Sociologie (Medical)

Determinanii sociali ai strii de sntate

Determinanii sociali ai sntii

Sntatea, dincolo de aspectele bio-medicale este un concept definit i
explicitat social:
-societatea (percepia social) a interpretat divers de la o epoc la alta i
interpreteaz divers de la o cultur la alta noiunile de boal/ sntate/
suferin/ ngrijire

Determinanii sociali ai sntii

Exist mai multe viziuni asupra sntii, viziuni din care decurge
organizarea sistemului medical i a medicinei.
Mai corect spus, diversele forme instituionale sau structurale pe care le
creeaz medicina decurg i din diversitatea de viziuni asupra nelesului
sntii.
Dintre acestea, dou modele creeaz totui imaginea dominant:
modelul bio-medical dominant nc n practica medical n Europa i
America, care a evoluat odat cu conturarea medicinei moderne ca tiin i
practic
modelul bio-psiho-social care se contureaz pe noua concepie asupra
sntii ca stare de bine i pe concepia c omul (considerat integral-nu ca o
sum de organe) este o fiin bio-psiho-social.

Sntate ?
X% Anatomie/Fiziologie

Determinare

(Modelul bio-medical)

Y% Social/Economic
(Modelul determinrii sociale OMS)

50

50

Definiii
Determinanii sociali ai sntii (DSS) sunt mprejurrile n care
oamenii se nasc, cresc, triesc, muncesc, mbtrnesc, precum i
sistemele i aciunile puse n aplicare pentru a face fa problemelor
de sntate
Distribuirea inegal a factorilor sociali determinani ai sntii ntre
grupuri este cauza disparitilor de sntate n interiorul unei ri sau
ntre ri.
(Comisia privind factorii sociali determinani
http://www.who.int/social_determinants//)

ai

sntii,

Definiii
(Conform WHO) Sunt considerai determinani ai strii de sntate
venitul i statutul social, educaia, mediul fizic, reeaua de suport
social, genul, serviciile de ngrijire medical, factorii genetici.
Referindu-se la determinaii sociali ai sntii, Ian McDonell (2002)
enumer 3 clase de factori: circumstanele socioeconomice,
structura social i factorii culturali.
Extrapolnd la nivel macrosocial, NIVELUL DE DEZVOLTARE economic
i social a unui spaiu (care cuprinde o populaie) este un factor
important cu impact demonstrat asupra strii de sntate.

Clasificri, Taxonomie
n primul rnd avem o delimitare ntre:
(1) factori legai de probleme de sistem i de inegaliti socioeconomice pe de o parte i

(2) factori legai de atitudini i practici, valori i cultur pe de alt

parte.

Clasificri, Taxonomie
Aceast clasificare ia n considerare criteriul controlului individual asupra
determinrii sociale. Bunoar atitudinile, practicile i valorile sunt sub
controlul individului, deci se pot modifica prin voin individual, dar, n
fapt, ei sunt totui determinani sociali pentru c, de cele mai multe ori,
sunt rezultatul socializrii individului n cultura spaiului i grupurilor sociale
din care face parte.
Cele dou clase de factori sunt conectate prin moduri multiple i aceste
legturi trebuie analizate, dar distincia propus este important n
sine. Dac la nivel individual, determinanii sunt mai degrab caracteristici
care au un rol important, dar de obicei sunt nemodificabili (genul, vrsta,
factorii genetici), determinanii sntii populaiei care in de
caracteristicile grupurilor i colectivitilor sunt n afara controlului social al
indivizilor.

Clasificri, Taxonomie
Determinanii sociali ai sntii pot fi clasificai n urmtoarele categorii:
Determinanii distali (de exemplu, contextul istoric, contextul politic, social i
economic),

Determinanii intermediari (de exemplu, infrastructura, resursele, reele i

capaciti ale comunitii) i
Determinanii proximali (de exemplu, comportamentul n ceea ce privete
sntatea, mediul fizic i social)
n acest caz, clasificarea a vizat drept criteriu, fora de influen i/sau mijlocirea influenei determinanilor
asupra sntii. Nu toi determinanii influeneaz cu aceeai intensitate problematica sntii, nu toi
acioneaz n acelai timp i nu toi sunt direct rspunztori de o stare sau alta. Spre exemplu, sistemul
politic sau organizarea sntii sunt factori foarte importani, dar nu mai importani dect stilul de via al
individului, pentru c aciunea lor se manifest ulterior producerii unui eveniment de natur medical.

Clasificri, Taxonomie
Mediul economic i social, educaia, mediul fizic, reeaua de suport social, serviciile de
sntate, calitatea apei potabile, sunt considerai determinani importani ai strii de sntate
ai populaiei.

Unul dintre cei mai importani determinani (el insui un cumul de ali determinani) este
considerat accesul la ngrijiri medicale (WHO, 2008). Unul dintre factorii care afecteaz ansele
oamenilor de a fi sntoi este i asistena medical de bun calitate. Din acest motiv, este
evident c sistemele de sntate trebuie considerate ca unul dintre indicatorii sociali majori ai
sntii.
Implicit, sistemul de protecie social trebuie s fie coerent i generos (cu precdere orientat
spre susinerea individului pe toat durata vieii lui i nu numai n situaiile de riscuri sociale
acceptate btrnee, boal, omaj, srcie) este de asemenea un factor care contribuie
esenial la calitatea sntii populaiei (WHO, 2008).

Mai puin studiai n literatura de specialitate sunt acei determinani din afara sistemului de
sntate care au rol n determinarea strii generale a sntii. Cel mai adesea, ei in de alte
resorturi i nu sunt nici sub controlul indivizilor nici sub controlul decidenilor n sntate.

Abordare din
perspectiva bolilor

Abordare
din
perspectiva
teritoriului

Abordare
din
perspectiva
populaiei

Abordare din
perspectiva factorilor
de risc

Abordare din perspectiva bolilor

Epidemiologia (Disciplin separat)

Epidemiologia este tiina, ce studiaz i investigheaz cauzele i distribuia maladiilor.

Studiile epidemiologice au ca scop identificarea i evaluarea factorilor de risc pentru o
anumit boal din partea unor substane sau produse chimice.
Definiie: epidemiologia este tiina medical care, prin cooperri multidisciplinare, se
ocup cu identificarea factorilor de agresiune pentru sntate, cu stabilirea
mijloacelor i metodelor de neutralizare a aciunii lor asupra grupurilor populaionale
cu risc crescut, cu depistarea i lichidarea proceselor epidemiologice, a strilor de
boal i cu elaborarea programelor de protecie global a sntii umane.

Epidemiologia studiaz i repartiia bolilor pe zone geografice, pe anotimpuri, incidena

bolilor la diverse grupuri sociale, etc. Pentru producerea unor boli sunt necesari o serie
de factori epidemiologici considerai principali (microorganismul, macroorganismul,
mediul exterior) i o serie de factori secundari (climatici, sociali).

Abordare din perspectiva factorilor de risc

i aceast abordare se poate constitui ntr-o latur a epidemiologiei, dar din
punctul de vedere al sntii publice se distinge ca baz de pornire al aciunii
concrete.
Factorii de risc au fost inta primordial, implicit obiectul de cunoatere al
sntii publice. chiar nainte de cunoaterea naturii bolilor, umanitatea a
descoperit mai facil factorii de risc i cile de urmat n limitarea riscurilor pentru
sntate.
Sntatea unui individ este afectat de factori de risc intrinseci pentru acea
persoan, precum i de factori externi. Factorii intrinseci includ pe cei biologici
(motenii) i acele obiceiuri de via pe care indivizii le dobndesc (uneori tot
prin intermediul familiei sau comunitii proxime) cum ar fi fumatul, supraalimentarea, sau angajarea n alte comportamente cu risc ridicat. Factorii externi
care afecteaz sntatea individual includ mediul, starea socio-economic i
psihologic a persoanei, familiei i societatea n care triete, etc.

Abordare din perspectiva factorilor de risc

Abordarea din perspectiva riscurilor realizeaz o selecie pe grupuri de
populaie, avnd drept criteriu o clas de riscuri. Aceasta ajut la stabilirea
prioritilor interveniilor viznd reducerea morbiditii si mortalitii.
Msura de risc pentru sntate este luat ca un corolar pentru definirea unei
nevoi, astfel nct abordarea din aceast perspectiv prevede ceva pentru toi,
dar mai mult pentru cei care au o nevoie - proporional cu anvergura nevoii.
Abordarea riscurilor are avantajul de specificitate i este adesea utilizat pentru
a iniia noi programe adresate unor categorii speciale de nevoi (intersecie cu
abordarea populaional).
Aceast abordare poate conduce i la limitri sau rigiditi care pot fi dificil de
integrat ntr-o abordare mai general sau global, dar pn la o asigurare
universal a sntii pentru toi, abordrile selective pot fi justificate. Chiar i
presupunnd c s-ar ajunge la o acoperire universala de sntate, tot ar fi
nevoie de abordri n cazurile grupurilor de risc speciale.
Spre exemplificare, n tabelul de mai jos sunt prezentate cteva clase de riscuri
(Quebec, 2008):

Clase riscuri
Situaie economic-status
economic
Srcie
omaj
Acces la ocupare
Stabilitatea locuinei/ spaiul
vital

Educaie
ratele de
absolvire/alfabetizare
Promovarea sntii prin
educaie
Mediul colar ca nivel de
siguran sau conductivitate
spre educaie
Rata de nrolare pentru
studii superioare

Sntatea i nivelul de ngrijire

Accesul la servicii (clinice sau
preventive)
Accesul la serviciile primare
(inclusiv la programele de
promovare
Accesul la tehnologie
(medical)

Vecintatea i mediul construit

Calitatea locuirii
Criminalitatea i violena
Condiiile de mediu
Accesul la alimente
sntoase

Contextul social i comunitar

Structura familial
Coeziunea social
Discriminare i echitate
participativitate
ncarcerare/instituionalizare

Abordare din perspectiva teritoriului

Teritoriul poate afecta sntatea (implicit i sntatea public) n diferite forme:
prin poziia geografic (clima), prin resursele disponibile sau lipsa unor resurse
eseniale, prin calitatea aerului i a apei, prin amenajarea teritoriului, infrastructuri,
disponibilitatea i accesul unor servicii etc.
n practic, proximitatea i spaiul n general creeaz ierarhii (implicit inegaliti)
ntre ceteni care nu depind de nivelul prestaiei sociale din comunitate. Prin
urmare, societatea i asum teoretic obligaia de a nu-i limita intervenia doar la
reglementri care vizeaz echitatea la nivel individual, ci i la nivelul comunitilor
sau la nivelul ntregii populaii dintr-un teritoriu.
n acelai timp, tot societatea ar trebui s monitorizeze ariile n care dezechilibrele
socioeconomice generatoare de inegaliti care sunt corelate cu problemele de
proximitate i s dubleze intervenia acolo unde aceste aspecte influeneaz
semnificativ accesul la serviciile de sntate.

Abordare din perspectiva teritoriului

Exist categorii unele defavorizate n raport cu altele. De exemplu, ierarhiile
de acces spaiale pot fi
ierarhii de acces n sens fizic, care presupun diferenierea bazat pe factorii
fizici (ai teritoriului) care determin accesul la sntate sau la serviciile de
ngrijire (de exemplu, distana fa de un spital, sau infrastructura disponibil
pentru a accesa un spital, etc.
Exist apoi, ierarhii jurisdicionale i de apartenen care determin inegaliti
generate de contextul teritoriului de locuire. De exemplu, dei asigurat un
cetean nu poate accesa orice spital din orice jurisdicie, ct vreme finanarea
vine din acea jurisdicie.
n fine, exist i ierarhii ale serviciilor n funcie de complexitate i calitate,
unde este vorba c, dei accesul este teoretic egal, totui n mod real nu este
posibil egalitatea la acelai nivel de calitate. De exemplu, orice cetean poate
accesa un serviciu medical echivalent n proximitatea lui, dar nu la aceeai
calitate (sau prestaia se face la nivele diferite de complexitate).

Abordare din perspectiva teritoriului

Pe alte coordonate, aceste inegaliti de sistem pot fi clasificate ca fizice
(cele de proximitate, locuire i relief-condiiile geografice i climatice)administrative sau de apartenen (jurisdicionale) i sociale (cele de
complexitate) care in de capacitatea indivizilor (determinat social) de a
accesa diversele bunuri sau faciliti oferite de societate sau capacitatea de
a crea bunstare.
Din aceste diferenieri, deriv un concept adiional care ine de
determinarea teritorial: vulnerabilitatea (unui teritoriu sau comuniti).

Abordare din perspectiva populaional

__intete mai multe dintre obiectivele sntii publice. Aceasta presupune
definirea populaiei, inclusiv tendinele de schimbare n distribuia pe vrste
i sex a populaiei, fertilitatea i natalitatea, rspndirea bolilor i a
dizabilitilor, mortalitatea, rata cstoriilor i migraia, precum i ali factori
socio-economici.
Reducerea ponderii bolilor infecioase ca fiind cauza majora a mortalitii,
mpreun cu scderea ratelor de fertilitate a dus la schimbri n compoziia
vrstelor sau a produs o aa-numit tranziie demografic.
Schimbrile demografice sunt factori importani cu efecte importante
asupra nevoilor de servicii de sntate. De exemplu, supravieuirea la vrste
tot mai avansate (mbtrnirea populaiei) ridic problema expansiunii
serviciilor de ngrijire pentru afeciunile cronice i, de asemenea, aceste
schimbri ridic i problema configuraiei costurilor n sistem.

Abordare din perspectiva populaional

Distribuia pe vrste i sex a populaiei afecteaz i este afectat de paternurile de boal
existente la nivelul populaiei luate n studiu.
Schimbarea n modele epidemiologice, sau o schimbare epidemiologic este o schimbare
n tiparele predominante de morbiditate i mortalitate. Tranziia de la boli infecioase, ca
principal cauz a mortalitii la afeciunile cronice a afectat deopotriv i rile
industrializate i pe cele mai puin dezvoltate. Declinul mortalitii cauzate de boli
cronice, cum ar fi bolile cardiovasculare, reprezint o nou etap a tranziiei
epidemiologice, crend o mbtrnire a populaiei, cu standarde mai ridicate de sntate
i o nevoie de sprijin comunitar pentru ngrijirea pe termen lung.
Monitorizarea i reacia la aceste schimbri sunt responsabiliti fundamentale n
sntatea public, ca i disponibilitatea i pregtirea de a reaciona la noi schimbri.
n plus, societile (populaiile) nu sunt total omogene ca i compoziie etnic (implicit
epidemiologic) sau ca structurare social. Existena acestor diferene se traduce n
stratificare (clasificare social). Aceste clase sau structuri prezint diferene nu numai n
standarde sociale, ci i n factorii determinani ai sntii (de exemplu nutriie, calitatea
alimentaiei, expunerea la comportamente periculoase, factorii de locuire, etc).

Teorii i modele cu privire la DSS

Abordrile psihosociale- pun accent pe ideea c experienele i percepiile
indivizilor sau cele de grup sunt cele care conduc la stres i sntate precar n
cadrul societilor inechitabile. Deci sntatea este afectat social prin mijlocirea
psihologiei umane (Potvin et al, 2010).
(Re)producia social a bolii i sntii se preocup de determinanii politici i
economici ai sntii, de legtura dintre inegalitile sociale i sntate.
Abordarea influenei asupra sntii trebuie s se axeze pe cauzele structurale,
generate de societatea predecesoare (Potvin et al, 2010).
Teoria eco-social a lui Krieger (2001) integreaz factorii biologici n cadrul unei
dinamici istorice i ecologice pentru a decela mai bine factorii determinani ai
distribuiei bolii n populaie i a inegalitilor n sntate. Potrivit acestei viziuni,
niciun aspect al biologiei noastre nu poate fi neles n mod separat de o
cunoatere istoric cu privire la modul de via individual i social (inclusiv
motenirea genetic).

Teorii i modele cu privire la DSS

Perspectiva seleciei sociale susine c sntatea determin socioeconomicul, mai degrab dect situaia invers. Mai exact prin aceast
teorie se induce ideea c slbiciunile fizice sau starea precar a sntii
sunt n fapt determinantele statusului social al individului
Cu alte cuvinte, sntatea este dat sau controlat individual ca
responsabilitate, n vreme ce statusul social este doar consecina
managementului personal.
Studiile longitudinale indic faptul c aceast perspectiv nu poate fi
utilizat ca unic explicaie n sfera determinanilor sociali.

Parcursul vieii
Perspectiva cursului vieii - recunoate importana timpului n relaiile de
cauzalitate, n istoria vieii unui individ, ntre generaii i tendine i boli la nivel de
populaie.

Determinanii sociali ai sntii opereaz diferit la fiecare moment de dezvoltare

(copilrie, adolescen, maturitate), ca s influeneze starea de sntate la un
moment dat sau pentru a oferi mai trziu explicaii cu privire la boal sau sntate.
Pe aceast direcie se disting dou modele :
(1) Modelul perioadelor critice (model de programare biologic sau laten - bazat pe
ideea c n fiecare perioad a vieii i n unele perioade mai mult dect n altele riscurile
i situaiile de gestiune a riscurilor trebuie sunt diferite).
(2) Modelul de acumulare a riscului (prin care se susine c exist un impact cumulativ
asupra sistemelor biologice).

Parcursul vieii
Perspectiva parcursului vieii ar trebui s fie luat n considerare nu numai pentru a explica
inegalitile cu care se confrunt persoanele fizice n timpul vieii lor, dar, de asemenea, s
explice i perpetuarea inegalitilor sociale n sntate ntre generaii.
Sntatea este experimentat nu numai prin dimensiunile fizice, spirituale, emoionale i
psihologice, dar, de asemenea i din perspectiva evoluiei acestora pe tot parcursul vieii.
Parcursul ncepe de la sarcin, n care profilul factorilor determinani ai sntii
influeneaz resursele femeii gravide. Dezvoltarea timpurie, n care caracteristicile mediilor
fizic i psihologic nu afecteaz doar sntatea curent a copiilor, ci poate s determine de
asemenea, vulnerabilitatea/ rezistena n viitor.
Dei, n principiu, factorii sociali exercit efecte similare asupra copiilor, tinerilor i
adulilor, pot provoca probleme de sntate diferite n fiecare etap a vieii. Nu numai c
factorii sociali determin un impact diferit asupra sntii de-a lungul vieii, dar
problemele de sntate care rezult pot fi responsabile ele nsele -condiii n sine (adic
determinani)- care influeneaz ulterior sntatea. De exemplu, srcia este asociat cu o
cretere a consumului de alcool sau alte droguri, ceea ce poate duce la medii familiale
stresante care pot duce la depresie.

Modele de determinare

Modelul WHO (OMS)

Modelul Dalghren i Whitehead

Modelul Influences on health:

broadening the focus de la
Robert Wood Johnson Foundation

Modelul (Quebec oficial)

Structur pe 5 cmpuri:
- contextul global i alte contexte,
- sistemele,
- moduri de via,
- caracteristicile individuale i starea de sntate a populaiei.
Fiecare cmp se subdivide n categorii, care comport subcategorii.
Linie punctat=interpenetrarea cmpurilor

Abordare din perspectiva

populaie (societate)/factori de risc
(Quebec oficial)

Contextul global
Contextul global-aspectele macro ale mediului care condiioneaz global
organizarea societii: contextele politice, economice, demografice, sociale i
culturale, tehnologice i tiinifice ca i cadrul natural i ecosistemele.
Msurat mai mult calitativ dect cantitativ (existena unor charte de
drepturi, programe mondialedar mai ales organizri care produc anumite
structuri sociale
Fiecare dintre aceste cadre contextuale afecteaz toate celelalte domenii i
(ierarhic) n cele din urm starea de sntate a populaiei. nelegerea lor este
util att pentru analiza problemelor de sntate, pentru a nelege evoluia
determinanilor ct i pentru luarea n considerare i nelegerea nevoilor de
monitorizare i urmrire.

Contextul politic i legislativ

Expresia normelor i valorilor dominante n cultura politic a
populaiilor din zona de referin.

Se traduce n SISTEME, REGIMURI, INSTITUII, MODELE DE

GUVERNAN, grade de participare ceteneasc, proceduri, reguli
de luare a deciziilor.
Contextul politic i legislativ se rsfrnge i asupra politicilor publice
adoptate la diferite nivele de guvernare, de asemenea trebuie
avute n vedere tratatele internaionale

Contextul economic
Face referire la structuri i la fenomene cu caracter economic care influeneaz
societatea De ex, Tipul de economie (capitalist sau socialist, sau mixt dup gradul
de intervenie al statului n economie), sau starea pieei: cretere sau restrngere
economic, globalizare, internaionalizare, situaie de expansiune pe piaa muncii
sau restrngere i omaj, inflaie sau stabilitate financiar.
Toate acestea influeneaz nivelul de via (bunstarea) i nivelul de echitate
(distribuia veniturilor n societate ntre diversele categorii sociale)
De asemenea genereaz i alte reacii sociale care pot avea efect indirect asupra
sntii. De exemplu, srcia genereaz comportamente nesntoase i
criminalitate.

Un sistem economic cuprinde toate instituiile, legile, activiti, valorile i motivaiile

care stau la baza deciziilor economice

Contextele demografic/ social cultural/

tehnologic i tiinific
/particularitile populaiei precum fecunditatea, rata de mbtrnire a populaiei, distribuia pe sexe
i vrst. De asemenea, dinamica populaiei, emigraia, imigraia, sporul natural, mortalitatea,
morbiditatea, exodul rural, congestia oraelor.
/norme i valori predominante n societate: de ex aversiunea fa de avort, aversiunea sau
predispoziia comportamentelor nesntoase (vicii), particularitile religioase. Rasismul, sexismul vs.
egalitarismul, competiionismul, individualismul, etc Toate sunt reflectate n media, n stigmate
sociale, marginalizare.
/nivelul de dezvoltare al cunoaterii tiinifice mai ales cele corelate cu medicina (biologie, chimie,
medicin, genetic, etc.) i nivelul de dezvoltare al tehnologiilor dar i nivelurile atinse n tiinele
socioumane (sociologie, psihologie, antropologie, etc.). De exemplu, sistemele de comunicare
contribuie la rapidizarea i difuzia in teritoriu a serviciilor, tiina materialelor i nanotehnologiile
conduc la elaborarea de materiale suport n medicin)

Mediul natural i ecosistemul

Asigur i menine viaa (reglarea gazelor din atmosfer, clima, apele, polenizarea) i
furnizeaz baza alimentaiei umane, sursele de consum, solurile cultivabile,
biodiversitatea, oceanele (etc) inclusiv. Degradarea mediului afecteaz sntatea prin
poluare, distrugerea alimentelor, etc
Tot n mediu se gsesc i diveri pathogeni agenii microbieni, contaminani chimici sau
vectori biologici - care promoveaz/favorizeaz transmiterea bolilor. Aceast categorie
include, de asemenea, n contextul global caracteristicile zonei: domeniului su de
aplicare, topografia, hidrografie, etc.

Sistemele (umane)
Acest domeniu acoper sistemele majore rezultate din cadrele contextuale (politica, valorile
unei ri sau ale societii n ansamblu, etc). Aceste sisteme mari sunt grupate n cinci categorii:
sistemul de educaie i ngrijire pentru copii, sistemul de servicii sociale i de sntate, asisten
pentru ocuparea forei de munc i solidaritate social, amenajarea teritoriului i alte sisteme i
servicii.
Aceste sisteme pot fi definite i descrise dup diversele nivele la care acioneaz
Aceste sisteme sunt adaptate la mediu i contextele demografice i economice. Acestea includ
metode de guvernare, resurse umane, materiale i financiare. Organizarea acestor sisteme este
mijlocul de a implementa politicile i legile (cadrul politic i legislativ).

Sistemul de educaie i protecie al copilului/ Serviciile

sociale i de sntate/ susinere pe piaa muncii i
solidaritate social
/face referin la infrastructura de coli (uniti colare) i de instituii de ngrijire i
protecia a copiilor, reguli i practici, mod de organizare, finanare i alocare de resurse

/cuprinde ansamblul infrastructurilor naionale i ansamblul de reguli i practici modul de

organizare al serviciilor sociale i de sntate (sector, public, privat sau comunitar)
Cuprinde toate elementele care ating problema accesibilitii, oferta de servicii, structura
proceselor administrative, instituiii de ngrijire, programele naionale de sntate public,
prevenire, protecie, etc
/diferite programe i servicii de integrare pe piaa muncii sau ajutor n caz de omaj,
ncurajarea anumitor categorii, reducerea excluziunii, asigurri n situaii de pierdere a
capacitii sau asigurri parentale (cretere, copil)

Amenajarea teritoriului
se refer la modificrile aduse la mediul natural pentru a sprijini punerea n aplicare a
proiectelor unei comuniti sau generate de activitatea uman. De asemenea, stabilete
normele privind locuinele, construcia de drumuri, infrastructura de telecomunicaii, locuri
de munc i coli.
Terenul este o component major a mediului fizic. Exist nevoia pentru diferite forme de
intervenie n zonele urbane i rurale (de ex. practici ale agriculturii intensive, extinderea
urban, coexistena rezidenial).

Alte sisteme i programe

Regrupeaz sau includ toate sisteme care nu fac parte din cele patru categorii definite mai
sus i care presupun planificarea i organizarea prin intermediul autoritilor. De exemplu,
organizarea serviciilor de securitate, anumite servicii municipale (de exemplu, controlul i
managementul apei potabile), programe pentru securitatea alimentar i sntatea
animalelor, sunt factori care se bazeaz pe contexte prezentate mai n sus i acioneaz
asupra dezvoltrii comunitii i bunstrii (sntii).

Mediul de via
Un mediu este locul unde triesc oamenii, nva sau lucreaz, care include un loc i un
context social n care oamenii interacioneaz zilnic. Acas, la coal, la locul de munc,
satul, oraul, regiunea sunt locuri unde oamenii triesc i activeaz
Indivizii sunt concomitent integrai n mai multe medii de-a lungul vieii lor triesc n
mediul familial se integreaz ntr-un mediu colar sau un mediu de lucru, particip la
activiti de loisir i distracie n comunitate. Schimb mai multe medii de locuire n timpul
vieii.
Aceste medii de via afecteaz n mod direct persoanele fizice: le ajut sau mpiedic
dezvoltarea acestora i capacitatea lor de a aciona i de a realiza rolurile pe care
intenioneaz s i le asume .
Putem decupa mediul n cinci categorii: familia, coala, locul de munc, locuina i n cele
din urm, comunitatea local i vecintatea.

Familia/ coala/Serviciul
/trebuie considerat sub aspectele ei sociale (nu intime) adic tot ce ine de componen,
transformri pe care le induce asupra individului , practicile educaionale, raporturile ntre membri,
aspecte materiale i economice, de exemplu disponibilitatea resurselor pentru acoperirea nevoilor,
etc. Mediul familial joac un rol-cheie n dezvoltarea fizic, cognitiv, social i emoional a
copiilor, i continu s influeneze comportamentul indivizilor i a sntii lor la toate vrstele
vieii.
/de regul, al doilea mediu de via pentru copii i tineri, care de asemenea va aciona de o
manier important n toate aspectele dezvoltrii personale: se creeaz comportamentul social, se
pot adopta practici i moduri de via (sau comportamente) cu potenial nesntos. Grija cadrelor
specializate dar i mediul colegial sunt submediile acestui mediu. Apoi resursele i serviciile
educative, , serviciile preventive, activitile extra-colare. De asemenea, condiiile materiale de
salubritate i igien, climatul .
Caracteristicile locului de munc sunt menite a consolida abilitile i cunotinele deja dobndite
sau de a confrunta cu o persoanele la mai mult sau mai puin sntoase cadrul fizic i diverse medii
periculoase (contaminani, zgomot, echipamente de siguran, etc.). Acest mediu poate fi de
asemenea, mai mult sau mai puin favorabil pentru sntate, gradul de control.

Mediul de locuire/Comunitatea i vecintatea

/Poate afecta diverse abiliti/ dizabiliti fizice, poate crea deficiene fizice i psihice (de
exemplu lipsa spaiului, lipsa temperaturii optime, igiena, salubritatea, iluminatul,
constituienii materiali, dotrile, etc)

/Comunitatea local i cartierul pot include alte categoriile sociale descrise mai sus , dar
acoper un set mai larg de condiii materiale i sociale n care oamenii sunt expui.
Vecintatea poate fi proxim (blocul, casa, strada, curtea) sau poate fi cartierul, magazinele,
serviciile din zon. La acest mediu se adaug spaiile i locurile pe care individul le
frecventeaz regulat (de recreere, servicii sau loisir)
Comunitatea poate fi vzut ntr-un sens mai larg ca un sistem structurat de oameni care
locuiesc ntr-o anumit zon geografic ( municipiu, ora , cartier , trg ) i care presupune
instituii (administrative sau de deservire, dar i valori comune culturale i sociale: de exemplu
tradiii, srbtori)

Caracteristici individuale
Toi aceti determinani susmenionai sunt relativ mai ndeprtai de influena
direct asupra individului, influennd doar alegeri, nu direct sntatea. Gama
de caracteristici individuale cuprinde patru mari categorii: caracteristici biologice
i genetice, abiliti personale i sociale, obiceiuri i comportamente i, n final,
caracteristicile socio-economice.
Ne referim la caracteristicile biologice i genetice, factori de vrst, sex, etnie i
genetice specifice pentru o comunitate sau anumite persoane. Acesta poate fi,
de exemplu, boli ereditare sau cu predispoziie genetic i biologice. Factorii
genetici sunt mai mult sau mai puin modificabili, dar genetica este tot mai mult
recunoscut ca eveniment n termeni de sntate i este supus influenei
unor factori de mediu.

Abiliti personale i sociale

Categoria de abiliti personale i sociale acoper o gam larg de resurse personale
(cunotine, abiliti i atitudini) care permit unei persoane s fac fa cerinelor i
provocrilor din viaa de zi cu zi. Acestea includ aptitudini fizice, cognitive, emoionale i
sociale, i includ, de exemplu, abiliti de comunicare, capacitatea de a gestiona emoiile, de a
rezolva probleme, capacitatea de adaptare i capacitatea de a coopera i de a stabili relaii
sociale

Stiluri de via
Stiluri de via i comportamentele afecteaz n mod direct sntatea populaiei.
Acestea includ comportamente legate de diet, activitate fizic, consumul de tutun,
alcool i droguri, sex , comportament de cltorie internaional care cresc expunerea
la boli i comportamentul de propagare.
Se adaug comportamente care presupun sigurana la locul de munc, transport sau de
recreere, cum ar fi purtatul de casc pe biciclete sau centura de siguran, pruden n
conducerea vehiculelor sau folosirea de echipamente de siguran.

De asemenea, acestea se refer la msurile de igien, cum ar fi splarea minilor,

msuri de protecie, cum ar fi utilizarea de protecie solar sau instalarea de detectoare
de monoxid de carbon, precum i aciuni care s promoveze un mediu mai sntos ca
reciclarea sau utilizarea transportului public.
Comportamentele i stilurile de via sunt considerate ca determinani individuali,
deoarece acestea se ncadreaz n alegere personal, dar suntem contieni c aceste
alegeri sunt puternic influenate de condiiile economice i mediile de via, precum i
de factori ce in de sisteme i de contextul global.

Stiluri de via - exemple

Stilul de via tradiional (patriarhal),
Stilul de via urban,
Stilul de via naturist,
Stilul de via sedentar,

Stilul de via sportiv,

Stilul de via ascetic, etc.
Stiluri de via alternative:

-comunitatea hippie,
- practicanii yoga,
- adepii unor practici religioase particulare etc.

Componentele stilului de via

Nutriia,

Grija fa de sntate,
Controlul strii de sntate i aderena terapeutic
Munca,
Odihna,

Relaiile interpersonale,
Stresul (determinarea i gestiunea),
Capacitatea de agent, (ncredere n sine, voin. Curaj etc.)
Locuirea,
Stilul comunicaional,
Agreementul i turismul,
Aderena la o serie de valori particulare (etice, religioase),
Sportul, Etc.

Caracteristicile socio-economice
Aceast categorie include caracteristicile socio-economice determinate individual sau
prin sistemele enumerate: educaia, veniturile i ocupaiile (adic, faptul de a lucra sau
nu), precum i tipul de locuri de munc.
Aceti trei factori sunt baza aa-numitul statut socio-economic al persoanelor fizice. Ei
au o mare influen asupra strii de sntate a populaiei, fie prin efectele lor directe,
fie prin efectele lor asupra multor altor determinani precum comportamentele
individuale i factorii de risc la care o persoan este expus la n timpul vieii sale.
Apartenena la un grup social, limb sau etno-cultural poate fi, de asemenea, asociate
cu diferene semnificative in domeniul sntii (de exemplu, apartenena la o
comunitate indigen sau defavorizat).

Alte concepte legate de DSS

Starea de sntatea populaiei

Conceptul de determinare social a sntii nu este limitat numai la cantitatea de date referitoare
la starea de sntate a fiecrui individ, el implic, de asemenea, o analiz a distribuirii de sntate
n cadrul populaiei. Putem grupa drept componente ale strii de sntate ale populaiei n trei
categorii : starea general de sntate, sntatea fizic i sntatea mental i psihosocial.
Starea general de sntate este indicat de msurtori care s ofere o imagine de ansamblu
asupra sntii, nu este legat numai de probleme specifice, cum ar fi cancerul, diabetul .a, ci de
msuri mai cuprinztoare, cum ar fi mortalitatea general, sperana de via sau percepia de
sntate fizic i mental, etc .(vezi c.5

Sntate fizic cuprinde toate bolile legate de toate sistemele organismului, cum ar fi respirator
nervos, sistemul digestiv, de reproducere, etc. i toate tipurile de trauma pe care le pot suferi
indivizii. Aceasta poate include evenimente care au loc pe parcursul unei comuniti sau populaie
(epidemii).
A treia categorie este cea a sntii mentale i psiho-sociale. Acesta include att sntatea
mental, ca atare, n componentele sale pozitive ( de exemplu , satisfacia de via) i negative (de
exemplu, tulburri mentale, gndurile de sinucidere), problemele de adaptare social (sau ale
funcionrii sociale) - inclusiv diferite forme de violen , neglijare i abuz - precum i problemele de
integrare social i dezvoltare a copilului. Fiecare din aceste categorii pot fi observate n analiza de
morbiditate i mortalitate, invaliditate i bunstare, care sunt principalele msuri folosite de obicei
pentru a descrie aceast stare

Inegaliti sociale n sntate/ Gradientul social al sntii

Este vorba de existena unui ecart n starea de sntate stratificat social. Inegalitile
sociale n domeniul sntii afecteaz o gam larg de indicatori de sntate, de la
factorii de risc pn la rezultatele de ngrijire sau aderena la tratamente si se reproduc
n domeniul sntii,
Un gradient social de sntate se observ atunci cnd frecvena problemelor de
sntate sau expunerea la un factor de risc este corelat direct cu categoriile sociale
(avantajate sau dezavantajate).
n ntreaga lume, cei sraci au, de obicei, o stare de sntate mai proast. De asemenea,
este dovedit c sntatea i statutul social sunt strns legate: oamenii de statut social
superior tind s fie mai sntoi, n timp ce cele de statut social inferior sunt de multe ori
mai puin sntoase. Aceast tendin se reflect la toate nivelurile de scara social.

Atunci cnd disparitile n materie de sntate n cadrul unui grup sau

ntre mai multe grupuri sunt sistematice i pot fi evitate prin msuri sociale, acestea
sunt considerate abuzive (dependent de ideologie). Aceste diferene sistematice i
evitabile n materie de sntate sunt numite inegaliti din domeniul sntii.

Acces vs. Inechitate & Vulnerabilitate

Accesul la sntate are mai multe definiii dependente i de
contextul dat.
ca substantiv ine de un potenial de utilizare a ngrijirii,
ca verb (aciune) se refer la actul de a utliza sau primi ngrijire
medical.
Aici se nate o confuzie ntre abilitatea de a obine ngrijire i actul
de a cuta (de a dori) ngrijirea.

Acces vs. Inechitate & Vulnerabilitate

Conceptul i comunicarea lui ar deveni mai clare dac s-ar aborda
accesul n termeni de stadii i dimensiuni (adic o operaionalizare
prin cuantificare).
Ar fi dou stadii: unul potenial pentru ngrijire, un altul realizat (ca act
de ngrijire svrit).
Potenialele exist cnd o populaie care are nevoie coexist ntr-un spaiu
i timp cu un sistem de livrare capabil s ofere aceast ngrijire.
Realizat, ca stadiu, se refer la situaia n care ngrijirea se realizeaz dup
nlturarea tuturor barierelor.

Acces vs. Inechitate &Vulnerabilitate

Accesul la serviciile de sntate este considerat teoretic egal la acelai nivel al prestaiei sociale.
Cu alte cuvinte, categoriile defavorizate sunt acelea care nu dispun de resurse materiale suficiente
pentru a acoperi costurile asigurrii i pierd astfel n proporii diferite parte din drepturile de
asisten medical.
Dac ns aceast disfuncie poate fi trecut n contul responsabilitii individuale pentru
sntate, nu acelai lucru se poate spune despre acele inegaliti pe care sistemul le perpetueaz
pentru categorii i comuniti care nu au o problem legat asigurarea social i medical.
Exist indivizi i comuniti care sunt defavorizate i discriminate n ciuda acoperirii complete din
punctul de vedere al asigurrilor sociale sau chiar a disponibilitilor materiale superioare n raport
cu alte comuniti.
Adesea, statele consider c, odat stabilite regulile de compensare ntre prestaii n sistemul
asigurrilor sociale i de sntate, se poate considera rezolvat problema accesului cel puin la
nivelul egalitii de ans ntre indivizi. Chiar recunoscut fiind problema de proximitate, ea este
tratat ca un factor exogen care nu poate fi controlat dect prin intermediul politicilor uzuale de
cretere a bunstrii generale (welfare state). n realitate nu este aa. Problemele de proximitate
sunt, adesea, insurmontabile i au raportare direct cu starea de sntate.

Vulnerabilitatea
Vulnerabilitatea reprezint gradul de fragilitate al unei persoane sau grup
sau comunitate fa de cteva pericole pe un spaiu dat. n fapt,
vulnerabilitatea este un set de condiii i procese rezultnd din factori fizici,
sociali, economici i de mediu care influeneaz susceptibilitatea unei
comuniti de a se confrunta cu anumite pericole. DE asemenea,
vulnerabilitatea comport i ideea de adaptare a comunitii

Vulnerabilitatea
multitudine de definiii:
Vulnerabilitatea este reprezentat de un pre-eveniment, de caracteristici sau
caliti inerente ale sistemelor care creeaz potenialul de a duna sau abilitatea
difereniat de a se recupera n urma unui eveniment.
Vulnerabilitatea este o funcie a expunerii (cine sau ce este n pericol) pe de o
parte, dar i una a sensibilitii sistemului (gradul n care oamenii i locurile pot fi
afectate).

exist o vulnerabilitate endogen a indivizilor de care pot dispune pe care o pot

controla i una exogen, de sistem care este dat i care se subsumeaz ntregii
comuniti sau grupurilor (n grade diferite-de exemplu, vulnerabilitatea legat de
distan este sistemic, exogen dar se difereniaz pe indivizi aparinnd
aceluiai grup).
din definiie vulnerabilitatea se nelege ca un construct dinamic care se schimb
n timp i n spaiu.

Vulnerabilitatea
Dar conteaz i vulnerabilitatea ca situare / nesituare (eventual
excluziune) ntr-o poziie de risc n raport cu un standard. Dei vizeaz
inegalitatea, dac aplicm aceast definiie unor grupuri omogene i nu
indivizilor atunci avem vulnerabilitate i nu inegalitate de acces pentru
c indivizii se pot manifesta inegal dar sunt vulnerabili din perspectiva
apartenenei la un grup/comunitate.