Istoria vizual, personal i actual

Istoria cazului
Data consultaiei: 30.04.2016
Nume, prenume : tefniu tefan
Adresa: Bd. Alex. cel Bun nr 62, bl D3, sc E
Data naterii: 10.04.1951
Stare material : bun
Ocupaie : pensionar
Istoria vizual
Plngerea : Scaderea vederii lent progresiv, data apariiei : 1 an n urm,
severitate moderat.
Vedei cu ambii ochi: Da. A observat o scdere a vederii mai pronunat pe
ochiul stng.
Constatai pnz pe ochi, umbre, puncte ? : pnz pe ochi
Dificulti cnd v concentrai asupra lucrului? Nu prea
La efort vizual:
Dor ochii? Nu
Ard ochii? Nu
nepturi, usturime: Nu
Impresie de nisip n ochi? Nu
Vedei dublu? Nu
Se nroesc ochii?Nu
Oboseal vizual? Da
Clipii des? Nu
Dureri de cap? Nu
Lcrimai ? Da, la aer rece
Ameeli, greuri ? Nu
Avei ochii roii tot timpul? Nu
Avei fotofobie? Nu
Accidente oculare ? ce fel, cnd ? Nu
Avei glaucom, la ce ochi, tratamente? Nu
Aveti cataract? La ce ochi? operat? Da. Cataract faza incipient
diagnosticat n urm cu 18 luni.
Neoperat (la ultimul control acuitatea vizual cu corecie, la ambii ochi fiind
1 nu necesit operaie).
Infecii oculare ( ce fel, tratamente?) Nu
Ai fost expus la radiaii puternice? Nu
Arsuri termice , chimice care au afectat ochii? Nu
Cmpul vizual este afectat? Nu
Distingei culorile? Da
Ultimul control oftalmologic (diagnostic, data) : hipermetropie + presbiie +
cataract incipient la ambii ochi, 30. 01. 2015
De cnd purtai ochelari? De la vrsta de 41 ani - corecie optic pentru
apropiere i distan.
Avei dificulti de vedere? da, de departe, la televizor, la citit.

Istoria vizual familial

Membri ai familiei cu probleme vizuale:
Grad de rudenie
Strabism: Nu
Miopie : Nu
Cataract: Nu
Glaucom : Nu
Degenerescen pigmentar: Nu
Hipertensiune arterial: Nu
Orbire cromatic: Nu
Ce alte informaii putei da legate de starea de sntate vizual i general:
Diabet zaharat tip II si HTA- TATA (decedat la vrsta de 64 ani)
HTA si accident vascular cerebral - MAMA (dcedata la vrsta de 71 ani)

Starea de sntate
Avei probleme de tensiune sanguin? Ce tensiune? HTA stabilizat
medicamentos 11 cu 6 - 15 cu 10
Avei artero-scleroz? Da
Avei probleme digestive? Nu
Avei probleme cu rinichii? Da - insuficien renal acut - stabilizat n
prezent
Avei , ai avut hepatit? Nu
Avei diabet? Nu
Suntei alergic? Nu
Suntei o persoan nervoas? Nu
Avei, ai avut probleme neuro psihice? Nu
Avei dificulti de auz? Da - atrofie a nervului acustic
Avei probleme cu dantura, dureri, infecii? Da, tratate n prezent
Ai suferit traumatisme craniene? Nu
Avei migrene ? Nu
Ai fost operat cu anestezie total? Dar parial? Nu
Avei menstruaie normal? Suntei nsrcinat? Ai suferit paralizii generale sau locale? Nu
Folosii medicamente? ( somnifere, tranchilizante, pentru ficat, pentru rinichi,
pentru afeciuni cardio vasculare, digestive , etc (subliniai , completai) Da,
Captopril, Olicard, Sortis
Au influenat medicamentele asupra vederii? Cum?: Nu
Avei claustrofobie? Nu
Avei ameeli, greuri n automobil? Nu
Aparena fizic
Data consultaie

30.04.16

Nume

tefniu tefan

Talie: 170 cm

Greutate: 89

Postura: n picioare i pe scaun

spate drept/ inuta normala

Anomalii anatomice

Nu

Dantura

Buna

Forma capului

oval

Strabism

Nu

Aspectul pleoapelor

Normal

Poziii anormale ale capului

Nu

Poziia ochelarilor vechi

Normal

Poziia pleoapei la citit

Normal

Pielea

Ten normal

Aparena psihologic

Comportament general

Normal

Personalitate

Deschis

Temperament

Flegmatic

Limbaj, mod de exprimare

Normal

Emotivitate

Nu

Inteligen

Medie

Memorie vizual

Buna

Lectur

Ritm normal

Activitate

Desen , cusut,iluminare artificiala

Ochelari existeni

OD:+1,5 sf; OS:+1 sf, SDIP od 29, os

30

Observaii

pe vechea reteta acuitate vizual cu

corecie= 1, cu
ochelari

Analiza nevoilor vizuale

tabelul pag 29

Concluzii:
Pacientul se plnge de :
scderea vederii lent progresive mai pronunat pe ochiul stng
pnz pe ochi
la efort vizual continuu apariia oboselii vizuale
apariia ameelilor, greuri la deplasarea cu maina
lcrimarea la aer rece.
Trebuie s inem cont de diagnosticarea cataractei, n form incipient, care

nu necesit operaie datorit faptului c la ultimul control acuitatea vizual a

fost la ambii ochi 1.
Urmtoarele etape n stabilirea compensrii optice optime sunt:
inspecia vizual preliminar;
teste de refractometrie, subiectiv i obiectiv
teste de evaluarea de forii;
teste de mobilitate ocular
posibiliti de compensare;
calcul de Punct Remotum, Proxim si Proxim disponibil nainte i dup
compensare.
Vom proceda, n final la o analiz a tuturor testelor si vom vedea care sunt
cauzele scderii vederii, dac au aprut i ali factori care influeneaz
vederea: scderea amplitudinii de acomodare, astigmatism etc, sau se
datoreaz evoluiei cataractei.
INSPECIA VIZUAL PRELIMINAR
Pentru examinarea corneei se observ : aspectul pleoapei, textura, aezare
ape glob, aspectul i poziia punctului lacrimal, cantitatea i felul secreiilor
marginilor pleoapelor, debitul lacrimal, aspectul conjunctivitei bulbare si
palpebrale, limpezimea corneei i vascularizarea ei.
Se folosesc pentru inspectare lampa stilou care colimeaz fasciculul de lumin
sau l concentreaz pe cornee. Observarea se face cu ochiul liber sau cu o lup
binocular purtat pe cap. n condiii de teren se poate folosi lumina natural.
Examinarea reflexelor pupilare ajut la diagnosticul neuro- oftalmic.
Principalele reflexe pupilare sunt : reflex la lumin, reflex la apropiere, reflex
orbicular, cohlear, reflex de trigemen, psihisenzorial si reflex vagotonic.
Modificrile dimensiunilor pupilei sunt comandate de sistemele nervoase
simpatic i parasimpatic. Sistemul simpatic comand muchiul dilatator al
irisului i cel parasimpatic muchiul sfincter care micoreaz pupila.
Testarea preluminar se face in camera iluminat normal cu pacientul n stare
de repaus privind o int ndeprtat. Se observ mrimea pupilelor,
egalitatea lor, regularitatea conturului, culoarea irisului.
La lumin se observ rapiditatea rspunsului pupilar, mrimea contracantiei i
capacitatea de a o menine . Examinarea cristalinului se poate face folosind
iluminarea natural sau artificial ambiant si observnd cu ochii liberi sau
printr- o lup sau folosind iluminarea cu fascicul dirijat din lateral .
Prin aceste metode se pun n eviden opacifieri, deplasri ale cristalinului.
Pentru examinarea corpului vitrios se folosete oftalmoscopul sau
biomicroscopul cu lampa cu fant. Folosind oftalmoscopia direct i
iluminarea cu fascicul intens de lumin se depisteaz opaciti din vitrios.