tratamentul, se poate ntmpla ca aceste
medicamente s nu mai funcioneze deloc.

Totui, cnd nu folosii nici un tratament, nu

exist nici un motiv s se produc vreo mutaie
particular, pentru c de obicei acestea nu snt
la fel de puternice precum virusul HIV original.
Dar, cnd folosii un tratament, cteva din
mutaiile produse
nu vor fi afectate de
medicamentele folosite. Aceste mutaii
rezistente vor continua s se reproduc i vor
deveni caracteristica major a virusului HIV cu
care sntei infectat. Dup aceea vei deveni
rezistent la acele medicamente precum i la
cele similare lor.

Aderena este critic n terapia de salvare. Un

studiu a artat c persoanele care folosesc
terapia de salvare i care au luat la timp dozele
de medicamente, au observat cum
ncrctura lor viral a devenit nedetectabil.
Aceste persoane au avut rezultate mult mai
bune dect un grup similar care a urmat numai
primul tratament i de la care se ateptau
rezultate mai bune.

Cu ct ncrctura viral crete cnd folosii un

tratament, cu att vei deveni mai rezistent. De
aceea este foarte important s v meninei
ncrctura viral la cote ct mai mici. Chiar la o
viremie ntre 50 i 500 de cpii pe ml, exist n
organism destui virui noi HIV produi n
fiecare zi ca s fii la risc de dezvoltare a
rezistenei.

2. Informaii suplimentare
Informare telefonic
SIDA Helpline - 0800 800 033
Este o linie telefonic prin care se ofer informaii
despre infecia cu HIV i serviciile disponibile n toate

Dac ncrctura viral rmne sub 50 de cpii

pe ml, scade numrul de noi virui produi n
fiecare zi i, n acelai timp, riscul de
producere a mutaiilor. Asta nseamn c
putei folosi medicamentele muli ani de acum
nainte, fr s devenii rezistent la ele.

judeele rii. Numrul de telefon poate fi apelat gratuit

din ntreaga ar, din reeaua de telefonie fix.

Alte contacte utile

UNOPA Uniunea Naional a Organizaiilor
Persoanelor Afectate de HIV/SIDA

Cteva medicamente i nceteaz aciunea

dup numai o mutaie: nevirapin, efavirenz i
3TC. Alte medicamente i nceteaz aciunea
dup ce snt produse o serie de mutaii.

Http://www.unopa.ro

ARAS Asociaia Romn Anti-SIDA

Tel/fax: 021 2102077

n cazul n care luai inhibitori de proteaz, mai

nti se dezvolt una sau doua mutaii (care pot
s reduc aciunea medicamentelor). Dac
apoi continuai s folosii aceleai
medicamente, se vor produce mai multe
mutaii, care vor opri definitiv aciunea
medicamentelor. Exist situaii cnd rezistena
la inhibitorii de proteaz poate fi mrit prin
creterea dozelor de medicamente.
Rezistena i aderena snt strns legate. Dac
16

http://www.arasnet.ro

Comisia Naional de Lupt anti-SIDA

Http://www.cnlas.ro

Lume:
http://www.women.org
http://www.unaids.org

SIDA helpline: 0800 800 033

2. Introducere

Schimbarea terapiei

meninut timp de 2 ani, n care fiecare combinaie a durat aproximativ 6 luni.

Ce nseamn terapie de salvare?

Poate terapia duce la eec terapeutic

i eu s m simt bine?

Terapia de salvare este numele dat oricrei

combinaii de medicamente anti-HIV luate de o
persoan infectat cu HIV/bolnav de SIDA,
alta dect prima sau a doua combinaie.

Cnd termenul a eua este folosit pentru a

descrie o cretere a ncrcturii virale, avem
de a face, de fapt, i cu un eec virusologic.
Acesta este legat de rezultatele testelor de
snge, dar nu are nici o legtur imediat cu
modul n care v simii.
Eecul virusologic comport un risc important:
acela de a v mbolnvi ntr-un viitor apropiat.

Exist cel puin 18 medicamente mpotriva

virusului HIV care pot fi alese dac includem i
cele disponibile n studii sau n programe de
acces rapid.
Orice medicament folosit ar trebui s fie ntr-o
combinaie care are anse s reduc la minim
dezvoltarea rezistenei.
nainte de folosirea unor medicamente noi
trebuie s tii de ce tratamentul anterior a
euat.

Termenul eec clinic este folosit pentru a

descrie orice MBOLNVIRE nou sau
progresiv. Acest lucru se ntmpl cnd nu v
simii bine i este adeseori legat de eecul
virusologic.
Prima modificare este cea a ncrcturii virale,
urmat de o scdere a valorii CD4, care v
poate expune apoi la un risc mai mare de
mbolnvire.

De ce trebuie schimbat tratamentul?

Snt cteva perioade cnd ar trebui s v gndii
la schimbarea tratamentului, chiar dac avei
o evoluie favorabil:
combinaia curent nu a putut reduce
ncrctura viral sub 50 de cpii pe ml
ncrctura viral a nceput s creasc
din nou, dei luai tratament
combinaia funcioneaz, dar efectele
secundare snt greu de tolerat.

De ce testele de ncrctur viral

snt att de importante?
Un test de ncrctur viral va arta dac
aceasta a devenit nedetectabil, sau dac au
aprut creteri progresive.
Dac, de exemplu, ncrctura viral ajunge
la 1000, nu v vei mbolnvi imediat. De fapt,
dac exist o cale de meninere la acest nivel
relativ sczut, este bine s continuai
tratamentul curent.
Dac rmne la acest nivel detectabil, virusul
va continua s dezvolte o rezisten puternic
la medicamentele curente. La un anumit
punct, ncrctura viral va crete mult mai
mult i medicamentele nu vor mai avea nici un
efect, moment n care ncercarea de reducere
a viremiei va fi foarte dificil.

Aceast brour se ocup n principal de

primele 2 situaii. Totui, am inclus o seciune
despre efectele secundare ale schimbrii
tratamentului.
Este relativ normal s schimbai terapia din
cauza efectelor secundare .
Opiunile n terapia de salvare depind de
istoria tratamentului. Nu exist variante
universal valabile i ceea ce funcioneaz n
cazul unei persoane nu va da aceleai
rezultate n cazul alteia.
n general, va trebui s schimbai toate
medicamentele pentru a obine cel mai bun
efect. Exist i cazuri n care se schimb unul
sau dou medicamente, iar alteori este
suficient s se adauge alte medicamente
pentru a intensifica un tratament.

Exist persoane a cror ncrctur viral

rmne la limite mici dar detectabile pentru
multe luni, fr ns s continue s creasc. O
explicaie ar fi c aceste persoane au dezvoltat
o form mai puin agresiv de toleran pentru
HIV.

Aceast strategie a produs de asemenea o cretere semnificativ a valorii CD4 dup fiecare
perioad de 4 luni i s-a dovedit a fi o alternativ n folosirea fie a terapiei mega-HAART, fie a
strategiilor de ntrerupere a tratamentului, oferind o nou strategie pn la apariia unor noi
medicamente.
Este n mod cert mai util continuarea terapiei dect oprirea complet a acesteia, mai ales
dac valoarea CD4 este sub 200.
Aceste combinaii ar trebui s includ un IP.
Dac nu exist alternative, i mai ales dac valoarea CD4 este foarte mic, este probabil ca schema
terapeutic s aduc beneficii pn la apariia unor noi medicamente. Este foarte important
monitorizarea atent a valorilor CD4 i a ncrcturii virale.

8. Schimbarea tratamentului pentru

evitarea efectelor secundare
Atta timp ct se menin medicamente cu o
poten similar, se poate mbunti calitatea
vieii i, desigur, se poate pstra ncrctura
viral la un nivel nedetectabil.

Multe din informaiile din aceast

brour au drept scop ajutarea
persoanelor care trebuie s-i schimbe
tratamentul din cauza eecului
terapeutic.

Istoria tratamentului antiretroviral este

important i vei avea n mod sigur nevoie de
o monitorizare atent a ncrcturii virale i a
valorilor CD4 dup orice schimbare.

Exist, totui, i multe persoane care

recurg la aceast soluie fie pentru
evitarea efectelor secundare, fie pentru
a gsi un tratament mai uor de luat.

Trecnd de la un IP la un INNRT
Exist studii care au analizat trecerea de la un
IP la un INNRT pentru evitarea lipodistrofiei.
Schimbarea a dus la reducerea lipidelor, a
colesterolului i a trigliceridelor din snge. De
asemenea, combinaiile au fost urmate de
reducerea numrului de medicamente,
precum i de dispariia restriciilor alimentare.

Orice combinaie terapeutic trebuie s

fie nsoit de o aderen ct mai bun.
Cu mai mult de 18 medicamente
disponibile, exist mari anse s gsii o
variant care s vi se potriveasc, iar
medicii nu mai snt att de reticeni cu
privire la schimbarea schemelor de
tratament.

Aceast soluie d rezultate i n cazul

acumulrilor de grsime n zona stomacului, a
snilor, a umerilor.
Dac au fost folosite deja multe tratamente,
exist un risc mare ca ncrctura viral s
creasc. Acest lucru s-a ntmplat la
aproximativ 10 % din persoanele care au
participat la studii clinice.
15

SIDA helpline: 0800 800 033

Schimbarea terapiei

3. Ce putem face cnd

ncrctura viral crete?
Avantajele unei pauze includ :
HIV poate temporar s se schimbe ntrun tip mai puin rezistent i urmtoarea
schem antiretroviral poate s fie mai
activ.
Dispar multe dintre efectele secundare
ale medicaiei antiretrovirale.
Beneficii psihologice.
anse mai mari n obinerea unei
ncrcturi virale nedetectabile cu noul
tratament.

Potenarea i
medicamentelor

reciclarea

Chiar dac deja au fost folosite multe dintre

medicamentele disponibile, exist varianta
unei noi combinaii.
Cteva medicamente non-HIV pot crete
nivelurile medicamentelor HIV suficient de
mult nct s prentmpine apariia rezistenei.
Hidroxiureea face ca ddI s fie din nou eficient
pentru persoane care au dezvoltat rezisten
(mai puin folosit acum din cauza efectelor
secundare, i mai mult n combinaie cu cel
puin un INRT).

Dezavantajele includ :
Refacerea ncrcturii virale, cteodat
ajungnd la nivele mari n cteva sptmni.
Scderea valorii CD4, mai ales dac
valoarea iniial a fost mai mic. Uneori
scderea valorii CD4 este att de dramatic,
nct este foarte greu de ajuns la valoarea
anterioar, chiar dac urmtorul tratament
este eficient i ncrctura viral scade
rapid.
Scderea valorilor CD4 poate duce la
apariia bolilor asociate HIV.

Cteva studii au analizat utilizarea acidului

micofenolic pentru a crete potena
abacavirului (n mod similar cu hidroxiureea).
Chiar i cnd numai dou medicamente snt noi
ntr-o combinaie de 6 sau 7 medicamente,
este posibil ca ele s fie potente. Dac ai
folosit alte opiuni, merit s se ncerce
reciclarea medicamentelor.

Folosirea fitness-ului viral

Marea majoritate a abordrilor n terapia de
salvare din aceast brour au fost analizate i
nelese de civa ani. Totui, de curnd, cteva
cercetri au analizat dac fitness-ul viral poate
fi folosit ntr-un mod nou.

Este clar c ntreruperea structurat a

tratamentului necesit o abordare
personalizat, adaptat fiecrui pacient.
Pauza n cadrul tratamentului nseamn
monitorizarea lunar a valorilor CD4,
testarea rezistenei, precum i
monitorizarea terapeutic, pentru a se
putea lua o decizie corect cu privire la
momentul renceperii terapiei.

Multe persoane, de exemplu, continu s

foloseasc 3TC chiar dac au dezvoltat
mutaia de rezisten 184V. Acest lucru se
datoreaz faptului c aceasta mutaie menine
ncrctura viral la un nivel sczut.

Cu alte cuvinte, se poate opta pentru una

dintre variantele de mai sus i chiar se pot
aduga noi medicamente aflate n studiu.
Criteriile de intrare ntr-un studiu snt:
ncrctur viral peste 2500 i valoarea
CD4 sub 300.
Ritonavirul nu este luat n calcul ca i
medicament dac este folosit pentru
potenare.

O nou abordare este schimbarea regulat a

unei combinaii pentru a menine sensibilitatea
unui tip de virus.
Combinaiile terapeutice au fost schimbate din
cauza rezultatelor testelor genotipice de
rezisten n care ncrctura viral a crescut
la peste 10 000 de cpii. Doar 3-4
medicamente au fost incluse n fiecare
schem terapeutic i aceast strategie s-a

14

n primul rnd nu intrai n panic, dar tratai

situaia cu seriozitate!

Este ns clar c meninerea ncrcturii virale

sub 50 cpii pe ml ofer posibilitatea de a
utiliza tratamentul mai mult timp.

Facei un al doilea test pentru controlarea

ncrcturii virale la aceeai ntlnire cnd vi sau dat primele rezultate. Numai aa vei
verifica dac primul test a fost exact. Este
foarte important s facei acest lucru imediat i
s nu ateptai pn la urmtorul set de teste
de rutin.

Este important ca ncrctura viral s fie la

nivel minimin n a doua i a treia linie a
terapiilor de salvare.

Cnd ar trebui
tratamentul?

Variaii ale ncrcturii virale

schimb

Imediat ce ai detectat o cretere n

ncrctura viral, trebuie s luai msuri.
Monitorizarea permanent a creterii i
scderii ncrcturii virale este extrem de
important.
Cu ct vei atepta mai mult pentru a verifica
tendina de cretere a viremiei, cu att vei avea
mai multe anse s dezvoltai rezistene.
Alegerea noii combinaii depinde de cteva
aspecte:

Este normal ca, n anumite situaii, ncrctura

viral s varieze.
Se poate ntmpla c ncrctura viral s sar
de la un nivel nedetectabil la 50-2000 de cpii
pe ml, ca mai apoi s scad din nou sub nivelul
detectabil, pe parcursul a cteva sptmni.
Alte infecii, cum ar fi gripa sau herpesul, sau
anumite vaccinuri pot cauza o cretere a
viremiei. Exist i cazuri de teste contaminate
n laborator, care au dat rezultate false.

- medicamentele folosite deja

- valoarea actual a CD4
- cea mai mic valoare CD4 de pn acum
- starea general de sntate.

Un studiu arat c mai mult de 50% dintre

variaiile cuprinse ntre 50 i 500 de cpii pe ml
au fost erori de testare.
Testul de confirmare v va ajuta s nu
schimbai un tratament care nc funcioneaz
i pe care l putei folosi ani buni de acum
nainte.

La nivelele mici, cuprinse ntre 50 i 500,

uneori exist opiunea intensificrii
tratamentului.
O alt opiune este s ateptai pn cnd
ncrctura viral este confirmat ca fiind 1000
sau mai mult. Acest lucru v d posibilitatea de
a face un test de rezisten. La acest nivel va
trebui s facei mai mult dect s adugai un
medicament nou. Cu ct schimbai mai repede
un tratament care nu d roade, cu att crete
ansa ca urmtoarea combinaie s
funcioneze.

Dac cel de-al doilea test arat acelai nivel de

ncrctur viral (sau chiar unul superior), n
condiiile n care ai luat toate medicamentele
prescrise, probabil dezvoltai rezisten la unul
sau toate medicamentele din combinaia
folosit.

Teste sensibile la 50 cpii /ml

Toate spitalele ar trebui s foloseasc teste de
rutin pentru controlul ncrcturii virale, care
poat msura valori mai mici de 50 de cpii pe
ml. Aceste teste atrag din timp atenia asupra
oricrei creteri sau scderi a ncrcturii
virale.
Exist studii care arat c reducerea
ncrcturii virale sub 5 cpii pe ml este foarte
util, dar rezultatele snt nc neclare.

n practic, multe persoane trebuie s nceap

combinaia urmtoare la nivele extrem de
nalte ale ncrcturii virale din cauza faptului
c nu i-au fcut testele de viremie n mod
regulat.
Dac nu avei destule medicamente pentru a
ncepe o nou combinaie, putei continua cu

SIDA helpline: 0800 800 033

acelai tratament, chiar dac avei o

ncrctur viral mare, fr a v periclita
starea de sntate.

termen scurt pot doar sa nsemne ca este

vorba despre o combinaie terapeutic uor
de tolerat, sau c pacienii au avut o
aderen bun.

Desigur, putei atepta apariia de noi

medicamente, astfel nct s schimbai
terapia actual cu o combinaie mai
bun i mai puternic.

Pot unele medicamente s dezvolte

rezisten mai uor?
Unele medicamente au nevoie de o singur
mutaie pentru ca virusul s devin definitiv
rezistent la ele. Este o situaie verificat mai
ales pentru 3TC dar i pentru INNRT nevirapin, efavirenz, delavirdine.

Cum aleg cea mai puternic

combinaie?
ncercai s aflai ce rezultate au obinut alte
persoane. Pacienii care au nceput a doua
sau a treia combinaie snt de obicei ntr-o
situaie mai puin bun dect cei care nu au
folosit niciodat medicamente. Este
ntotdeauna mai sigur s folosii o combinaie
puternic dect una care este prea slab.
Dei toate medicamentele au fost testate att
singure ct i n diferite combinaii, nu vei reui
ntotdeauna s gsii studii care s se
potriveasc exact cu situaia dvs. Ar fi bine, de
asemenea, s verificai interaciunile dintre
medicamente.
Un indice pentru potena medicamentelor este
msura n care un medicament provoac
scderea ncrcturii virale. Acesta este
msurat de obicei n logs. Un log este un
multiplu de X 10, deci o scdere de la 20.000 la
20 este o scdere de trei logs. Cu ct scderea
msurat n logs este mai mare, cu att
combinaia este mai potent.
Un alt indice este procentajul persoanelor care
au luat medicamentul i a cror ncrctur
viral a ajuns sub nivelul de detecie n cadrul
unui test ultra sensibil (mai puin de 50 sau 20
de cpii/ml). Cu ct acesta este mai aproape de
100%, cu att medicamentul are potenial i
este foarte probabil s dea rezultate.
Este foarte important compararea acestor
statistici i a diferitelor experiene avute de alte
persoane n tratament.
Dac toate ar fi nceput cu un nivel mic al
ncrcturii virale sau cu o valoare CD4, mare
atunci ar fi fost mult mai uor s obinem
rezultate impresionante. Dac rezultatele au
inut mai mult de 1 sau 2 ani, este clar c putem
avea ncredere n acele medicamente pe
termen lung. Rezultatele impresionante pe

Toate acestea snt medicamente foarte

puternice, dar mai vulnerabile la un eec
timpuriu dac snt folosite ntr-o combinaie
care nu reduce ncrctura viral sub 50 de
cpii.
Unele medicamente, printre care ddI i d4T,
dezvolt rezisten i dau mutaii specifice ntrun mod care nu este nc bine neles de
cercettori.
Medicamentele din clasa nucleozide pot s
prezinte rezisten ncruciat ntr-un mod
similar cu INNRT i IP.
Monitorizarea noii combinaii este extrem de
important. Este bine s cerei un test pentru
verificarea ncrcturii virale la 4 - 8 sptmni
dup schimbarea tratamentului i s continuai
efectuarea testelor cel puin la 2 luni.

Schimbarea terapiei

Intensificarea prin potenarea medicamentelor

se poate realiza chiar dac ncrctura viral a
nceput s creasc. Dac se face din timp, s-ar
putea ca ncrctura viral s ajung din nou
sub nivelul detectabil, fr s dezvoltai
rezistene la medicamentele curente.

cu alte dou medicamente, s-ar putea ca

schema s nu fie suficient de puternic.
n cazul n care combinaia curent include
un IP i a dus la eec terapeutic, probabil s-a
instalat rezistena la IP. Dac se schimb doar
IP din combinaia tripl, riscul de eec
terapeutic este mare. Incluznd 2 noi IP, cresc
ansele de a obine rapid o ncrctur viral
nedetectabil.
Se poate lua n considerare folosirea 3TC n
orice combinaie de salvare, chiar dac s-a
detectat rezistena la acest medicament.

Folosirea T - 20
T - 20, numit i enfuvirtide sau Fuzeon, este
primul medicament inhibitor de fuziune. El este
utilizat ns cu o combinaie optimal de
medicamente antiretrovirale pentru obinerea
unui beneficiu terapeutic de lung durat. n
acest sens, ghidurile recomand folosirea T20 nainte de instalarea rezistenei la toate
celelalte medicamente.

Terapia cu combinaii mega - HAART este mult

mai greu de folosit, prin urmare este nevoie de
sprijin de specialitate pentru obinerea unei
aderene ct mai bune. Este necesar
stabilirea unei relaii foarte bune cu medicul
curant, cu psihologul i asistenta din secia de
specialitate.

Dac rezistena este sigur i valoarea CD4

este peste 100 de celule/mm, ar fi mai bine s
pstrai T-20 pentru momentul n care l vei
putea folosi cu alte medicamente noi.

Cu ct un tratament de salvare este mai

puin potent, cu att este mai puin probabil
ca el s funcioneze pe termen lung.
Terapia de salvare este de fapt o metod de
tergiversare pn la apariia unor noi
medicamente, care s fie active n situaia
rezistenei instalate.

T-20 se administreaz prin injectare

subcutanat de dou ori pe zi i putei nva
s vi-l administrai singur, acas.

Terapia mega - HAART

(Terapia de salvare cu multiple
combinaii)

Studiile mega-HAART care au raportat cele

mai bune rezultate au folosit de asemenea
monitorizarea terapeutic a
medicamentelor pentru IP i INNRT.

Dac nu au rmas destule medicamente noi

pentru a realiza o nou combinaie i s-a
instalat rezistena la medicamentele din toate
clasele curente, se poate crete numrul de
medicamente din combinaia urmtoare.

ntreruperi de tratament
n urma studiilor fcute, o pauz de tratament
naintea iniierii regimului de salvare d
rezultate mai bune dect trecerea direct la o
nou schem terapeutic.
Totui, nu este foarte clar care strategie ofer
cele mai multe avantaje pe termen lung.
Un studiu important fcut n SUA a artat c
ntreruperea terapiei pentru o perioad de 4
luni a dus la nrutirea strii de sntate a
unui mai mare numr de persoane dect n
cazul continurii tratamentului.

Folosind ct mai multe medicamente antiretrovirale care reduc ncrctura viral, putei
obine rezultatele scontate. Aceste combinaii
includ de obicei 2-3 IP.
Ceea ce se ncearc este, de fapt, folosirea
oricrui medicament care va crete potena
schemei.
De exemplu :
Dac s-au folosit la nceput AZT, 3TC i ddI,
exist riscul ca abacavirul s nu ajute foarte
mult. Dac acesta a fost folosit n combinaie

13

SIDA helpline: 0800 800 033

Schimbarea terapiei

4. De ce o combinaie
poate s fie un eec?
principii generale care vor mri ansa ca
urmtorul tratament s funcioneze :

ntreruperile structurate ale tratamentului

Potenarea i reciclarea tratamentului

Folosirea unui medicament dintr-o clas

nou
Folosirea unor medicamente din clasele
deja folosite, dar la care nu ai dezvoltat
rezisten

Folosirea unui numr mai mare de

medicamente antiretrovirale.

Fitness-ul viral
Evaluarea utilizrii aceleiai scheme
terapeutice (cu o atenie deosebit la
aderen)

Intensificarea terapiei
Exist o excepie de la regula general de
schimbare a ct mai multor medicamente.
Acest lucru se ntmpl cnd, n urma unor
evenimente, se poate aduga un singur nou
medicament nou la combinaia actual.
Este o situaie care apare, de obicei, dup
eecul rapid.

Opiuni posibile
Folosirea opiunilor se refer la utilizarea
exclusiv a unora dintre medicamentele
antiretrovirale uzuale, situaie n care terapia
de salvare poate fi ineficient.
Exist i cazuri n care se poate folosi n noua
schem terapeutic unul dintre
medicamentele utilizate anterior.
n situaia n care se tie cu siguran c un
medicament nou, i eventual dintr-o nou
clas terapeutic, va fi disponibil n scurt timp,
este bine s se amne schimbarea schemei
pn n momentul respectiv.
Acest lucru este posibil numai dac
ncrctura viral nu are valori mari.
Este bine de tiut c pentru ca schema nou s
aib poten maxim, este bine s se nceap
toate medicamentele noi n acelai moment.

Terapia se poate intensifica prin adugarea

unui medicament ntr-o combinaie care fost
eficient dar care nu a dus la scderea
ncrcturii virale sub nivelul detectabil.
Adaugai un medicament pe care nu l-ai mai
folosit niciodat.
Adaugai un medicament pe care deja l-ai
folosit i care s-ar putea nc s dea rezultate.
Aici intr continuarea folosirii 3TC sau a unui
nou IP n cazul n care nu s-a evideniat
rezistena ncruciat cu IP folosit anterior.

Programele de acces rapid dau posibilitatea

de a folosi medicamente naintea aprobrii lor,
n faze avansate de studiu.

Dac se ncearc
intensificarea n
momentul de rebound
viral sau cnd viremia este
de cteva mii de cpii, se
poate aduga un singur
medicament.

7. Strategii de
tratament
n afar de exemplele anterioare privind
eecul primei scheme terapeutice, exist i
alte cteva abordri importante.

Terapia se poate intensifica i prin potenarea

medicamentelor pe care le luai acum:
Adugnd un al doilea IP (ex: ritonavir la o
combinaie de indinavir sau saquinavir)
Creterea dozei unuia dintre medicamente
dup utilizarea monitorizrii terapeutice a
medicamentelor.

Intensificarea terapiei
Folosirea medicamentelor antiretrovirale
aflate n diverse stadii de cercetare
Terapia antiretroviral extrem de activ

12

Orice decizie n legtur cu tratamente noi ar trebui legat de cauza creterii ncrcturii virale, care
poate fi una dintre cele menionate mai jos.
Asigurai-v c nelegei importana tuturor acestor cauze atunci cnd alegei urmtoarea combinaie.
Este de dorit s nu repetai aceleai greeli.
Motivele pentru care o combinaie eueaz

Ce ar trebui fcut
Folosii cea potent
combinaie posibil. ncercai s
aflai toate variantele posibile.

i) Combinaia precedent
nu era suficient de potent

Este posibil s fi folosit

mai puin de 3 medicamente
active sau chiar 3
medicamente slabe.

Ii )Luai medicamentele
la timp, dar ele nu erau
absorbite n mod
corespunztor

Persoane diferite pot lua

aceeai doz a unui medicament
i totui s obin rezultate
complet diferite.
Dozajul poate fi legat de
greutate: dac sntei supraponderal
sau subponderal, va trebui s v
ajustai doza de medicamente.

iii) Rezistena la
medicamente n antecedente

Dac au fost folosite

medicamente ARV nou adugate la
cele folosite anterior, n mod cert va
crete riscul rezistenei la antiretrovirale.

Este important verificarea,

printr-un test de rezisten, a
modului n care ai evoluat n
cursul tratamentului cu
antiretrovirale i mai ales care
dintre medicamente poate fi
folosit n prezent i viitor.
Schimbarea schemei terapeutice
trebuie fcut numai n concordan
cu testul de rezisten. Se vor evita n
mod categoric medicamentele la
care rezistena este deja instalat
i cele cu rezisten ncruciat.

iv) Nerespectarea
modului de administrare a
medicamentelor antiretrovirale
n cadrul schemei stabilite

Dac au existat
probleme privind aderena,
este bine s tii c acesta
este un element esenial n
conducerea unei scheme
terapeutice. Aderena perfect
este la fel de important ca i
valoarea unui nou medicament
antiretroviral introdus n
schem. Dac n mod
constant au fost omise
doze din schema prescris
i dac acest lucru se asociaz
cu lipsa unei diete corespunztoare,
nici o alt schem, cu orict de multe
medicamente noi, nu va avea efectul
scontat. n aceast situaie
este necesar suportul
psihologic, pentru obinerea
unei aderene
ct mai bune.

ncercai s aflai ce servicii

de sprijin psiho-social snt disponibile
n clinica unde se gsete medicul
dvs curant, cu care de altfel trebuie
s avei discuii regulate privind
toate aceste aspecte.
Nu conteaz doar potena
schemei terapeutice recomandate
pe hrtie, un alt element esenial
este respectarea indicaiilor
privind administrarea tratamentului.
n mod cert vi se va recomanda
un test de rezisten
genotipic/fenotipic, pentru
a se ti cu exactitate ce
medicamente putei folosi n
continuare. ntrebai ce
servicii de sprijin pentru
aderen snt disponibile.

SIDA helpline: 0800 800 033

Schimbarea terapiei

5. Monitorizarea testelor
importante
Testele de ncrctur viral

alte cuvinte, este un indicator fidel asupra

sensibilitii sau rezistenei fiecrui
medicament n parte.

Testele de ncrctur viral snt utile pentru a

verifica efectul terapiei antiretrovirale utilizate,
dac aceasta a fost bine recomandat i dac
s-a respectat aderena. Aceste teste snt
extrem de sensibile, iar monitorizarea trebuie
fcuta la trei luni.

Necesit mai mult timp pentru efectuare (2-3

sptmni), este mai costisitor i are o tehnic
de lucru mai complex.
La un moment dat, toate medicamentele erau
considerate sensibile dac era vorba de o
rezisten de patru ori mai mic i foarte
rezistente dac rezistena era de zece ori mai
mare.

Testele de rezisten
Aceste teste indic dezvoltarea rezistenei la
unul sau mai multe medicamente din schema
antiretroviral folosit. Recomandarea ar fi ca
toi pacienii care i schimb tratamentul s
aib posibilitatea de a fi evaluai printr-un test
de rezisten (aceast testare este foarte util
chiar i la valori foarte mici ale ncrcturii
virale, care ar putea induce rapid rezisten).

Rezultatele fenotiprii snt prezentate diferit

pentru fiecare medicament. Cifrele de mai jos
(de la laboratoarele Virco) reprezint un ghid
mai exact n ceea ce privete sensibilitatea
medicamentelor :

Tipuri de teste de rezisten:

AZT

Un test genotip determin prezena mutaiilor

punctiforme n secvena nucleotidic a
genomului viral. Rezultatele snt prezentate ca
mutaii relevante.
Verificnd mutaiile cunoscute, se poate avea o
idee destul de bun despre medicamentele
care pot fi eficiente.
Testul este disponibil n multe laboratoare,
este relativ simplu de efectuat i ieftin.
Dezavantajul este c acest test msoar
indirect sensibilitatea la ARV.
Dei aceste teste nu snt foarte fidele, ele snt
absolut vitale n conducerea corect a noii
scheme terapeutice alese.
Testele cost mult mai puin dect
medicamentele care nu mai produc efectul
scontat, dar care au multe reacii secundare.
Aceste teste nu pot prezice medicamentele ce
pot fi eficiente, dar ofer informaii despre
medicamentele la care s-a instalat deja
rezistena i care, prin urmare, nu pot fi folosite
n terapia de salvare.

Indinavir
3TC
Ritonavir
ddI
Nelfinavir
ddC

4
3.0

4
3.5

3
4.0

3.5*
Testele fenotipice snt recomandate cnd
rezultatele testelor genotipice nu indic un
rezultat clar.

MTM - Monitorizarea terapeutic a

medicamentelor
Aceste teste verific dac nivelurile de
inhibitori de proteaz sau INNRT din snge snt
adecvate.
MTM nu este nc disponibil n ara noastr.

Un test fenotipic determin susceptibilitatea

unui virus la antiretrovirale, prin tehnica culturii
virale. Testul msoar direct sensibilitatea la
ARV. Rezultatele snt uor de interpretat. Cu

10

Importana monitorizrii terapeutice:

Terapia de linia a doua

(n cazul n care combinaia anterioar a fost prima)

n cazul combinaiilor care nu au fost

studiate, cum ar fi combinaiile 2IP i INNRT
(numai un medicament poate afecta nivelurile
altuia). Acest lucru este important n special
pentru medicamentele nou comercializate.

Pentru individualizarea dozelor n

combinaiile 2IP, cnd nu exist recomandri
clare n ceea ce privete dozarea pentru
fiecare IP n parte.
Dac exist probleme anterioare n ceea ce
privete funcionarea rinichiului sau a ficatului,
hemofilie sau alt problem medical care
necesit o monitorizare atent. De exemplu, la
mult timp dup ce un numr important de
pacieni au folosit amprenavir i abacavir,
cercetrile au artat c nivelurile recomandate
erau prea mari pentru persoanele cu probleme
hepatice.
MTM este foarte important pentru copiii
aflai n terapie antiretroviral. Metabolismul
medicamentelor la copii, din pcate, nu este
ntotdeauna luat n calcul. Chiar dac dozele
snt calculate n funcie de greutatea corporal
sau suprafaa corpului, este nevoie adesea de
MTM.
MTM ar trebui luat de asemenea n
considerare i n alte cazuri de malabsorbie,
de pild n diarea sever.

* Toi IP pot avea rezisten ncruciat la ali

IP, i toi INNRT au rezisten ncruciat la
ali INNRT.
* Dac ai folosit anterior o combinaie tripl
bazat pe INNRT, atunci putei acum s
folosii 3 sau 4 medicamente noi, incluznd
1sau 2 IP.
* Dac ai folosit anterior o combinaie bazat
pe IP, atunci putei s folosii 3 sau 4
medicamente noi, care acum includ un
INNRT.
* n cazul eecului terapeutic, se recomand
schimbarea ntregii scheme de tratament.

Schimbarea unui IP cu alt IP

Dac se schimb n timp util o combinaie pe
baz de IP, se pot utiliza 2 noi IP (dintre care
unul va fi probabil ritonavir), ntr-o combinaie
de 4 medicamente. Se poate, de asemenea,
schimba un nou IP despre care se tie,
teoretic, c nu d rezisten ncruciat la IP
folosit anterior. Cu ct se schimb mai rapid
combinaia care a dus la eec terapeutic, cu
att salvarea este mai sigur.
ansa succesului este legat de introducerea
a dou sau trei medicamente noi n acelai
timp.
Folosind 2 INRT noi (d4T, AZT, 3TC, abacavir,
tenofovir), efectul va fi mult mai puternic.

6. Alegerile pentru
urmtoarea
combinaie

Rezistena ncruciat n aceast familie de

medicamente este foarte complicat i este n
curs de cercetare. Dac a aprut rezistena la
AZT i 3TC, apoi la abacavir i tenofovir, este
obligatoriu s facei un test de rezisten,
pentru a se ti pattern-ul exact al mutaiilor.
Dac s-a dezvoltat rezisten la abacavir,
schema n care este cuprins 3TC nu va
funciona. Semnificaia rezistenei ncruciate
dintre AZT i d4T nu este pe deplin neleas.

Ce combinaie ar trebui s alegei

* Combinaia depinde de istoria anterioar a
medicamentelor folosite i de rezultatele
testelor curente.
* De asemenea, ea va depinde de motivul
pentru care combinaia anterioar nu a dat
rezultate, precum i de valorile testelor
genotipice i fenotipice.

Cum s alegei noi medicamente

Rezultatele experimentelor, chiar i pentru
medicamentele noi, nu snt foarte folositoare
n identificarea efectului unui medicament nou
n terapia de salvare. Totui, exist cteva
11