Sunteți pe pagina 1din 69

SCOALA POSTLICEALA SANITARA FUNDENI

LUCRARE DE DIPLOMA

Ingrijirea pacientului cu ulcer


gastro-duodenal

ANUL 2011

CUPRINS
CAPITOLUL I
Istoricul boli

Definitie
Anatomia stomacului si duodenului
Fiziologia stomacului si duodenului
CAPITOLUL II
Notiuni generale ale ulcerului gastro-duodenal
CAPITOLUL III
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu ulcer gastroduodenal
CAPITOLUL IV
STUDIU PE CAZURI

Istoricul bolii
Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala
majora. Ele provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ
10 la suta din oameni in anumite perioade ale vietii lor, iar in urma unor
complicatii severe, ca, de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar in zilele
noastre, cauza unei morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina
sub control secretia gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele
lui variante. Interventiile chirurgicale nu erau totdeauna reusite, pacientul
ramanand adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod obisnuit.
Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o
noua clasa de medicamente (antagonisti ai receptorilor H2 ai histaminei),
care au schimbat viata suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de
comprimate, aceste medicamente au putut controla secretia gastrica acida,
determinand disparitia rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma
reapareau daca pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune
minora. Cand incep sa simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate
antiacide sau beau un pahar cu lapte. Nu isi dau seama ca ulcerul poate
deveni o boala foarte grava.

DEFINITIE

Ulcerul gastro-duodenal reprezinta o lezare a mucoase digestive de la


nivelul stomacului sau duodenului, mergand de la o usoara leziune, pana la
perforarea peretelui tubului digestiv de la acest nivel pe intreaga sa
grosime. Afectarea mucoasei stomacului se numeste ulcer gastric, iar
lezarea mucoasei duodenului produce ulcerul duodenal.

CAPITOLUL I
Notiuni de anatomie si fiziologie
a stomacului si duodenului
1.1 Anatomia stomacului si duodenului
Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie
principala este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala,
faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa
aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale
caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare,
ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un
tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si functie.

Tubul digestiv
Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva,
deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea
digestiva, formata din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt
pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul
gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.

Stomacul
Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre
esofag si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale,
intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja
gastrica.

Stomac
Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte
din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la
examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga,
verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.
Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:

fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara,


orientate in plan frontal.

marginile stomacului dreapta sau mica curbura, cu


concavitatea spre dreapta si superior, stanga sau marea curbura,
cu convexitatea spre stanga si inferior.

extremitatile stomacului superioara, orificiul cardia si


inferioara, orificiul piloric prin care se continua cu duodenul.

Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni:


verticala sau digestiva care se imparte in:
-

fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului


orizontal care trece prin cardia. Aceasta portiune din stomac
reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu alimente.

corpul stomacului pana la incizura angulara.


orizontala sau de evacuare care cuprinde:
-

antrul piloric

canalul piloric

Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara


si depresiunea data de sfincterul antrului. Prima este o depresiune
anatomica bine vizibila in orice imprejurare la examenul radiologic, iar cea
de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor
musculare oblice ale stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa,
saculara si cuprinde aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala
este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din stomac.
Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime
de 25 cm, latime maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata
intre cei doi pereti 8 cm. Capacitatea mijlocie a stomacului este de
1300cm3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice, capacitatea
sa se poate modifica un obstacol la nivelul cardiei va ingreuna
patrunderea alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea
capacitacii acestuia, iar un obstacol la nivelul regiunii pilorice va impiedica

evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina cresterea


capacitacii gastrice.
Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut
la locul sau prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor
abdominali, prin structura anatomica de continuitate a acestuia intre esofag
si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri peritoneale
care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a
fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului.
Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul
digestiv:

seroasa reprezentata de peritoneul visceral

musculara formata din fibre musculare netede dispuse in 3


straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul
pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii
stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:
-

peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii


stomacului si se dispun in straturi

peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.


submucoasa care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului

si plexul nervos vegetativ Meissner.

mucoasa care captuseste fata interna a stomacului, avand o


grosime de aproximativ 2 mm.

Tunicile stomacului
Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt
mai accentuate cand stomacul este gol sau cand se contracta.
Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu, un
aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite
printre celulele epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata
de actiunea fermentilor proteolitici; si din glande gastrice, situate in
Inervatia stomacului
parasimpatica prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor
simpatica prin plexul celiac, cu rol inhibitor.

Vascularizatia si inervatia stomacului

Duodenul

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este


fixat de peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre
sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o lungime de 25 30
cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul
pancreasului.
Duodenului i se descriu 4 portiuni:

superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este


sediul de electie al ulcerului duodenal (D1).

descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui


Vater in care se deschid: canalul coledoc, canalul pancreatic
principal Wirsung (D2).

portiunea orizontala sau prevertebrala (D3).

portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).

Portiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura


duodeno-jejunala cu jejunul. Duodenul este un organ
retroperitoneal, acoperit de peritoneu. El se proiecteaza pe:
-

coloana vertebrala - intre L1-L4

peretele abdominal anterior in epigastru si regiunea


ombilicala
Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici

caracteristice tubului digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si


mucoasa. Tunica musculara este formata din fibre netede
musculare dispuse intr-un strat:
-

longitudinal extern
-

circular intern

Tunicile duodenului
Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.
Vascularizatia duodenului
arteriala este reprezentata de ramuri din artera
gastroduodenala si artera mezenterica superioara.
venoasa care se varsa in vena porta.
Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si
plexul mezenteric.

Fiziologia stomacului si duodenului


In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei
si absorbtiei mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale
tractului digestiv si anume pancreasul si ficatul.
Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina.
Pancreasul exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de
secretie

sunt

enzimele

digestice

(tripsina,

steapsina,etc).

Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excretor


principal.

Pancreasul

endocrin

este reprezentat

de insulele

Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas, inconjurate de


o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie,
hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic.
Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:

canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda


de la coada la cap. Se uneste cu canalul coledoc formand
ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei
mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul
Oddi.

canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in


duoden la nivelul papilei mici.
Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai

voluminoasa glanda a organismului. Produsul de secretie externa al


ficatului este bila. Secretia biliara a ficatului este continua, dar

evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In


perioadele interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde
se concentreaza de aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a
sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a
ficatului. Este un organ cavitar.

Ficat, pancreas si vezica biliara


Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe
care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru
absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele
introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa
care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar.
Secretia

salivara

intervine

si

in

degradarea

enzimatica

polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este


amilaza salivara sau ptialina care degradeaza amidonul fiert sau
copt, in dextrine, care au molecule mai mici.

Digestia intestinala
Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac
si terminata, finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala
participa:

sucul pancreatic

bila

sucul intestinal propriu-zis


Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului

exocrin. El se varsa in duoden prin canalul Wirsung si uneori prin


canalul Santorini. Sucul pancreatic are un bogat continut enzimatic
care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide,
proteine); cele mai importante sunt:

tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si


ditetrapeptide.

Tripsina

este

secretata

sub

forma

de

tripsinogen si activata de enterokinaza.

lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si


aminoacizi. Ea descompune grasimile in glicerina si acizi
grasi.

amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat


amilaza salivara, descompunand si amidonul crud. Dozarea

amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=832 unitati Wolgemuth).


Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos
vegetativ (vagul stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si
umoral prin:
-

secretina

pancreozimina

colecistokinina,

acestea

stimul

secretia

de

suc

pancreatic.
Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este
un suc digestiv propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura
enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza alcalina
( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 37 0C). Bila mai contine:

saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului.


Functia

sarurilor

biliare:

emulsionarea

grasimilor

(fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); - activeaza


lipazele din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi.

pigmenti

biliari,

care rezulta din descompunerea

hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina si fierul


care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti
biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare verde) care
este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie). Bilirubina

circula in sange sub forma neconjugata, insolubila numita


bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului
aceasta este conjugata cu acidul glicuronic si formeaza
bilirubina

directa

sau

conjugata.

Pigmentii

biliari

sunt

reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in


intestin. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi, da culoarea
galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter.

colesterolul este o alta substanta organica care se


gaseste in bila; el este mentinut in suspensie datorita sarurilor
biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul
precipita si formeaza calculi biliari.
Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare,

produsii de digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin


glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul vag.
Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.

Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este


ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se
acumuleaza in vezica biliara.
Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de
simpatic, iar umoral, evacuarea este stimulata de colecistokinina
(eliberata de mucoasa duodenala).

Fibre preganglionice ale nervului vag

Capitolul II
Ulcerul gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor


ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau
ansa anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind
muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala
interesand intreg organismul.

Ulcer gastro-duodenal
Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul
barbati/femei este de 1,5 pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul
duodenal.

Clasificare formele uzuale de ulcer:


ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si
90% din ulcerul duodenal);
ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare
nesteroidiene);
ulcer de stress.

Etiopatogenie
Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:

mucus strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra


celulelor gastrice;

stratul epitelial participa la aparare prin: membrana apicala;


glutation; excretia ionilor de H+, difuzati pasiv in celula, prin
transportori bazolaterali.

circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.


Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele

epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea


stratului epitelial prin acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente;

replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie,


angiogeneza si prin remodelarea membranei bazale.
Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a
mucoasei gastrice.Studiile cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai
frecvente cauze de ulcer sunt infectia cu Helicobacter pylori si consumul
de AINS, in absenta carora ulcerul este foarte rar.
Infectia cu Helicobacter pylori
Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre
cei infectati fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie
cronica predominant antrala.
Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt:
-

prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii,


se realizeaza o crestere a gastrinemiei;

s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie


scazuta de somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de
gastrina ca raspuns la stimuli alimentari (33% dintre bolnavii cu
ulcer duodenal au hiperaciditate).

Ulcer gastro-duodenal determinat de H. pylori


Dar, pe langa efectul H.pylori in producerea hiperaciditatii, mai
intervin si alti factori predispozanti.
Consumul de AINS
Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste
medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale
sistemica sau prin circuit enterohepatic.
Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei
endogene de prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza
formarea endoperoxizilor din acidul arahidonic derivat din fosfolipidele

membranei celulare. In consecinta, este afectat mecanismul de aparare si


reparatie al mucoasei gastrice dependent de prostaglandine.
Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii:
-

leziuni superficiale eroziuni si petesii (hemoragii


punctiforme intramucoase);

ulcer endoscopic evidentiat la 10-25% dintre consumatorii


de AINS;

ulcer clinic care se manifesta prin hemoragie, perforare


sau obstructie, intalnit la aproximativ 1-2% dintre consumatorii
de AINS.

Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice,


probabil din cauza consumului crescut de AINS la acest grup de varsta.

Ulcerul duodenal
Etiopatogenie
In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de
agresivitate a mucoasei gastrice). Astfel sunt:

masa celulelor parietale crescuta;

creste eliberarea de gastrina la diferiti stimulenti;

creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali


(histamina, gastrina, alimente);

creste concentratia pepsinogenului I.

Factori ulcerogeni
Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si
stimulata).
Acestor conditii li se asociaza urmatorii factori patogeni: factorul
genetic, fumatul (creste secretia de acid clorhidric, scade secretia de
mucus, inhiba secretia prostaglandinelor, scade secretia de bicarbonat din
pancreas, stomac si duoden, scade presiunea sfincterului piloric), infectia

cu H.pylori (considerata factorul primordial al producerii ulcerului


duodenal).
Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima
portiune a dupdenului, majoritatea fiind unice.
Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica.
Majoritatea pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si
leziuni de duodenita. La nivelul duodenului se descriu leziuni de
metaplazie gastrica, Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip
gastric.

Ulcer duodenal
Clinic
Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de
regula intensa, ca o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros
epigastric, de arsura, de roadere sau de sfredelire. Apare la 90-180
minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai

adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in


epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este
cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este calmata de ingestia
alimentara sau de administrarea de antiacide. Se descrie o
periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai ales primavara
si toamna, si dureaza aproximativ 2 saptamani. Se insoteste uneori
de o simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii, regurgitatie
acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele
situatii deosebite: cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la
ingestia alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere
posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat
peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie
a pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de
varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica; o durere extrem de severa,
cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer
perforat in marea cavitate peritoneala.

Ulcer duodenal perforat in cavitatea peritoneala

Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne:


-

abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si


paraombilical drept;

perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia


contracturii musculaturii abdominale, cu durere difuza a
intregului abdomen, iar auscultatia poate decela initial o
accentuare a zgomotelor intestinale;

obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj;

paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau


cronica;

decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza


aparitia unei hemoragii acute.
Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic


precum: durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare
si prezenta eventualilor factori agravanti (fumatul si antecedentele
heredocolaterale de ulcer).
Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin
mijloace paraclinice, respectiv endoscopic si radiologic.
Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat
radiologic, care deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu

contrast marind sensibilitatea metodei la 90% (deci aproape similara cu a


endoscopiei).
La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast
care depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil)
sau ca o opacitate rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a
ulcerului, cu pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine directa). Pot
aparea imagini false de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a
bariului insuficient fluidizat.
La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite
forme si dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.
Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de
confirmare a ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in
urmatoarele situatii:

radiologic nu se detecteaza ulcer duodenal la pacienti cu


simptome tipice;

pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat;

se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea


superficial pentru a fi detectat radiologic;

in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza


ulcer duodenal drept cauza.

Duodenoscopie
Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea
biopsiei de mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul
tratamentului. De mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o
justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si
radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului duodenal.
Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.
Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de
gastrinom sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.

Tratament
Obiective:
-

ameliorarea durerii;

vindecarea ulcerului;

prevenirea recidivelor;

prevenirea complicatiilor;

tratamentul complicatiilor.
Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat;

reducerea consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau


asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine (daca nu se poate
renunta la ele poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care
produc dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele,
condimentele si acriturile.
Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este
datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a
chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi
utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil,
Almagel,

Calmogastrin,

simptomatologia,

Dicarbocalm

imbunatatesc

vindecarea

si

acestea

amelioreaza

reduc

recurentele),

antagonisti H2 (Cimetidina Tagamet; Ranitidina, Famotidina sunt utili

atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea


recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina sunt mai rar
utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand
cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol,
Lansoprazol sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a
membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune),
protectoare ale mucoasei prostaglandine (Enprostil, Misoprostol,
Riboprostil acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de
bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza
refacerea mucoasei) agenti activi topici (Sucralfat Carafate la pH acid
devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera
protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut
coloidal formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros si
previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza
de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol
bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona stimuleaza sinteza
de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza
efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice
(Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina se adauga in
primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).
Tratamentul chirurgical indicatiile acestuia sunt: esecul
tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale,
semne radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii,
persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare,
se recomanda interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii
vagotomie cu bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical

ca o alternativa a celui medical (exista o categorie de pacienti care sunt


greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare vagotomie
supraselectiva laparoscopica).

Vagotomie

Hemoragie digestiva

Ulcer perforat in cavitatea abdominala

Endoscopie

Complicatiile ulcerului gastro-duodenal


Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:

Hemoragia incidenta hemoragiei digestive superioare (HDS)


majore este de 150:100000, iar peste 80% dintre acesti
bolnavi relateaza un istoric de boala ulceroasa simptomatica.
Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda imbunatatirii
spectaculoase a mijloacelor de diagnostic, de tratament si de
ingrijire a bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20% prezinta
aceasta complicatie in decursul evolutiei bolii. Clinic peste
95% dintre bolnavi se prezinta cu HDS evidenta prin:
hematemeza (varsatura cu sange proaspat rosu sau in zat
de cafea); melena (scaun moale, lucios, de culoare neagra
ca pacura, urat mirositor); hematemeza si melena. Alte
simptome si semne asociate care apar sunt: astenia fizica,
sincopa, setea, transpiratiile, socul. Principalele etape de
interventie in caz de HDS sunt:

prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea inainte


de stabilirea cauzei hemoragiei; internare in sectia de terapie
intensiva; consult terapeutic endoscopic si chirurgical cat mai
repede; tratament specific cauzei de hemoragie.
Nu se practica endoscopie de diagnostic!!!

echilibrarea hemodinamica instalarea unei linii venoase,


introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%, transfuzie de sange

pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl (nu ne orientamdupa


hematocrit!!).
-

localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea


bolnavului, prin anamneza (istoric sau simptome sugestive de ulcer)
si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent si vas
sangvin vizibil, se efectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei
prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin
electrocauterizare.

Fotocoagulare hemoragie digestiva

Perforatia apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la


femei. Consta in perforarea peretelui gastric de catre craterul
ulceros, cu deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala si
eliminarea continutului gastric la acest nivel. Clinic se
prezinta de cele mai multe ori ca un abdomen acut, fiind o
urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in pat, cu
respiratii

superficiale.

predominant

in

Abdomenul

epigastru,

cu

este
spasm

intens
al

dureros,

musculaturii

abdominale pana la contractura. Paraclinic analizele de

sange indica leucocitoza, uneori amilazemie. Radiografia


abdominala

simpla

evidentiaza

pneumoperitoneul.

Tratamentul este chirurgical, de obicei cu sutura simpla a


perforatiei si vagotomie selectiva.

Ulcer perforat

Sutura perforatiei si vagotomie

Capitolul III
Rolul AM in ingrijirea pacientului cu
ulcer gastro-duodenal
Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire
Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relatiile sociale
la nivel de familie, profesional, timp liber si genereaza

anumite

probleme sociale, motive care impun asistentei medicale si


celorlalte cadre medicale un efort deosebit in realizarea unui mediu
de ingrijire optim.
Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie pavilionar
/ monobloc, functioneaza mai multe servicii (sectii) in raport cu
structura acestuia.
Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o
functionalitate aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente,
cabinete pentru investigatii paraclinice,anexe strict necesare pentru
desfasurarea activitatii iar unele spitale avand chiar bloc operator si sala
de terapie intensiva la nivelul sectiei pentru a se putea interveni in cazul
unei urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita
transferul pacientului pe sectia de chirurgie, lucru care poate creea o stare
majora de teama si anxietate acestuia.

Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa


reprezinte compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate
functionala aparte el fiind izolat de restul sectiei, avand circuite separate
pentru septic si aseptic construit din materiale ce pot fi dezinfectate usor.
Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i
asigure functionalitatea:

camera filtru in care personalul medical se dezbraca de tinuta


de spital si imbraca alta curata si sterilizata.

camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un


spatiu pentru spalarea mainilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu
robinete speciale, apa sterile, sapun si solutii pentru
sterilizarea mainilor.

camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie,


prevazuta cu o masa pe care se gasesc halate, masti si
manusi sterile.

sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator),


complet izolate de exterior, climatizate cu trecerea aerului prin
filtre speciale, care sa asigure sterilizarea aerului, cu o
temparatura intre 180-220 si umiditatea de 50-70%.
Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul

necesar si va cuprinde:
-

masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica

mese pentru instrumentele necesare interventiei

mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu campuri sterile si a


cutiilor cu instrumentar

aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente

aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica,


aparatul Roentgen mobil, lampi mobile cu picior, lampi pentru US,
electrocauterizator, taburete rotative

camera de preanestezie si de trezire, in care se face


pregatirea anestezica si se asigura trezirea completa a
bolnavului operat.

camera de spalare a instrumentarului folosit in timpul


interventiei (de obicei o camera pentru 2 sali de operatie).

camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu

aparatura si instrumentar de rezerva, grup sanitar, o camera


de repaus pentru medici si personal
Sala de tratament serveste la pansarea bolnavilor precum si la
efectuarea unor examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii), a
unor proceduri speciale (spalaturi vaginale, clisme, punctii) sau la
recoltarea de analize. In principiu trebuie sa fie o sala aseptica si alta pentru
bolnavii septici. Intr-o sala de pansamente trebuie sa existe in mod
obligatoriu o canapea, o masa pentru examinare, caruciorul cu solutii,
instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile si

nesterile), chiuvete pentru spalat instrumente, cuve pentru dezinfectia unor


instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse biologice.

Igiena generala si corporala


Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea
igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la:

aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca


pacientul sa fie intors cu spatele catre fereastra deschisa, sau
va fi bine acoperit cu patura pe spate si cap); se va evita
asezarea in zone expuse curentilor de aer.

mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia


periodica, aplicand masuri de asepsie si antisepsie.

curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp schimbarea ei


de cate ori este nevoie, sau protejarea patului cu musama si
aleza. Se urmareste ca lenjeria sa nu fie stransa si mototolita
favorizeaza escarele de decubit.
Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau

complete. In masura in care bolnavul poate fi mobilizat.


Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru
ca bolnavii sa nu fie expusi curentilor de aer.
Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni,
descoperindu-se treptat numai zonele care se spala.

Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a


stratului cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau
sudoripare, a microbilor sau a altor substante straine care adera la piele,
avand ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei satri de confort
pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba
in vedere urmatoarele:
-

sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete

sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti


bolnavi

sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de


raceala

sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile


sa fie cat mai operative

sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul


de alte suferinte si de efort sau oboseala.
Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu

musama si aleza. Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii


generale in sala de dus.
Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea
bolnavului, asigurandu-se o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop
pe marginea patului), pacientul fiind asezat sprijinit (daca este posibil), fie
prin ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu
mancarea, iar asistenta medicala sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.

Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa


manifeste calm si rabdare, sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca
pe pacient si de asemenea sa verifice temperatura alimentelor. Se va avea
grija ca firimiturile sa nu se imprastie sub pacient. Se va supraveghea si
efectua aranjarea patului si intinderea lenjeriei deoarece favorizeaza
formarea escarelor.
Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta
medicala va avea in vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai
estetic si pe cat posibil va tine cont de preferintele pacientului, in limita
restrictiilor impuse de medic. Asistenta medicala va respecta numarul de
calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat (problemele de tranzit fiind
prezente in marea majoritate a cazurilor de cancer de colon, precum si
evitarea obezitatii).

Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei


alimentatii sanatoase, cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor
canceroase.
Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie
cat se poate de atenta, deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.
Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand
o comportare plina de blandete, calm, sa fie preocupata de programul
zilnic, sa-l scoata la aer (cu caruciorul sau eventual cu patul) atentia cu
care este inconjurat contribuind la intarirea increderii in personalul sanitar

precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de spitalizare de catre


bolnav.
In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului
igieno-dietetic are un rol primordial.
Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina
alimente cu toti factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele
de pregatire, suficient ca aport caloric, in functie de varsta pacientului si
solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale
acestuia.
Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata
in functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5
mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al pacientului, mai ales
postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba
pacientul daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au
disparut dupa consumul de alimente. Va cantari bolnavul o data pe
sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in greutate.

Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de


greata si varsaturi si alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit,
asistenta medicala alimenteaza pacientul parenteral pentru ca acesta sa fie
echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu glucoza
5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi (Marisang,
Aminomel), vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta
calculeaza numarul de calorii in functie de diferite stari patologice,

adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37 0C; 20-30%


pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.
Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati
mici de lichide reci, oderite cu lingurita.
Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale
pacientului si constientizeaza pacientul asupra importantei regimului
alimentar in mentinerea sanatatii. Face bilantul lichidelor ingerate si
eliminate.
Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore
regulate si prezentate atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din
ghidul alimentar si echivalentele calitative si cantitative ale principiilor
alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite
simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald,
confortabil, explicandu-i scopul interventiilor si incurajand pacientul.

Rolul AM in aplicarea tratamentului


Tratamentul are ca obiective:

ameliorarea durerii;

vindecarea ulcerului;

prevenirea recidivelor;

prevenirea complicatiilor;

tratamentul complicatiilor.
Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are

medicul, asistenta medicala doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, in


aplicarea tratamentului medical sarcina revine aproape in totalitate
acesteia.
In cazul ulcerului gastro-duodenal pot fi aplicate urmatoarele tipuri
de tratament:

regim de viata si igieno-dietetic

tratament medical

tratament chirurgical
Regim de viata si igieno-dietetic

renuntarea la fumat

reducerea consumului de alcool

interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu


administrarea de prostaglandine daca nu se poate renunta la ele,
cazul poliartritei, spondilitei

dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi,


carnati, mezeluri, conserve, condimente si muraturi.
Tratament medical
Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de

motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea


durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de
medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin,
Dicarbocalm acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc
vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina Tagamet;
Ranitidina, Famotidina sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in
vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor),

anticolinergice

(Pirenzepina, Telenzepina sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza


efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala),
inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol sunt cei mai
puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei parietale
gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei
prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil acestea cresc secretia
de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin
mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) agenti activi topici
(Sucralfat Carafate la pH acid devine polar si se leaga la suprafata
craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina
si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal formeaza un film protector pe

suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune


intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza
glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori;
Carbenoxolona stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar
este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina,
hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol,
Claritromicina se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului
antisecretor).
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al
AINS, pentru a putea efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs
pe fondul consumului acestora. AINS reprezinta un grup de substante care
actioneaza asupra unor etape ale raspunsului inflamator vizand diminuarea
acestuia.
Cele mai frecvente efecte secundare sunt:

digestive

renale

hepatice

hematologice

reactii alergice

Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG


asupra mucoasei gastrice. In mod normal PG scad secretia acida si
o cresc pe cea de mucus. Inhibitia lor prin AINS duce la cresterea

secretiei acide si la distrugerea barierei de mucus, favorizand


aparitia / reactivarea ulcerului gastroduodenal.
Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal
vasodilatator produs de PG; de aceea, la bolnavii cu flux sangvin
renal scazut (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica cu ascita) AINS
pot produce IRA.
Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin
cresterea enzimelor (TGP) si uneori prin cresterea bilirubinei si a
timpului de protrombina.
Modificarile

hematologice

cele

mai

frecvente

sunt:

agranulocitoza, anemia aplastica sau tulburari ale hemostazei, iar


cele alergice: rinita, astm, reactii cutanate.
Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij.
Calea de administrare a medicamentelor este indicata de
medic in functie de:

rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism

resorbtia si metabolizarea medicamentului

interactiuni medicamentoase

compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrata


Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor

in conditii de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a

masurilor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau


intraspitalicesti.

Pregatirea injectiei
Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa
participle activ la administrarea medicatiei, cunoscand foarte bine
regulile generale de administrare a medicamentelor precum si
efectele secundare ale acestora, pentru a putea invata pacientul sa
nu se sperie la aparitia lor, fapt care ar putea declansa starea de
anxietate a acestuia. Deosebit de importanta este cunoasterea de
catre

asistenta

medicala

cailor

de

administrare

medicamentelor, aceasta putand fi orala sau enterala si parenterala


(ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor
de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c.,
i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie si antisepsie. Va urmari
functiile vitale si va nota in FO valorile acestora, pentru a putea
constata efectul medicatiei si diminuarea simptomelor bolii.

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni,


a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse
vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea lor asupra
organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata
si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca
aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in

organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine


prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta,
dozarea si timpul de actiune al acestora.
Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului
este in functie de dozele de administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica doza utilizata pentru obtinerea efectului
terapeutic dorit, fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune
toxica asupra organismului;
doza maxima este doza cea mai mare suportata de
organism fara sa apara fenomene toxice reactionale;
doza toxica este cantitatea care, introdusa in organism,
provoaca o reactie toxica periculoasa;
doza letala este doza care produce exitus-ul.
In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala
trebuie sa cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul
respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar
dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale
medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare,
fenomenele de hipersensibilitate.
Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite
reguli, dintre care amintim: respectarea intocmai a medicamentului
prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei si a datei
valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de

administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare,


respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii intre
medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise,
respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor
(solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea
medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze
unice de medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la
administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale.
Caile de administrare ale medicamentelor sunt:

respiratorie,

orala / bucala,

percutana,

rectala,

parenterala,

prin aplicatii locale.


Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a

medicamentelor, acestea putand fi introduse sub diverse forme:


lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide
(prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).
Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

medicamentul se descompune sub influenta sucurilor


gastrice sau este inactivat de acestea;

bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;


medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei
digestive;

bolnavul este inconstient (coma, are trismus)

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;

medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.


Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general,

acestea se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange


desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar asupra
unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca
atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului
dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele
solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot
fi diluate cu apa sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera
anumite avantaje ce nu pot fi neglijate:

absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;

dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile


speciale ale tubului digestiv;

medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu


sunt alterate sau modificate in stomac sau intestin;

se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta


digestiva sau cand calea enterala este contraindicata.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului

digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia


reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin
intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului
digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia
reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin
intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Astfel:

se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor


resorbabile, au densitate mica si presiune osmotica apropiata
cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza
tesutului celular adipos de sub piele;

se recurge la calea intramusculara daca densitatea


medicamentului este mai mare, daca prin stagnarea in
tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie

sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar


produce modificari in compozitia medicamentului injectat;

calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o


actiune

prompta

si

cand

substanta

medicamentoasa

introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind


suportata de celulele tesuturilor moi.
Asistenta medicala are un rol deosebit de important in
administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea
trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie,
tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v.,regulile de
asepsie precum si modalitatea de a interveni in cazul unor
accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea
nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului),
hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o
aspirare dupa introducerea acului daca apare sange se retrage
sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange
respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt
resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate
acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul
perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia
produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante
iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau
colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.);
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul
sangvin, picatura cu picatura a unor solutii izotone, hipertone sau

hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si


electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si
volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste
efectul prelungit.
Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are
rolul de a monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala,
temperatura, pulsul, diureza si scaunul.
Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul
duodenal:
ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza
(indicatii absolute), hemoragie (indicatii diferentiate in functie
de caz).
ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8
saptamani. De obicei astfel de cazuri au ca substrat ulcere
penetrante, prepilorice sau postbulbare, ulcere endocrine. De
mentionat de asemenea rezistenta relativ frecventa la
tratament medical a ulcerului aparut la adultul tanar sau
varstnic, sau in cazurile in care in antecedente exista un
episod hemoragic sau perforativ.
O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea
bolnavului de a suporta costul ridicat al unui tratament medical
eficient care trebuie sa fie de lunga durata pentru prevenirea
recaderilor.

Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea


secretiei clorhidropeptice, factor patogenic esential in determinismul
ulcerului duodenal. In masura in care este posibil, operatia va ridica
si leziunea ulceroasa.
Interventia chirurgicala implica pregatirea preoperatorie si
ingrijirile postoperatorii.

Pregatirea preoperatorie

Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta,


tare biologice), de gravitatea bolii si complexitatea operatiei care va
trebui practicata .
Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta
pacientului, de afectiunea pentru care se interneaza si de durata
actului operator, bolnavii trebuie pregatiti psihic, biologic si
chirurgical.
Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul
internarii si are drept scop adaptarea bolnavului la noile conditii de
viata, obtinerea increderii in personalul medical si restabilirea
echilibrului sau psihic.
Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea
confortului care este unul din factorii care ajuta bolnavul sa-si
mentina un tonus psihic optim astfel saloanele vor fi bine aerisite
si luminate, cu temperatura de 20 0-220C. Aceasta va cuceri
increderea bolnavului printr-un comportament corect si binevoitor,

va calma teama care-l domina la gandul ca va suferi o interventie


chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni
simpli, in ce consta boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va
combate anxietatea acestuia prin administrare de tranchilizante
usoare / barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).
Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune,
stare generala, natura interventiei si vizeaza atat cercetarea
constantelor hemostatice, cat si tratarea unor eventuale tare
biologice, ce ar putea ingreuna evolutia postoperatorie favorabila.
Pregatirea preoperatorie presupune realizarea unui bilant biologic
riguros. In afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice si a celorlalte
constante sangvine, se recomanda si

efectuarea unei radiografii

pulmonare si EKG. O urocultura de rutina se va efectua la cea mai


mica suspiciune de infectie urinara.

Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune


necesitatea efectuarii unor teste suplimentare sangvine si de alta
natura cum ar fi: grup sangvin si Rh, timp de sangerare si
coagulare, uree sangvina, proteinemie, colesterol, EAB pentru
intregirea investigatiilor si in cazul unei operatii mai mari.
Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru
anticiparea complicatiilor generate de substantele anestezice / alte
medicamente,

mai

ales

cand

coexista

afectiuni

cardiace,

pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia si nivelul scazut de

K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie intrerupta cu


cateva zile inaintea interventiei chirurgicale.
Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie
generala i.v. / intubatie orotraheala, dar se poate efectua si
anestezie

rahidiana

bloc

epidural.

Alegerea

ii

apartine

anestezistului si se bazeaza pe existenta unor probleme medicale


specifice.

Pregatirea chirurgicala a bolnavului, presupune aplicarea


unor masuri care sa asigure desfasurarea actului chirurgical in
conditii optime.
Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare,
cand se face baie generala, apoi acesta va imbraca rufe curate. De
la aceasta regula fac exceptie doar urgentele majore a caror igiena
va fi facuta de asistenta medicala pe portiunea de interes chirugical.
In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat
sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase
din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool
si derivati de iod si pansate steril.
Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara acelasi
efect se poate obtine prin administrarea cu 12-24 ore inainte de
operatie, de laxative usoare cu efect mai putin brutal si consumativ

si cu un mai mic efect psihologic neplacut asupra bolnavului. In


cazul persoanelor de sex feminine se indeparteaza machiajul si
lacul de unghii, pentru observarea corecta si atenta a circulatiei.

Ingrijiri postoperatorii

Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea


rapida a pacientului, prevenirea sau, dupa caz, recunoasterea si
tratarea complicatiilor, precum si asigurarea confortului pacientului
pana la externarea sa din spital.
In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta
medicala joaca un rol foarte important in evolutia favorabila a
pacientului. Dupa operatie, pacientul va fi transportat, fie la salonul
de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la salon, in functie de
tipul de interventie chirurgicala si de anestezie la care a fost supus
si de tarele asociate de care sufera. Transportul din sala de operatie
se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului sa fie
insotit de medicul anestezist, care sa-i asigure o ventilatie optima.
Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul
trebuie sa ceara informatii despre tipul de operatie, pierderea de
sange estimata, tuburile de dren, diagnosticul postoperator si
complicatiile intraoperatorii.
Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie
intensiva, cand pacientul se afla inca sub efectul anesteziei, este
indicat ca acesta sa fie dotat cu bare de protectie laterala care sa
impiedice caderea. In apropierea patului trebuie sa se gaseasca:

tensiometru, stetoscop, aspirator, apasator de limba, pipa impotriva


inghitirii limbii, tavita renala, set de traheostomie, sursa de oxigen.

Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile


respiratorii si eliminarea secretiilor. Pozitia trebuie sa fie schimbata
obligatoriu odata la maximum 2 ore.
Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea
pacientului, valorile pulsului, TA, temperaturii, drenajului, diurezei
precum si despre eventualele alterari ale semnelor vitale, iar aceste
date le va nota in FO.
Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in
aceasta faza si sa semnaleze oricare din modificarile ce pot surveni
in starea acestuia. O atentie deosebita trebuie acordata calmarii
durerilor si a agitatiei de dupa trezire, existand acum posibilitatea
de control asupra durerii prin PCA sistem (patient control
analgezic). Acest sistem este deosebit de util in primele 6 ore dupa
o interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea pacientului
si efectul analgezicelor administrate.
Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in
perioada imediat postoperatorie, administrarea per os facandu-se
imediat ce toleranta digestiva o permite, in prima zi dandu-i apa,
ceai neindulcit, limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se
poate da supa de legume strecurata.

Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12


ore de la operatie, iar primul scaun trebuie sa apara la 48-72 ore
postoperator.
Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de
convalescenta asistenta medicala trebuie sa cunoasca o serie de
date clinice:

faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea,


cianoza, faciesul vultuos trebuie sa ridice problema unor
complicatii circulatorii sau de alta natura.

limba uscata denota o proasta hidratare.

temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei


zile postoperator, denota o buna reactivitate a pacientului.
Febra care se mentine sau apare dupa trei zile de la operatie,
poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor complicatii
respiratorii, circulatorii sau a unei reactii alergice.

diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand


eventualele modificari de culoare si transparenta, VN fiind de
~ 1500 ml/zi.

Un rol deosebit de important are asistenta medicala in


profilaxia complicatiilor postoperatorii. Aceste complicatii pot fi:

precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia)

tardive

Bibliografie

Patologie chirurgicala Florea Ticmeanu, Sorin Simion,


Editura Medicala, Bucuresti 2000

Chirurgie Mircea Constantinescu, Editura didactica si


pedagogica, Bucuresti 1996

Ghid de nursing Lucretia Titirca, Editura Viata medicala


romaneasca, Bucuresti 1998

Anatomia si fiziologia omului I.C.Voiculescu, I.C.Petricu,


editia IV, Bucuresti 1998

Tehnica ingrijirii bolnavului Carol Mozes, Editura Medicala,


Bucuresti 1999

Substante medicamentoase Agenda medicala 2000

Boli interne Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National,


Bucuresti 1998

Patologie chirurgicala Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura


Celsius, Bucuresti 1997

Ingrijirea bolnavului Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti


1998

Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala Lucretia

Titirca,

Editura

Viata

Medicala

Romaneasca,

Bucuresti 2000

Urgente

medico-chirurgicale

Lucretia

Titirca,

Editura

medicala, Bucuresti 1999

Chirurgie Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura


Medicala, Bucuresti 1999

Biologie Manual pentru clasa a XI-a I.T. Exarcu, Ileana


Ciuhat, Silvia Gherghescu, Maria Soigan, Editura Ministerului
Invatamantului, Bucuresti 1996

Atlas de anatomie Trevor Weston

Cursuri de nursing Profesor instructor Maria Szabo

Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta medicala


Lucretia

Titirca,

Editura

Viata

Medicala

Romaneasca,

Bucuresti - 2000

Curs de semiologie medicala I. Petrescu, Editura Didactica si


pedagogica, Bucuresti 1996

Ingrijirea omului bolnav si sanatos Chiru Florian, Editura


Medicala 1998