Denumire angajator/instituie

Sediu angajator/instituie
Nr. O.R.C.
Cod Fiscal
Telefon /fax

ADEVERIN
nr. ............/..................

Se adeverete prin prezenta c doamna/domnul .........................................................................................,

CNP ................................................., domiciliat/domiciliat n localitatea ..................................................
str. ..................................................................... nr. ........., bl. ............, sc. ......., et. ........., ap. .............,
sector/jude ..........................................., avnd calitatea de 1 ........................................... n
instituia noastr de la data de ..........................pn la data de..................(doar dac este cazul).
Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a stimulentului:

n perioada de la ................................ pn la ............................... a beneficiat de indemnizaie de

maternitate;(de la prima zi de pre-natal pn la ultima zi de post-natal)
la data de ......................................... se mplinesc cele 42 de zile din concediul de luzie;( se numr 42
zile calendaristice ncepnd cu data naterii copilului)
n perioada de la ..................................... pn la .................................. a beneficiat de indemnizaie
pentru creterea copilului;(doar dac este cazul)
ncepnd cu data de ............................................... realizeaz venituri profesionale supuse impozitului
pe venit (se trece data din decizia de reluare a activitii profesionale eliberat de angajator, copia
deciziei ataat la dosar)
a realizat venituri profesionale supuse impozitului pe venit (se ine cont de 12 luni din utimul an
anterior naterii copilului 12 luni pn la data naterii copilului ), dup cum urmeaz:
-de la........................pna la a avut calitatea de..
- de la........................pna la a avut calitatea de..
- de la.......................pna la.. . .a avut calitatea de..

Not: Adeverina trebuie s fie n original, s aib numr de nregistrare, antet, s fie
completat corect i cu acelai pix, s fie semnat de reprezentantul legal cu nume n clar i
semntura acestuia i s poarte tampila societii. Adeverina nu trebuie s prezinte tersturi,
adugiri ori alte vicii de form sau fond.(Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011)
Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la
2 ani sau cu amend, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

..................................................................................
(Numele/prenumele,Semntura i tampila reprezentantului legal)

Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer,
pensionar de invaliditate