4.2.

EXAMINAREA l EVALUAREA FUNCIONALA A

ARTICULAIILOR
DR. I. STROESCU
EXAMENUL MINII
Ca urmare a unei nalte specializri a sensibilitii i motricitii,
ansamblul ,.creier-mn, ca organ de execuie, permite prehensiunea (apucarea i manipularea obiectelor i uneltelor), iar ca organ de informaie
mna este un adevrat receptor senzorial, care permite palparea obiectelor i
interpretarea informaiilor vizuale.
Poziia de funciune (cea mai favorabil pentru actul complex al prehensiunii) este cu articulaia radiocubitala ni extensie de 20-40 i cu policele
n semiflexie i abducie (cu comisura interdigital deschis la maxim) i n
uoar rotaie (deci cu policele n semiopoziie, n faa planului palmar).
Poziia anlalgic a minii (cu radiocarpiana n uoar flexie palmar i cu
policele n adducie-extensie) trebuie depistat precoce i corectat (nainte
de redoare sau anchiloz).
Inspecia. Aspectul minilor are o valoare semiologic deosebit i este
considerat ca o adevrat carte de vizit a reumaticului, cunoscnd predilecia lezional penU'u mini a numeroase forme de eumatisme, ca i a
unor tulburri circulatorii i trofice.
- Observarea unor tumefacii simetrice rudiocaipiene, metacarpofalangiene i interfalangiene proximale evoc tabloul semiologic al PR (care n
80-90% din cazuri intereseaz minile, chiar de la debut). Formele mai discrete de artrite interfalangiene proximale trebuie difereniate de nodulii aitrozici (Bouchard) evolutivi, n timp ce artritele interfalangiene distale trebuie
difereniate de nodulii artrozici (Hebcrden) evolutivi i de artritele psoriazice.
- Artritele minilor (de aspect reumatoid) asociate cu eritem palmar
(i plantar) i cu ulceraii torpide sugereaz ipoteza unei PR maligne, cu
angeite (i multinevrite) sau o boal lupic (eritemul prilor descoperite,
necroze cutanate).

- Un sindrom Raynaud sever (cu ulceraii la nivelul degetelor i osteoliza falangetelor) poate preceda sau nsoi acroscleroza caracteristic sclerodermiei.
- Necroze cutanate (ischemice) ale extremitii degetelor, asociate cu
o erupie eritematoas i purpuric, nodoziti subepidermice i o stare general alterat sugereaz o poliaxterit nodoas.
- Benzi atrofice sau pigmentate de-a lungul feei dorsale a degetelor,
cu o band violacee la nivelul unghiilor, eritem cutanat i atrofia pielii pot
fi observate n dermatomiozit.
- Artritele cronice asociate cu hipocratism digital marcat i cu hipertrofia minilor orienteaz investigaiile ctre o poliaitrit paraneoplazic.
- Prezena la nivel palmar de noduli i corzi dure, aderente la piele,
cu flexia ireductibil a degetelor este caracteristic pentru boala Dupuytren.
- Atrofia eminenei tenare sugereaz existena unui sindrom de canal
carpi an, iar atrofia eminenei hipotenare pe cea a unui sindrom de canal
Guyon.
- Hipertrofia oaselor minilor, cu articulaiile proeminente, tegumente
ngroate i aspre este ntlnit n acromegalie.
- Deformaiile minilor cu police n Z, deviaia cubital a degetelor,
degete n butonier sau deformaia n gt de lebd sunt caracteristice
PR.
rente
debutul unei
sclerodermii). sisKmatic , taterliniilor articulare difereniere tumefacSEst Stt ss
'^ZJZZZ oI t .sediu. n teritoriul radicular sau troncular al nervilor
Pe ifa
' Exmenul mobilitii. a)AMafr rad,ocarpiml> (funcioneaz sinerSe testeaz marele palmar i cubitaM
gic cu
anterior ^
^^Sinea eu gonioreet.1 (nor* cubitalu, posterior. Se aplio
a pe faa dorsal a mamn;
minii') are o amplitudine normala
de IS-'oo^sTSJ^marele palmar i se aplic contrarezistena pe margis sx ssst srs
pe mat gineaantebraului (prin articulaiile radiocubitale superioar

gul supmator).
mai mai;e valoare funcional (reprezen. . b)
fnnetional globala a m9inii). integritatea sa
a pe faa dorsala a mamn
. inii) are o amplitudine normal
de IS^O^rSJ^marele palmar i se aplic contrarezistena pe margi
.. J
S~!
pe mat ginea antebraului (prin articulaiile radiocubitale superioar
EES?rstsssts^tsas
anatomofuncionaM condiioneaz op ! P . d 0>Cl7Jiej poi diversele tipuri de prehenarane. Se eaieaza ce, M t p v ^ ^
lice-degete. Pentru primul mp se testeaz
Cpul al doilea
planul palmar): se msoar amplitudinea (70 ) '
gul abductor al policelui;
- adducia (readucerea policelui la baza indexului): se testeaz adductorul policelui;
- flexia (deplasarea policelui n plan frontal, de-a latul planului palmar al bazei degetelor 2-5; se msoar amplitudinea (70) i se testeaz
lungul flexor al policelui;
- extensia (revenirea policelui la baza indexului), apoi ndeprtndu-se de marginea indexului, n acelai plan frontal cu celelalte degete (normal 30): se testeaz lungul extensor ai policelui.
Articulaia interfalangian a policelui cuprinde:
- flexia (80): se testeaz lungul flexor al policelui;
- extensia: revenire la poziia de plecare, pe care o depete cu 10
(activ) sau 20 (pasiv): se testeaz lungul extensor al policelui;
- opoziia policelui (la care contribuie abducia, flexia i rotaia axial)
se testeaz msurnd distana police-capul metacarpianului 5 i distana policepulpa digital a indexului, mediusului, inelarului i auricularului. Se testeaz
opozantul policelui i opozantul auricularului (cu dinamometrul cu par).
c) Degetele 2-5
- Flexia falangei proximale (90, crescnd la 100 la nivelul ultimelor
degete); se testeaz flexorii digitali profund i superficial, interosoii dorsali
i palmari i scurtul flexor al auricularului.

- Extensia: revenirea la poziia zero; se testeaz extensorul comun al

degetelor, extensorul propriu al indexului i extensorul propriu al auricularului.
- Abducia-adducia degetelor (ndeprtarea cu 15-20) i apropierea
de axa median a minii (reprezentat prin medius): se testeaz abductorii
(interosoii dorsali i abductorul auricularului) i muchii adductori (interosoii
palmari).
Articulaiile interfalangiene ale degetelor 2-5:
flexia este de 90-100 n interfalangiana proximal i de 45 n interfalangiana distal. Pentru flexia falangei distale se testeaz flexorul comun degetelor,
extensorul propriu al indexului i extensorul propriu al auricularului.
- Abducia-adducia degetelor (ndeprtarea cu 15-20) i apropierea
de axa median a minii (reprezentat prin medius): se testeaz abductorii
(interosoii dorsali i abductorul auricularului) i muchii adductori (interosoii
palmari).
Articulaiile interfalangiene ale degetelor 2-5:
- flexia este de 90-100 n interfalangiana proxinial i de 45 n interfalangiana distal. Pentru flexia falangei distale se testeaz flexorul comun
profund; pentru flexia falangei mijlocii (n IFP) se testeaz flexorul digital
superficial;
- extensia interfalangian a degetelor: se testeaz muchii lumbricali,
interosoi, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, extensorul propriu al auricularului.
Testarea articular global a micrilor degetelor 2-5 poate fi efectuat
prin msurarea distanei dintre pulpele digitale i pliul palmar mijlociu. Testarea muscular global este efectuat cu ajutorul dinamonietrului cu par, notnd fora pensei police-index, police-medius, police inelar i police-auricular.
d) Evaluarea funcional a deficitului de prehensiune. In evaluarea
gradului de afectare a diferitelor tipuri de prehensiune se are n vedere mai
ales tipul de prehensiune preponderent n specificul profesional. Astfel:
- testarea prehensiunii bidigitale de finee'1 (fig. 4.2.1) (cea mai mare
valoare funcional are pensa police-index): se cere subiectului s apuce un

ac sau un fir de a (prin opoziia terminoterminal); apoi, prin opoziia terminolateral, apucarea unei monezi, a unei cii sau a unei farfurii, notnd
amplitudinea micrii i fora;
- testarea prehensiunii tridigitale (fg. 4.2.2): se cere subiectului s
rsuceasc un buton de la un aparat, s scrie cu creionul, s apuce i s
foloseasc o pensul sau o urubelni;
- testarea prehensiunii police-digiiopalmare. de for (fig. 4.2.3.):
aprecierea capacitii funcionale de a apuca n mod ferm i a manipula un
obiect cilindric greu (de ex. apucarea cozii unui ciocan sau topor);
- testarea prehensiunilor polidigitale complexe (fig. 4.2.4) preponderente profesional (folosirea simultan i n succesiuni rapide a mai multor degete, de la o mn sau de la ambele mini, pentru executarea ur.ei gestualiti complexe (de ex. la muncitoarele textiliste la rzboiul de esut, la pianiti).
Pe lng tipurile de prehensiune preponderente profesional se studiaz
gradul de afectare al gestualitii uzuale (splat, mbrcat, pregtirea mncrii).
Toate aceste date se pot ncadra ntr-o metod global ele evaluare a capacitii funcionale restante. Noi utilizm urmtoarea metod, care evalueaz
procentual capacitatea funcional restant a minii reumatismale:
Testul A. Bilanul analitic articular i muscular: radiocarpiana - 15%;
policele - 40%; indexul - 25%; mediusul - 10%; inelarul -5%; auricularul
- 5%.
Testul B. Bilanul sintetic al minii n activitate (evaluarea cotaiei se
modific n raport cu prehensiunea profesional preponderent): prehensiunea
bidigital de finee - 20%; prehensiunea bidigital subterminolateral -20%;
prehensiunea tridigital subterminal - 20%; prehensiunea police-drgitopalmar de for" - 20%; prehensiuni complexe polidigitale 20%.
Media testului A + B se apreciaz n raport cu capacitatea funcional normal (100%).
TABLOURI SEMIOLOGICE ALE MINII REUMATISMALE
(SIMPTOME-CHEIE)
. Prezena a dou nodoziti dure pe
atoiasa e
distale, nsoit de duren P S '^ a falangei distale, reprezint

extensiei digitale, uneori c^de f ' Cnd ns nodozitile arSS rSt^^Singiene proximale ****
Bouchard) trebuie difereniate de a^^ Up^^ellt de peste ase spt. Tumefacia unei articulaii a main p
{]a una sau mai
mni, urmat - n termen de t.ei luni
'yJrjte reutmtoide (interesarea
ta
r:
<*
artrit metacarpo falangian intens evolutiv.
St iS-
(cu stibluxaia bazei metacaipianului). Deviaia cubital a degetelor 2-5 indic
artrite evolutive metacarpofalangiene, cu lezarea inseriei extensorilor.
Deformaia n gt de lebd" exprim o tripl leziune: artrit evolutiv la
nivelul metacarpofalangian i interfalangian proximal i distal. Constatarea
unei deformaii n butonier" indic o artrit evolutiv interfalangian proximal (cu lezarea extensorului i alunecarea bandeletelor pe feele laterale).
Pierderea brusc a extensiei active a unui deget la o mn reumatoid sugereaz o ruptur leudinoas a extensorilor digitali.
* Tabloul semiologic ce se limiteaz la o tumefacie alungit, la
nivelul unor teci tendinoase, cu dureri i reducerea amplitudinii micrii corespunztoare, nsoite de crepitaii la mobilizare i fr modificri radiografice, este cel al unei tensinovite. Cnd tumefacia se limiteaz la faa palmar a indexului, a mediusului sau inelarului (nedepind interlinia metacarpofalangian dect cel mult cu 1 cm) este vorba de tenosinovit a flexorilor
digitali. Dac tumefacia este n acelai timp digital i palmar (depind marginea superioar a ligamentului anterior al carpului), ea este expresia unei
tenosinovite digitocarpiene u luare sau radi ale. In acest caz procesul intereseaz tecile sinoviale digitocarpiene, nglobnd tendoanele flexorilor superficiali i profunzi (la nivelul canalului carpian i podului palmei), continundu-se apoi n partea extern cu teaca lungului flexor al policelui, iar n
partea intern, cu teaca lungului flexor ai auricularului. Uneori tabloul semiologic se poate limita la un sindrom de canal carpian, sau ia o tendinit
nodular a flexorilor (deget n resort"). O tumefacie pe faa dorsal a
minii (la nivelul radiocarpienei) - odat exclus o artrit radiocarpian -

sugereaz o tenosinovit a extensorilor digitali, topografia tumefaciei

indicnd tendonul interesat. Astfel, examinnd faa dorsal a minii - dinspre partea radiat spre partea cubital - se pot diagnostica: 1) tenosinovita stenozant (De Quervain) interesnd lungul abductor i scurtul extensor
al policelui (dureri stiloradiale, exacerbate la mobilizarea policelui); 2) tenosinovita radiailor; 3) tenosinovit lungului extensor al policelui; 4) tenosinovita extensorului comun al degetelor i extensorului propriu al indexului;
5) tenosinovit extensorului auricularului; 6) tenosinovit cubitalului posterior.
Durerile persistente pe faa dorsal a minii la nivel radiocarpian,
cu o tumefacie localizat la nivelul semilunarului, cu proeminena epifizei
metacaipianului al treilea i limitarea mobilitii radiocarpiene - survenit
dup un traumatism sau repetate microtraumatisnie profesionale - orienteaz
investigaiile ctre o osteonecroz a semilunarului (boala Kienbok). Aspectul
radiografie ptat (apoi n ntregime opac) al semilunarului confirm dia-
Durerile
persistente pe faa dorsal a minii la nivel radiocarpian,
cu o tumefacie localizat la nivelul semilunarului, cu proeminena epifizei
metacaipianului al treilea i limitarea mobilitii radiocarpiene - survenit
dup un traumatism sau repetate microtraumatisnie profesionale - orienteaz
investigaiile ctre o osteonecroz a semilunarului (boala Kienbk). Aspectul
radiografie ptat (apoi n ntregime opac) al semilunarului confirm diagnosticul (ulterior se evideniaz aspect fragmentat i tasarea osului).
Constatarea unor oligoartrite asimetrice, predominante la interfalangienele distale (uneori cu tendin distructiv i anchilozant), asociate cu
leziuni ungheale i hiperkeratoz subungheal i cu o erupie eritematoscuamoas orienteaz spre un reumatism psoriazic.
Artritele minilor asociate cu alt tip de leziuni cutanate (erupii eritematoase, pigmentri, necroze cutanate, nodoziti subepidermice) impun
luarea n discuie a altor sindroame de'rmato-reumatologice. Astfel:
- La o femeie tnr cu sindrom Raynaud, artrite de aspect reumatoid. stare febril rezistent la antibiotice, tendin la mfecu *****i al ^
nilor descoperite, necroze cutanate (vasculite uecrozante), la cate se adau
eritemui feei n vespertilio, tabloul clinic orienteaz ^droboal lupic. Sindromul articular' poate s precead cu luni sau am suidro

cu degete subiate, tegumente= dure

sclerodemua i cu noduli subcutanai (duri. albicio., un"oriJ_
dorsal a degetelor (i antebraului) caractenzeaz sindromul Thiebier0e
Weissenbach^n ^ necroze cutanate digitale. cu ulceraii interesnd pulnele diRitale cu evoluie torpid i frecvente suprainfecii orienteaz investigaiile ctre o vase uli necrozant; n afar de sclerodermie (cauzan cir
40% din necrozele digitale), acestea pot fi ntlnite i la un sindrom Raynaud
sever la o boal lupic sau la o poliartent nodoasa.
La un diabetic fr tulburri neurologice, prezena unor artropatu ale
minilor nsoite de ngroarea cutanat (a fetei dorsale 51 palmar a mairulo )
orienteaz investigaiile ctre o cheiroartropatie diabetica.
. tn cldrul tabloului semiologic al unei poliartnte reumatotde severe
feu factorii reumatoizi n titiuri mari) se poate observa uneori un entem palmar, dar i plantar, ca i nodozitai subcutanate pe faa postenoaia a antebratel
. Poliartralgiile sau artritele asociate cu o erupie cutanat purpunc
nun n discuie- purpura reumatoid Schonlein, purpura trombopenic indusa
de medicatia cu sruri de aur, hidroxiclorochin, cloramfemcol, femlbutazon
sau citotoxice, ori o boal lupic (care n 10% din cazuri prezint o erup*
PU1 P
' Tn cazul unor artropatii voluminoase ale degetelor
cu deficit de prehensiune, se pune problema unor ardopatii uiattce, cu
la acest nivel, n cadrul unei gute. cronice cunoscute dar insufic.ent ti .
o O artrit acut radiocarpian, mai rar interfalangiana, nsoi
tenosinovit a extensorilor. cu dureri i roea tegumenrt a
mai vrstnic, orienteaz investigaiile ctre o condroca!ano,a
*
zenta radiorafic de calcificri ale ligamentului triunghiular al ca.pu.i. 5
J
inti-nr.attilacinoase (dublnd conturul articulai), ca i pie r * . n cazul unor artropatii
voluminoase ale degetelor
cu deficit de prehensiune, se pune problema unor amopam u ^ce cu
la acest nivel, n cadrul unei gute cronice cunoscute dai insuficient ti .
. O artrit acut radiocarpian, mai rar interfalangiana msoit ^ o
tenosinovit a extensorilor, cu dureri i
mai vrstnic, orienteaz investigaiile ctre o condwca!ano,a Mttutam.
zenta radio-raficS de calcificri ale ligamentului triunghiular al ca.pu.ui
mUl

unor duniopace intracartilaginoase (dublnd conturul articulai), ca_ i pi

zenta de pirofosfat de calciu n lichidul articular, confirm diagnosticul.
7o inflamatie difuz la nivelul unei mini, cu tulburri vasomotom .
trofice mai ales cnd se asociaz cu un umr blocat (capsulita retractila), de
aceeai parte, sugereaz o algodistrqfie simpatic
Steinbroker). n faza de vasodilataie. mna este edemat.at i calda in p
ce n faza de vasoconstricie, mna este rece, cianozata, cu tulburri trotice
aie pielii, ale aponevrozei palmare, muchilor i oaseloi.