PLAN NURSING

PNEUMONIE VIRAL ACUT

Surse de informare: -

pacient

- echipa de sustinere
- dosarul anterior
- literatura de specialitate
Date fixe:

nume si prenume: L. N.

- nationalitate: romana
- varsta: 27 ani
- grupa sanguina: 0I
- sexul: M
- alergic: nu prezinta
Date variabile: - domiciliu: Stoeneti- judetul Olt
- conditii de locuit: bune
- ocupatia: omer
- echipa de sustinere: familia
Motivele internarii:
Dispnee, febr, junghi toracic, tuse seaca iritativ, cianoz, cefalee,
ameeli, astenie, simptome aprute cu aproximativ 4 zile n urm ca urmare a
expunerii la frig i umezeal.
Data internarii: 08.11.2015
Data externarii: 19.11.2015
Numar zile de spitalizare: 11
Diagnosticul la internare: pneumonie viral acut
Istoricul bolii: pacientul se interneaz cu dispnee, febr, junghi toracic,
tuse seaca iritativ, cianoz, cefalee, ameeli, astenie, simptome aprute ca urmare
a expunerii la frig i umezeal.
Antecedente personale: neag alte boli
Conditii de viata si munca: corespunzatoare
Comportamente fata de mediu: nu fumeaza, consuma alcool ocazional
Examen obiectiv:
Stare generala: modificat, astenic, anxioas

Stare de nutritie: normoponderala

Stare de constienta: pastrata
Tegumente i mucoase: calde, transpiraie cu uoar hiperemie a
pomeilor obrajilor, cianoz perioral i a extremitilor
esut celular subcutanat: slab reprezentat
Ganglioni limfatici: nepalpabili
Sistem osteo-articular: dureri la nivelul articulaiilor genunchilor , cu o
uoar impoten la mers
Aparat respirator: bolnav dispneic, febril, torace normal conformat cu
micri respiratorii superficiale R= 26/min.
- la inspecie: polipnee
- la palpare: vibraii locale nsprite bilateral
- la percuie: hipersonoritate pulmonare
- la ascultaie: murmur vezicular nsprit, raluri
crepitante la baza dreapt
Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, TA 130/70 mmHg, P= 96
bti/minut, tahicardie
Aparat digestiv: inapeten, dentiie cu carii i lipsuri, abdomen suplu,
mobil cu micrile respiratorii, tranzit intestinal aproape normal
Ficat, splina in limite normale
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice
SNC: orientata temporaro-spatial, cooperant, anxios, ROT egale simetric
bilaterale
Examen paraclinic: radiografie pulmonar opacitate 1/3 inferioar
dreapta, de intensitate subcostal omogen, bine delimitat.
Anamneza asistentei medicale
Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale
1.Nevoia de a respira: 26 respiratii/ minut, TA= 130/70 mmHg. Respira
superficial, respiratii nazale
2.Nevoia de a manca si a bea: inapeten, bolnavul alimentandu-se insuficient
3.Nevoia de a se misca: se mobilizeaza prin salon,
4.Nevoia de a fi curat: pacientul isi face singur toaleta dimineata
5.Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca: se imbraca si se dezbraca singur

6.Nevoia de a dormi: paciantul are un somn neodihnitor datorita febrei i atusei

seci iritative.
7.Nevoia de a elimina: mictiuni fiziologice normale, tranzit intestinal aproape
normal.
8.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale: bolnavul are
nevoie de a-i menine temperatura corpului constant.
9.Nevoia de a evita pericolele: pacientul are nevoie s stea ntr-un mediu
controlat, lipsit de cureni de aer i umezeal n exces
10.Nevoia de a comunica: comunica bine cu apartinatorii si cu personalul medical
11.Nevoia de a-si practica religia: pacientul este crestin ortodoxa
12.Nevoia de a se recreea: pacientul priveste la televizor, citeste carti si reviste si
asculta muzica
13.Nevoia de a fi util: pacientul se simte implinita profesional si familial
14.Nevoia de a invata: pacientul solicita informatii suplimentare despre afectiunea
sa.

PLAN DE NURSING
Nume si prenume: L.N.
Data
08.11.2015

Diagnosticul de nursing actual

sau potential

Obiective de nursing

Interventii de nursing
proprii sau delegate

-dispnee

-bolnavul se interneaz

-completeaz documentele pentru internare

-febr

-s aib o respiraie
adecvat i o circulaie
normal

-msoar i cntrete bolnavul

-frisoane
-junghi toracic
-tuse seac iritativ
-transpiraie
-astenie

Evaluarea interventiilor

-s-i menin starea de

igien
-s fie echilibrat fizic i
psihic
-s i se asigure lenjerie
curat i microclimat
adecvat n salon
-s fie ajutat s-i nlture
anxietatea

-monitorizeaz funciile vitale

-pregtete bolnavul psihic i fizic pentru
recoltarea examenelor de laborator de urgen
-administreaz medicamentele prescrise de
medic
-hidrateaz bolnavul cu ceai
-regim hiperproteic

Bolnavul este internat

pentru febr, frisoane,
dispnee, junghi toracic, tuse
seac iritativ, transpiraii,
astenie, anxietate

09.11.2015

-uoar dispnee
-febr
-tuse productiv cu expectoraie
-transpiraie
-astenie
-anxietate

-s aib o respiraie
adecvat i o circulaie
normal
-s-i menin starea de
igien
-s fie echilibrat fizic i
psihic
-s i se asigure lenjerie
curat i microclimat
adecvat n salon

-ajut bolnavul s-i menin poziia

antidispeic i antialgic n decubit lateral

-bolnav cu stare general

uor ameliorat

-educ bolnavul s-i schimbe poziia n pat

pentru prevenirea escarelor
-monitorizeaz funciile vitale
-recolteaz urina pentru analize
-administreaz medicaia

-s fie ajutat s-i nlture

anxietatea
10.1118.11.2015

-subfebrilitate
-astenie
-inapeten
-dispnee

-s aib o respiraie
adecvat i o circulaie
normal

-monitorizeaz zilnic funciile vitale

-aerisete salonul i asigur microclimatul
necesar odihnei

-bolnavul cu stare general

ameliorat, tuse rar,
astenic, apetit n revenire

-s-i menin starea de

igien

-asigur alimentarea i hidratarea bolnavului

-este echilibrat psihic

-s fie echilibrat fizic i

psihic
-s i se asigure lenjerie
curat i microclimat
adecvat n salon
-s fie ajutat s-i nlture
anxietatea

-recolteaz urina pentru examenul sumar de

urin
-administreaz tratamentul prescris de medic

19.11.2015

-insomnie
-astenie

Medicul decide externarea -administreaz tratamentul

Bolnavul se externeaz cu
urmtoarele recomandri:

-pregtete documentele pentru externare, le

prezint medicului pentru avizare i transcrie n -continuarea tratamentului
foaia de observaie i biletul de ieire din spital prescris
-educ bolnavul privind continuarea
tratamentului la domiciliu, modul de via,
munc i alimentaie
-pred bunurile personale i documentele
bolnavului
-preia lenjeria de spital

-evitarea de a desfura o
perioad de timp activiti
n mediu rece i umed