MINISTERUL EDUCATIEI,CERCETARII,

TINERETULUI SI SPORTULUI

LUCRARE DE DIPLOMA

PRINCIPII DE RECUPERARE SI TRATAMENT

IN GONARTROZA VARSTEI A TREIA

Profil:
Asistent medical de kinetoterapie,fizioterapie si recuperare
medicala

MOTTO

Sanatatea este zestrea si dreptul nostru.Ea este uniunea

completa si deplina dintre suflet,minte si corp;acesta nu este
un ideal indepartat si dificil de obtinut,dimpotriva,este un
ideal natural si accesibil,pe care multi dintre noi il
negljeaza.
Dr. Edward Bach

CUPRINS

Pag.

Motivaia lucrrii
I. Partea general
1. Introducere
2. Definiie. Nomenclatur
3. Anatomia genunchiului
3.1. Scheletul
3.2. Articulaia
3.3. Ligamente .
3.4. Vascularizaia
4. Biomecanica genunchiului
5. Musculatura
5.1. Muchii bazinului
5.2. Muchii coapsei
5.3. Muschii gambei
30
6. Evaluarea genunchiului
6.1. Flexia genunchiului
6.2. Extensia genunchiului
7. Gonartroza
7.1. Definiie
7.2. Etiologie
7.3. Patogenie
7.4. Tablou clinic
7.4. Clasificare
7.5. Elemente paraclinice
7.6. Diagnostic
7.7.1. Diagnostic pozitiv
7.7.2. Diagnostic diferenial
7.8. Evoluia
7.9. Tratament. Obiective. Mijloace
7.9.1. Tratament igienico-dietetic
7.9.2. Tratament simptomatic
7.9.3. Tratament chirurgical
7.9.4. Tratament balneofizioterapeutic
7.9.4.1. Hidroterapia
7.9.4.2 Electroterapia
7.9.4.3. Masoterapia 57
7.9.4.4. Terapia ocupaional
7.9.4.5. Kinetoterapie
7.10. Recuperarea gonartrozelor
II.Parte special
1.Materiale si metode
Rezultate si discutii
III. Partea practica

1
3
3
6
7
7
12
15
20
21
25
25
27
33
33
35
37
37
37
41
43
45
45
47
47
47
50
51
51
51
52
53
53
54
57
58
62
64
64
65

Importanta practica a lucrarii

Bibliografie

Motivatia lucrarii
Lucrarea de diploma reprezinta preocuparea personala
legata de principiile de recuperare a persoanelor de varsta a treia
si posibilitatea reducerii durerii si a deficitului functional prin
aplicarea unui tratament kinetic si balneofizioterapeutic.

Motivele ce au determinat alegerea acestui subiect au fost

frecventa acestui sindrom,cat si valoarea recuperarii in
activitatea zilnica,integrarea celui cu deficite costante ale
articulatiei,cat si rolul ei in mobilizarea membrului inferior.
Aceasta lucrare este constituita din doua parti distincte:un
ace precizeaza elenmentele anatomice implicate,tratamentul
artrozei femuro-tibiale,evaluarea bilantului kinetic si a
metodelor utilizate pentru recuperarea mobilizarii articulare,oar
cea de a doua parte contine studiul asupra unui lot de pacienti
privind efectul benefic al procedurilor fizioterapeutice si
kinetice in cresterea procentului de recuperare a mobilizarii
articulatiei genunchiului.

Gonartroza sau artroza genunchiului este principala cauz de gonopatie. Ea este aproape de dou ori
mai frecvent dect coxartroza i aceast frecven important este ilustrat prin faptul c leziunile
evoluate de artroz femuro-patelar sunt observate la 24% din populaia ntre 60 i 70 de ani i la mai
mult de jumtate din populaia de peste 70 de ani. Este net mai frecvent la femei, fiind deseori
asociat obezitii. Gonartroza este adeseori bilateral, chiar dac durerile nu se manifest dect la una
dintre articulaii

I. PARTEA GENERAL

1. Introducere
Astzi, se poate afirma c termenul de gonartroz nu mai are nevoie de o extindere a
definiiei sale. Localizat la nivelul genunchiului, aceast afeciune implic mai multe
caracteristici din urmtoarele puncte de vedere: etiologic: ruperea echilibrului, de cauz
primordial mecanic, ntre presiunea unitar i calitatea cartilajului articular; anatomic: uzura
progresiv a cartilajului, pn la dispoziia sa n zonele eforturilor unitare de compresiune
maxim, cu reacii de eburmare osoas subiacent i osteofitoz marginal n jurul zonei lezate;
clinic evoluie algic, cronic uneori, cu impoten funcional marcat; radiologic: pensarea
spaiului articular, osteofitoza, condensare osoas i uneori, decalcifiere; biologic: negativitatea
testelor caracteristice reaciilor inflamatorii.
Afeciune frecvent n serviciile de reumatologie, gonartroza ncepe s fie astzi, graie
noilor posibiliti terapeutice chirurgicale, ntlnit din ce n ce mai mult n ortopedie. n general,
frecvena acesteia este superioar celei a coxartrozei. Potrivit statisticii lui Heine asupra unor
cazuri autopsiale (1926), pe 190 de genunchi aparinnd unor persoane de peste 70 de ani,
incidena gonartrozei este de 20% la brbai i de 44,2%, la femei.
Se poate spune c evoluia concepiilor despre artroz, n general, i despre gonartroz n
special, s-a desfurat n trei etape:
1. Prima etap o constituie individualizarea nasologic a gonartrozei.
O astfel de preocupare a existat nc de pe vremea lui Hipocrat, care a inclus afeciunile
articulare cronice ntr-o singur grup, cuprinznd ceea ce numim astzi grupa, poliartrit
reumatoid i artroz. Din acest cadru larg, Sydenham (1683) desprinde guta, Landre'-Beauvais
(1800) poliartrit reumatoid, pe care el o denumea guta astenic primitiv, iar Jon Hunter
(1759) separ artroza, individualiznd artrita uscat a oldului, care va deveni mai trziu
entitatea denumit coxartroz, descriind leziunile artrozice ale genunchiului, constatate pe
piesele necropsiei unei femei btrne, la spitalul Saint Georges din Londra.
n 1825, Cruveilhier descrie uzura cartilajului, iar n 1839 i 1849 doi autori irlandezi Colles i Redfern - semnalizeaz alterarea velvetic a acestuia. ntre 1850 i 1852, Broca i
Deville, n Frana, public o serie de studii asupra artritelor uscate. Ei remarc faptul c uzura
cartilajului este nsoit de fenomene reacionale osoase, care determin ostefitoza artrozic,
leziunile congestive ale sinovialei i formarea unor corpi strini intraarticulari.

In 1853, Charcot face o distincie n cadrul reumatismului articular cronic, difereniind

reumatismul cronic progresiv (actuala poliartrit reumatoid) de reumatismul articular cronic
parial (actuala artroz). Dup opinia lui Charcot, reumatismul articular cronic progresiv este
mai localizat, mai puin evolutiv i mai puin anchilozant. Actul de natere al artrozei fusese
semnat.
Prin lucrrile ulterioare ale lui Vokmann (1865) care stabilete primul diferena ntre
artroza-boal i senescena cartilajului - ale lui Garrod (1890) Galdthwait, Painter i Osgood
(1904), Hoffa i Wolenberg(1908), Nichols i Richardson (1909), se stabilete definitiv
diferenierea poliartritei reumatoide.
O serie de autori, ca Leewelyn, Cecil i Arches i alii descriu gonartroza sub diverse
denumiri, enunnd diferite ipoteze etiopatogenice, toate dirijate spre menopauz, insuficient
estrogeni sau ca adipozitate, ea nsi fiind de origine hormonal. n 1982, Wessenbach i
Francon descriu o lipoartrit uscat bilateral i simetric a genunchilor, n care este
recunoscut cu uurin astzi una dintre formele gonartrozei.
2. Etapa a doua este aceea a precizrii concepiei asupra etiopatogeniei gonartrozei.
Gustav Pommer din Viena este primul care, dup o serie de studii fcute ntre 1910 i
1925, elaboreaz o teorie mecano-funcional" a artrozei. Dup prerea lui Pommer, leziunea
iniial este cartilaginoas i are drept consecin o tulburare n funcia cartilajului articular;
acesta nu mai este apt s-i mai ndeplineasc dubla sa funcie mecanic - absorbia ocului i
rezistena la forele de distorsiune. Consecina acestei tulburri funcionale o constituie
condensarea osului subiacent i calcifierile marginale ale cartilajului-osteofitoza.

Studiile ulterioare au ncercat s confirme, anatomic i experimental, teoria mecanofuncional a lui Pommer. Statisticile fcute de Heine dup autopsie (1926), i a altora, arat
frecvena mare a leziunilor cartilaginoase, accentuarea lor odat cu naintarea n vrst,
localizarea predilect la nivelul unde se fac cele mai multe micri i unde suprafeele articulare
suport cele mai mari presiuni, ndeosebi pe faeta medial a rotulei i pe trohleea femural.
Gonartroza este considerat ca fiind o mbtrnire a cartilajului articular, agravat de reumatism,
de ncrcarea static. Experimental, Axhausen, Muller i alii reuesc prin leziuni cartilaginoase
i surmenaj articular, s provoace modificri asemntoare artrozelor umane. Studiile ulterioare
ale lui Harrison, Schajowiez i Trueta (1953) i alii, fac diferenierea ntre leziunile de
senescen articular i artroz i stabilesc c aceasta din urm este expresia morfologic a unui
dezechilibru funcional.
Dezechilibrul morfologic se manifest prin dou tendine opuse: prima se manifest n
zonele de suprancrcare, n care apare uzura cartilajului, condensare sau chiar necroz osoas
prin tulburri vasculare i a doua, n zonele de descrcare, n care predomin modificrile de tip
proliferatic, cu vascularizarea i osificarea nveliului cartilaginos. Toate aceste cercetri ne-au
facut s nu mai privim astzi artroza ca pe o maladie degenerativ, ci ca o ncercare de adaptare a
structurilor articulare la condiii mecanice anormale.
3.Etapa a treia ar putea fi definit ca perioada precizrii tratamentului gonartrozei.
Pornind de la lucrrile lui Pauwels (1930, 1935, 1949) asupra oldului i a tratamentului
coxartrozelor, lucrrile ultimilor zece ani s-au orientat spre studierea biomecanicii genunchiului,
a cauzelor gonartrozelor statice, ncercnd s se micoreze ct mai mult numrul aa-numitelor
gonartroze eseniale i cutnd mai ales, s se precizeze tratamentul etiologic al gonartrozei.
Osteotomia de corecie -singurul tratament etiologic al gonartrozelor- a constituit preocuparea a
numeroi autori, Bouillet i Van Gaver (1961), Jackson i Waugh (1961) care i-au precizat
indicaiile, tehnica comunicnd i rezultatele obinute. Ca o completare a osteotomiei, au fost
precizate

i indicaiile tratamentului medicamentos, ale recuperrii

funcionale, ale

balneofizioterapiei i celelalte intervenii chirurgicale (foraj, debridare articular, foraje Pridie

.a.m.d.) n funcie de stadiul evolutiv al bolii. Ultimii ani sunt caracterizai prin atenia deosebit
ce s-a acordat posibilitilor de reconstrucie a articulaiei genunchiului cu ajutorul protezei
totale. Confecionat n 1947 de fraii Robert i Jean Jude i aplicat la o bolnav cu anchiloz
de genunchi, proteza total a cunoscut n ultimul timp, multiple perfecionri i modificri legate
de numele lui Walldius (1954), Shiers (1954), Yang (1963) i alii. Astzi, avem la dispoziie un
bogat arsenal terapeutic medical i chirurgical, care ne ofer posibilitatea s fim cu mult mai
activi i eficieni n tratamentul gonartrozei.

2. Definiie. Nomenclatur

Suferina artrozic se caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular nsoit

de creterea activitii osului subcondral. Boala face parte din grupa reumatismelor
degenerative i poate fi ntlnit n literatur i sub alte denumiri ca: osteoartrit, artroz
sau artrit hipertrofic.
Gonartroza sau artroza genunchiului este principala cauz de gonopatie. Ea este
aproape de dou ori mai frecvent dect coxartroza i aceast frecven important este
ilustrat prin faptul c leziunile evoluate de artroz femuro-patelar sunt observate la 24%
din populaia ntre 60 i 70 de ani i la mai mult de jumtate din populaia de peste 70 de
ani. Este net mai frecvent la femei, fiind deseori asociat obezitii. Gonartroza este
adeseori bilateral, chir dac durerile nu se manifest dect la una dintre articulaii.

3. Anatomia genunchiului
3.1. Scheletul

Scheletul membrului inferior este format din oasele de centur, numite coxale i
scheletul membrului inferior liber, care la rndul su este alctuit din femur, tibia i fibula
i oasele piciorului (tarsiene, metatarsiene i falange).
Comparativ cu alte oase ale scheletului corpului uman, oasele membrelor inferioare
prezint o caracteristic esenial privind forma i structura lor.
Aceast caracteristic este reprezentat de dezvoltarea tridimensional mult mai
mare, de prezena proeminenelor oaselor voluminoase i de structura de rezisten
specific, impus membrelor inferioare, de solicitrile mult mai mari de la acest nivel.
Originea acestor adaptri, se afl n forele multiple care acionez asupra
membrelor inferioare, prin trecerea la staiunea biped, respectiv fora gravitaional i
sprijinul pe sol precum i traciunea puternic a muchilor, n general voluminoi ai
acestora, prin a cror aciune se menine poziia vertical i echlilibrul n static i mers.

Scheletul membrului inferior liber

A. Femurul
Femurul este osul care formeaz singur scheletul coapsei. Este un os lung pereche
i aezat oarecum oblic.
Orientare: superior, extremitatea prevzut cu un cap articular, medial, suprafaa
hemisferic a acestuia, iar posterior marginea rugoas a corpului osului.
Ca orice os lung, femurul este alctuit dintr-un corp (diafiz) i dou extremiti
(epifize) proximal i distal.
Corpul femurului (corpus femoris) are form prismatic cu trei fee i trei margini
i prezint o uoar curbur cu concavitatea posterioar.
Epifiza proximal are un cap articular, numit cap femural (caput femoris)
reprezentnd 2/3 dintr-o sfer. n centrul feei articulare se gsete o depresiune, foseta
capului femural (fovea capitis femoris), unde se prinde ligamentul capului femural. Capul
femural ptrunde n acetabul i se articuleaz cu faa lunat formnd articulaia oldului.
Epifiza distal a femurului, este mult mai voluminoas ca cea proximal. Ea
prezint dou proeminene, condilii femurali i anume unul lateral (condylus lateralis) i
altul medial (condylus medialis). n partea anterioar a epifizei se afl o suprafa
articular pentru rotul, faa patelar (facies patellaris), care se continu cu feele
articulare ale celor doi condili. Condilii sunt desprii posterior de o depresiune, fos
intercondilian (fossa intercondylaris) n care se inser ligamentele ncruciate ale
articulaiei genunchiului. Deasupra acesteia, ntre ramurile de bifurcaie ale liniei aspre, se
afl o suprafa plan numit, faa poplitee (fascies poplitea).
Pe faa medial a condilului medial i pe cea lateral a condilului lateral se afl
dou proeminene osoase, epicondilul medial (epicondylus lateralis). Pe epicondili se
inser ligamentele colaterale, tibial i fibular ale articulaiei genunchiului.
Pe feele posterioare ale celor doi condili, se inser: pe cel medial, capul medial al
muchiului gastrocnemian, iar pe condilul lateral, muchiul plantar, capul lateral al
muchiului gastrocnemian i muchiul popliteu. Scheletul gambei ca i cel al antebraului,
este alctuit din dou oase, ntre care se afl membrana interosoas. Ele sunt tibia, situat
medial i fibula, lateral. La gamb se mai gsete n plus rotula, un os scurt situat n partea
anterioar a articulaiei genunchiului.

B. Rotula

Orientare: superior - baza-osului; posterior - suprafaa articular, iar lateral partea

cea mai mare a acestei suprafee.
Rotula este un os scurt triunghiular.
Faa anterioar (fascies anterior) convex i neregulat se palpeaz sub piele
formnd relieful anterior al genunchiului.
Faa posterioar sau articular (facies articularis) corespunde n articulaia
genunchiului feei patelare a femurului. Ea este mprit n dou suprafee articulare, de o
creast care corespunde anului trohleei de pe femur. Cele dou suprafee sunt inegale,
cea lateral fiind mai ntins.
Asupra semnificaiei acestui os au existat controverse. Se consider, c este un os
sesamoid dezvoltat n grosimea tendonului muchiului cvadriceps.

C. Tibia
Orientare: anterior - marginea cea mai ascuit a corpului, inferior - extremitatea
mai puin voluminoas, iar medial - apofiza acestei extremiti. Tibia este un os lung,
situat n partea medial a gambei, fiind principalul os de sprijin al acesteia i are o direcie
vertical. Ea are un corp i dou epifize.
Corpul tibiei (corpus tibiae) are o curbur superioar concav lateral i alta
inferioar concav medial; este de form prismatic cu trei fee i trei margini.
Epifiza proximal a tibiei este voluminoas, uor curbat posterior, de form
relativ patrulater cu axul mare orientat transversal.
Epifiza distal este mai puin voluminoas ca cea proximal i are forma
prismatic.
D. Fibula
Orintare: inferior - extremitatea turtit a osului, medial - suprafaa articular a acestuia,
iar posterior - marginea cu un an a acestei extremiti.
Fibula, cel de-al doilea os al scheletului gambei este situat lateral de tibie. Ea este
mult mai subire dect tibia i se articuleaz cu aceasta la cele dou extremiti. Fibula are
un corp i dou epifize.
Corpul fibulei (corpus fibulae) prezint trei fee orientate la fel ca i cele ale tibiei.
De remarcat c ele sunt evidente numai 3/8 superioare ale osului inferior rmnnd
vizibile numai dou fee.
Epifiza proximal reprezint capul fibulei (caput fibulae) o formaiune piramidal
care are medial faa articular a capului fibulei (fascies articularis capitis fibulae), pentru
condilul lateral al tibiei.
Posterior i lateral de ea capul prezint o apofiz, vrful capului fibulei (apex
capitis fibulae), pe care se inser tendonul muchiului biceps femural i ligamentul
colateral fibular al articulaiei genunchiului.
Epifiza distal se prelungete lateral i inferior cu maleola lateral sau fibular
(malleolus lateralis).

E. Tarsul
Oasele tarsului (ossa tarsi) corespund oaselor carpiene de la mn, sunt mult mai
voluminoase i mai puternice ca acestea datorit solicitrilor crescute asupra lor n
staiunea biped. Acestea sunt n numr de cinci: talusul, calcaneul, osul navicular, osul
cuboid, oasele cuneiforme.
Elemente anatomice:
Sunt apte oase dispuse n dou rnduri: rndul posterior format din dou oase: talusul,
n sus, i calcaneul, n jos, n timp ce rndul anterior este format din cinci oase: cuboidul,
navicularul i trei oase cuneiforme.
Talusul se articuleaz n sus cu tibia i fibula, n jos cu calcaneul i anterior cu
navicularul.
Calcaneul se articuleaz n sus cu talusul, iar anterior cu cuboidul.
Navicularul se articuleaz posterior cu talusul i anterior cu cele trei
cuneiforme.
Cuboidul se articuleaz posterior cu calcaneul, iar anterior cu baza
metatarsienelor IV i V.
Cele trei cuneiforme se articuleaz posterior cu navicularul i anterior cu baza
metatarsienelor I, II i III.

F. Metatarsul
Metatarsul este format din cele cinci oase metatarsiene. Ele sunt oase lungi, care se
articuleaz proximal cu tarsul. Sunt numerotate de la I la V, mergnd dinspre medial spre
lateral. Acestea sunt oase lungi, care se articuleaz proximal cu tarsul. Fiecare
metatarsian prezint o baz, un corp i un cap.

G. Oasele degetului piciorului

Scheletul degetelor este format din falange. Fiecare deget este format din trei
falange cu excepia halucelui care are dou. Degetele sunt numerotate de la I la V, dinspre
partea medial spre cea lateral. Scheletul degetelor este format din falange. Fiecare
deget este format din trei falange, excepie fcnd halucele, cu dou oase.

3.2. Articulaia
Articulaia genunchiului (articulatio genus) este cea mai mare i probabil cea mai
complex articulaie a corpului uman.
Articulaia femurotibial se formeaz ntre cei doi condili femurali i condilii
tibiali corespunztori, ca o articulaie bicondilian. Din punct de vedere mecanic, ea
funcioneaz ca un ginglym mai complicat (trohoginglym) care permite realizarea,
micrii de flexie-extensie asociat cu o componenent rotatorie. Articulaia concavconvex dintre patel i suprafaa patelar a femurului are conformaia unei articulaii n
a. n ciuda acestei structuri complicate, articulaia genunchiului este prea puin stabil
prin componenta ei osoas, astfel c, funcionarea ei corect este strns legat de
integritatea aparatului capsulo-ligamentar.
Suprafeele articulare ale celor trei componente are o anatomie specific, fiind n
mod evident incongruente. Aceasta explic existena unui cartilaj articular gros, dar mai
ales prezena meniscurilor articulare care amelioreaz lipsa de congruen.
Condilii femurali sunt reprezentai de cele dou proeminene osoase rotunde
caracteristice extremitii distale a femurului. Ei prezint un contur cu o curb excentric,
rezultat prin compunerea unei seciuni printrun ovoid (anterior) cu o seciune printro
sfer (posterior). Condilii femurali se proiecteaz predominant posterior de dializa
femural. Datorit faptului c sunt mai curbai i mai turtii anterior dect posterior, ei
realizeaz suprafaa de contact mai mare, n extensie, necesar transmiterii greutii
corpului. anul intercondilian anterior pentru patel se proiecteaz peste axul fosei
intercondiliene situat posterior.
Epifiza superioar a tibiei, reprezentat de cei doi condili tibiali, se expansioneaz
proximal formnd o suprafa plan, numit platou tibial, pe care se sprijin condilii
femurali. n zona central se ridic eminena intercondilian format de tuberculii
intercondiliari lateral i medial. Tuberculii nu ofer suprafee de intersecie pentru
ligamentele ncruciate, ci reprezint un pivot central care stabilizeaz articulaia prin
contact cu suprafeele centrale ale condililor femurali. Suprafeele articulare se situeaz de
o parte i de alta a eminenei, suprafaa condilului tibial medial fiind oval cu diametrul
lung situat anteroposterior. Suprafaa articular a patelei este mprit de creasta vertical
medial n faete articulare, medial i lateral, corespunztoare condililor femurali. Faeta
articular lateral cuprinde 2/3 din suprafaa articular total este concav n plan orizontal
i convex n plan orizontal. Fiecare din cele dou faete este divizat n continuare de

creste orizontale mai puin evidente n cte trei suprafee secundare, cuprinznd cte 1/3
din suprafaa primar respectiv.
Suprafaa articular patelar a femurului are forma unui an vertical, cu versanii
medial i lateral. ntreaga suprafa prezint o convexitate sagital, iar versantul lateral
este mai abrupt, mai nalt i mai larg dect cel medial. Dou creste puin distincte
corespunznd marginilor periferice ale meniscurilor, separ suparafaa articular de
suprafaa articular tibial a condililor femurali.
Dei articulaia genunchiului este considerat un exemplu de neconcordan a
suprafeelor articulare, acest defect de construcie este compensat de prezena celor dou
meniscuri articulare. Acestea sunt formaiuni fibrocartilaginoase de form arcuit, aezate
n jurul suprafeelor articulare ale condililor tibiali pe care le adncesc transformndu-le n
adevrate caviti de recepie i centraj pentru condilii femurali (joint fille). Prezena
meniscurilor n spaiul articular delimiteaz un etaj femuro-meniscal superior i
meniscotibial inferior ceea ce face posibil fracionarea micrilor articulare pe etaje i
contribuie la o transformare armonioas a micrii de rotaie n micarea de translaie.
Meniscurile sunt structuri fibrocartilaginoase elastice, fixate prin extremitile lor
pe suprafeele intercondiliene corespunztoare de pe platoul tibial.
La microscopul cu lumin polarizat au fost evideniate trei sisteme de fibre de
colagen n structura meniscurilor:
a)sistemul fibrelor circumfereniale, fibre majoritare, responsabile de componena
centripet a elasticitii care mpinge meniscul spre centrul articulaiei (hoop-tension).
Aceasta se echilibreaz cu tensiunea centrifugal rezultat din compresia meniscului ntre
femur i tibie;
b)sistemnl fibrelor radiale prezent la nivelul suprafeelor meniscale;

c)sistemul fibrelor perforate

Meniscul lateral (meniscus lateralis) prezint un corp aproape circular, care acoper 2/3
din suprafaa articular a condilului tibial lateral. Inseria lui se realizeaz prin cele dou
extremiti numite coarne, de dimensiuni egale care se fixeaz la nivelul eminenei
intercondiliene. Cornul anterior se inser posterior de originea tibial a ligamentului
ncruciat anterior, iar cel posterior naintea inseriei cornului omolog al meniscului
medial. Suplimentar, cornul posterior al meniscului lateral este ancorat la femur prin
ligamentul meniscofemural posterior. Acesta exist numai n 30% din cazuri i leag
partea posterioar a meniscului de condilul femural medial, trecnd prin fosa
intercondilian, posterior de ligamentul ncruciat posterior. ntro proporie mai sczut,
trecnd anterior de ligamentul ncruciat posterior exist ligamentul meniscofemural
anterior (lig. meniscofemurale posterius) Wrisberg. Acesta exist numai n 30% din cazuri,
i leag partea posterioar a meniscului de condilul femural medial, trecnd prin fosa
intercondilian posterior de ligamentul ncruciat posterior. ntro proporie mai sczut,
trecnd anterior de ligamentul ncruciat posterior exist ligamentul meniscofemural
anterior (lig. meniscofemurale anterius) Humphry. Caracteristic pentru meniscul lateral
este conexiunea acestuia cu tendonul muchiului popliteu.
Meniscul medial (meniscus medialis) are forma semilunar cu baza mai mare
dect a celui lateral, cu o lungime de 35mm. Coarnele meniscului medial sunt asimetrice,
cornul posterior este mult mai lat dect cel anterior. Inseria cornului anterior se face la
nivelul ariei intercondiliene anterioare, imediat naintea ligamentului ncruciat anterior,
iar a cornului posterior pe aria intercondilian posterioar, naintea ligamentului ncruciat
posterior. Periferia corpului este ataat de capsul i mai ales de tibie prin ligamentul
coronar. Caracteristic pentru meniscul medial este aderena la suprafaa profund a
ligamentului colateral medial i stabilizarea cornului posterior prin expansiunea fibroas a
muchiului semimembranos. Meniscul medial este penetrat de o reea vascular periferic
dependent de arterele geniculate mediale, n proporie de 10%-30% (Arnoczky).

A rticulatio genus: 1) Capsula articularis; 2) Condylus medialis (tibiae); 3) Condylus

lateralis (tibiae); 4)Meniscus medialis; 5) Meniscus lateralis; 6) Lig. cruciatum
anterius; 7) Lig. cruciatum posterius; 8) Lig. collaterale tibiale; 9) Lig. collaterale
fibulare; 10) Condylus medialis (femoris); 11) Condylus lateralis (femoris); 12) Caput

3.3. Ligamente
Ligamentul transvers al genunchiului (lig. transversus genus) este
reprezentat de un mnunchi de fibre transversale care conecteaz extremitile anterioare
ale celor dou meniscuri. n 10% din cazuri se prezint sub forma unor fascicule
neorganizate, sau poate chiar s lipseasc.
Alturi de meniscuri, cele mai importante structuri intraarticulare, situate imediat
posterior de centrul articulaiei genunchiului, sunt reprezentate de ligamentele ncruciate
(lig. Cruciata genus). Ele sunt astfel denumite datorit dublei ncruciri reciproce n plan
sagital i frontal i datorit interseciei la distana cu direcia ligamentelor colaterale.
Ligamentele ncruciate sunt formaiuni puternice, puin extensibile a cror
lungime controleaz lungimea normal a femurului fa de tibie, mai ales stabilitatea
articular n plan anteroposterior.
Ligamentul ncruciat anterior (lig. cruciatum anteruis) se inser anterior pe aria
intercondilian anterioar tibiei, ntre originea celor dou coarne meniscale anterioare, mai
aproape de cornul anterior al meniscului lateral. De aici se ndreapt lateral spre superior,
unde se inser pe faa medial a condilului femural lateral, ntr-o zon situat posterior.
Zona de inserie are forma unui segment de cerc aezat aproape vertical, cu marginea
anterioar dreapt i cea posterioar convex. Lungimea medie este de 35mm., iar
grosimea n 1/3 medie este de 11mm. Rezist la traciune de 1730N, egal cu rezistena
ligamentului colateral medial, dar jumtate din cea a ligamentului ncruciat posterior.
Este format din trei componente: anteromedial, intermediar i posterolateral, care se
tensioneaz i se relaxeaz n timpul micrilor n funcie de geometria inseriei lor
femurale. Se crede c fiecare fascicul are o funcie de stabilizare precis n articulaie.
Fasciculul posterolateral este cel mai scurt i mai vertical Rolul ligamentului ncruciat
anterior const n blocarea micrii de translaie anterioar a tibiei sub femur (sertar
anterior), fiind responsabil de 85% din aceast funcie.
Ligamentul ncruciat posterior (lig. cruciatum posterius) este mai gros i mai
puin oblic (mai vertical) n comparaie cu cel anterior. Are inseria inferioar n partea cea
mai posterioar a ariei intercondiliene posterioare, napoia cornului posterior al meniscului
medial i pe faa posterioar a tibiei, imediat lateral de axul central. Urc pe direcie oblic
medial i se inser n sectorul posterior al suprafeei laterale a condilului medial.
Suprafaa de inserie are forma unui segment de cerc cu axul lung aproape orizontal.
Lungimea medie este de 38mm, iar grosimea n 1/3 medie de 13mm. Rezist la o traciune
dubl n comparaie cu ligamentul ncruciat anterior. Ligamentul ncruciat posterior
reprezint axul fa de care se realizeaz rotaia automat a genuchiului, necesar
blocajului articular la sfritul extensiei.

Capsula i ligamentele ei aferente reprezint alturi de ligamentele ncruciate,

pricipalii stabilizatori pasivi ai articulaiei. Genunchiul este prevzut cu o capsul
articular complicat: n unele zone este mai groas fiind asimilat cu ligamentele, n alte
zone este ntrit de expansiuni tendinoase, iar n alte zone este absent. Din motive
chirurgicale este mai practic s fie studiat pe sectoare:
a) Sectorul posterior formeaz, n parte, peretele anterior al fosei poplitee. Este
reprezentat de fibrele verticale care pleac de pe condilii femurali i fosa intercondilian
pn pe marginea posterioar a condililor tibiali i aria intercondilian posterioar. n
dreptul condililor femurali, fibre care provin din originea muchiului gastrocnemian
corespunztor, ntresc capsula, dei mai jos o burs subtendinoas separ cele dou
formaiuni. Posterior de condilul femural lateral, n grosimea capsulei, exist n 11% din
cazuri un os sesamoid numit Fabela. Zona central a capsulei posterioare este ntrit de o
formaiune ligamentar reprezentat de expansiunea lateral a tendonului muchiului
semimembranos, numit ligamentul popliteu oblic (lig. popliteum obliquum). Se
orienteaz superior spre condilul femural lateral i originea muchiului gastrocnemian
lateral. Ligamentul este pus sub tensiune de contracia muchiului semimembranos i prin
el este tensionat capsula posterioar. Formeaz planeul fosei poplitee cu care artera
poplitee vine n contact. In partea posterolateral, capsula posterioar este ntrit de
ligamentul popliteu arcuat (lig. popliteum arcuatum). Acesta i are originea pe apexul
capului fibulei de unde se bifurc n forma literei Y ntr-o component tibial i alta
femural. Componenta tibial se arcuiete medial peste tendonul muchiului popliteu,
pentru a ajunge n aria intercondilian posterioar. Componenta femural se orienteaz
spre epicondilul femural lateral, unde vine n contact cu ligamentul fibulofemural, atunci
cnd acesta exist. Ligamentul arcuat este tensionat de contracia muchiului popliteu.
b) Sectorul medial este format din fibre verticale care pleac de la marginea
suprafeelor articulare ale condilului femural i tibial. Capsula medial poate fi mprit
topografic n trei zone: anterioar, mijlocie i posterioar. Zona anteromedial va fi
descris odat cu sectorul anterior. Zona mijlocie este subire, dar sub ligamentul colateral
medial fibrele se ngroa i se organizeaz formnd componenta profund a ligamentului
colateral. Este format din componenta femuromeniscal i componenta meniscotibial,
ultima fiind parte a ligamentului coronar. Zona posteromedial se ntinde ntre marginea
posterioar a ligamentului colateral medial i inseria tibial direct a muchiului
semimembranos. Ea este ntrit de un sistem de fibre care pleac de pe tuberculul
aductorilor i se rsfir n toat zona posteromedial a capsulei, sistem cunoscut ca

ligamentul posterior oblic Hughston. Aceast zon a capsulei se opune deformrii n

valgus i rotaiei externe.
Formaiunea cea mai important pentru ndeplinirea acestei funcii este considerat
ligamentul colateral tibial (ligament collaterale tibiale). Aceasta este o formaiune plat cu
originea la nivelul epicondilului medial femural i inseria pe faa medial a diafizei
tibiale, la 7-10cm. mai jos de linia articular, sub inseria lui pesanserinus. Fibrele lui
anterioare sunt paralele i bine separate de capsul i meniscul medial, prin intermediul
unei burse subligamentare. Fibrele posterioare devin tot mai oblice i se ntreptrund cu
fibrele din structura capsulei, formnd un strat comun care reprezint capsula
posteromedial din dreptul condilului femural medial. Ligamentul colateral tibial
reprezint principalul stabilizator al genunchiului n valgus. Fibrele lui anterioare se
tensioneaz n flexie, n timp ce fibrele posterioare se relaxeaz i ntreg ligamentul
transleaz spre posterior. n extensie, ligamentul alunec nainte i se tensioneaz.
c) Sectorul lateral al capsulei este format din fibre, cu inserie circumferenial,
ntinse ntre condilul femural lateral, deasupra originii muchiului popliteus, care ajung
distal pe condilul tibial lateral i capul fibulei. Capsula lateral este reprezentat de o
membran subire, care formeaz, n partea anterioar, un ligament coronar slab pe care se
nser marginea inferioar a meniscului lateral. Tendonul muchiului popliteu perforeaz
ligamentul coronar, n partea posterolateral, prin hiatul popliteu pentru a ajunge pe sub
ligamentul popliteu arcuat n peretele anterior al fosei poplitee. n partea posterioar,
capsula lateral se divide n dou straturi: o lam superficial, care se termin pe
ligamentul fabelofibular (ligamentul extern scurt) cnd acesta exist i o lam profund,
care se termin pe ligamentul popliteu arcuat. Cele dou lame sunt separate ntre ele prin
vase geniculate inferolaterale. Ligamentul colateral fibular (lig. colaterale fibulare) este
reprezentat de un cordon fibros extracapsular cu aspectul unui b de chibrit, avnd
originea pe epicondilul lateral femural, deasupra anului de origine a m. popliteu pe capul
fibulei, intricat cu inseria tendonului m. biceps femural. Tendonul m. popliteu trece
medial de el n partea superioar, iar vasele geniculate inferolaterale trec medial n partea
inferioar, separndu-1 complet de meniscul lateral. Ligamentul colateral fibular
reprezint principalul stabilizator al genunchiului contra deplasrilor n varum atunci cnd
articulaia este n extensie.
GENU VALGUM = modificarea axului genunchiului cnd tibia se ndeprteaz de
planul mediosagital al corpului (genunchi n X).
GENU VARUM = modificarea axului genunchiului, cnd tibia se apropie de
planul mediosagital al corpului (genunchi n o).

d) Sectorul anterior al capsulei genunchiului este i cel mai deficitar. Capsula

articular lipsete n dreptul i deasupra patelei, ceea ce explic de ce cavitatea articular
comunic larg cu bursa suprapatelar. Anteromedial i anterolateral capsula este o
structur subire, dar este ntrit de formaiunile retinaculare. Acestea sunt reprezentate de
dou benzi fibroase late, care pleac de pe marginile laterale ale patelei spre condilii
tibiali. Retinaculul patelar medial (retinaculum patellae mediale) se formeaz din
expansiunea aponevrotic suprapus peste un sistem de fibre optice reprezentate de
ligamentele pateloepicodilian i patelotibial. Retinaculul patelar lateral (retinaculum
patellae laterale) se formeaz, la rndul su, din expansiunea aponevrotic ntrit de aa
numitul retinacul superficial oblic, care reprezint contingentul de fibre ale tractului
iliotibial.
Ligamentul patelar (lig. patellae) poate fi considerat ca o prelungire a tendonului
cvadricipital care, dup ce a mbrcat patela anterior i lateral, se continu pn la nivelul
tuberozitii tibiale pe care se inser, transformnd patela n cel mai mare os sesamoid al
organismului. Considerat ntre vrful patelei i tuberozitate, ligamentul are 80mm
lungime, 15mm lime pezentnu-se ca o band turtit. Pe marginile lui coboar
retinaculele patelare, mediale i laterale, pentru a se insera de o parte i de alta a
tuberozitii. Faa posterioar a ligamentului este separat de o membran sinovial prin
pachetul adipos infrapatelar i de tibie printr-o burs retroligamentar.

Membrana sinovial are o structuar complex. Ea delimiteaz un spaiu articular

complicat de prezena corpurilor adipoase cu rol de umplere, care o separ de capsula
fibroas. n partea anterioar formeaz bursa suprapatelar (bursa patelaris) ca o pung
larg, ntins de la marginea superioar a rotulei pe sub m. cvadriceps i reflectat pe faa
anterioar a metafizei femurale, de care este separat printr-un strat adipos. Poate fi
considerat ca o expansiune a cavitii articulare. Pe polul ei superior se inser m. articular
al genunchiului, care o menine n tensiune indiferent de poziia rotulei. Distal de burs,
membrana sinovial coboar de o parte i de alta a patelei, sub retinaculele patelare. Sub
patel, este separat de lig. patelar, prin corpul adipos infrapatelar ( corpus adiposum
infrapatelare), care umple ungiul diedru dintre ligament i tibie. De o parte i de alta a
suprafeelor articulare inferioare ale patelei, membrana sinovial a corpului adipos
formeaz dou cute ca nite aripi: plicile alare (picae alares), cu valoare de proeminene
adipoase, acoperite de membrana sinovial. Ele au rol de umplere a spaiului articular
anterior. Posterior, cele dou plici alare converg formnd prin fuziune plica sinovial
infrapatelar (plica sinovialis infrapatelaris) sau ligamentul mucos care se ndreapt spre
fosa intercondilian unde acoper faa anterioar a ligamentelor ncruciate. Aceast plic
sinovial este considerat vestigiul membranei care a separat articulaia femuropatelar de
restul articulaiei genunchiului.
Lateral membrana sinovial tapeteaz capsula i zona de inserie a meniscurilor,
ocolind suprafeele lor. Posterior i lateral, formeaz un reces subpopliteal, ntre meniscul
lateral i tendonul m. popliteu, reces care poate comunica uneori cu articulaia
tibiofibular proximal. n partea posterioar membrana sinovial se reflect pe femur, la
marginea cartilajului suprafeelor articulare, formnd dou caviti pentru fiecare condil
femural. n partea central, membrana sinovial rmne pe faa anterioar a ligamentelor
ncruciate, astfel c, zona mijlocie a capsulei posterioare nu este tapetat de sinovial. Se
formeaz un reces sinovial ntre cele dou ligamente ncruciate, care ncepe lateral i
ajunge pn la peretele medial al fosei intercondiliene.
Exist numeroase burse-sinoviale. Ele sunt mprite n dou mari categorii:
a) burse comunicante cu cavitatea articular;
b) burse separate de cavitatea articular.
Din prima categorie fac parte: bursa suprapatelar (bursa suprapatelaris), bursa m.
semimembranos (bursa m. semimembranosi), bursa subtendinoas a m. gastrocnemian
lateral (bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis) i bursa subtendinoas a m.
gastrocnemian medial (bursa sobtendinea m. gastrocnemii medials).

Dintre acestea, bursa m. semimembranos, care realiz comunicarea cu cavitatea

articular cam n proporie de 50%, i poate mrii dimensiunile prin acumulare de lichid
sinovial (n condiii de sinovit cronic), comprimnd formaiunile spaiului popliteu.
Aceast situaie patologic este cunoscut sub numele de chist Baker.
Bursele separate de cavitatea articular sunt:
- bursa subcutanat prepatelar (bursa subcutanea prepatelaris),
- bursa infrapatelar profund (bursa infrapatelaris profunda)
- bursa subfacial prepatelar (bursa subfacialis prepatelaris)
- bursa subcutanat infrapatelar (bursa sebcutanea infrapatelaris).

3.4. Vascularizaia
Vascularizaia arterial a membrului inferor este dat n special de artera femural
cu ramurile ei colaterale i terminale. Mai particip, n special, pentru regiunea fesier i
rdcina membrului, ramurile parietale extrapelviene ale arterei iliace interne. Artera iliac
intern este ramura de biforcaie medial a arterei iliace comune.
Originea sa corespunde unui plan ce tece prin baza sacrului i dup un traiect de 35cm, la marginea marii incizuri ischiadice, se mparte n cele dousprezece ramuri ale sale.
Aceste ramuri dup destinaia lor pot fi mprite n: ramuri viscerale, ramuri parietale
interpelviene i ramuri parietale extrapelviene.
Arterele provin din artera descendent a genunchiului, artera articular superioar
lateral, articulara superioar medial, articular mijlocie, articular inferioar medial,
articular inferioar lateral, recurent tibial anterioar.
Limfatice, reeaua limfatic periarticular se vars n colectoare posterioare
profunde, care dreneaz limfa pe traiectul arterei articulare mijlocii.
Tibia i fibula se articuleaz superior i inferior la nivelul epifizelor prin dou
articulaii, iar diafizele sunt legate prin membrana interosoas.

4. Biomecanica genunchiului

.A Biomecanica articulaiei femuro tibiale

n aceast articulaie este micarea de flexie extensie la care se adaug
micrile secundare de rotaie intern rotaie extern, i uneori, de nclinare lateral.
Micarea principal
Flexia extensia este micarea principal. Atunci cnd membrul inferior
lucrez n lan cinematic deschis, articulaia femuro tibial joac un rol de prghie de
gradul III. n acest caz, micarea presupune deplasarea femurului pe tibia fix sau invers
( precum n cazul aezrii pe scaun) sau deplasarea simultan a celor dou oase
(asemenea mersului, n momentul de pendulare a gambei). Dac membrul inferior
lucreaz n lan cinematic nchis, articulaia femuro tibial joac un rol de prghie de
gradul I.
Rotaia intern i rotaia extern se datoreaz nlimii diferite a condililor
femurali i ligamentelor ncruciate care fac rotaie extern la flexie maxim i rotaie
intern la extensie maxim.
nclinarea lateral este limitat de ligamentele laterale: acestea sunt
tensionate la maximum n extensie, n mers. n semiflexie, ligamentele colaterale sunt
complet relaxate. n flexia complet, ligamentul extern este relaxat, iar cel intern uor
destins.

Biomecanica articulaiei
Micarea principal n aceast articulaie este de flexie i extensie la care se
adaug micrile secundare de rotaie intern i rotaie extern i uneori de nclinare
lateral.

.B Biomecanica meniscurilor
Funciile meniscurilor:
-

completeaz spaiul liber ntre suprafeele articulare;

centreaz sprijinul femurului pe tibie;

particip la lubrifierea suprafeelor articulare;

amortizor de oc ntre extremitile osoase;

scderea frecrii.

ntr-o articulaie sunt posibile 3 tipuri de micri:

-

rularea (pentru genunchi se consider flexia iniial);

frecarea simpl;

frecarea accentuat.

.C Biomecanica articulaiei femuro patelar

n sens vertical, rotula este fixat ntre tendonul rotulian i tendonul
cvadricipital. ntre ele ia natere un unghi deschis n afar, singurul element motor care
acioneaz asupra rotulei fiind tendonul cvadricipital care ridic rotula i o trage n afar.
n sens transversal, rotula prezint dou aripioare. Rolul rotulei este
acela de a deprta tendonul cvadricepsului de trohlee la expensie maxim. n flexie, forei
reprezentate de greutatea corpului i se opune o rezisten reprezentat de cvadriceps i
aparatul rotulian. Braul rezistenei variaz o dat cu poziia genunchiului. Astfel, culcat,
flexia crete, braul prghiei pe care apas greutatea corpului crete, deci activitatea
cvadricepsului trebuie s cresc, rotula uurnd activitatea cvadricepsului.

Aspecte specifice ale articulaiei genunchiului

Din punct de vedere funcional structurile se pot mpri n:
a) structuri

portante:

extremitatea

inferioar

micri

far

femurului,

extremitatea

superioar a tibiei i patela;

b) structuri

de

fixare:

ce

permit

pierderea

raporturilor

anatomice (capsula articular i ligamentul);

c) structuri de alunecare: ce uureaz micarea suprafeelor de contact
i tot odat reprezint un amortizor: meniscurile, bursele seroase extraarticulare,
membrana sinovial;
d) structuri ce asigur micrile active (grupele musculare);

Bilanul articular i muscular al genunchiului

1) Articulaia genunchiului este cea mai mare articulaie i este importat datorit
urmtoarelor aspecte:
-este mai puin acoperit i protejat de pri moi;
-este solicitat foarte mult n static i locomoie, ceea ce determin uzura mai
accentuat a elementelor sale;
-are numeroase implicaii n patologie, fiind sediul unor traumatisme, procese
inflamatorii sau tumorale.
Suprafeele articulare sunt reprezentate de:
-epifiza interioar a femurului, este reprezentat de cei doi condili, fiecare condil
este orientat oblic, cel medial este mai proeminent dect cel lateral;
-epifiza
caviti

superioar

glenoide

separate

tibiei,
printr-o

prezint
eminen

dou

faze

articulare

intercondilian

denumite

numit

spina

tibiei;
-rotula (patela).
Meniscurile intraarticulare sunt fibrocartilaje dezvoltate la periferia fiecrei fose
articulare, contribuind la o mai bun concordan ntre suprafeele condiliene.
Structurile moi ale genunchiului sunt:

-capsula articular-manon ce unete femurul, tibia i patela;

-ligamentul patelei (ligament rotulian) este o formaiune fibroas puternic,
de form triunghiular cu baza la vrful patelei;
-ligamentele posterioare sunt reprezentate de ligamentul popliteu oblic i
ligamentul popliteu arcuat;
-ligamentul colateral: fibular (peroneu), tibial;
-ligamentele ncruciate: anterior, posterior;
-formaiuni aponevrotice: fascia genunchiului, tendoanele musculare, aripioarele
patelare.
2) Statica genunchiului
Axul biomecanic al femurului pleac din centrul captului femural pn la
scobitura intercondilian.
Devierea centrului de greutate, cel mai mult de 2 cm, determin modificri ale
unghiului de tip genunchi-valgum (picioare parantez) sau genum-varum (picioare n x).
a) Statica genunchiului in plan frontal - pentru realizarea unui echilibru stabil, n
cazul unui corp solid, legile staticii reclam ca verticala cobort din centrul de greutate s
cada n interiorul bazei de susinere. Acelai imperativ se impune i pentru echilibrul
corpului omenesc. La patrupede baza de susinere este larg, fiind format de poligonul ce
unete cele patru membre ce ating solul. Greutatea corpului se mparte aproape egal spre
cele patru unghiuri ale periferiei. Prin ridicarea la vertical, primatele i ulterior omul iau micorat baza de susinere.
In staiunea biped, baza de susinere apare ca un patrulater de form trapezoidal,
determinat de marginea extern a picioarelor aflate n rotaie de 10-15 grade, cu clciele
deprtate la 12 cm. n poziia drepi clciele sunt alipite. Verticala cobort din centrul
de greutate trece la egal distan de cele dou capete femurale, de centrul celor doi
genunchi i cade n mijlocul poligonului de susinere. De fapt, deasupra acestui poligon
centrul de greutate poate oscila n funcie de poziia subiectului i de contraciile
musculare.
b) Statistica genunchiului n plan sagital - echilibrul corpului se realizeaz printro
serie de oscilaii naintea i napoia poziiei ideale a verticalei centrului de greutate.
Oscilaia anterioar este mai important, graie lungului levier podar anterior; cea

posterioar este mai mic, din cauza scurtului levier calcanean. n oscilaia anterioar
muchii posteriori (tricepsul, ischiogambieni, popliteu, marii fesieri, paravertebrali)
mpiedic cderea, iar n oscilaia posteriear cei anteriori (extensorii, gambieni anteriori,
cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul.

5. Musculatura

n cadrul acestui capitol, voi descrie muchii bazinului, muchii coapsei i

muchii gambei.

5.1 Muschii bazinului

a). Muchii anteriori ai bazinului

Muchiul iliopsoas este format din a). muchiul psoas

si b). muchiul iliac.
Originea: muchiul se afl pe fosa iliac;
Inserie: pe trohanterul mic;
Aciune: flexor al coapsei pe bazin cnd i ia punct fix pe origine i flexor al bazinului pe
coaps cnd i ia punct fix pe inserie. n contracie unilateral nclin trunchiul de
aceeai parte;
Inervaie: este dat de plexul lombar.

b). Muchii fesieri

Muchiul ferier mare este superficial i cel mai voluminos muchi.
Origine: pe aripa iliac, napoia liniei fesiere posterioare;
Inserie: pe faa posterioar a trohanterului mare;
Aciune:extensor al coapsei. mpreun cu ceilali muchi fesieri, intervine n meninerea
poziiei de verticalitate a corpului;
Inervaie: plexul sacral.
Muchiul fesier mijlociu
Origine: pe aripa iliac ntre linia fesier posterioar i cea anterioar;
Inserie: pe faa lateral a trohanterului mare;
Inervaie: plexul sacral.
Muchiul fesier mic
Origine: pe aripa iliac, naintea liniei fesiere anterioare;
Inserie: faa anterioar a trohanterului mare;

Inervaie: plexul sacral;

Aciune: muchii fesieri mici au o aciune comun, fibrele posterioare ale celor doi muchi
au aciune de extensie i de rotaie extern a coapsei, n timp ce fibrele anterioare au
aciune de flexie i rotaie intern a coapsei;
Muchiul obturator extern
Origine: pe cadrul extern al gurii obturate i pe membrana obturatorie;
Inserie: pe fosa trohanteric;
Inervaie: plexul lombar.
Aciune: rotator extern al coapsei;
Muchiul obturator intern
Origine: pe cadrul intern al gurii obturate i pe membrana obturatorie;
Inserie: pe faa medial a trohanterului mare;
Aciune: rotator extern al coapsei;
Inervaie: plexul lombar.
Muchiul piriform are form triunghiular cu baza la osul sacru i vrful pe trohanterul
mare.
Origine: pe faa anterioar a sacrului, n vecintatea gurilor sacrale;
Inserie: pe vrful trohanterului mare;
Aciune: rotator extern i abductor al coapsei;
Inervaie: plexul sacral.
Muchii gemeni formai din muchiul gemen superior i muchiul gemen inferior.
Origine: pe spina ischiatic i pe tuberozitatea ischiatic;
Inserie: mpreun cu obturatorul intern pe faa medial a trohanterului mare;
Aciune: aceeai aciune ca cea a muchiului obturator intern;
Inervaie: plexul sacral.
Muchiul tensor al fasciei lata
Origine: pe spina iliac antero superioar, creasta iliac;
Inserie: pe tractul iliotibial, formaiune fibroas a fasciei coapsei, care n partea de sus se
inser pe coxal, iar n cea de jos pe condilul lateral al tibiei i pe capul fibulei;
Aciune: flexor i adductor al coapsei;
Inervaie: plexul sacral.

Muchiul ptrat femural

Origine: pe tuberozitatea ischiatic;
Inserie: pe creasta intertrohanteric;
Aciune: rotator extern al coapsei;
Inervaie: plexul lombar.

5.2 Muschii coapsei

a). Muchii coapsei regiunea anterioar
Muchiul croitor este cel mai lung muchi al corpului.
Origine: spina iliac anterosuperioar;
Inserie: pe faa medial a tibiei, sub condilul medial;
Aciune: flexor al coapsei pe bazin i al gambei pe coaps;
Inervaie: plexul lombar.
Muchiul cvadriceps are patru capete de origine:
Muchiul vast lateral aflat pe faa lateral a femurului i baza extern a
liniei aspre;
Muchiul vast medial situat pe faa medial a femurului i pe baza intern a
liniei aspre;
Muchiul vast intermediar este situat pe faa anterioar a femurului;
Muchiul drept femural aflat pe bazin;
Inserie: pe baza i marginile rotulei;
Aciune: extensor al gambei pe coaps;
Inervaie: plexul lombar;

b). Muchii coapsei regiunea posterioar

Muchiul biceps femural
Origine: captul lung pe tuberozitatea ischiatic;
Inserie: pe capul fibulei;
Aciune: extensor al coapsei, flexor al genunchiului i rotator extern al gambei;
Inervaie: plexul sacral.
Muchiul semimembranos
Origine: pe tuberozitatea ischiatic;
Inserie: pe faa posterioar a condilului medial al tibiei;

Aciune: extensor al coapsei i flexor al genunchilor, rotator intern al gambei;

Inervaie: plexul sacral.

c). Muchii coapsei regiunea medial

Muchiul pectineu
Origine: pe creasta pectinal de pe osul pubis;
Inserie: pe linia de trifurcare, mujlocie a liniei aspre;
Aciune: flexor al coapsei i uor adductor al coapsei;
Inervaie: plexul lombar;
Muchiul adductor lung
Origine: pe osul pubis, sub tuberculul pubic;
Inserie: pe interstiiul liniei aspre;
Aciune: flexor al coapsei, adductor al coapsei i rotator extern;
Inervaie: plexul lombar.
Muchiul adductor scurt
Origine: pe ramura ischiopubian;
Inserie: pe interstiiul liniei aspre;
Aciune: este adductor al coapsei, flexor al coapsei i rotator extern;
Inervaie: plexul lombar.
Muchiul adductor mare
Origine: pe ramura ischiopubian i tuberozitatea ischiatic;
Inserie: pe interstiiul liniei aspre i pe condilul medial al femurului;
Aciune: este cel mai puternic adductor al coapsei, rotator exten al coapsei;
Inervaie: plexul lombar;
Muchiul gracilis
Origine: pe ramura ischiopubian;
Inserie: pe faa medial a tibiei sub condilul medial;
Aciune: adductor al coapsei, flexor al gambei i rotator medial al gambei;
Inervaie: plexul sacral;

5.3 Muschii gambei

a). Muchiul gambei regiunea anterioar
Muchiul tibial anterior
Origine: pe condilul lateral al tibiei, faa lateral a tibiei i membrana interoasoas;
Inserie: I. Cuneiform i I. Metatarsian;
Aciune: flexor dorsal al piciorului i supinator al piciorului;
Inervaie: plexul sacral.

b). Muchii gambei regiunea lateral

Muchiul peronier lung

Origine: pe capul fibulei, pa faa lateral a fibulei;
Inserie: strbate planta i se inser pe I metatarsian i I cuneiform;
Aciune: pronator al piciorului i extensor al piciorului, susine bolta piciorului;
Inervaie: plexul sacral.
Muchiul peronier scurt
Origine: pa faa lateral a fibulei;
Inserie: metatarsianul V;
Aciune: pronator i flexor plantar;
Inervaie: plexul sacral.

c). Muchii gambei regiunea posterioar

Muchiul gastrocnemian
Origine: captul lateral, pe condilul lateral femural, captul medial, pe condilul
femural medial;
Inserie: aceti muchi formeaz, mpreun cu solearul, tricepsul sural care se

continu cu tendonul lui Ahile, ce se insereaz pe tuberozitatea calcaneului;

Aciune: tricepsul sural este extensor, supinator i adductor al piciorului;
Inervaie: plexul sacral.

Muchiul solear
Origine: pe linia solearului de pe tibie, pe capul i faa posterioar a tibiei.

Muchiul popliteu
Origine: pe condilul lateral al femurului;
Inserie: deasupra liniei solearului;
Aciune: flexia gambei pe coaps i rotete intern gamba;
Inervaie: plexul sacral.
Muchiul flexor lung al degetelor
Origine: pe faa posterioar a tibiei;
Inserie: pe falanga a II-a a degetelor II i V;
Aciune: flexor al degetelor, extensor i supinator al piciorului;
Inervaie: plexul sacral.
Muchiul tibial posterior
Origine: pe faa posterioar a tibiei i fibulei, ct i pe membrana interosoas;
Inserie: pe tuberozitatea osului navicular;
Aciune: extensor, adductor i supinator al piciorului;
Inervaie: plexul sacral.
Muchiul flexor lung al halucelui
Origine: faa posterioar a fibulei i membrana interosoas;
Inserie: a II-a falang a halucelui;
Aciune: flexor al halucelui, extensor, adductor i supinator al piciorului;
Inervaie: plexul sacral.

6.. Evaluarea genunchiului

6.1. Flexia genunchiului
Definirea micrii: micarea posterioar a gambei ntr-un plan sagital.
Poziia de stat:
Decubit ventral;
Membrele inferioare extinse;
Picioarele n afara mesei varianta aezat cu genunchii flectai i
gambele n afara mesei;
Poziia final: gamba se mic, apropiindu-se de faa posterioar a
coapsei la limita de flexie;
Determinarea: planul sagital;
Goniometrul: axul micrii articulaia genunchiului, lateral de condilul
tibial;
Braul fix: paralel cu masa, pe linia mijlocie, faa lateral a coapsei (de-a
lungul femurului);
Braul mobil: de-a lungul peroneului pe linia mijlocie, faa lateral,
gamba n linie cu maleola peronier;
Flexia genunchiului se face ntre 0 i 135.

Flexia genunchiului
Amplitudinea de micare: ntre 0 i 120 135.
Factorii care limiteaz micarea:
Tensionarea muchilor extensori ai genunchiului, mai ales dreptul
anterior dac coapsa este n extensie;

Stabilizarea micrii:
Contracia muchilor sacro lombari i ptratul lombar;
Greutatea coapsei i a bazinului.

Muchi principali:
Biceps femural ( lunga poriune):
Nervul sciatic ( S, S, S);
Origine: faa postero intern, tuberozitatea ischiatic;
Inserie: faa extern capul peroneului, tuberozitatea extern a tibiei.
Biceps femural (poriunea scurt):
Nervul sciatic (L, L, S, S);
Origine: toat lungimea crestei externe, linia aspr + partea superioar linia
supracondilian extern;
Inseie: faa extern capul peroneu, tuberozitatea extern tibie;
Semitendinosul:
Nervul sciatic (L, L, S, S, S);
Origine: faa intern, tuberozitatea ischiatic;
Inserie: faa anterioar, partea superioar diafiza tibial;
Semimembranosul:
Nervul sciatic ( L, L, S, S, S);
Origine: partea superoextern, tuberozitatea ischiatic;
Inseie: anul orizontal, faa posterointern, tuberozitatea intern tibie, expansiunea
fibroas care se confund cu aponevroza popliteului + ligamentul lateral al genunchiului +
aponevroza gambei.

Muchii accesori:
1. Popliteul;
2. Croitorul;
3. Drept intern;
4. Gemenii.

Fora (5) i (4) ( biceps femural): decubit ventral, gambele n eextensie, bazinul
fixat. Subiectul flecteaz genunchiul, examinatorul apuc gamba deasupra glexnei,
indicnd o rotaie extern a gambei.
Fora (5) i (4) (semitendinos i semimembranos): decubit ventral, gambele n
extensie, bazinul fixat. Subiectul flecteaz genunchiul, examinatorul apuc gamba
deasupra gleznei, inducnd o rotaie intern a gambei, opunndu-se flexiei pentru
testarea semimembranosului i semitendinosului.
Fora (3): decubit ventral, gambele n extensie, se fixeaz coapsa pe marginea
intern i pe cea extern fr a exercita presiune pe grupul muscular de examinat,
subiectul flecteaz genunchiul pe toat amplitudinea de micare.
Fora (2): decubit lateral, gambele extinse i cea superioar susinut, coapsa
fixat, subiectul flecteaz genunchiul pe toat amplitudinea de micare.
Fora (1) i (0): decubit ventral, genunchiul uor flectat i gamba superioar
susinut, subiectul ncearc s flecteze genunchiul. Se palpeaz tendoanele flexorilor
genunchiului pe faa posterioar a coapsei aproape de articulaia genunchiului.

6.2. Extensia genunchiului

Extensia genunchiului (goniometrie) este micarea invers flexiei genunchiului.
Amplitudinea de micare: ntre 120 - 130 i 0.
Factorii care limiteaz micarea:
Tensionarea ligamentului popliteu oblic, a ligamentelor ncruciate i laterale
ale genunchiului.
Tensionarea muchilor flexori ai genunchiului.
Stabilizarea micrii:
Contracia muchilor abdominali pentru fixarea originii dreptului anterior;
Greutatea coapsei i a bazinului.

Muchii principali:
1. Cvadricepsul femural - Nervul femural ( L, L, L);
2. Dreptul anterior:
Origine: tendonul direct spina iliac anteroinferioar, tendonul reflectat

anul supracondilian;
Inserie: baza rotului;

3. Cruralul:
Origine: faa anteroextern a superioare, diafiza femural;
Inserie: formeaz partea profund a tendonului cvadricepsului femural
care se inser pe baza rotulei.
4. Vastul extern:
Originea: partea superiaor, linia intertrohanterian, marginea antero-inferioar marele
trohanter i jumtatea superioar, buza extern linia aspr;
Inserie: marginea extern a rotulei, formnd o parte a tendonului cvadricepsului femual.
5. Vastul intern:
Origine: jumtatea inferiaor, linia intertrohanterian, buza intern, linia aspr + parte
proximal, creasta supracondilian intern.
Inserie: marginea intern a rotulei + a tendonului cvadricepsului femural.
Fora (5) i (4): aezat, gambele atrnate, bazinul fixat, fr a exercita presiune
pe originea dreptului anterior, subiectul extinde genunchiul pe toat amplitudinea de
micare fr s-l blocheze.
Fora (3): aezat, gambele atrnate, bazinul fixat, subiectul extinde genunchiul
pe toat amplitudinea de micare fr rotaie intern sau extern a coapsei.
Fora (2): decubit lateral, gamba de deasupra susinut, gamba de examinat
este flectat. Se fixeaz coapsa deasupra genunchiului (de evitat exercitarea unei
presiuni pe cvadricepsul femural). Subiectul extinde genunchiul pe toat amplitudinea de
micare.
Fora (1) i (0): decubit dorsal, genunchiul flectat i susinut. Subiectul ncearc
s extind genunchiul. Se percepe contracia cvadricepsului femural, palpnd tendonul
ntre rotul i tuberozitatea tibiei plus fibrele musculare

7. Gonartroza

7.1. Definiie
Suferina se caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular, nsoit de
creterea activitii osului subcontral. Boala face parte din grupa reumatismelor
degenerative i poate fi ntlnit n literatur i sub alte denumiri ca: osteoartroza, artroz
sau artrit hipertrofic.
7.2. Etiologie
Artroza este rezultatul unui dezechilibru funcional ntre rezistena structurilor
articulare i eforturile unitare de presiune exercitate asupra lor. Considerat mult vreme
ca o manifestare a senzaiei articulare, ea a fost difereniat de aceasta n urma lucrrilor
lui Rutishauster i Veraguth, Lagier etc. n senescena pur nu exist un dezechilibru
articular, cartilajul de ncrustare se atrofiaz, poate fi neregulat, subiat sau chiar erodat,
osul subiacent se decalcifiaz, dar nu apar niciodat fenomenele de regenerare, care
coexist ca un proces obligatoriu al artrozei. S-a considerat mult vreme c leziunile
cartilajului articular sunt ireversibile, deoarece elementele lui celulare -condrocitele- nu
sunt capabile s rspund adecvat unei agresiuni lezionale. Totui, n unele cazuri, dup un
tratament chirurgical se observ o mrire a spaiului articular, dovad a regenerrii
cartilajului.
Artroza nu mai este considerat astzi ca o maladie degenerativ, ci ca o ncercare
de adaptare a structurilor articulare la condiii mecanice anormale.
Echilibrul dintre calitile mecanice ale structurilor articulare i solicitrile la care
sunt supuse pot fi rupte, fie prin diminuarea rezistenei primelor -i n primul rnd a
cartilajului de ncrustare- , fie prin creterea anormal a tensiunilor.
1. Scderea rezistenei mecanice a cartilajului
Cauzele care duc la fragilitatea cartilajului sunt puin cunoscute. Crecetrile
ultimilor ani au pus n eviden o serie de amnunte asupra vieii cartilajului articular,
crndu-ne o viziune mai dinaimic asupra metabolismului su.

Leziunea
substanei

de

debut

artrozei

ar

fi

tocmai

deperdiia

exagerat

fundamentale -o depolimerizare a mucopolizaharidelor, cu diminuarea

concentraiei de condroitin-sulfat. Aceasta duce, la modificarea caracterelor histiochimice

obinuite ale cartilajului i la pierderea metacromaziei la albastru de toluidin.
Modificarea rezistenei cartilajului articular poate aprea n cadrul mai larg al unor
tulburri neuro-hormonale sau metabolice.
Richter susine c factorii hormonali metabolici i nervoi modific nsuirile
mecanice ale esutului conjunctiv prin intermediul sistemului simpatic-adrenergic.
Administrarea, experimental a adrenalinei este urmat de scderea proteinelor i a
mucopolizaharidelor din cartilaj, realiznd leziunea care iniiaz lanul modificrilor
metabolice ale cartilajului.
Tulburrile circulatorii de natur aterosclerotic au fost invocate n producerea
artrozei de ctre Wollnberg, Monroe, Huc, Delarue, Lucherini i alii, pe baza asocierii
frecvente a gonartrozei cu hipertensiunea i arteroscleroza. Wolenberg (1910), Goldhaft i
Pemberton (1930) au provocat artroze experimentale prin legturi arteriale. Anastasescu i
colaboratorii atrag atenia asupra frecvenei cu care se asociaz cu tulburri metabolice i
n special n arteroscleroz (n 60% din cazuri).
Geneza vasculopatic a fost desminit de cercetrile clinice i experimentale
ulterioare. Lang, Walkhoff, Presiser, Heine au precizat c alternrile arteriale n gonartroze
sunt numai concomitente i ocazionale. Valorile osilometrice ale gonartrozei au fost gsite
normale (Martin i Junet), iar examenele arteriografice (Rossier) au artat c nu exist nici
un raport ntre arteropatiile periferice i gonartroz.
O contribuie n producerea artrozei pare s aib staza n circulaia de ntoarcere,
care ar avea rsunet asupra nutriiei cartilajului, Bernstein reuete s produc, la cine,
artroze de genunchi prin legtura venelor. Lievre i Forestier public un caz de infarct
osos i gonartroz, secundare unor flebite ale membrului inferior. Crecetriie flebografice
din gonartroze au pus n eviden existenta unei staze venoase, care a fost confirmat de
examenele morfologice ale lui Trueta i de cele ale lui Kuthishauser i colaboratori.
Clinic, toi autorii au notat marea frecven a asocierii dintre varice i gonartroz.

Reinharez noteaz c, n cazul gonartrozelor unilaterale, varicele sunt de aceeai

parte sau bilaterale i nu gsete leziuni artrozice ale membrului inferior lipsit de varice.
Dup opinia lui Stork, tulburrile circulaiei de ntoarcere joac un rol esenial n
afeciunile articulare degenerative. Pierderea echilibrului dintre debitul aferent i cel
venos aferent conduce la o perturbare a vascularizaiei normale a circulaiei.
Predilecia, gonartrozei pentru genul feminin, i anume n timpul apariiei
menopauzei, a fost notat de statisticile unui mare numr de autori. ntre 62,l% (Thiers) i
64,l% (Maugeis) din gonartroze debuteaz la 1-4 ani dup instalarea menopauzei.
Cercetrile experimentale ale lui Maugeis i R. Silberberg par a demonstra c
estrogenii au o aciune protectoare fa de cartilajul articular. Totui, menopauza la femei
tinere nu este nsoit de o cretere a frecvenei artrozei.

Menopauza nu poate fi considerat drept o cauz determinat a atingerii articulare,

ci doar ca una favorizant ce acioneaz prin factori compleci-hormonali, metabolici
(obezitate, ateroscleroz), vasculari i nervoi (Gilbert Dreyfus, Forestier, Well, Gaucher
etc). Se pare c menopauza imprim evoluia maladiei- cnd ea preexist- un aspect nou
(Thiers). n general, este mai uor de admis o gonartroz la menopauz dect o
gonartroz de menopauz.
Rolul ereditii n determinarea calitii cartilajului articular -i n consecin i n
determinismul artrozei- ar putea fi important, fr s existe pn n prezent dovezi sigure
n aceast privin.
Toi aceti factori ereditari, metabolici, glandulari, circulatori, ar fi capabili s
determine modificri distrofice ale substanei fundamentale a cartilajului articular, ceea ce
iniiaz lanul modificrilor artrozice, chiar sub aciunea solicitrilor mecanice normale.
Acest grup de cauze genereaz gonartrozele aparent primitive sau eseniale, care apar de
obicei n cadrul unor poliartroze.
2. Creterea presiunii unitare n articulaie

Mult mai bine cunoscut i neleas i mult mai frecvent este ruperea echilibrului
articular normal prin excesul sau defectuoasa reparaie a ncrcrii articulare. Herbert
crede c n realitate nu exist dect gonartroze stato-dinamice.
Cercetrile experimentale au reuit s reproduc artroze de cauz mecanic. Salter
i Field (1960), Eichelberger, Roma i Moulder (1959), Evans, Butter i Blume (1960),
Trias (l96l), Hali (1963) etc au demonstrat c printro compresiune permanent se
realizeaz leziuni degenerative ale cartilajului articular, reversibile, n funcie de durata
compresiunii.
Meachin (1963) obine modificri asemntoare celor determinate de artroz prin
sacrificarea cartilajului, includerea unui corp strin sau prin simpla artrotomie. Aceste
metode sunt ns mai degrab comparabile cu o traum acut dect cu o degenerare lent
progresiv a cartilajului sub aciunea factorilor mecanici.
Boulliet

sistematizeaz

multiple

cauze

ale

suprancrcrii

n:

intraarticulare i extraarticulare.
a) Cauzele intraarticulare creeaz, prin condiii mecanice defectuoase, ori surmenaj
funcional ce depete capacitatea de rezisten a cartilajului. Ele pot fi determinate de
mai muli factori:
- Traumatismul, prin cascada de reacii locale i la distana pe care o antreneaz,
poate fi cauz generatoare de artroz, cu att mai mult, cu ct este repetat.
- Leziunea meniscal creeaz un dezechilibru articular complex, cu blocajul
extensiei i limitarea rotaiei externe a tibiei; aceast leziune determin, dup opinia lui
Helfet, apariia unei eroziuni pe marginea extern a condilului intern (prin compresiunea
contra ligamentului ncruciat antero-extern) i a unei ulceraii pe faa intern a rotulei
(suprancrcat prin lipsa rotaiei externe).
- Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determin apariia gonartrozei
prin tulburarea jocului articular normal. Datorit stimulilor articulari anormali, apare o
stare reactiv a genunchiului, exprimat prin hidrartroz i durere.
- Atrofia reflex a cvadricepsului cu rsunet imediat i important asupra oricrei
leziuni a genunchiului, joac un rol deosebit n instalarea i agravarea artrozei
posttraumatice. Prin lipsa controlului reflex al stabilitii articulare, se instaleaz un cerc
vicios: de la microtraumatismele, la care este supus genunchiul instabil, pleac noi
impulsuri, care inhib motoneuronul inferior ce comand cvadricepsul, antrennd o atrofie
suplimentar.

b) Cauzele extraarticulare. Una dintre cele mai frecvente cauze extraarticulare care
pot realiza creterea presiunii unitare pe cartilajul articular este devenirea n plan frontal a
axului mecanic al membrului inferior. Deformarea genunchiului n varum sau valgum
realizeaz o ncrcare asimetric, creterea efortului unitar de presiune de partea concav.
7.3. Patogenie
Mecanismul exact de producere a bolii nu este cunoscut, dar observaiile clinice i
datele eperimentale existente ofer o explicaie patogenic.
n mod normal cartilajul este supus unui procent lent, dar continuu de modelare
intern, proces care este rezultatul activitii condrocitelor (mai ales cele din zonele medii
i bazale) i celulelor sinoviale. Condrocitele normale au o rat de diviziune foarte redus
datorit unei sinteze sczute de ADN. Ele au ns o intens activitate metabolic secretnd
proteoglicani, colagel i enzime catabolice (catepsine D, proteaze, colagenaze etc).
Sintezele estimatice pot fi stimulate de celule mononucleare, dar influena acestor celule
este mic, datorit irigaiei foarte reduse a cartilajului i care se limiteaz numai la zona de
fixare a acesteia pe os. Contribuia celulelor sinoviale la echilibrul metabolic al cartilajului
este redus i se face special prin secreia unei proteine mici. Integritatea cartilajului este
meninut mai ales de proteoglicani, substane care sunt puternic hidrofile, dar care n
condiii normale sunt semihidratate. Prin aceasta se nregistreaz difuziunea i implicit

aciunea

destructiv

enzimelor

condrocitare.

Figura nr.1
Sectiune
frontala prin
extremitatea
superioara a
femurului. Se
remarca cu
usurinta
localizarea
spatiala a
diferentierii
trabeculelor
nelamelare : 1.
Hipertrofia si
apoptoza
condrocitelor
n boala artrozic sub influena etiolgiei se modific comportamentul
condrocitelor. Unele celule mor i elibereaz n mediu enzime litice, iar restul de celule
viabile au o sintez crescut compensatorie de proteoglicani, colagen, matrix i enzime.
La nceput producia global de proteoglicani este amplificat, de aproximativ 5-6
ori prin creterea secreiei celulelor restante. Apoi are loc o prbuire brusc a sintezelor
datorit scderii numrului de condrocite vii i active. n perioada de cretere a sintezei
are loc o schimbare a raportului normal al tipurilor secretate, keratan-sulfat fiind produs n
cantiti mai mici dect condroitin-sulfatul.
Aceleai oscilaii cantitative ale sintezelor intereseaz i colagenul. n momentele
iniiale de cretere a produciei are loc o schimbare a raporturilor tipurilor de colagen
secretat. Tipul II normal este produs n cantiti mai reduse, iar tipul I cu elasticitate i
rezisten mecanic inferioar este fabricat excedentar. Reeaua de colagen devine mai
lax, fenomen la care contribuie i orientarea anormal a fibrelor. Laxiatea reelei de
colagen favorizeaz hidratarea excesiv a proteoglicanilor cu umflarea i expansiunea lor

i alterarea consecutiv a elasticitii care devine mai vulnerabil la presiune i mai

permeabil pentru enzime.
In ceea ce privete enzimele litice care degradeaz proteoglicanii i colagenul,
acestea se gsesc n cantiti sporite prin eliberare din condrocitele

lezate i datorit

sintezelor crescute ale celulelor vii i hiperactive. Simultan se nscrie o scdere a

inhibitorilor naturali sintetizai de celulele B sinoviale. O ipotez patogenic ce integreaz
datele de mai sus consider c insulte primare multiple i deseori necunoscute conduc la
eliberarea din condrocite a enzimelor proteolitice i colagenolitice care degradeaz
matrixul, proteoglicanii i colagenul, mai ales n condiiile unui cartilaj vrstnic.
Osul subcondral sufer microfracturi ca urmare a scderii capacitii de amortizare
a ocului mecanic de ctre un cartilaj alterat. n acest timp prin proliferarea celular
(redus) i mai ales prin creterea sintezelor se ncearc o meninere a integritii
cartilajului. Insuficiena

proceselor reparative

permite dezvoltarea modificrilor

degenerative. Evenimente inflamatoare ce pot aprea n mod pasager amplific procesul

distructiv. Originea lor poate fi uneori microcristalin prin eliberarea n cavitatea articular
a unor cristale de structur osos (hidroxia patita, pirofosfat de calciu) ce induc o artrit
nespecific cu valoarea redus sunt implicate inele patogenice imune mediate cu moral
(complexe imune detectate n cartilaj) sau celular (limfocite T, sensibilitate la
proteoglicani).

Formarea de osteofite (proliferri marginale de os) este al doilea

proces important al bolii artrozice alturi de degradarea cartilajului degenerat sau urmare a
microfracturilor osului subcontral. Ostefitele sunt acoperite de cartilaj. n aceste condiii
patologice activitatea osteoblatilor prin aceste zone este crescut ceea ce duce la o
ngrare a structurilor osoase radioopace subcondrale.
n afar de osteoscleroza subcontral i osteofitoza marginal, osul mai poate
nscrie i osteoporoza epifizar de grade diferite.
Sinoviala articulaiei suferite se ngroap prin proliferarea celulelor sinoviale i
printro infiltrare moderat lomfoplasmocitar.
Capsula articulara i ligamentele se ngroa de asemenea ca urmare a unui proces
de fibrozare.
Aceste ultime modificri se nscriu ntrun moment tardiv al evoluiei bolii.
7.4. Tablou clinic

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios manifestat prin dureri ce se

accelereaz progresiv, ajungnd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante.
Doar n 4% din cazuri debutul este brutal printro hidartroz sau un blocaj. Evoluia
ulterioar a acestor gonartroze cu debutul atipic nu se deosebete de progresiunea
obinuit a bolii.
Simptomatologia clinic este dominat de prezena durerii, pe care bolnavii o
localizeaz n regiunea intern a genunchiului, n spaiul popliteu sau subrotulian, ea
poate iradia la coaps sau la gamb. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic: apare
la sprijinul uniped, la urcatul i mai ales, la cobortul scrilor.
Durerile survin i la primii pai ce urmeaz unei perioade de imobilizare
(dimineaa sau dup o edere mai ndelungat pe scaun), pentru a disprea o dat cu
nclzirea articulaiei i a reaprea dac efortul se prelungete.
Dup ani de zile de evoluie, durerile apar la eforturi din ce n ce mai mici i
limiteaz perimetrul de mers al bolnavului. In cazul existenei deviaiilor axiale, durerile
survin iniial n partea concavitii -dureri de compresiune- apoi i n convexitate, datorit
traciunilor pe elementele capsulo-ligamentare. Durerea este calmat de repaus i cedeaz
imediat ce membrul nu mai este ncrcat. Durerile nocturne sunt normale, de scurt durat
fiind legate de schimbri ale poziiei.
Alturi de durere, bolnavul acuz o senzaie de instabilitate, de nesiguran cnd
se sprijin pe membrul cu genunchiul afectat. Aceast senzaie este dat de lipsa brusc
neateptat a controlului muscular al stabilitii genunchiului, ceea ce antreneaz un
dezechilibru inopinat, de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat ns de cdere.
Instabilitatea se datoreaz unei inhibiii reflexe provocate, fie de o durere accentuat
-cauzat de interpoziia sinovial sau cartilaginoas sau de distensia unui ligament, prin
exagerarea unei mobiliti laterale anormale- denudat, ceea ce determin un frenaj brusc al
micrii. Instabilitatea apare iniial la micri brute, apoi pe msura progresiunii artrozei
i a instalrii laxitii articulare, la orice denivelare de teren sau chiar la orice pas,
determinnd acea impoten funcional ce nsoete, pn la urm durerea din gonartroz.
Pe msura evoluiei clinice, bolnavul remarc tumefierea permanent a
genunchiului, deviaia lui mai frecvent n varus sau accentuarea dezaxrii preexistente
(una din dou gonartroze avansate se nsoete de o deviere axial). Micrile articulare
produc cracmente, percepute i de bolnav.

Progresiv, pe msura degradrii i accenturii incongruenei articulare, bolnavul

sesizeaz c micrile se limiteaz, n special n ceea ce privete extensia, instalndu-se un
genuflexum, mai mult sau mai puin accentuat. Alteori evoluia se face spre accentuarea
micrilor de lateralitate i instalarea unei instabiliti grave articulare, determinat de
laxitatea ligamenter.

GENU VALGUM

GENU VARUM

7.5. Clasificare
Exist dou tipuri de gonartroze: primitive i secundare. Gonartrozele considerate
primitive -ale cror cauze, cum am vzut n capitolul de etiopatogenie, nu sunt nc prea
bine cunoscute- apar, n majoritatea statisticilor, cu o predilecie marcat spre vrsta
menopauzei. Din 4 pacieni cu gonartroz, trei sunt femei. Debutul clinic se situeaz ntre
40 i 70 ani, un maxim la 50, localizat fiind, de obicei la nivelul compartimentului
femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la ntreaga articulaie. Sunt frecvent ntlnite
asocierile cu obezitatea (ntre 45 i 65%) i cu varicele (ntre 2% i 44% din cazuri). Se
ntlnete deseori tabloul aproape tipic al unui pacient n jurul menopauzei, picnice,
obeze, cu bazin larg, lordoz, membrele inferioare scurte, cu genunchi mari, globuloi i
doreroi, cu genum varum i flexum i de cele mai multe ori n cadrul unor poliartroze
(cuprinderea oldurilor, coloanei, articulaiilor intrafalangiene distale ale minilor).
Gonartrozele secundare apar dup vicii n structurile arhitecturale ale
genunchiului. Debutul clinic este mai precoce, n a III-a sau a IV-a decad a vieii, este de
obicei unilateral (bilateral, dac afeciunea ce preced artroza prinde ambii genunchi) i nu
se nsoete de modificri artrozice ale celorlalte articulaii. Statisticile medicale dau n
prezent 53% forme aparent primitive, fa de 47% forme secundare. Herbert crede c n
realitate, nu exist dect gonartroze stato-dinamice, displaziile minore ale genunchiului,
succeptibile de a le determina, scpnd pn n prezent investigaiilor noastre.
Gonartrozele obezilor sunt i ele secundare, prin suprancrcarea impus genunchilor.
7.6. Elemente paraclinice
Examenele de laborator sunt de obicei normale, V.S.H. este normal sau discret i
nespecific ridicat; hemogram normal; toate testele ce pun n eviden un proces
inflamator, negative. Uneori se poate gsi o colesteromie i uricemie ridicate, fr ns s
fie specifice penfru anumite artropatii i fr s aib importan diagnostic.

Cnd exist o hidartroz, lichidul recoltat prin puncie este galben-palid, vscos,
coninnd cca. 700 de celule pe mm. cub, n majoritatea limfocite sau monocite i avnd o
concentraie de glucoza i proteine apropiat de cea a lichidului normal, ceea ce-1
difereniaz de lichidul din hidartozele net inflamatorii. pH-ul lichidului sinovial n
hidartrozele artrozice este de asemenea normal, asemntor cu cel al sngelui venos,
variind ntre 7,310 l 7,644. Activitatea enzimatic (a fosfatazei, aldolazei i
transaminazei) n lichidul sinovial din artroz nu difer fa de cea a plasmei normale. n
revrsatele inflamatorii pH-ul vireaz spre acidoz, iar activitatea enzimatic, n special
aldolazic este mult crescut.
Examenul de radiografie are importan deosebit. Radiografiile standard ale
genunchiului -de fa i profil- de preferin executate pe filme lungi (15/40) i centrate pe
genunchi, arat gradul modificrilor artrozice, localizarea lor i ofer o prim imagine
asupra unei eventuale dezaxri existente n plan frontal sau sagital. Sunt necesare ns i o
serie de incidente speciale.
n artrografia cu dublu contrast, aerul i substana radioopac se rspndesc la
suprafaa cartilajului articular a meniscurilor i a ntregii articulaii, desennd contururile
acestora. Cavitatea articular este bine evideniat pe toat ntinderea ei, ligamentele
ncruciate apar att pe radiografia de profil, ct i n inciden pentru scobitura
intercondilian, iar meniscurile se evideniaz sub forma unor imagini, unor forme, a cror
lungime difer n funcie de inciden i de gradul de rotaie a genunchiului.
Artrografia rmne totui o metod diagostic de excepie pentru gonartroze.
Flebografia interosoas reprezint ultima investigaie radiografic posibil. Ea nu
aduce un plus de elemente n sprijinul diagnosticului de gonartroz, ci doar vizualizeaz
fiziopatologice-staza venoas.
Artroscopia. Ideea endoscopiei articulare aparine lui Franz Lange.
Artroscopia poate evidenia leziunile cartilaginoase caracteristice, sediului i
ntinderea lor, starea meniscurilor i a ligamentelor ncruciate, prezena corpilor liberi
intraarticulari sau a zonelor de osteocondroz.
Complicaiile sunt rare.
Termoterapia cutanat indic o cretere a temperaturii locale, mai evident n
perioadele de revrsat articular. Valoarea termometriei n diagnostic este redus.
Scintigrafia pune n eviden o fixare mai accentuat a substanei radioactive la
nivelul leziunilor artrozice, comparativ cu partea sntoas, datorit hiperemiei

caracteristice. Bauer a observat ntro gonartroz bilateral cu genu-varum, la 7 ani dup

osteotomia unui genunchi, c fixarea stroniului radioactiv era normal la genunchiul
corijat prin operaie i foarte mare la cel neoperat, la care procesul clinic i radiografic al
artrozei se accentuase.

7.7. Diagnostic
7.7.1. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al gonartrozei este relativ de fcut. El se bazeaz pe
elementele chimice, radiografice i de laborator expuse anterior.
Diagnosticul de prezen a artrozei trebuie ns completat cu diagnosticul etiologic
(gonartroz primitiv sau secundar i cauza acesteia) i cu cel de stadiu evolutiv
(localizat, generalizat, complicat-invalidant).
7.7.2. Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial va deosebi gonartroza de celelalte afeciuni ale
genunchiului:

1. Afeciuni traumatice -entorse, rupturi ligamentare sau meniscale- vor fi

eliminate prin: apariia lor brutal dup un traumatism patent la persoane tinere, prin
manifestrile lor caracteristice, ca hemeohidartoz, semne meniscale sau ligamentare, ct
i prin negativitatea examenului radiografic.
2.. Algodistrofia reflex posttraumatic apare dup un traumatism - se
caracterizeaz prin dureri violente, nsoite de tulburri vasomotorii i trofice regionale i
prin osteoporoza ptat a scheletului. Survine la persoane cu vrst de peste 60 de ani, mai
frecvent la femei.

3.

Osteonecroza aseptic spontan - trebuie difereniat i ea de

gonartroz. Debitul clinic este brusc, cu dureri spontane, de mare intensitate,

la nivelul condilului femural intern. Obiectiv, n aceast faz se constat pe
lng sensibilitatea pe interlinia articular i sensibilitate la nivelul condilului femural
medial.

4.
inflamator

Artritele cronice ale genunchiului se deosebesc prin caracterul

al

genunchiului),

durerii

(continue,

prin

testele

cu
de

recrudescene
laborator

nocturne,

pozitive

cu

tumefacia

(V.S.H.

crescut,

leucocitoz etc.) ct i prin modificrile lichidului articular (citoza marcat

cu neutrofile sau limfocitoz, n funcie de etiologie, diferene marcate ntre
concentraia de glucoz i proteine din ser i din lichidul articular).

5.

Artritele infecioase evolueaz de cele mai multe ori acut, mult mai

rar cronic i se caracterizeaz prin debutul lor clinic brusc, dramatic, cu

fenomene generale importante (febr, frison) i reacii locale, accentuate (genunchi
tumefiat, clduros, dureros la cea mai mic atingere sau mobilizare).
6. Arterele bacilare pot aprea uneori la vrstnici, manifestndu-se prin dureri,
tumefacie articular, hidartroz i imitnd aspectul unei artroze incipiente. Alterarea strii
generale, apariia adenopatiei inghinale satelite, lichidul sinovial cu aspect inflamator i
prezena limfocitozei, probleme generale de infecie prezente, ct i un I.D.R. la
tuberculin, semnificativ sunt semne care exclud diagnosticul de gonartroz.
7. Poliartrita

reumatoid

oblig

uneori,

la

un

diagnostic

diferenial

care este dificil de fcut atunci cnd debutul este oligoarticular i prinde
numai genunchii. Poliartrita reumatoid poate realiza un aspect anatomopatologic, clinic i
radiologic, asemntor artrozei -un model artrozic, cum l numete Lagier- prin
deteriorarea cartilajului articular.
Totui, acest model artrozic are anumite particulariti:
- modificrile locale sunt mai accentuate, de tip inflamator;
- osteoporoza este radiografic evident;
- osteofitoza, dac exist, este redus;
- condensarea sub platoul tibial, discret, numai n cazul unei dezaxri asociate;
- pensarea articular, mai accentuat i uniform;
- apariia ulterioar a eroziunilor i ancoelor suprafeelor articulare.
8. Spondilita

anchilopoetic

articulaiile.

Apariia

articulaiilor

sacro-iliace

radiografice

articulare

la

un
i

difuze,

cu

brbat

ale
cu

debut

periferic

tnr

coloanei

-modificri

dorso-lombare,

osteoporoz

i pensare,

poate

prinde

concomitente
a

unor

precum

i
ale

anomalii
i testele

biologice de inflamaie intens pozitive impun un diagnostic.

9. Oteocondromatoza,
metaplazie

cartilaginoas,

maladia
produce

corpi

membranei
strini

siniviale

intraarticulari

care,

prin

pediculai

sau

liberi, se caracterizeaz printr-un genunchi tumefiat, globulos, cu senzaia de

sac de nuci, corpi strini fr leziuni.

10. Guta

poate

determina

la

nivelul

genunchiului

dureri

cu

debut

brusc, hidartroz cu aspect inflamator intens, n cadrul unui atac gutos care
se

remite

general

5-10

zile.

Alteori,

cursul

formelor

atipice,

fenomene articulare pot fi mai puin intense ns mai prelungite, confuzia cu

gonartroza fiind mai frecvent.
11. Condromalacia rotulei, leziune cartilaginoas pur ce apare la adultul tnr, se
exteriorizeaz printr-un sindrom rotulian dureros izolat, fr alte semne clinice i
radiografice. Durerea spontan -raportat de bolnav pe faa anterioar a genunchiului sau
prin radieri neltoare, putnd simula o leziune de menie- este de intensitate variabil, se
accentueaz la efort, micri brute, putnd limita capacitatea funcional a genunchiului.
Examenul clinic evideniaz durerea la palparea feei cartilaginoase interne a rotelei la
percuia feei cutanate, la extensia contrariat a cvadricepsului, ct i la frecarea rotulei pe
trohleea femural (semnul randelei).
12. Atropatia tabetic se caracterizeaz clinic prin tumefacie, instabilitate i
laxitate accentuat, dar nedureroas, a genunchiului, iar radiografic, prin asocierea
leziunilor distructive ale condililor femurali sau platourilor tibiale asociate cu proliferri
exuberante i anarhice mbrcnd aspectul caricatural de artroz dup cum se exprim S
de Seze. Diagnosticul este confirmat de prezena semnelor neurologice (sindrom radiculocordonar posterior, cu dureri fulgurante, are flexie rotulian i ahilian, ataxie, tulburri de
sensibilitate profund, semnul Argyll-Robertson prezent).
13. Artropatia hemofilic, prin revrsatele hematice articulare repetate n special la
nivelul genunchiului, determin modificri degenerative ale articulaiei. Genunchiul poate
fi adesea singura sau prima articulaie atins. Genunchiul este tumefiat, contrastnd cu
hipotrofia muscular a coapsei, cu redoare important i cu flexul mai mult sau mai puin
accentuat.

Artropatia
hemofilic

7.8. Evoluia
Evoluia gonartrozei este ondulat n perioada iniial cu remisium i exacerbri
date de fenomenele inflamatorii acute supraadugate, cauzate de oboseal sau de
traumatism.
Stadiul I este acela al gonartrozei localizate ntr-un singur compartiment articular.
Este stadiul artrozei femure-patelare predominant interne, n gonartrozele primitive sau
predominant externe, n cele secundare displaziilor i subluxaiilor rotuliene, al artrozei
femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviaii n plan frontal. Este stadiul
clinic dureros i al progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii ntretiate de perioada
de acalmie. Genunchiul este tumefiat i dureros n timpul puseului inflamator,
reacioneaz dup un efort mai important, dar este mai important n perioada de acalmie i
permite bolnavului desfurarea unei viei obinuite.
Radiografic,

modificrile

artrozice

sunt

ele

limitate

la

compartimentul articular care sufer clinic.

Stadiul al II-lea -acela al artrozei generalizate la ntreaga articulaie. Existena
modificrilor artrozice ntr-un singur compartiment articular viciaz jocul articular normal
i al celorlalte compartimente, care se degradeaz n timp. Siptomatologia clinic este mai
accentuat, durerile mai vii i mai persistente survin la un interval de timp mai scurt i la
eforturi mai mici i difuzeaz n ntreaga articulatie.
Radiografic, leziunile-exprimate prin ngustarea spaiului articular, osteofitoza,
neregularitatea contururilor -sunt predominante ntrun singur compartiment articular, acela
al debutului, extinzndu-se apoi la ntreaga articulaie. Modificrile de structur ale
epifizelor sunt mai evidente; scleroza zonei de suprancrcare este marcat.
Stadiul al III-lea, al gonartrozei complicate, invalidante. Durerile survin la cea mai
mic micare, limitnd considerabil posibilitile funcionale ale bolnavului. Genunchiul
este tumefiat i dezaxat, la dezaxare se supraadaug apoi laxitatea ligamentar i
instabilitatea-cauzat de agravare a invaliditii. Genuflexum este frecvent.

7.9. Tratament. Obiective. Mijloace

7.9.1. Tratament igienico-dietetic
Tratamentul bolii artrozice urmrete ndeprtarea durerii, creterea mobilitii n
articulaiile suferinde i mpiedicarea progresiei bolii. Aceste scopuri pot fi realizate printro reducere a solicitrii articulante, prin modaliti medicamentoase i fizioterapeutice sau
prin intervenii chirurgical-ortopedice.
Bolnavilor obezi li se recomand corectarea greutii printr-o diet hipocaloric,
mai ales dac articulaiile suferinde sunt cele ale coloanei lombare sau ale membrelor
inferioare.
Pacienilor care practic meserii ce solicit articulaia n mod nefiziologic, li se
sugereaz schimbarea locului de munc sau ntreruperi intermitente a procesului pentru
perioade scurte de timp n care s practice o gimnastic recuperatoare.
Exerciiile fizice amelioreaz mobilitatea articular i previne atrofia prin
inactivitatea musculaturii periarticulare. Sunt preferate exerciiile izometrice.
Procedurile fizice includ folosirea cldurii fie sub form de bi calde, mpachetri
cu parafina, diatermie, fie infraroii sau ultrasunete. Uneori cldura umed este preferat
celei uscate de ctre unii bolnavi. Rareori, cldura agraveaz durerea, iar atunci se pot
recomanda aplicaii de pung cu ghea.
Coreciile chirurgical-ortopedice implic reacia marilor osteofite, artroplastii,
artrodeze sau alte proceduri.
7.9.2. Tratament simptomatic
Medicamentele utilizate n terapia artrozelor vizeaz n special ndeprtarea
durerii, remiterea inflamaiei exudative i refacerea cartilajului. In acest sens se folosesc n
special antiinflamatoare nesteroide pe cale general sau topic local, medicaie corticoid
ce se administreaz local intraarticular i extracte de cartilaj. Tlerabilitatea digestiv,
prezena unor simulante, costul medicamentului i experiena medicului n folosirea
drogului determin selecia i recomandarea sa. Cu intenie antalgic sau

antiinflamatoare se apeleaz la medicamente din grupa celor nesteroidiene. Este de evitat

fenilbutazona (300-600 mg/zi) pe cale general, din cauza marii sale agresiviti digestive.
Observaii

experimentale

arat

unele

dintre

aceste

medicamente:

acidacetilsalicilic (4-6g/zi), indometacin (75-l50mg/zi) datorit proprietilor lor

antiprostaglandinice au efecte secundare atunci cnd sunt administrate n cure prelungite.
In

scopul

refacerii

cartilajului

se

administreaz

extractul

de

cartilaj,

acetilglucozamina i n ultima vreme glucozaminosulfat (DONA), se consider c aceasta

din urm stimuleaz biosinteza acidului hialuronic i a proteoglicanilor.
7.9.3. Tratament chirurgical
Ce se ateapt de la tratamentul chirurgical al gonartrozei?
1. n primul rnd suprimarea durerii i oprirea evoluiei, prin restabilirea mecanicii
articulare ct mai aproape de normal, de exemplu prin repartiia uniform a presiunilor pe
suprafaa articular graie osteotomiei, indic n gonartrozele cu deviaii axiale importante.
2. Suprimarea

durerii

mbuntirea

funciei

articulare,

fie

prin

operaie ce se adreseaz rotulei (patelectomie sau pateloplastie n artrozele

femuro-patelare),

fie

prin

ndeprtarea

corpilor

strini

-a

osteofitelor,

sinovialei, a meniscurilor degenerate i rupte-, fie prin ncercarea de refacere

a

unui

fibrocartilaj

pe

suprafeele

articulare

denudate.

Cu

acelai

scop

antalgic au fost ncercate i o serie de alte intervenii paleative.

3. La
genunchiului,

artrozele
se

grave

recurge

la

invalidante,
desfiinarea

cu

degradarea

articulaiei

prin

accentuat
artrodez

a
sau

nlocuirea ei cu o protez, care rmne singura posibilitate de a ameliora

suferina accentuat a pacientului.
Tratamentul chirurgical al gonartrozei este posibil cu cteva condiii:
-stare general bun, mai ales n cazul persoanelor n etate;
-voina de cooperare a pacientului pentru a ncepe o recuperare funcional ct mai
precoce postoperator, mai ales n interveniile intraarticulare;
-anestezie adecvat persoanelor vrstnice;
-tehnica chirurgical corect, executat de o echip bine antrenat, dotat cu
arsenal tehnic modern, ncepnd cu posibilitatea de a efectua o osteosintez corect i
pn la nlocuirea articulaiei genunchiului cu o protez total.

Din necesiti de expunere vom mpri interveniile chirurgicale ce se adreseaz

gonartrozei n patru mari categorii:
1.Operaii
cauzate

de

care

influeneaz

modificrile

survenite

condiiile

de

membrului

axul

ncrcare

inferior.

articulaiei,
Ele

se

adreseaz gonartrozelor cu predominan la un singur compartiment articular

femuro-tibial, nsoite de o deviaie patologic.
2.Operaii ce se adreseaz artrozei femuro-tibiale fr dezaxare.
3.Operaii

ce

se

adreseaz

artrozei

femuro-patelare,

prin

intervenii

asupra rotulei.
4. Operaii care desfiineaz articulaia-artrodez sau o reconstituie artroplastia
total.

7.9.4. Tratament balneofizioterapeutic

7.9.4.1. Hidroterapia
mpachetarea general uscat: este o procedur care prin efectul su prelungete
efectul unei alte proceduri hipertermizante. Acest lucru se realizeaz prin stratul de
nvelire care mpiedic eliminarea cldurii.
mpachetarea local cu parafin: aplicaiile locale sunt cunoscute n general sub
forma a trei metode de utilizare:
-introducerea sau imersia n parafin semisolid este cea mai eficace din punct de
vedere caloric;
-pensulri cu parafin topit;
-aplicarea de plci de parafin cu caracteristici plastice.
mpachetarea cu nmol: se folosete pentru mpachetarea general 20-25 kg,
corpul se acoper cu un strat de 2-3 cm cu nmol la o temperatur de 42-47 grade C.
Bile cu bule de gaz: aer, CO2. Sunt bi cu temperatur de neutralitate tehnic.

Duul masaj const n aplicarea concomitent a duului rozet cu masaj. Se aplic

ap la 38-40 grade C, timp de 10-15 min. Se produce o hipertermie local pe structura
segmentului care se aplic. Aciuni resorbtive locale, antalgice fiind indicate n spondilite,
spondilartropatii nevrite, mialgii, tumefacii i redori posttraumatice.
Duul subacval const n aplicarea sub ap a unui du la presiune mare 2-4 atm., cu
temperatura mai mare de 1-2 grade dect temperatura bii. Se aplic oblic la 5-10 cm
distan de tegument, timp de 5-15 min.
Baia kinetoterapeutic este o baie cald n care se execut mai nti pasiv apoi
activ micri din toate articulaiile, ncepnd dinspre distal spre proximal, mai nti
mebrele inferioare, apoi membrele superioare i apoi micri vertebrale n toate
sensurile posibile. Apa cald diminu durerea, iar mobilitatea pasiv face posibil un
efect resorbtiv antialgic i de asuprizare a redorii articulare. Fora hidroastatic face
mai uoar micarea.
Baia de plante- cele mai utilizate bi sunt bile de flori, de fn, flori de mueel, tei,
ment, frunze de nuc. Apa are o temperatur de 36 grade C. Bile au efecte sedative,
calmante, antialgice.

7.9.4.2. Electroterapia
Generaliti
Electroterapia i propune s funcioneze metodologic cu un scop terapeutic.
Curentul galvanic
Electrodul (+) este analgezic, electrodul (-) este stimulant.
Modaliti de aplicare a curentului galvanic:
- curentul galvanic se poate aplica sub form uscat - galvanizri, sub form de bi
galvanice;
- galvanizrile transversale, cnd electrodul se aeaz de o parte i de alta a
articulaiei;
- galvanizrile longitudinale - curentul galvanic strbate ntreg membrul;
- curentul galvanic este debitat de aparat i folosim electrozi de tip metalic,
flexibil, mpachetai ntr-un strat hidrofil de o grosime de 1-1,5 cm, iar aceti electrozi se
fixeaz pe suprafaa de tratament cu benzi elastice sau saci;

- timpul edinei 10 min.;

- bile galvanice 4 celulare cu yam de plastic sau faian.
Bile galvanice celulare: electrodul (+) la genunchiul cel mai dureros, electrodul (-)
la cellalt genunchi;
n cadrul aplicaiilor la membrul inferior, folosim o intensitate medie cuprins ntre
10-25 mA, iar durata edinei este de 15-20 min.
Ionogalvanizarea este o procedur, o metod terapeutic, ce mbin efectul
curentului galvanic cu efectul substanelor active pe care noi reuim s le vehiculm cu
ajutorul curentului galvanic.

Modaliti de aplicare a ionogalvanizrii:

- procedura se aplic cu ajutorul unor electrozi metalici ce au grosimea de
0,5 mm, sunt plastici, dar sunt rezisteni electrochimic;
- au colurile rotunjite i sunt nvelii ntrun strat hidrofil format din 10-15
straturi hidrofile care mpreun fac 0,5mm grosime;
- putem folosi ca substane active: Mg, cu efect sedativ, analgetic i acidul
salicilic.
Curenii de joas frecven
Principalele efecte pe care le exercit curenii sunt:
-

efectul hipermiant - de producere a vasodilataiei;

efectul de acoperire de Lullies, n care procedura blocheaz

receptorul algic.
Determin modificri fizice n transmisie, Trabert:
-

aplicaia bipolar cu electrozi de aceeai mrime;

dup 2-3-5 min. apare fenomenul de acomodare;

timpul edinei 10 min;

la nivelul membrelor 5-10mA;

zona vertebral 10-15mA;

aces

t nivel se atinge n general n timp de 20 min;

-

la finalul aplicaiei trebuia s scad, lent.

Curentul diadinamic:

Aplicaiile curentului diadinamic de regul sunt scurte. Metodologia difazic este

cea mai folosit, la nceput este mai bine s se nceap cu difaza care este cea mai
analgetic. Se aplic pe o perioad mai scurt, apoi se poate pune o form dinamogen.
Curenii diadinamici sunt de mai multe feluri:
- curentul difazat- curent pulsaie, din curent de la reea trecut prin
diod

dubl,

scade

rapid

rezistena

cutanat. Acest

aparat

se

folosete

durerile spastice;
- curentul
singur

diod,

monofazatfrecvena

curent

de

50Hz.

pulsaie,
Senzaii

curent
de

sinusoid,

vibraii,

trece

printr-o

compresie,

efectul

analgezic este mai mic se instaleaz mai lent, dar este de mai lung durat;
- curentul de perioad scurt- efect dinamogen.
Contraindicaii: n spasme abdominale.
Indicaii: hipertoniile organismului abdominal;
- curentul de perioad lung- datorat trecerii ntre curentul difazat i
monofazat

lent,

prin

ndeprtarea

efectului

dinamogen

mai

sczut,

efect

inhibitor.
Curenii de medie frecven
Acest tip de curent de medie frecven determin hipertrofia muscular i efectul
excitomotor.
Curenii de medie frecven sunt importani n meninerea sau

receptarea

capacitii motorii pe o anumit grup a musculaturii. Pentru a realiza acest aspect este
necesar, cuplul muchi-nerv s fie integru, deci ei nu acioneaz pe musculatura denervat.
n practic cei mai folosii cureni de medie frecven sunt ntre 3000-4000-5000
Hz, n acest interval curenii de medie frecven realizeaz cea mai mic excitaie pe
nervul senzitiv al pielii.
Procedurile sunt: excitomotorii, profunde i nedureroase.
Durata aplicaiei cu electrozi plac este de 15-20 min, ventuza 10 min.
Curenii de nalt frecven
Electrozii utilizai sunt electrozi metalici flexibili cu grosime de 0,5cm cu coluri
rotonde i margini netede pentru a evita apariia arsurilor. Ei sunt aezai n contact cu
suprafaa de tratat.

Penetraia este mai mare, iar ptrunderea prin izolatori, senzaia de cldur la
suprafa este mult mai mic, dar cldura profund este mult mai mare. n practic dozarea
acestui tip de aplicare se face dup senzaia subiectiv a pacientului i se recunosc patru
niveluri de dozaj:
-

doze oligoterme sau reci (14-16V);

doze sub medii, senzaia e perceptibil ca o cldur uoar (16-l 7V);

doze mijlocii, senzaie de cldura plcut (l 7-18V);

doze

calde, senzaie de cldur intens (19-21V).

Ultrasunete
Ultrasunetul este efectul fundamental de nclzire a structurilor profunde, datorit
acestui efect, ultrasunetele sunt considerate ca terapie electrotermic.
Ultrasunetul este aplicarea indirect a curentului de nalt frecven, prin
transformarea acestuia n oscilaii mecanice prin vibraiile unui cristal piezoelectric.
Ultrasunetul determin efectul caloric (prin care amelioreaz durerea), dar i o excitaie
vibratorie, care acioneaz asupra proprioceptorilor lor i are indice efectele antalgice prin
aceleai mecanisme ca i curentul de joas frecven.
Se utilizeaz dozaje reduse (0,4-0,8W) n funcie de zona tratat, asociind i efectul
de ultravonoforez (unguent cu hidrocortizon i eventual alte inflamatoare).
7.9.4.3. Masoterapia
Genunchiul n suferinele reumatologice
Aspectele complexe anatomo-funcionale ale genunchiului, ct i mecanismele de
control i ajustarea neuromuscular, urmresc asigurarea unei bune stabiliti i mobiliti,
n contextul unei solicitri mecanice de tip ncrcare, n aceste condiii cu sau fr
asocierea unor tulburri de ax pe diverse sectoare ale lanului cinematic al trenului
inferior, apar cel mai frecvent modificri degenerative interesnd iniial sectorul femuropatelar apoi articulaia femuro-tibial. Manifestrile artrozice sunt o perioad lung de
timp asimptomatice, unul dintre elementele clinice de semnalare a acestei suferine este
durerea care prin ea nsi determin impotena funcional.
Artroza femuro-patelar i sindroamele rotuliene

Pacientul este aezat n decubitus cu genunchiul n extensie. Manevrele specifice

ale masajului constau n friciuni, palpri perirotuliene bilaterale n sens ascendent sau
descendent. Masajul i gsete o cert valoare prin efectele sedative analgetice n faza
dureroas, ct i prin efectul vasculotrop i miorelaxant sau excitant, aspecte
fitiopatologice implicate n dinamica funcional a genunchiului. Se pot folosi 5-10
edine de 20 min.
Se vor utiliza cu pruden manevrele de petrisaj, presiune local i
dilacerarea

fibrelor

implicate

procesul

de

fibroz-

edina

de

desfurdu-se cca 20 min.

masaj
*

Artroza femuro-tibial
Perioad lung asimptomatic, se poate dezvolta asociind tulburri ale circulaiei
de ntoarcere, cu zone infiltrate pe faa intern a genunchiului - progresiv devine
simptomatic. Dintre manevrele clasice de masaj se pot folosi perisajul trofic pe muchiul
cvadriceps i masajul transversal profund.

7.9.4.4. Terapia ocupaional

Terapia ocupaional n gonartroz va ine seama, desigur, de evitarea
ortostatismului.

Ca

sporturi

indicate

menionm:

notul,

ciclismul,

canotajul.

Kinetoterapeutul va alctui programul de exerciii, selecionnd cele mai necesare

exerciii.

7.9.4.5. Kinetoterapie
Intr n discuie mai ales gonartroza secundar, care determin un deficit
funcional. In general vorbind, genunchiul poate prezenta ca deficite funcionale:
- instabilitatea

determinat

de

insuficiena

structurilor

care

asigur

stabilitatea pasiv, fie a celor care guverneaz stabilitatea activ;

- limitarea mobilitii articulare pe flexie, extensie sau pe ambele, fenomen ce are
la baz cauze diverse;

-mobilitatea patologic (hiperextensie antero-posterioar sau de

lateralitate),

care poate fi doar protezat prin kinetoterapia de tonifiere muscular.

Gonartroza se poate prezenta sub cele trei stadii considerate n recuperare:
1) Stadiul iniial (SI). Dureri n ortostatism prelungit i mers pe teren
accidentat; intermitent, incapacitatea de nzvorare a genunchiului la mers;
uoar hipotrofie i hipotonie a cvadricepsului; crepitaii moderate.
2) Stadiul evoluat (SE): dureri intense care apar repede n ortostatism
i mers; limitarea mobilitii pn la maximum 90 grade; creterea de volum
a

genunchiului;

crepitaii

intense;

uor

flexum;

hipertrofie

hipotonie

important a cvadricepsului; instabilitate activ; de obicei exist i deviaii

laterale, radiografia artnd reducerea spaiului articular n zona devierii.
3) Stadiul final (SF): dureri i n repaus; frecvente renclziri,
inflamatorii,
insuficien

mobilitatea
muscular;

sub
deficit

90

grade,

motor

deformarea

important;

flexum;

articulaiei;

severa

mersul

baston,

cu

deviaie n plan sagital sau frontal, examenul radiologic evideniind spaiul

articular mult ngust.

Dup reducerea fenomenelor inflamatorii

Se ncepe kinetoterapia: mobilizare i echilibrare muscular n care tonifierea
cvadricepsului este esenial, deoarece cvadricepsul se atrofiaz foarte curnd dup
imobilizarea genunchiului i pentru c tonicitatea sa este esenial pentru meninerea
genunchiului n rectitudine, pentru poziia necesar pentru mers
(o redoare n flexie de 10 la genunchi jeneaz mersul, iar peste 10 poate face mersul
imposibil) i pentru stabilitate a genunchiului. Dac durerile i sinovita persist, se aplic
un program de gimnastic izometric (static), care se dovedete, n general, eficace i
bine suportat.
a). Exerciiile de mobilizare (izotonice) se aplic numai dup reducerea
semnelor de artrit, alternndu-le cu lungi perioade de repaus n poziie funcional.
Ele se pot efectua:

Fr ncrcare,

Cu ncrcare parial sau

Cu ncrcare, gradaie care se face n funcie de scderea fenomenelor

inflamatorii i progresul realizat de bolnav n cursul exerciiilor.

 Exerciii fr ncrcare:
Din decubit dorsal: se efectueaz repetate flexii i extensii la nivelul
genunchiului, paralel cu flexie extensie la old;

Din decubit lateral: aceleai micri de flexie extensie;

Din decubit ventral: flexie extensie la nivelul genunchiului; acest

exerciiu se poate folosi i n cazul n care oldul are posibilitatea redus de flexie;

Din poziia eznd: flexie extensie la nivelul genunchiului.

Toate aceste exerciii se pot efectua cu contrarezisten gradat, prin

intervenia kineziterapeutului sau folosind scripei cu contragreuti.
Exerciii cu ncrcare parial:

Flexii i extensii din genunchi la bicicleta ergometric;

Din poziia eznd: sprijinirea i mpingerea unei mingii;

Exerciii cu ncrcare:

La spalier, pe vrful piciorelor, cu minile prinznd barele spalierului, se

efectueaz flexii i extensii repetate la nivelul genunchilor;

Din poziia ghemuit se fac extensii alternative la genunchi;

Din poziia n genunchi, aezare repetat pe clcie;

Mersul, urcatul i cobortul scrilor, urcatul i cobortul pe un plan nclinat,

notul completeaz exerciiile de mobilizare a genunchilor.
b). Exerciii de tonifiere a extensorilor genunchiului ( cvadriceps):

Contracii statice, izometrice, avnd drept control cvadricepsul de partea

Din decubit dorsal: o mn a kineziterapeutului sprijin talpa piciorului

opus;
opunnd rezisten la flexia plantar a piciorului, n timp ce cealalt mn se gsete sub
spaiul popliteu; bolnavul este sftuit s extind genunchiul cu contrarezisten.

Din decubit dorsal: kineziterapeutul are o mn pe cvadriceps, cealalt

sub clci: bolnavul ncearc s ridice membrul nferior, lucru care nu este posibil, dar
cvadricepsul se contract evident. Contracia cvadricepsului este i mai puternic, dac
piciorul este flectat dorsal i n inversie;

genunchiului;

Din decubit dorsal i cu piciorul flectat dorsal se efectueaz extensia

Din decubit dorsal, cu cvadricepsul contractat se ridic (dar nu prea nalt)

membrul inferior cu genunchiul n extensie i se coboar ncet;

Din decubit dorsal membrul inferior este ridicat cu genunchiul i oldul n

flexie, apoi este cobort cu genunchiul ntins;

Din poziie n genunchi se efectueaz extensii la nivelul genunchilor;

Din poziie suspendat, flexia i extensia genunchilor;

Exerciii cu contrarezisten se pot realiza prin rezistena manual pe care

kineziterapeutul o aplic, la cea mai mare parte din exerciiile prezentate.
nsui pacientul poate opune rezisten cu membrul inferior opus.
Un sac cu nisip ataat la treimea inferioar a gambei sau greutile ataate la
scripei permit exerciii cu contrarezisten. Care se pot grada n funcie de starea local
articular i progresele bolnavului.
c). Exerciii pentru tonifierea genunchilor (biceps femural, semitendinos,
semimembranos):

Din decubit lateral: flectarea genunchiului i a oldului;

Din poziia suspendat: flexia genunchilor;

Din ortostatism: flexia genunchiului i a oldului;

Din poziia ghemuit: schimbarea piciorelor prin sritur.

La toate aceste exerciii la care se lucreaz flexorii se pot opune rezistene

variate ca intensitate, folosind metodele cunoscute. Flexia n ansamblu a membrului
inferior este depistat cu o mn pe plant i alta deasupra genunchiului.
Se pot folosi contrarezisten prin greuti ataate la scripei, aparatul
polikinetorecuperator fiind foarte util.
Masajul musculaturii coapsei i gambei pregtete exerciiile kinetice; ionizrile
(cu sulfat de magneziu, CaCl2 sau xilin) este bine s precead exerciiile terapeutice.

d). Alte exerciii:

n decubit ventral, genunchii ndoii iar gamba membrului inferior sntos

va ajuta la efectuarea flexiei genunchiului efectat mpingndu-l i obligndu-l la o flexie

accentuat peste 90. Este un exerciiu autopasiv.

Decubit dorsal, membrul inferior afectat ntins n sus la vertical. Pacientul

execut flexia din genunchi, minile apuncnd de sub genunchi i ajutnd la meninerea

membrului inferior pe vertical, flexia executndu-se n virtutea gravitaiei prin greutatea

gambei. Se execut uoare arcuiri.

n decubit ventral, de glezna membrului inferior afectat este prins un

cordon elastic, capetele cordonului sunt n minile pacientului care l trage, oblignd
genunchiul bolnav la o flexie accentuat. Se poate aduga i ajutorul membrului inferior
sntos, care ajut la flexia genunchiului bolnav. i acesta este un exerciiu autopasiv.

T.I. ducerea ezutului napoi pn spre clcie oblignd ambii genunchi

(fixai pe podea) la o flexie de 90. Acest exerciiu este n lan cinetic nchis i ncrcarea
parial a genunchiului.

Stnd cu faa la spalier, membrul inferior afectat aezat cu piciorul pe

ipca a treia sau apatra de jos.

T1 flexia membrului afectat din genunchi pn cnd acesta ajunge
sprijinit de spalier;
T2 ntinderea lui pn la realizarea extensiei. Astfel, genunchiul afectat
poate fi flectat i ncrcat mai mult sau mai puin, poziia de asemenea este bun pentru
a jauta cu minile att flexia, ct i extensia genunchiului. Rolul minilor poate fi i de
dirijare a micrilor de flexie i extensie a genunchiului.

Stnd cu faa la spalier, minile apuc spalierul undeva deasupra umerilor.

T1 semiflexiune pn cnd coatele se ntind;
T2 revenire n punctul iniial.

Pentru extensie:

n decubit ventral, membrul inferior ntins, piciorul n flexie dorsal, vrful

sprijinit pe pat. Pacientul execut extensia total a genunchiului pn la 0.

n decubit ventral, membrele inferioare ntinse, gamba n afara suprafeei

de sprijin. Pacientul execut extensia genunchiului pn la maximum, prin atrnarea

liber a gambei la marginea patului, oblignd genunchiul la maximum de extensie.

T1 sprijin pe vrfurile picioarelor i ridicarea genunchilor de pe suprafaa

patului pn la extensia lor complet, ezutul se ridic mult;

T2 revenire n P.I.

Stnd cu faa spre scara fix:

T1 ridicarea pe vfurile picioarelor cu extensia maxim a genunchilor;

T2 coborre pe clcie, vrfurile n sus, meninnd extensia genunchilor;

n decubit vental, executarea de extensii ntr-un montaj cu 1/3 scripei;

extensii urmate de flexii;

Stnd, pacientul execut semifandri cu membrul inferior afectat aezat

nainte i revenire, n stnd cu ridicare pe vrfuri. Exerciiul continu, schimbnd poziia

picioarelor.

n decubit dorsal, membrul inferior afectat ridicat n sus la vertical, ntins.

Pacientul execut flexia i extensia membrului afectat din genunchi. Exerciiul continu,
executnd i cu cellalt membru inferior la fel.
Pentru flexie:

Programul de exerciii pentru flexie este identic cu cel pentru extensie, pe

un timp realizndu-se flexia, iar pe cellalt extensia. Diferena este c la exerciiile pentru
flexie vom opune rezisten la flexie i ulterior att la flexie, ct i la extensie.

7.10. Recuperarea gonartrozelor

Reeducarea

cvadricepsului

este

apreciat

ca

tratament

major

al

gonartrozelor. Gonartroza este frecvent asociat cu o insuficien global musculo

ligamentar a membrelor inferiaore ( gonartroz + hiperlaxitate ligamentar + prbuirea
boltei plantare + insuficiena venoas cronic + vergeturi cutanate).
Hipotonia cvadricepsului ncepe prin vastul intern, n treimea inferioar a
coapsei, apoi se ntinde la toate fasciculele cvadricepsului, amiotrofia atingnd 5 6 cm;
paralel, fora muscular poate scdea la jumtate.
Gonartroza presupune deci o afectare a aparatului musculotendinos al
extensiei; hipotonia muscular alturi de suprancrcarea ponderal, deviaiile axiale ale
genunchiului, microtraumatismele, insuficiena venoas cronic, ar putea determina
secundar artroza genunchiului.
Reeducarea blnd, progresiv, pentru a mpiedica artofia cvadricepsului i
limitarea mobilitii, este foarte important.
Exerciiile pot fi pregtite de proceduri fizicale cu efect analgezic: ultrascurte
infraroii, diatermie, radioterapie inflamatorie, masaj, eventual folosirea de unguente
antiinflamatorii i analgezice sau parafin, mpachetri cu nmol etc. n condiiile
sanatoriului balnear se pot asocia mobilizri la bazin, exerciii de mers n ap, notul. Fa
de poliartrita reumatoid, locul pe care l ocup exerciiile cu contrarezisten gradat
este mai mare.

n artoza femuro patelar extern se urmrete dezvoltarea vastului intern,

care se opune deplasrii externe a rotulei (vastul intern se contract n ultimele 15 ale
extensiei genunchiului).
n cazurile de artroz patelo femural cu reducerea jocului rotulei, se pot
efectua mobilizri pasive ale acesteia ( lateral i vertical) nainte de nceperea exerciiilor
active.
Deviaiile genunchiului n plan sagital i frontal constituie condiii favorizante
pentru dezvoltarea artrozei: n formele cele mai des ntlnite ( genu varum, genu
valgum), moderate, care nu se opereaz, reeducaia poate juca un rol.
n genu varum : se tonific planul muscular extern al genunchiului (biceps
crural i tensor al fasciei lata).
Pentru tonifierea bicepsului: flexie asociat cu rotaie exten a segmentului
gambier contra unei rezistene manuale, alternnd exerciiile izometrice cu izotonice.
Pentru tensorul fasciei lata: flexie a gambei asociat cu abducie rotaie intern
a coapsei.
n genu valgum se urmrete creterea forei planului muscular intern
(muchii croitor, semitendinos, drept intern, semimembranos).
Semimembranosul, semitendinosul i dreptul intern sunt tonifiai concomitant
prin flexie rotaie intern a gambei contra unei rezistene manuale.
Croitorul este tonifiat prin flexie rotaie intern a gambei asociat cu flexie
rotaie extern a coapsei.
n gonartrozele nsoite de sinovite cronice, hidrartroze repetate i blocaj
articular, unde se practic meniscectomia, se recomand ca pacientul s nvee
preoperator exerciiile pe care le va efectua postoperator:

Contracii izometrice ale cvadricepsului;

Micri ale picioarelor;

Exerciii respiratorii.

n ziua I i a II-a dup operaie, se repet aceste exerciii.

n ziua a III-a :

La marginea patului se efectueaz exerciii de flexie extensie ale

genunchiului;

Exerciii izometrice pe cvadriceps.

n ziua a IV-a, a V-a:

Sprijin pe crji;

Flexii ale genunchiului din decubit dorsal sau pe marginea patului;

Exerciii pentru cvadriceps contra unor rezistene progresive.

Exist unele stri patologice care favorizeaz apariia gonartrozelor, aa

numitele stri preartrozice. Dintre cele mai frecvente stri preartrozice pentru articualia
genunchiului genu valgum, genu varum, genu recurvatum, instabilitatea prin leziuni
ligamentare idiopatice sau posttraumatice, atrofiile sau hipotrofiile de cvadriceps,
leziunile meniscale, dezalinierile rotulei, picior plat valg, varicele, obezitatea. Pentru a
preveni apariia gonartrozelor la aceti pacieni este important educaia pacientului n
respectarea regulilor care realizeaz igiena ortopedic a genunchiului.
Reguli de profilaxie secundar care alctuiesc
igiena ortopedic a genunchiului:

Greutatea corporal normal;

Evitarea ortostatismului i mersului prelungit;

Evitarea mersului pe teren accidentat;

Mersul cu sprijinul n baston;

Evitarea poziiilor de flexie maxim;

Evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a

genunchiului;

Micri libere de flexie extensie dup un repaus mai prelungit i

nainte de trecerea n ortostatism;

Corectarea cu susintoare plantare a piciorului plat;

Evitarea tocurilor nalte;

Evitarea traumatismelor directe.

II. PARTEA SPECIAL

1. Material i metode
Obiectivele studiului au constatat n deducerea unui lot de pacieni cu sechele
posttraumatice ale articulaiei genunchiului, lot studiat pe perioada de 12 luni i evaluarea
bilanului biomecanic anterior.

Nr.crt.

Pacient

Sex

Vrsta

Diagnostic

C.E.

61

Gonartroz

G.C.

65

Gonartroz

M.D.

63

Gonartroz

B.V.

70

Gonartroz

A.A.

64

Gonartroz

C.V.

72

Gonartroz

M.I.

67

Gonartroz

U.S.

75

Gonartroz

M.M.

68

Gonartroz

10

G.V.

74

Gonartroz

REZULTATE I DISCUII

Distribuia pacienilor n funcie de sex:

PARTEA PRACTICA
Din 90 de cazuri studiate pe o perioada de 1 an(10.01.2009 si
30.11.2009),in baza de tratament S.B.Mangalia,am ales 3 cazuri:

Cazul nr. 1
Nume si prenume: T.E.
Sex: F
Varsta: 61 ani
Profesie: pensionara
Localitate: Constanta
Diagnostic la prezentare: gonartroza primara stanga
Motivele internarii:-dureri articulare la nivelul genunchiului stang
-impotenta functionala a membrului inferior stang cu
mers dificil posibil doar cu sprijinul bastonului
-dispnee la eforturi minime
Examen clinic general:-articulatia genunchiului stang apare mult marita
transversal
-tumefactie a fetei anterioare a genunchiului
-limitarea flexiei si extensiei in special a membrului
inferior stang
-dureri articulare la mobilizarea genunchiului
-sistem muscular la nivelul genunchiului slab
reprezentat
Radiologie: pensarea spatiului articular intern
Bilant articular: -La nivelul genunchiului stang avem prin miscare activa
la flexie 50 si extensie 55;la miscare pasiva
la flexie 60 si extensie 65.
-La nivelul genunchiului drept avem prin miscare activa
la flexie 70,extensie 65;la miscare pasiva flexie 80,
extensie 70
Bilant muscular:-La testarea fortei musculare a musculaturii membrelor
inferioare a pacientei am constatat:
-Forta 3 pentru flexorii si extensorii genunchiului stang,
pacienta flecteaza si extinde genunchiul stang pe toata

amplitudinea de miscare dar fara rezistenta.

-Forta 4 pentru flexorii si extensorii genunchiului drept
pacienta flecteaza si extinde genunchiul pe toata
amplitudinea de miscare si cu o rezistenta mai mica.
Obiectivele tratamentului:
-combaterea si ameliorarea durerii
-cresterea tonusului muscular(anterior si posterior al coapsei)
-cresterea gradului de mobilitate articulara
-corectarea pe cat posibil a deviatiei genunchilor
-impiedicarea avansarii afectiunilor articulare
Tratament:
Hidroterapie:
-baie cu namol-prin imersia generala a pacientului in cada cu apa sulfuroasa
si namol,la temperatura de 37C,20 min
-masaj namol-netezire,frictiune,palpare perirotuliana in sens ascendent 15
min
-impachetari parafina:prin aplicatii cu placi de parafina la temperatura de 4042 la nivelul genunchilor 20 min
Electroterapie:
-curent diadinamic D.F. pentru efectul analgetic-2 min cu R.S. 3 min
-ultrasunet:genunchi bilateral 0,5w/cm; 4'+4'
Kinetoterapie:-exercitii pentru:
-tonifierea muschilor coapsei si gambei
-redobandirea mobilitatii articulare
Starea pacientei la externare:Pacienta fiind internata pe o perioada de 10
zile efectuand un tratament
medicamentos cu antiinflamatoare si
fizioterapie, prezinta:
-ameliorarea durerilor articulare la nivelul genunchilor
-mobilizarea articulatiei genunchilor crescuta
-cresterea tolerantei la efort
-de la mersul cu sprijin in baston-in prezent mers fara sprijin
-cresterea gradelor de flexie si extensie a articulatiei genunchilor prin
castigarea a 3 pana la 5
-tonus muscular crescut
-mersul s-a reeducat si imbunatatit.
Recomandari:
-evitarea mersului pe teren accidentat
-evitarea ortostatismului prelungit

-va evita urcatul si coboratul scarilor

-mentinerea greutatii corporale in limite normale
-va efectua la domiciliu exercitii prescrise de medicul specialist
-recomandarea inotului terapeutic
-va urma tratamentul medicamentos prescris de medic
-revenire la controlul periodic de 2 ori pe an la cabinetul doctorului
reumatolog.

Cazul nr. 2
Nume si prenume: M.G.
Sex: M
Varsta: 76 ani
Profesie: pensionar
Localitate: Negru-Voda
Diagnostic la prezentare: gonartroza bilaterala
Motivele internarii:-dureri articulare la nivelul genunchilor
-impotenta functionala la mobilizarea genunchilor
-dificultate la mers
Examen clinic general:-musculatura slab reprezentata la nivelul
membrelor inferioare
-existenta cracmentelor articulare
-limitarea flexiei si extensiei a genunchilor
-dureri articulare la nivelul genunchilor
-mobilitate scazuta a membrelor inferioare
Radiologie: pensarea spatiului articular intern
Bilant articular: -La miscarea activa pt flexie si extensie avem 45 iar la
miscarea pasiva pentru flexie 50 si extensie 50
Bilant muscular: -Forta 3 pentru flexorii si extensorii coapsei si ai gambei,
pacientul flecteaza si extinde genunchii pe toata
amplitudinea de miscare fara rezistenta si contra
gravitatiei
Obiectivele tratamentului:
-combaterea si ameliorarea durerii articulare
-cresterea tonusului muscular(anterior si posterior al coapsei)
-cresterea gradului de mobilitate articulara la nivelul genunchilor
-reeducarea mersului
-impiedicarea avansarii afectiunilor la nivelul genunchilor

Tratament:
Hidroterapie:
-bai cu namol-20'/36-37 C
-masaj cu namol general-netezire,frictiune,masaj sedativ perirotulian-15'
Electroterapie:
-nemectron-genunchi bilateral alternativ drept+stang 80-100Hz cu efect
analgezic
-galvanizare-se urmareste efectul analgetic
Kinetoterapie:-exercitii pentru:
-tonifierea muschilor coapsei si ai gambei
-redobandirea mobilitatii articulare
Starea pacientei la externare:Pacienta fiind internata pe o perioada de 10
zile efectuand un tratament
medicamentos cu antiinflamatoare si
balneofizioterapeutic, prezinta:
-calmarea durerilor la nivelul articulatiei genunchilor
-cresterea mobilitatii articulatiei genunchilor si castigarea a 5 in miscarile
de flexie si extensie a genunchilor
-tonus muscular crescut al membrelor inferioare
-imbunatatirea calitatii mersului
Recomandari:
-evitarea mersului pe teren accidentat
-evitarea ortostatismului prelungit
-evitarea urcarii si coborarii scarilor
-va efectua la domiciliu exercitii prescrise de kinetoterapeut
-va urma tratamentul medicamentos prescris de reumatolog
-revenire la controlul periodic peste 6 luni la cabinetul medicului
reumatolog

Cazul nr. 3
Nume si prenume: I.S.
Sex: F
Varsta: 59 ani
Profesie: pensionara
Localitate: Mangalia
Diagnostic la prezentare: gonartroza bilaterala severa

Motivele internarii:-dureri articulare la nivelul genunchilor in

ortostatism dar si in repaus
-redoare matinala
-deficit functional in deplasarea si mobilizarea
membrelor inferioare
Examen clinic general:-atrofie musculara la nivelul coapselor si a gambelor
-modificare de volum a articulatiei genunchilor
-limitarea flexiei si extensiei a genunchilor
-durere articulara la nivelul genunchilor
-mobilitate scazuta
Radiologie: ingustarea spatiului articular intern
Bilant articular: -La miscarea activa pt flexia genunchiului avem 15 si
extensie 20 iar la miscarea pasiva pentru flexie 25 si
extensie 30
Bilant muscular: -Forta 2 pentru flexorii si extensorii coapsei ,
pacienta flecteaza si extinde genunchii pe toata
amplitudinea de miscare cu ajutorul kinetoterapeutului
Obiectivele tratamentului:
-combaterea si ameliorarea durerilor articulare
-cresterea tonusului muscular la nivelul membrelor inferioare
-cresterea gradului de mobilitate articulara a genunchilor
-reeducarea mersului
Tratament:
Hidroterapie:
-masaj cu namol general-netezire,frictiune,masaj sedativ perirotulian-15'
-impachetari cu parafina-la nivelul genunchilor se aplica placi cu parafina la
temperatura de 40-42/20'
Electroterapie:
-ultrasunet-genunchi bilateral alternativ 0,5w/cm /10min
-diadinamic-D.F. 2 min cu R.S. 3 min urmarind efectul analgezic
Kinetoterapie:-exercitii pentru:
-tonifierea muschilor coapsei si ai gambei
-redobandirea mobilitatii articulare a genunchilor
Starea pacientei la externare:Pacienta fiind internata pe o perioada de 10
zile efectuand un tratament
medicamentos cu antiinflamatoare si
balneofizioterapeutic, prezinta:
-ameliorarea durerilor articulare la nivelul genunchilor
-cresterea mobilitatii articulare a genunchilor

-redobandirea tonusului muscular crescut al membrelor inferioare

-imbunatatirea calitatii mersului
-cresterea gradelor la efectuarea bilantului articular cu aproximativ 5 la
flexia si extensia genunchilor
Recomandari:
-evitarea urcarii si coborarii scarilor
-evitarea mersului pe teren accidentat
-evitarea ortostatismului prelungit
-efectuarea la domiciliu exercitii prescrise de kinetoterapeut
-urmarea tratamentul medicamentos prescris de reumatolog
-revenire la controlul periodic din 6 in 6 luni la cabinetul doctorului
reumatolog.

Importana practic a lucrrii

In urma tratamentului fizioterapic i medicamentos s-a constatat ameliorarea
redorii articulare, scderea edemului i recuperarea deficitului de micare. n urma
studiului, majoritatea cazurilor a avut un rspuns pozitiv la terapie, cu reducerea durerii i
creterea mobilitii articulare i un singur caz a prezentat recidive dureroase.
Reevalurile ulterioare ale pacienilor pentru observarea eventualelor recidive n
ceea ce privete durerea i limtarea mobilitii articulare au constatat c tratamentul este
eficient.

BIBLIOGRAFIE
CIOBOTARU CAMELIA-Gonartroza-Constanta:Editura Muntenia,2008
ANTONESCU D.- Patologia aparatului locomotor Vol. 1, Editura Medical , Bucuresti
2006
BACIU

CL.

Anatomia

funcional

biomecanica

aparatului locomotor,

Editura Sport - Turism Bucureti.

BACIU

CL.

- Semiologia clinic a aparatului

locomotor,

Editura Medical,

Bucureti, 1972.
BERLESCU

E.

Dicionar

enciclopedic,

medical

de

balneo climatologie,

Editura tiinific Bucureti, 1982.

DRGAN I. - Cultura fizic medical, Editura Sport - Turism Bucureti, 1981.
lAGNOV Z., RUSSU 1., REPCIUC E. - Anatomia omului. Aparatul locomotor, Editura
Medical, Bucureti, 1972.
PUN R. - Tratat de medicin Intern - Reumatologie, Editura Medical Bucureti
1999.
SBENGHE T. - Recuperare medical a scheletelor post traumatice ale membrelor,
Editura Medical, Bucureti, 1981
SBENGHE T. - Kinetoterapie profilactic terapeutic i de recuperare, Editura
Medical, Bucureti, 1987.
STOICESCU M.,DRAFTA G. -Recuperare funcional n practica reumatologic,
Editura Medical, Bucureti, 1979.
STROESCU I., NEGOESCU M. - Recuperare funcional n practica reumatologic,
Editura Medical, Bucureti, 1987.
TELEKI N. - ndreptar metodologie i documentar de balneo-fizioterapie
ZAHARIA C. - Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor aparatului locomotor. Caiet
documentar voi. 1-111, Editura Medical, Bucureti, 1981.