GUVERNUL ROMNIEI

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE

FORMULAR COMUN PENTRU TOATE PROGRAMELE OPERAIONALE
finanate din
Instrumente Structurale

Acest formular al cererii de finanare trebuie completat att pentru cererile de finanare n cazul proiectelor ct i
n cazul schemelor de grant luate n ansamblu. Solicitrile individuale de grant vor avea un format mai simplu i
vor fi elaborate de ctre administratorii schemelor de granturi.

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE

ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE FINANARE

1. Informaii privind solicitantul
2. Descrierea proiectului
3. Concordana cu politicile UE i legislaia naional
4. Bugetul proiectului/ Surse de Finanare
5. Lista de anexe

____________________

Page 1

30/01/2016

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

Se completeaz de ctre Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar
Instituia ..
Data nregistrrii

Numele i prenumele persoanei care

nregistreaz..

Numr de nregistrare....

Semntura

Numr cerere de proiecte..

0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Selectai tipul asistenei comunitare nerambursabile pentru care aplicai:
0.1 FEDR
0.2 FSE
0.3 FC
Rspunsul la aceast ntrebare este util n vederea selectrii anexelor i pentru cross-financing.

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1

SOLICITANT
Numele organizaiei:

..

Cod unic de nregistrare: .....................................................

Adresa potal:

..

Adresa pot electronic .(dac este cazul)

1.2

TIPUL SOLICITANTULUI:

- persoane juridice de drept public: organele statului, instituiile de stat, unitile administrativ-teritoriale, societi
comerciale cu capital integral sau majoritar de stat
- persoane juridice de drept privat
n cazul n care solicitantul este o societate comercial cu capital public sau privat
urmtoarele::

v rugm s completai

Anul nfiinrii societii comerciale..

Date despre companie

Anul n*-1

Anul n*-2

Anul n*-3

Numr de angajai
Cifra de afaceri
Rezultatul net din bilan
n anul depunerii cererii de finanare

Page 2

30/01/2016

1.3 RESPONSABILUL LEGAL AL SOLICITANTULUI (persoana care are dreptul, conform actelor de constituire,
s semneze i s reprezinte societatea)
Nume

Funcie

Numr de telefon

Numr de fax

..

Adres de e-mail

..

1.4 RESPONSABILUL TEHNIC AL SOLICITANTULUI (persoana de contact pe parcursul implementrii

proiectului)
Nume

Funcie

Numr de telefon

Numr de fax

..

Adres de e-mail
1.5

..

BANCA
Banca/ Sucursal:
Cod IBAN:

1.6

...

SPRIJIN ACORDAT N PREZENT SAU ANTERIOR DE CTRE UNIUNEA EUROPEAN

Ai beneficiat de asisten nerambursabil din partea UE sau de mprumut din partea BEI n ultimii 5 ani?
Da/Nu
Daca da, v rugm specificai urmtoarele:
Numele proiectului i nr. de referin
Valoarea proiectului
V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat
sprijin financiar din instrumente structurale i/sau FEADR?
Numele programului operaional i nr. de nregistrare a proiectului

2.

DESCRIEREA PROIECTULUI
PROIECT

SCHEM DE GRANTURI

2.1 TITLUL PROIECTULUI

2.2

AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE

Se vor insera rubrici care prezint:

- PO, Axele Prioritare, domeniile majore de intervenie, operaiunile indicative
Pentru fiecare operaiune se va specifica tipul de ajutor de stat aferent.
2.3 LOCAIA PROIECTULUI

Page 3

30/01/2016

Se vor insera rubrici cu regiunile/ judeele/ localitile, cu posibilitatea de a selecta mai multe variante.
2.4 DESCRIEREA PROIECTULUI
obiectivul proiectului (se va explica cum contribuie
proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente
axei prioritare, precum i la realizarea obiectivului
general al PO)
Context (se va preciza dac proiectul pentru care se
solicit finanarea este o faz a unei operaiuni mai
complexe, explicndu-se fazele acestuia din urma sunt
independente din punct de vedere tehnic i financiar i
ce criterii s-au folosit n departajarea lor)
activiti previzionate a se realiza
resursele materiale implicate
rezultate anticipate (n cazul proiectelor de
infrastructur
se
vor
specifica
principalele
caracteristici tehnice i elemente componente ale
lucrrii)
potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int
cuantificat daca este posibil
necesitatea i cererea existent pentru implementarea
proiectului
Pentru schemele de granturi, pe lng elementele de mai sus, trebuie atinse i urmtoarele aspecte: prezentarea
procedurilor de evaluare i selecie a proiectelor aplicanilor individuali, descrierea modului n care se va face
cererea de proiecte, descrierea modului n care se va face managementul i monitorizarea schemei de granturi,
descrierea modului n care se vor face plile individuale, se va completa urmtorul tabel cu detalii despre IMMurile vizate:
Estimarea nr. de companii implicate sau care vor
primi ajutor prin proiect

Numr

din care conduse

de femei i/sau
aflate n
proprietatea unei
femei

din care conduse

de populaie Roma
i/sau aflate n
proprietatea
populaiei Roma

din care conduse

de persoane cu
dizabiliti i/sau
aflate n
proprietatea unei
astfel de persoane

Companii cu 1 9 angajai
Companii cu 10 49 angajai
Companii cu 50 250 angajai
Total

2.5 MANAGEMENTUL PROIECTULUI

Precizai care sunt resursele umane alocate proiectului (existente i viitoare), precum i modul n care se va realiza
implementarea proiectului
..
..
2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR
Completai tabelul de mai jos cu descrierea activitilor care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de
finanare i/sau previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului, precum i datele la care acestea s-au
realizat i/sau se vor realiza:
Page 4

30/01/2016

Activitate

De la.

Pana la.

1.

_________luna_______an

_________luna_______an

2.

_________luna_______an

_________luna_______an

3.

_________luna_______an

_________luna_______an

4.

_________luna_______an

_________luna_______an

2.7

INDICATORI
Completai valoarea prognozat a indicatorilor (results and outputs) din tabel.
AM vor introduce indicatorii specifici fiecrui domeniu de intervenie/operaiune.

INDICATORI
Descriei/
rezultat
sau
proiectului
n tabelul
poate
adugata
(includei
indicatori).

Valoare la sfritul perioadei de implementare

cuantificai
orice
imediat
adiional
rezultat direct din
implementarea
care nu este inclus
de mai sus, dar care
aduce
valoare
pentru
proiect
maxim 5 asemenea

Rezultat imediat

Rezultate

2.8
implicai
proiectului, completnd tabelul de mai jos:

Denumire organizaiei
partenere

Tipul organizaiei partenere

Precizai partenerii
n
derularea

Mod de implicare financiar

Mod de implicare n
implementare

2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME OPERAIONALE / STRATEGII / PROIECTE

DENUMIRE

MOD DE RELAIONARE

PROGRAM OPERAIONAL
STRATEGIE
PROIECT
ALT DOCUMENT RELEVANT LA
NIVEL NAIONAL/ REGIONAL

Page 5

30/01/2016

2.10

TAXA PE VALOAREA ADUGAT

Organizaia este pltitoare de TVA?
Da/Nu
Exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care
organizaia este pltitoare de TVA ?
Da/Nu
Daca DA v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.

2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT

Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?
Da/Nu
2.12 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBRSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII
PROIECTULUI
Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s:
a) accelereze implementarea proiectului
Da/Nu
b) este esenial pentru implementarea proiectului
Da/Nu
2.13 INFORMARE I PUBLICITATE
Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar nerambursabil
(ex.
tipul
msurii,
descrierea,
costul
estimat,
durata)
.
3.

CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 V rugm s explicai modul n care proiectul va respecta principiul poluatorul pltete (dac este cazul)
n cazul n care proiectul nu respecta acest principiu, v rugm s prezentai motivele pentru aceasta
.
.
3.2 DEZVOLTAREA DURABIL
Explicai modul n care proiectul contribuie la respectarea principiului privind dezvoltarea durabil
3.3 EGALITATEA DE ANSE
Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse a fost integrat n elaborarea i implementarea
proiectului. fie n activitile fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat
acest lucru.
3.4 ACHIZIII PUBLICE
V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor publice:

Nr.
crt.

Obiectul contractului/
Acordului-cadru

Valoarea
estimat

Page 6

Procedura
aplicat

Data estimat pentru

nceperea procedurii

30/01/2016

Data estimat pentru

finalizarea procedurii

pentru realizarea proiectului

(Lei)

4.PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI

4.1 PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI
Prezentai modul n care costul proiectului va fi atins. Confirmarea scris a cofinanrii trebuie s fie furnizat de
fiecare organizaie n parte i trebuie s fie ataat la aceast cerere. n coloana Data Confirmrii scriei data la care
confirmarea a fost sau va fi obinut.
ntregul tabel se completeaz de solicitant.
DETALIREA PACHETULUI DE FINANARE
NR. CRT.

SURSE DE FINANARE

COST
TOTAL
(LEI)

VALOAREA TOTAL A
PROIECTULUI

II

CONTRIBUIA SOLICITANTULUI

Surse Publice

1.1

Contribuia in numerar

1.2

Contribuia in natura

1.3

mprumut

Surse Private

2.1

Contribuia in numerar

2.2

Contribuia in natura

2.3

mprumut

Surse din sectorul non-profit (ONG)

3.1

Contribuia n numerar

3.2

Contribuia n natur

3.3

mprumut

III

ASISTEN FINANCIAR
NERAMBURSABIL SOLICITAT

COST
ELIGIBIL
(LEI)

Data confirmrii

N.A

Limitare cf
regulilor de
eligibilitate

Limitare cf
regulilor de
eligibilitate

Limitare cf
regulilor de
eligibilitate

Page 7

N.A.

= I-II (Y)

N.A

30/01/2016

n cazul n care este un singur solicitant tabelul de mai sus va fi completat n funcie de natura acestuia (public/
privat/ONG).
n cazul n care proiectul este realizat n parteneriat apar dou cazuri:
- Dac sunt de aceeai natur se vor introduce linii suplimentare corespunztoare categoriei solicitantului
(public/privat/ONG)
- Dac sunt de naturi diferite se va completa corespunztor la public, respectiv la privat.

Page 8

30/01/2016

4.2 DETALIEREA COSTURILOR ELIGIBILE ALE PROIECTULUI PE FIECARE AN

V rugm s prezentai cheltuielile eligibile identificate pentru realizarea proiectului, pe fiecare an de implementare.
Not pentru Autoritile de Management:
Dup rspunsul la ntrebarea 2.2 se va selecta tipul de ajutor de stat corespunztor fiecrei operaiuni aa cum a fost
stabilit de AM.
Operaiunile se mpart in trei categorii:
a. operaiuni care nu intra sub incidenta regulilor de ajutor de stat
b. operaiuni supuse regulilor de minimis
Pentru a. i b. cheltuielile vor fi incluse in urmtorul tabel:
Finanarea maxim nerambursabil (x) = totalul categoriilor de cheltuieli eligibile

Categorii de cheltuieli

2007

2008

2015

Totalul
categorii de
cheltuieli
eligibile
Se limiteaz la
10% din total
ch. eligibile

achiziionarea de teren
achiziionarea de imobile
alte activiti .
cldiri i construcii
achiziionarea de echipamente
bunuri intangibile
taxe profesionale
costuri pentru consultan i studii
alte costuri (inclusiv )
costuri salariale
costuri adiionale pentru persoanele cu
dizabiliti sau pentru cele defavorizate
Total

n momentul depunerii cererii de finanare suntei beneficiar al schemei de ajutor de stat de tip de-minimis?
Da/Nu
Dac da, v rugm s furnizai detalii cu privire la ntregul ajutor (din fonduri naionale i comunitare) primit n ultimele
36 luni, completnd tabelul de mai jos:
Data acordrii
ajutorului

Organizaia care
acorda ajutorul

Page 9

Tipul proiectului
sprijinit

Valoare asisten

30/01/2016

c.

operaiuni care sunt supuse ajutorului de stat (ajutor regional,pentru IMM-uri, pentru training, pentru
ocuparea forei de munc)

Fiecrei operaiuni i pot corespunde una sau mai multe scheme de ajutor de stat. Astfel, in cazul n care pentru o
anumit operaiune se aplic mai multe tipuri de ajutor de stat se vor deschide mai multe ferestre cu tabele conform
celor de mai jos, in care solicitanii vor trebui sa completeze categoriile de cheltuieli eligibile aferente fiecrei scheme
de ajutor de stat..
n tabelele de mai jos, va fi calculat un total al costurilor eligibile pentru fiecare schema de ajutor de stat. Pentru a
calcula valoarea maxima a finanrii nerambursabile se va aplica rata de intervenie specifica schemei de ajutor de stat
la totalul obinut prin adunarea cheltuielilor eligibile pentru fiecare activitate n parte.
Valoarea maxima total a finantarii nerambursabile de care poate beneficia un anumit solicitant se poate calcula prin
nsumarea finantarii permise pentru fiecare activitate din operaiunea respectiv.
Total Finantare Nerambursabila = x1+x2 ++ xn
Not: partea a doua a tabelului in care se calculeaz rata de interventie va fi doar pentru uzul AM-ului. Potenialii
solicitani vor fi informai prin Ghidul Solicitantului cu privire la ratele maxime de intervenie pe fiecare tip de activitate
n parte n cadrul unei operaiuni, urmnd s-si fac un calcul estimativ al finanrii nerambursabile solicitate i al
valorii eligibile a proiectului. Acestea urmeaz s fie verificate de AM i ajustate corespunztor, n urma procesului de
evaluare i selecie.
Investiii (se aplica regulile privind Ajutorul de stat regional)
Finanarea maxima nerambursabila (x1) = totalul categoriilor de cheltuieli eligibile * rata de intervenie

Categorii de
cheltuieli aferente
activitilor de
investiii

2007

20
08

2015

Totalul categorii de
cheltuieli eligibile

Rata standard de
intervenie conform
categoriei ntreprinderii

Pentru
ntreprinderile
aflate n
Bucureti

mic

medie

mare

70%

60%

50%

-10% din rata de

intervenie
standard

achiziionarea de
imobile

70%

60%

50%

-10% din rata de

intervenie
standard

alte activiti

70%

60%

50%

-10% din rata de

intervenie
standard

cldiri i construcii

70%

60%

50%

-10% din rata de

achiziionarea de teren

Se limiteaz la 10% din total

ch. eligibile

Page 10

30/01/2016

intervenie
standard
70%

60%

50%

-10% din rata de

intervenie
standard

70%

60%

50%

-10% din rata de

intervenie
standard

taxe profesionale**

70%

60%

50%

-10% din rata de

intervenie
standard

costuri pentru
consultan i studii

50%

50%

50%

-10% din rata de

intervenie
standard

alte costuri ()

70%

60%

50%

-10% din rata de

intervenie
standard

costuri salariale***

70%

60%

50%

-10% din rata de

intervenie
standard

achiziionarea de
echipamente

bunuri intangibile*

n limita a 50% pentru

companiile mari

Total
Note:
* Include brevete, patente, licene, mrci, know-how
** Cheltuielile de acest tip asociate investiiei iniial, precum cheltuielile cu managementul proiectului, taxe de
arhitectura, cheltuieli cu proiectul tehnic sau studii de fezabilitate, taxe cu autorizaii etc
*** Doar in cazul in care cheltuielile cu investiia iniiala nu pot fi estimate, totalul se poate calcula ca suma a costurilor
aferente noilor joburi create (conform Regulamentului pentru ajutorul de stat regional)
Consultan i studii (se aplica regulile Ajutorului de stat pentru IMM)
Finanarea maxima nerambursabila pentru aceasta activitate (x2) = totalul categoriilor de cheltuieli eligibile * rata
de intervenie

Rata standard de
intervenie conform
categoriei ntreprinderii
Categorii de cheltuieli aferente activitii
consultan i studii

20
07

20
08

.2
015

Totalul categoriilor
de cheltuieli eligibile

mic

medi
e

Bucureti

50%

50%

50%

Costuri pentru consultan* si studii

Alte studii
Total

Page 11

30/01/2016

Not:
* orice tip de consultan, inclusiv schimbarea tipului de afacere, identificarea abilitilor forei de munc
Training (se aplica regulile Ajutorului de stat pentru training)
Finanarea maxima nerambursabila pentru aceast activitate (x3)= Totalul categoriilor de cheltuieli eligibile * rata
de intervenie

Categorii de cheltuieli
aferente activitii de
training

2007

2008

..2015

Totalul
categoriilor
de
cheltuieli
eligibile

Rata standard de intervenie

conform categoriei ntreprinderii
mic

medie

mare

Categoriile
defavorizate

Training general
n limita a
50% din
total

salarii ale cursanilor

salarii ale formatorilor
costuri de deplasare
(traineri, cursani)
consumabile (materiale i
achiziii)

80%

Sedii*

80%

60%

+10% la
rata
standard de
intervenie

35%

+10%

Amortizarea
instrumentelor i
echipamentelor
Costuri pentru ndrumare
i consultan**
Alte costuri
Total 1
Costuri pentru
managementul
proiectului***
Total 2

Training specific
salarii ale cursanilor
salarii ale formatorilor

45%

45%

costuri de deplasare
(traineri, cursani)
Page 12

30/01/2016

consumabile (materiale i
achiziii)
Sedii*
Amortizarea
instrumentelor i
echipamentelor
Costuri pentru ndrumare
i consultan**
Alte costuri
Total 1
Costuri pentru
managementul
proiectului***

45%

45%

35%

+10%

Total 2
Note:
*numai n cazul furnizorului, dac acesta trebuie s nchirieze locaia n scopul desfurrii trainingului
**pentru proiectul de training
***nu este prevzut o limit n Regulament, dac acestea nu reprezint ajutor, putnd fi considerate eligibile n
plafoanele stabilite de Autoritile de Management
Ocuparea forei de munc (se aplica regulile Ajutorului de stat pentru ocuparea forei de munc)
Finanarea maxima nerambursabila pentru aceast activitate (x4) = totalul categoriilor de cheltuieli eligibile * rata
de intervenie

Categorii de cheltuieli
aferente activitii de ocupare
a forei de munc

2007

2008

2015

Totalul
categoriilor
de
cheltuieli
eligibile

Rata standard de
intervenie conform
categoriei ntreprinderii
mic

medi
e

mare

Creterea forei de munc

salarii/ salarii pentru fora de
munc suplimentar

65%

65%

50%

50%

50%

50%

Ajutor acordat categoriilor

defavorizate*
Costurile muncitorilor
defavorizai
Ajutor acordat persoanelor cu
dizabiliti*
Page 13

30/01/2016

Ajutor acordat pentru recrutarea

persoanelor cu dizabiliti
Ajutor acordat pentru
adaptarea locului de munc
Amortizarea echipamentelor

60%

60%

60%

Angajarea personalului pentru

asistena categoriilor cu
dizabiliti
costurile pentru managementul
proiectului
Alte costuri
Total

X4

Note:
*A se vedea definiia din regulament
creterea costurilor salariale cu fora de munc
costurile muncitorilor defavorizai x 50%
costurile muncitorilor cu dizabiliti (inclusiv costurile pentru recrutarea muncitorilor i achiziionarea echipamentelor
pentru persoanelor cu dizabiliti) x 60%

Sporirea ajutorului este valabil numai n cazul creterii forei de munc nete, dac nu se refer la
persoanele defavorizate sau cu dizabiliti.
Reguli de cumul:
Cumularea ajutorului nu este necesar n cazul categoriilor cu dizabiliti sau defavorizate.
Termenul cumulare se refer numai la fora de munc ocupat asociat cu ajutorul de investiii. Calea cea mai facil o
reprezint excluderea cererilor privind costurile forei de munc ocupate, cu condiia ca solicitantul s fi primit ajutor
pentru investiii conexe. n caz contrar, se cuantific toate cheltuielile eligibile i se aplic procentul. n caz contrar se va
lua ca punct de referin declaraia solicitantului.
6. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI
6.1 LISTA ANEXELOR
n continuare se poate gsi o list a posibilelor anexe/ documente de clarificare menionate oriunde n acest formular.
ANEXE
Statut sau documente de asociere / Extras de la Registrul
Comerului cu informaii despre acionari, capital social
Bilanurile oficiale pe ultimii trei ani1
- inclusiv Contul de Profit si Pierdere
Adeverina c solicitantul nu are datorii la bugetul de stat (obinuta
de la Administraia Financiara) 1
Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului si al
Page 14

30/01/2016

reprezentantului tehnic
Hotrrea AGA/CA de aprobare a cheltuielilor ce vor fi efectuate
sau hotrrea Consiliului Local, Judeean sau orice alt act oficial
al organizaiei
Documente de confirmare a co-finanrii
Detalii privind contribuia n natura 2
Harta locaiei activitii proiectului
Aviz de mediu
Analiza impactului de mediu
Autorizaia de construcie, precum i alte avize/aprobri solicitate
de lege 3
Titlu de proprietate pentru teren/ imobil, informaii cu privire la
valoarea respectivelor active 4 sau act de concesiune, daca este
cazul
Declaraie ca solicitantul nu a beneficiat de ajutor public pentru
achiziionarea respectivelor imobile, astfel: n ultimii 10 ani pentru
cldiri i n ultimii 6 ani pentru terenuri 5
Studiu de fezabilitate
Proiectul tehnic
Analiza Cost Beneficiu
CV-urile persoanelor implicate n managementul implementrii
proiectului

Note pentru Autoritile de Management:

1

: doar dac este cazul (pentru sectorul privat)

: este necesar prezentarea de detalii, inclusiv dup caz rapoarte ale evaluatorilor independeni

3:
4

doar pentru proiectele care implic realizarea de cldiri i achiziionarea/alte operaiuni de terenuri

: titlurile de proprietate vor trebui nsoite de un raport de evaluare (independent) ale respectivelor imobile sau terenuri

5: conform regulilor de ajutor de stat

Se mai pot cere potenialilor solicitani, ca i anexe, urmtoarele documente:
-

Studii de piaa, evaluri

Previziuni de cash-flow pentru perioada de referina a proiectului (inclusiv detalii privind veniturile previzionate
cele care decurg implicit din natura proiectului inclusiv pentru proiectele generatoare de venituri)

Autoritile de Management vor stabili msura n care aceste documente sunt necesare i gradul lor de detaliere n
funcie de mrimea proiectului, tipul operaiunii / domeniului major de intervenie.

Page 15

30/01/2016

6.2 DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena
financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii.
De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se deruleze sau ar putea
fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast
seciune, ar putea fi respins.
Data
Funcia ocupat n organizaie

Nume (litere mari de tipar)

Semntura

Page 16

30/01/2016