Infarctul miocardic

Definitie: este un sindrom clinic provocat de necroza ischemica a unei portiuni din
miocard, determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare.
Cauza principala 90-95% este ateroscleroza, mai rar emboli, coronarite luetice etc. Apare in
general la barbati peste 40 ani, cu antecedente de angina pectoral in ultimele luni sau ultimii ani.
Pacientul predispus la infarct miocardic este adesea obez, fumator mare, suprasolicitat psihic, cu
hipercolesterolemie, diabet sau HTA. Din antecedentele heredocolaterale retinem AVC uri,
cardiopatii ischemice. Spre deosebire de angina pectorala in infarctul miocardic dezechilibrul
intre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este prelungit si important.

Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului aparuta ca urmare a

ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza sau mai rar prin ramolirea unei
placi de aterom sau hemoragiei peretelui arterei coronare.

Simptome:
distingem- perioada prodromala- precede chiar cu cateva luni instalarea infarctului
miocardic, este caracterizata prin accentuarea acceselor dureroase la un vechi anginos sau
aparitia durerii anginoase de tip angina pectorala de efort extrem de intensa, la pacienti fara
antecedente de angina; debutul este brutal, brusc , deseori in somn.
-perioada de debut- dureaza 3-5 zile, rata ridicata de mortalitate si de aparitie a
complicatiilor. Durerea este simptomul cel mai caracteristic, exprimata prin intensitate deosebit
de mare, dureaza chiar si zile, insotita de anxietate marcata, agitatie, zbucium, senzatia de moarte
iminenta; cedeaza doar la opiacee (morfina si derivati). Sediul durerii regiunea precordiala si
retrosternala mijlocie si inferioara; caracterul durerii este de constrictie, ca o gheara, arsura sau
sufocare. Pot sa apara si semne de insuficienta ventriculara stanga ( dispnee, edem pulmonar
acut, marire a cordului etc) sau mai rar insuficienta cardiaca globala. Frecvent este prezenta
hipotensiunea arteriala, soc cardiogen la inceput compensate ( tahicardie, cianoza unghiala,
oligurie) mai tarziu decompensate ( prabusire a T.A , puls mic, apatie, anurie).
Febra- de obicei moderata, apare la 24-48 de ore de la debut, dureaza 8-10zile.
Examenul fizic al cordului evidentiaza zgomote cardiace asurzite, suflu systolic, frecatura
pericardica, examenul general: dureri epigastrice, greturi, varsaturi, eructatii, constipatie.
Laboratorul releva: hiperleucocitoza, VSH accelerat, cresterea transaminazelor ( T.G.O.) inca din
primele ore de debut ( cel mai important semn de laborator). Examenul EKG este obligatoriu
pentru confirmarea diagnosticului.

-perioada de stare- dureaza 4-5 saptamani alterarea starii generale, disparitia

febrei, asteniei si normalizarea T.A.
-convalescenta- incepe dupa 5-6 saptamani anatomic formarea de cicatrici fibroase,
clinic restabilirea lenta a capacitatii de munca.
-complicatii-numeroase si grave. In perioada de debut pe langa manifestarile de
insuficienta cardio-circulatorie pot aparea tulburari grave de ritm si de conducere (fibrilatia
atriala, flutter, blocuri etc) , inclusiv moartea subita. In perioada de stare ruptura inimii,
complicatii trombembolice, tulburari de ritm si de conducere; in perioada de convalescentaanevrisme cardiace, nevroze anxios depresive, sindroame dureroase.
Socul cardiogen: insuficienta VS severa, cu hipotensiune ( TA<80mmHg) insotita de oligurie
(<20ml/h), vasoconstrictie periferica, afectuarea senzoriului si acidoza metabolica.
Tratament-monitorizarea intraarteriala a T.A este crucial; diuretice sau perfuzii pentru ajustarea
volemiei la nevoie. Contrapulsatia intraaortica cu balon poate fi necesara pentru mentinarea T.A,
se va administra O2 cu concentratie mare, prin masca; daca este prezent edem pulmonarintubatie si ventilatie mecanica. Daca socul cardiogen se dezvolta in primele 4 h dupa debutul
simptomelor de IMA este necesara revascularizare de urgenta (terapie trombolitica si/sau
angioplastie coronariana percutana) poate ameliora in mare masura functia VS. Hipotensiuneapoate fi rezultatul unui IMA de VD suspectata daca este prezenta distensia venoasa jugulara si
presiuni crescute in cordul drept, EKG poate confirma diagnosticul. Tratamentul perfuzie
volemica.
Complicatii mecanice acute
Ruptura septului ventricular si regurgitatia mitrala acuta datorata ischemiei/infarcutului
muschilor papilari pot aparea in prima saptamana dupa IMA se caracterizeaza prin- debut brusc
al insuficientei cardiace congestive si aparitia unui suflu sistolic nou. Ecocardiografia Doppler
poate sa preciza aceste complicatii. Pe masura ce cateterul avanseaza din AD in VD se sugereaza
ruptura septala. Tratamentul de urgenta in ambele afectiuni- vasodilatatoare (nitroprusiat i.v
administrat astfel incat TA sistolica sa fie aproximativ 100mmHg, se poate indica pompa
intraaortica cu balon, pentru mentinerea debitului cardiac. Tratamentul chirurgical se amana timp
de 4-6 saptamani dupa IMA daca pacientul este stabil, daca pacientul este instabil interventia nu
se temporizeaza. Ruperea acuta a peretelui ventricular liber se caracterizeaza de pierderea brusca
a TA, pulsului si constientei, pe EKG ritm intact, interventia chirurgicala este vitala, mortalitatea
este mare.

Pericardita
Caracterizata prin durere pleuretica, pozitionala si frecatura pericardica, aritmiile sunt
frecvente, trebuie diferentiata de angorul recurent. Raspunde adeseori la aspirina p.o.
Anticoagulantele vor fi intrerupte cand se suspecteaza pericardita din risc de tamponada.

Diagnosticul pozitiv de infarct miocardic-durere (violenta, prelungita,

neinfluentata de nitroglicerina) , modificarile EKG ( necroza, ischemie, leziune) ,cresterea
enzimelor serice. Este de certitudine cand doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil
cand durerea este tipica, chiar daca celelalte elemente sunt absente. Localizarea epigastrica a
durerii creeaza confuzii. Anevrismul disecant de aorta, pericardica acuta exsudativa,
pneumotoraxul spontan, embolia pulmonara, infarctul pulmonar stang pot crea dificultati in
diagnostic. Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se pot exclude prin EKG.

Prognosticul- este sever cu mortalitate de 20% in faza acuta. Aproximativ 50% dintre
bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30% , 10 ani.

Tratamentul vizeaza trei elemente majore:- repaus la pat, combaterea durerii, tratament
anticoagulant.
Combaterea durerii-Mialgin, in caz de durere severa Morfina. Oxigenul pe sonda nazala sau pe
masca, este necesar in toata perioada dureroasa si in formele insotite de soc sau edem pulmonar
acut. Repausul la pat este obligatoriu in toate formele, se prefera in spital in sectiile de terapie
intensive, pentru monitorizare ( transport asistat, administrare preventive de Atropina la cei cu
bradicardii sub 60/min, Xilina la cei cu extrasistole ventriculare. In primele ore si zile repausul
va fi absolute, insotit de administrare de sedative si alimentatie hidro-zaharata. Progresiv dieta va
fi complete, in saptamana a 4- a revenind la normal ( hipocaloric, hipolipidic). Constipatia va fi
combatuta prin clisme si laxative. Fumatul este interzis, cafea doar in cantitati moderate.
Repausul va dura in medie 3-4 saptamani si va fi complet, pozitia va fi semisezanda. Miscarile
active ale membrelor sunt permise dupa 24-48 ore, alimentarea la pat si toaleta dupa 7-14 zile.
Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelvine.
Tratamentul anticoagulant- cu Heparina mai recent cu substante trombolice-streptokinaza,
urmata dupa 3-4 zile de Trombostop, sub control al timpului de protrombina. Se mai
administreaza tratament depolarizant ( ser glucozat+insulina+clorura de K) in infarctul complicat
si Xilina preventive. Medicatiea coronarodilatatoare orala, parenterala este indicata. Tratamentul
complicatiilor comporta combaterea socului cardiogen cu Noradrenalina, HHC, oxigen pe sonda
nazala; se aplica tratamentul insuficientei cardiac a tulburarilor de conducere ( Prednison,
Atropina etc) Tratamentul de fond al aterosclerozei este obligatoriu. In general tratamentul va fi
dietetic 1000-1200calorii/zi, hipocolesterolemiant, hipolipemiant, desodat. Se mai pot administra
analgezice ( morfina) sedative si tranchilizante ( Diazepam) laxative la nevoie, oxigen,
anticoagulante, trombolice ( Streptokinaza si Urokinaza), solutii depolarizante. Repausul la pat

este obligatoriu in primele zile. Se accepta mobilizarea partiala in zilele 6-8, progresiva in zilele
15-21 si externare in 3-4 saptamani. Dintre vasodilatatoarele intravenoase utile in IMA amintim
Nitroglicerina, Nitroprusiatul, Dobutamina, Dopamina,