Actualitati Stomatologice 2008 PDF

www.actualitatistomatologice.
ro
redacia
Actualiti Stomatologice / Noiembrie 2008

EDITOR EF
Prof. Dr. Adi A. Garfunkel
Medicin\ Oral\
Universitatea Ebraic\ [i Hadassah
Ierusalim, Israel
Publica]ie editat\ sub auspiciile

Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
COLEGIUL TIINIFIC NAIONAL

Pre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\
Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie
Bucure[ti
Clinica de Chirurgie OMF
Spitalul Universitar de Stomatologie
Prof. Dr. Dan Theodorescu, Bucure[ti
Membru al Academiei de {tiin]e Medicale
COLEGIUL TIINIFIC INTERNAIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. D. Walter Cohen
Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUA
Decan-Emerit Universitatea Pennsylvania, SUA
Editor {ef Emerit: Compendium, SUA
Membri
Prof. Dr. Dorin Borzea, Cluj
Prof. Dr. Dorin Bratu, Timi[oara
Prof. Dr. Vasile Burlui, Ia[i
Prof. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[
Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova
COMITET EDITORIAL
Conf. Dr. Lidia Boboc
Dr. Alexandru Brezoescu
Conf. Dr. Ion Canavea
Dr. Lucian Chiril\
Conf. Dr. M. V. Constantinescu
Conf. Dr. Bogdan Dimitriu
Prof. Dr. Horia Dumitriu
Prof. Dr. Norina Forna, Decan
Prof. Dr. Emilian Hutu
Dr. Doron Haim
Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular
Academia {tiin]e Medicale
Prof. Dr. Rodica Luca
Dr. Ion Nicolescu
Conf. Dr. Victor Nimigean
Prof. Dr. Ion P\tra[cu
Prof. Dr. Drago[ Stanciu, Decan
Conf. Dr. {erban }ovaru
Conf. Dr. Constantin Vrlan
Dr. Anca Vereanu
ISSN: 1583-6010
DECAN:
Prof. Dr. Drago[ Stanciu
Membri
Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA
Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a
Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA
Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA
Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia
Prof. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUA
Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia
Prof. Dr. Andr P. Saadoun, Fran]a
COORDONATOR de EDIIE
Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist
office@dentalnews.ro
TRADUCERE I REDACTARE
Dr. Lumini]a Badale, medic specialist
Redacie i secretariat:
CP.CE-CP.16, Bucure[ti
Secretar de redacie: Mihaela Ionescu
Tel: 0722.359.753
Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753
Marketing: Dental News
Consultan Marketing: Generic AV
Financial Manager: Ec. Lili Stoica
Concept grafic, DTP & Prepress:
C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro
COORDONATOR TIINIFIC
Dr. Tiberiu Gh. Silaghi
Medic primar
Chirurgie OMF
Prof. Dr. D. Theodorescu Bucure[ti
EDITOR EXECUTIV
Dr. Bianca Zaharia
Medic specialist
Chirurgie OMF
Prof. Dr. D. Theodorescu Bucure[ti
Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista
Actualit\]i Stomatologice,
dac\ v-a]i schimbat adresa
sau dac\, din diferite motive,
de[i sunte]i nregistrat,
nu a]i primit-o, v\ rug\m
s\ ne contacta]i:
inregistrare@actualitatistomatologice.ro
0722 359 753.
Tipar:
OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F
Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59
CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a
Str.I.C.Br\tianu nr.131
Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948
Str. Sabinelor nr.3
Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590
E-mail: office@dacris.net
www.dacris.net
n cuprins
Articolele de specialitate pe care le considera]i

interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe
marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa
de e-mail a redac]iei nso]ite de coordonatele voastre:
inregistrare@actualitatistomatologice.ro
Noiembrie 2008
dental feature
20
Managementul estetic al unui defect parodontal

izolat sever din zona frontal maxilar
educaie continu
Rspunsurile corecte la articolele de educaie

continu publicate n numrul trecut:
Conservarea alveolei post-extracionale n vederea
inserrii de implante.
1d, 2c, 3d, 4b, 5b, 6b, 7a, 8b, 9c, 10a;
Instrumentarea i obturarea
treimii apicale radiculare.
1d, 2b, 3d, 4b, 5b, 6c, 7a, 8c, 9d, 10d.
editorial
Interpretarea CRITIC
a articolelor de specialitate
advertorial
Igiena minilor n practica

stomatologic.
De ce? Cnd? Cum?
Con]inutul materialelor publicitare [i

al articolelor promo]ionale apar]ine
firmelor produc\toare, importatoare sau
distribuitoare ale produselor respective.
28
Variante de protezare provizorie mobilizabil

sau fix la pacienii care urmeaz un tratament
prin implante
38
O nou perspectiv a contrariilor

asupra morfologiei dinilor frontali:
patru aspecte critice
dental update
70
Sistemul de management
al disfunciei ocluzale: procesul de diagnostic
80
Hiposalivaia indus medicamentos:

etiologie, diagnostic i tratament
86
Influena designului implantelor asupra

sntii orale i generale
practical application
50
Polivinil siloxanii ca materiale de amprent pentru

protezele mobilizabile. Partea a 3-a: Amprentarea
pentru restaurarri pe implante
62
Tehnicile adezive n practica

de zi cu zi: aspecte eseniale
management
16 Cum putei comunica mai bine n cabinet
update in brief
48 Parodontologie
1 x 1 = Charisma
Prezentare:
Noul compozit hibrid cu
particule submicronice
din familia Charisma:
Charisma OPAL.
Creeaz restaurri excepionale, practic
invizibile, intr-o manier simpl i eficace.
sistem compact de nuante
potrivire facil, de excelen, a nuanelor
efecte de culoare intrinsec naturale
sering nou, ergonomic cu identificare
uoar a nuanei
Noul Charisma OPAL.

Simplicity + Usability = Beauty
Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, claudiu.eremia@heraeus.com
Interpretarea CRITIC
a articolelor de specialitate
Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor ef
Actualiti Stomatologice
Medicin Oral
Universitatea Ebraic i Hadassah,
Ierusalim, Israel
adigarfunkel@md.huji.ac.il
Indicaiile par oarecum clare, ansele de re-
selective, sau chiar intervenii chirurgicale
uit sunt analizate, sunt punctate statistici
n patologia articular. Suntem n msur
care s ne ajute n luarea deciziei corecte.
s recomandm pacienilor intervenii
Dar, situaia este att de simpl sau mai
extreme? Suntem suficient de pregtii
exist i alte puncte de vedere?
profesional pentru a decide?
Succesul n timp al structurilor monoim-
n Planificarea interdisciplinar este indis-
plantare i al dinilor tratai endodontic
pensabil unui raionament serios ce st la
i restaurai cu coroane a fost dovedit ca
baza managementului unui altfel de caz:
fiind similar. Introducerea microchirurgiei
un defect parodontal izolat, sever, n zona
endodontice i utilizarea de mineral tioxide
frontal maxilar. Am fi ales aceai opiune
aggregate (MTA) n cazurile de perforaii
de tratament?
i resorbii radiculare nclin balana ctre
n Studiile regretatului Prof. Lenny Abrams,
alegerea terapiei endodontice. Argumen-
un nume de referin n stomatologie, stau
tele reuitei implantelor, expuse poate prea
la baza unei analize a morfologiei dinilor
agresiv, egalizeaz scorul.
frontali. Patru aspecte critice ale morfolo-
n lumina celor prezentate, cum procedm,
giei frontale, adesea trecute cu vederea
de exemplu, n cazul unui incisiv lateral
n etapa restaurativ dar eseniale pentru
maxilar, obturat radicular, cu o leziune
o estetic natural, sunt argumentate
periapical de 2-5mm? Autorii recomand
dintr-o nou perspectiv. Sunt ntr-adevr
extracia urmat de inserarea unui implant.
contrarii?
Ar trebui ns luat n considerare reinter-
n Prevenirea infiltrrii bacteriene peri-
venia endodontic?
implantare ar putea reduce posibilitatea
i totui, cnd pstrm i cnd extragem
infectrii locale i, indirect, a complicaiilor
un dinte din zona estetic? V invit s v
sistemice. Cum influeneaz designul
exprimai prerile...
implantelor echilibrul oral i sistemic?
umrul uria de articole de

specialitate disponibile n
jurnalele de profil conduce
n Pluralismul medicamentos, aflat n
NUMRUL DE FA al revistei abordeaz
continu cretere, va necesita din ce n ce
la imposibilitatea practic de a urmri n
subiecte actuale ale practicii curente:
mai mult un management farmacologic
mod curent toate noutile i schimb-
tehnici adezive, modaliti de amprentare
complex al multiplelor stri patologice.
rile de profil. Situaia devine cu att mai
i de protezare provizorie n cazul terapiei
O consecin hiposalivaia necesit
dificil cu ct necesitatea de a adopta o
restaurative prin implante, etapele procesu-
tratament adecvat. Pe ce ne bazm decizia
atitudine critic fa de datele publicate
lui de diagnostic al disfunciei ocluzale.
terapeutic?
este mai accentuat.
n Insist asupra disfunciei ocluzale, fiind
Cu toate c articolele publicate n revis-
un subiect cu modificri majore de-a
Devine clar necesitatea unui diagnostic
tele de renume sunt analizate, selectate
lungul anilor. Metodele de diagnostic
corect, n urma cruia desigur c exist mai
i revizuite de un corp editorial, res-
solicit clinicianului un nivel de cunotiine
multe posibiliti de tratament. Numai o
ponsabilitatea ultimativ ne revine
specific i avansat. ntrebarea sincer este
atitudine CRITIC a articolelor de specialita-
nou, clinicienilor. i ca un exemplu, n
daca ntr-adevr, noi, clinicienii, acordm
te ne va permite s adoptm o prere cu o
numarul din iulie al revistei am publicat
atenia necesar acestui subiect. Opiniile
baz solid. Experiena clinic nu e de ne-
articolul intitulat Cnd pstrm i cnd
exprimate n literatur difer de la o inter-
glijat dar trebuie s fie bazat pe literatura
extragem un dinte din zona estetic?.
venie minim, conservativ pn la lefuiri
de specialitate. Suntei de acord?
A D V E R T O R I A L
Igiena minilor n practica

stomatologic. De ce? Cnd? Cum?
Rezumat
Necesitatea unui astfel de articol
ntr-o revist de actualiti din
domeniul stomatologic deriv din
faptul c, pentru muli medici
stomatologi, igiena minilor reprezint
o problematic desuet si care nu
suscit interes, i asta n condiiile
unei prevalene extrem de ridicate a
infeciilor nozocomiale. Chiar i n
Statele Unite, unde exist nc din
2003 un Guideline pentru Prevenia
Infeciilor n Practica Stomatologic,
studiile au demonstrat o complian
sczut fa de recomandrile ce
privesc igiena minilor1. Printre
principalele cauze ale complianei
reduse au fost menionate: lipsa
timpului, uscarea sau iritaia
minilor, percepia sczut a riscului
de transmitere a infeciilor precum
i credina c utilizarea mnuilor
asigur suficient protecie.
Dr. Bogdan Ggiu-Topan
Product Manager BODE Division

TRIDENT MEDICAL COMPANY
Bibliografie:
1. Myers R, Larson E, Cheng B, Schwartz A, Da Silva K,
Kunzel C. Hand hygiene among general practice dentists
a survey of knowledge, attitudes and practices. J Am Dent
Assoc 2008;139:948957.
2. Reingold AL et al. Failure of gloves and other protective
devices to prevent transmission of hepatitis B virus to oral
surgeons. JAMA, 1988, 259:2558-2560.
3. Pessoa-Silva CL, Richtmann R, Calil et al. Dynamics
of bacterial hand contamination during routine neonatal
care. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2004;25:192-197.
4. Francis DP, Favero MS, Maynard JE. Transmission of
hepatitis B virus [Review]. Semin Liver Dis 1981;1:27-32.
5. H . Pietsch Hand antiseptics: rubs versus scrubs,
alcoholic solutions versus alcoholic gels. J Hosp Infect.
2001; 33 36
6. Huber MA, Holton RH, Terezhalmy GT Cost Analysis of
Hand Hygiene Using Antimicrobial Soap and Water Versus
an Alcohol-Based Hand Rub. J Contemp Dent Pract 2006
May;(7)2:037-045
De ce?
Probabil c fiecare dintre noi tie de ce este

necesar meninerea unei igiene adecvate
a minilor.
Cu toate acestea, ci dintre noi renun la a
se spla i dezinfecta pe mini spunndu-i
c se protejeaz suficient prin utilizarea
mnuilor?
Reingold i colab. n 1988 i Pessoa-Silva i
colab. n 2004 au artat c minile personalului medical pot fi contaminate, chiar
purtnd mnui, cu germeni precum Staphilococcus aureus, Enterobacteriacae, virusul
hepatitic B sau herpes simplex2,3.
Cel mai probabil, contaminarea s-a produs
ca urmare a unor mici defecte la nivelul mnuilor sau n urma procedurii de scoatere a
acestora.
Foarte interesant este, n cazul infeciilor cu
HVB, c marea majoritate a personalului medical nu i amintete existena unei leziuni
percutanate. Persistena ndelungat a HVB
n mediul nconjurtor este cea care permite
inocularea ulterioar la nivelul altor leziuni
tegumentare sau ale mucoaselor4.
Putem, deci, afirma c exist suficiente dovezi care atest c mnuile trebuie schimbate dup fiecare pacient i c dezinfecia
minilor este o msur de precauie absolut
necesar dup scoaterea mnuilor.
Cnd?
Deoarece pn n acest moment nu a ajuns

la cunotina noastr un ghid autohton de
practici recomandate pentru igiena minilor,
poate nu ar fi ru s ne ndreptm atenia
spre colegii notri cu mai mult experien.
Conform aceluiai Guideline pentru Prevenia
Infeciilor n Practica Stomatologic elaborat
de CDC, igiena minilor trebuie realizat n
urmtoarele situaii:
Tabelul 1
Procedur
Produs
Indicaii
Splarea
minilor
Ap i spun
normal
Cnd minile sunt

vizibil murdare
Dezinfecia
igienic
a minilor
Ap i spun
antimicrobian
nainte i dup
fiecare pacient sau
dup atingerea fr
mnui a suprafeelor
sau obiectelor posibil
contaminate cu snge
sau saliv
Dezinfecia
chirurgical
a minilor
Ap i spun
antimicrobian
Antiseptic
pe baz
de alcool
Antiseptic
pe baz
de alcool
naintea mbrcrii
mnuilor sterile anterior unei intervenii
chirurgicale
Surs: Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings CDC 2003
Cum?
n acest moment, exist dou categorii de

produse dezinfectante pentru mini: spunurile antimicrobiene i antisepticele pe
baz de alcool. Dei rmne la latitudinea
dumneavoastr ce tip de produs preferai
s utilizai, toate recomandrile actuale
indic folosirea de preferin a preparatelor
alcoolice. Argumentele n favoarea acestora
sunt att de natur tiinific, ct i de
natur economic5,6: eficacitate antimicrobian superioar, toleran dermatologic
superioar, nu necesit existena unei surse
de ap (steril n cazul dezinfeciei chirurgicale), economie de timp alocat procedurii.
Concluzii
mbuntirea complianei fa de igiena

minilor trebuie s devin un deziderat
pentru orice furnizor de servicii medicale.
Numai prin educaie i prin contientizarea
importanei unei proceduri att de banale,
se va putea crete calitatea serviciilor oferite
clienilor dumneavoastr. i nu uitai, un
client mulumit va reveni cu plcere n
cabinetul dumneavoastr!
Advertorial Compania Medimex
10
Reclama DENTA
D E N T A
2 0 0 8
ROMEXPO v\ invit\ s\ vizita]i:
DENTA 2008
Edi]ia de toamn\, 19 - 22 noiembrie 2008, edi]ia a XX-a
DENTA, expozi]ie-fanion dedicat\ speciali[tilor din medicina dentar\

Dedicat\ speciali[tilor din domeniul medicinei dentare, expozi]ia interna]ional\ pentru echipamente, instrumentar,
accesorii, materiale [i produse chimico-farmaceutice pentru medicina dentar\ [i produse pentru igiena oral\,
DENTA [i-a c[tigat, n decursul anilor, un binemeritat loc de frunte pe pia]a de profil.
Organizat\ de dou\ ori pe an, DENTA a dovedit de fiecare dat\ c\ reprezint\ cel mai important eveniment expozi]ional care se adreseaz\ n egal\ m\sur\ medicilor denti[ti, tehnicienilor dentari, produc\torilor [i dealerilor din
domeniu, speciali[tilor [i cadrelor didactice universitare.
Edi]ia de toamn\ a DENTA 2008 se va desf\[ura in perioada 19 22 noiembrie 2008
la Romexpo - Trgul Interna]ional Bucure[ti, n pavilionele 14, 15, 16, 17, 18.
Manifestarea DENTA a devenit deja tradi]ional\ att pentru firmele importatoare romne[ti, ct [i pentru produc\torii
de materiale, aparatur\ si instrumentar de specialitate din diverse ]\ri ale lumii, care doresc s\ p\trund\ pe pia]a din
Romnia sau care activeaz\ deja pe pia]a din ]ara noastr\. La aceast\ edi]ie [i-au anuntat participarea 154 de firme
din 10 ]\ri: Austria, Belgia, Elve]ia, Germania, Israel, Italia, Marea Britanie, Pakistan, Ungaria [i Romnia.
Ca [i la edi]iile anterioare, DENTA va asigura cadrul adecvat n care latura comercial\ se va mbina cu cea [tiin]ific\,
prin intermediul manifest\rilor conexe organizate (simpozioane, demonstra]ii practice, cursuri de educa]ie continu\).
Dac\ ]inem cont de faptul c\ edi]iile anterioare au captat interesul unui num\r important de speciali[ti, putem s\ fim
ncrez\tori c\ [i aceast\ edi]ie va fi ncununat\ de acela[i succes.
De altfel, [i sondajele de opinie realizate n rndul expozan]ilor la edi]ia corespunz\toare din toamna anului 2007
au relevat faptul c\ peste 82% au lansat noi produse, n timp ce aproape 75% au ini]iat noi contacte de afaceri.
Avem convingerea c\ DENTA 2008 va aduce cu sine [i o diversificare a ofertei, dat fiind num\rul mare de companii
participante, din ]ar\ [i din str\in\tate, precum [i suprafa]a mare de expunere.
Echipa de Proiect
Programul manifest\rilor conexe:

20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18
21 noiembrie Sala Madgearu
NEW YORK DENTAL orele 11,00 12,00

Simpozion: Tehnici moderne de realizare a
protezelor dentare - tehnica turn\rii - sistemul
VERTEX
Asocia]ia Medicilor Stomatologi cu Practic\

Privat\ din Romnia (A.M.S.P.P.R.)
Filiala MUNTENIA 1
Curs de medicin\ oral\ orele 9,00 18,00
Implantele dentare la pacien]ii cu afec]iuni
sistemice: o solu]ie viabil\?
Lector: Prof. Dr. Adi A. Garfunkel, Israel
20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18

BREDENT TIM orele 13,00 14,00
Simpozion: SKY PLAN Program de Planificare al
Implantelor
20-21 noiembrie Sala B\lcescu, pavilion 18

SOCIETATEA ROMN| DE IMPLANTOLOGIE
ORAL| {I BIOMATERIALE
Conferin]a Na]ional\ de Medicin\ Dentar\
Tehnici [i metode moderne `n implantologia oral\
15
Curs AMSPPR - Filiala Muntenia 1

Curs organizat `n cadrul DENTA de toamn\, sala Madgearu
Complexul ROMEXPO, 21 Noiembrie 2008, 9.00 - 18.00
IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II

CU AFEC}IUNI SISTEMICE: O SOLU}IE VIABIL|?
Lector: Prof. ADI A. GARFUNKEL
Hadassah-Hebrew University Faculty of Dental Medicine founded by the Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel
n INTRODUCERE
n IMPLANTELE
DENTARE LA PACIEN}II DIABETICI
- Management-ul situa]iilor de urgen]\.

n IMPLANTELE
DENTARE LA PACIEN}II HIPERTENSIVI
- Hipertensiunea ortostatic\;
- Xerostomia;
- Hipertrofia gingival\;
- Reac]ii lichenoide;
- Sindromul de gur\ ars\

[i pierderea gustului;
- Interac]iunile medica]iei antihipertensive

cu adrenalina;
- Management-ul situa]iilor de urgen]\;
- Seda]ia n cazul pacien]ilor hipertensivi.
n UTILIZAREA
ADRENALINEI LA PACIEN}II SISTEMICI
- Management-ul situa]iilor de urgen]\.

n TRATAMENTE
CHIRURGICALE ORALE LA PACIEN}II CU TENDIN}E DE SNGERARE
- Agen]i anticoagulan]i orali; Agen]i antiplachetari.

n ATITUDINEA
TERAPEUTIC| N CAZUL PACIEN}ILOR TRATA}I

CU BIFOSFONA}I - PROTOCOL
n OSTEOINTEGRAREA
IMPLANTELOR DENTARE N CAZUL

PACIEN}ILOR IRADIA}I [i POST - CHIMIOTERAPIE
Taxa de participare 700 Ron. Plata se poate face: contul AMSPPR Muntenia 1, cod fiscal 9422939
IBAN: RO74BREL070001984RO11001, Libra Bank- sucursala {tefan cel Mare sau direct la sediul AMSPPR Muntenia 1
(Bucure[ti, Str. Drumul Taberei nr. 22, bl. T8, ap. 2, Parter).
Pentru mai multe informa]ii aveti la dispozi]ie tel. 0722.61.93.61 sau 021.413.07.68
Num\r maxim de participan]i: 100 de medici

Mica PUBLICITATE
Ofer spre NCHIRIERE CABINET STOMATOLOGIC dotat func]ional [i modern
pentru 1-2 ture n BUCURETI, zona Pia]a Victoriei. Informa]ii la: 0729 933 313 sau 021 230 74 14.
16
MANAGEMENT PRACTIC
Cum putei comunica

mai bine n cabinet
Rezumat
Felicitrile, ntlnirile,
marketing-ul, motivarea,
informarea, prezentrile
de caz, training-ul,
corespondena, comentariile,
relaiile cu clienii,
convorbirile telefonice,
interaciunea cu pacienii
toate acestea reprezint
forme de comunicare.
entru valorificarea ntregului potenial al cabinetului este necesar

s se dezvolte o bun comunicare. Comunicarea afecteaz fiecare aspect
al experienei unui pacient, de la programarea unui consult de specialitate la
acceptarea unui anumit tratament.
Levin Group v recomand

10 sfaturi de urmat pentru
o mai bun comunicare:
1. Fii pozitiv
O atitudine pozitiv este contagioas.

V poate influena echipa s trateze
provocrile ntr-o manier entuziast.
De asemenea, pacienii au mai mult
ncredere n oamenii pozitivi, iar ncrederea este un factor esenial att pentru a
putea furniza cel mai bun tratament, ct
i pentru a convinge pacienii s accepte
modalitatea terapeutic propus.
2. Vorbii clar
Pare destul de simplu. Accentuai fiecare

cuvnt pe care l spunei. Unii oameni
au tendina de a-i sfri propoziiile fr
for, vocea stingndu-li-se treptat. Unii
vorbesc ncet de felul lor, alii pronun
cuvintele extrem de rapid, iar alii le
contopesc involuntar. Oricare ar fi stilul
dumneavoastr de a vorbi, dac echipa
v nelege cu dificultate, nu putei fi
sigur c mesajul dumneavoastr este bine
recepionat.
Roger P. Levin, DDS:
How to improve practice
communication.
Compendium,
27(10):536-538, October 2006
18
3. Stabilii contactul vizual
Privii-i pe oameni n ochi atunci cnd

le vorbii. Aceasta subliniaz att faptul
c, credei n ceea ce spunei, ct i c v

intereseaz interlocutorul. Dac evitai
contactul vizual, le vei oferi membrilor
personalului senzaia de neatenie.
4. Adresai-v tuturor pe nume
Fiecrui om i place s-i aud numele

pronunat. Cnd avei o conversaie
direct cu un membru al personalului,
folosii-i numele n timpul conversaiei.
Cnd vorbii cu 2 sau 3 persoane odat,
ncercai s menionai numele tuturor.
Cel mai bun mijloc de a capta atenia
cuiva este de a-i rosti numele. De cte
ori n decursul unei zile spunei cuiva din
echip Poi s faci asta, te rog? fr s-i
pronunai i numele?
5. Fii un asculttor activ
Ascultarea implic dou aspecte s

auzii ce se spune, dar mai ales ce nu se
spune. Adeseori, cel mai important mesaj
este comunicat tocmai prin ceea ce a fost
omis.
Ca lider al cabinetului, trebuie s v
deprindei s ascultai printre rnduri. Aa
cum spunea odat cunoscutul specialist
n afaceri Peter Drucker, cel mai important
lucru ntr-o conversaie este s auzi ceea ce
nu este rostit.
6. Nu v pierdei concentrarea
Mediul agitat din cabinetele medicale

dentare v poate sustrage atenia atunci
cnd vorbii cu membrii echipei.
Concentrai-v asupra subiectului conversaiei. Amintii-v c nimic nu este mai
important dect persoana cu care stai de
vorb n acest moment!
MANAGEMENT PRACTIC / Cum putei comunica mai bine n cabinet
7. Artai empatie
Empatia este abilitatea de a te pune n

locul altei persoane. Privind anumite evenimente din perspectiva unei alte persoane putei obine o mai bun nelegere a
membrilor personalului i a lucrurilor care
i preocup.
8. Adoptai politica uilor deschise
Comunicarea este ca o osea cu dou

sensuri. Echipa dumneavoastr trebuie
s simt c este firesc s v vorbeasc
despre provocrile ntlnite n cabinet i
despre orice problem aprut n viaa
personal care le poate afecta performanele la locul de munc.
mative sau afiarea la avizierul destinat

angajailor.
2. Organizai edine matinale
Organizarea de edine matinale este

esenial pentru a avea un cabinet
productiv. Aceste ntlniri au scopul de a
pregti personalul pentru activitile zilnice i de a asigura cea mai bun calitate a
ngrijirii oferite pacienilor. edinele matinale sunt de asemenea o ocazie perfect
de a discuta orice problem ntlnit de
membrii echipei in decursul activitii lor.
3. Antrenai-v echipa
10. Respectai-v promisiunile
Training-ul echipei este o responsabilitate

major a oricrui lider. Pentru ca echipa s
se dezvolte, este necesar s fie antrenat.
Este esenial ca stomatologul s neleag c echipa sa are nevoie de feedback
pentru a continua s-i mbunteasc
abilitile. Liderii eficieni i responsabili se
concentreaz asupra feedback-ului pozitiv,
specific i practic, care i ajut pe membrii
personalului s nvee, s se dezvolte i
s exceleze n ndeplinirea sarcinilor de
serviciu.
Daca spunei c vei face ceva, facei-o!

Bunii lideri se in de cuvnt. Pur i simplu.
4. Creai scenarii pentru orice
9. Avei simul umorului
Un element distractiv este esenial pentru

orice mediu de lucru. Rsul este adesea
cel mai bun antidot al stresului. Capacitatea de a rde din inim i relaxeaz pe cei
din jur. Simul umorului ajut la destinderea atmosferei, n special n perioadele
extrem de tensionate.
mbuntii comunicarea
din cabinet
Ce putei face pentru a spori abilitile de
comunicare ale echipei? Urmtorii pai v
vor ajuta s mbuntii comunicarea din
cabinetul dumneavoastr:
1. Creai o Declaraie de Viziune
Declaraia de viziune descrie calea pe care

cabinetul trebuie s o parcurg n urmtorii 3-5 ani. Aceast informaie i ajut pe
membrii echipei s-i neleag mai bine
rolul n obinerea succesului pe termen
lung al cabinetului.
Declaraia de viziune trebuie s fie comunicat n timpul edinelor de personal i
prin alte ci, incluznd scrisorile infor-
20
interaciune cu pacienii
Poate cea mai important tehnic de

comunicare este crearea de scenarii, deoarece nu doar mbuntete abilitile
de comunicare ale echipei cabinetului,
dar ajut i la asigurarea unei mai bune
informri a pacienilor. Pe msur ce
membrii personalului i joac rolul i i
nva scenariile, echipa devine din ce n
ce mai contient de serviciile oferite de
cabinet.
Crearea de scenarii asigur, de asemenea,
coeziunea fundamental ntre membrii
echipei. Cnd pacienii sunt ngrijorai sau
pun diverse ntrebri, membrii echipei
le pot furniza rspunsuri consistente
i precise. Dac pacienii primesc de la
personal informaii medicale contradictorii, devin frustrai i muli au tendina s
refuze tratamentul recomandat. Atunci

cnd membrii echipei sunt bine antrenai,
acetia ntresc recomandrile medicului,
ceea ce are ca rezultat creterea numrului de tratamente acceptate.
Trebuie s creai scenarii pentru orice
conversaie de rutin din cabinet. Nu le
spunei niciodat pacienilor de ce dorii
ca ei s fac ceva, ci de ce ar trebui s
doreasc ei nii s fac acel lucru. Iat
mai jos un exemplu:
Doamn Smith, dup ncheierea tratamentului de albire a dinilor, nu vei mai fi
preocupat s v ascundei zmbetul. Vei
putea zmbi atunci cnd vei simi nevoia.
Vei arta minunat i v vei simi mai bine.
Cuvintele-for trebuie ncorporate
obligatoriu n scenariile conversaiilor
cu pacienii n special la prezentarea
tratamentelor. Cteva exemple de cuvinte-for: minunat, extraordinar, fantastic,
fenomenal, genial.
5. nmnai fie ale postului
O fi a postului clar redactat elimin incertitudinile privind ateptrile i

ndatoririle fiecruia. Atunci cnd membrii
echipei tiu ce se ateapt de la ei, se
descurc mai bine. Fiele postului reprezint cea mai bun cale de a comunica
limpede rolul fiecruia n activitatea
cabinetului.
Urmnd sfaturile prezentate n acest
articol, dumneavoastr i echipa ce v
secondeaz putei mbunti calitatea
comunicrii din cadrul cabinetului.
Tot ceea ce facei, n calitate de lider
al cabinetului, implic i comunicarea
cu echipa, pacienii i comunitatea, n
general. mbuntindu-v abilitile de
comunicare, putei deveni un lider mai
bun i v putei conduce echipa ctre un
nivel superior de eficien. Dezvoltnd
abilitile de comunicare ale personalului, vei ajuta cabinetul s-i sporeasc
potenialul i s ating un nivel mai mare
de succes. n
Anestezice Locale
UbistesinTM
UbistesinTM Forte
MepivastesinTM
Experien
i competen!
Nou!
ncepnd cu data de
1 Septembrie 2008
toate anestezicele
3M ESPE, produse n
Germania, au etichete i
intruciuni de utilizare
n limba romn!
Ne face o deosebit plcere s v informm c ncepnd cu data de 1 Septembrie 2008, ca urmare a finalizrii procesului de re-nregistrare la Agenia Naional a Medicamentului a anestezicelor locale produse
de firma 3M ESPE n Germania i n conformitate cu legislaia romneasc n vigoare, binecunoscutele
produse UbistesinTM, UbistesinTM Forte i MepivastesinTM au acum etichete i instruciuni de utilizare
n limba romn.
Sperm c aceast modificare a etichetei, coroborat cu ambalajul deja cunoscut al carpulelor cu capete
colorate (fiecare tip de anestezic are o culoare distinct) s fac mai rapid identificarea anestezicului pe
care dorii s l utilizai i s v uureze munca n cabinet.
V mulumim pentru c preferai produsele 3M ESPE!
3M Romania SRL, 3M ESPE Dental Products, Bucharest Business Park, Str. Menuetului Nr.12, Corp D, Etaj 3, Sector 1, Bucureti
Tel. 021 202 80 00; 021 202 80 53; Fax +4 021 317 31 84
22
D E N T A L
F E A T U R E
Managementul
estetic al unui
defect parodontal
izolat sever din zona
frontal maxilar
Rezumat
Spear FM, Kokich V.G., Matthews D.P.: The

esthetic management of a severe isolated
periodontal defect in the maxillary anterior.
Compendium, 29(5): 281-287, June 2008
O pacient, n vrst de 30 ani, s-a prezentat la medicul specialist

parodontolog datorit aspectului inestetic generat de spaiul ntunecat
dintre incisivii central i lateral din cadranul maxilar drept (fig. 1). n urm
cu mai muli ani, stomatologul generalist remarcase evoluia nefavorabil
a unei pungi parodontale n aceast zon, ndrumnd pacienta ctre
specialist. n urma consultului, acesta a optat pentru o procedur de grefare
a situsului n vederea mbuntirii situaiei att la nivelul osului, ct i la
nivelul prilor moi. Pacienta a afirmat c, dup prima intervenie, situaia
s-a nrutit semnificativ, prin pierderea unei cantiti nsemnate de esut
gingival. A consultat un al doilea medic parodontolog, care, dup examinare,
a optat la rndul su pentru grefarea de os i de pri moi, soldat din nou
cu accentuarea defectului. Pentru a minimiza aspectul inestetic al defectului,
pacienta introducea zilnic un fragment de cear roz n spaiul liber deschis.
23
DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar
up evaluarea statusului pacientei, medicul parodontolog a

prezentat cazul ntr-o edin
de lucru, n vederea stabilirii diagnosticului
interdisciplinar i a planului de tratament.
n primul rnd, s-a ncercat stabilirea etiologiei defectului. Att incisivul central ct i
cel lateral erau vitali, aspectul parodoniului era clinic n limite normale cu excepia
zonei afectate, astfel nct s-a presupus
c, la un moment dat, n antecedente,
pacienta a suferit o parodontit acut de
etiologie necunoscut, localizat la acest
nivel.
Principalul obiectiv al echipei interdisciplinare a devenit modul de rezolvare al
defectului, att sub aspect biologic, ct i
estetic, avnd n vedere existena i a unei
linii a sursului foarte nalt.
Figura 1
Principala problem
acuzat de pacient era
prezena unui defect
parodontal sever ntre 1.1.
i 1.2.
Figura 2
ntre dinii naturali
adiaceni organismul
este capabil s susin
supraosos o gingie
interproximal de 4,5mm
nlime.
Dimensiunea
festonului osos
(3mm)
Dimensiunea
festonului gingival (4,5mm)
Raionament
Pentru a nelege raiunea ce se afl n
spatele procesului decizional privind planul de tratament, vor fi trecute n revist
caracteristicile biologice de baz ale zonei
papilei interproximale.
Cel mai important element al raionamentului este reprezentat de aprecierea
cantitii de esut gingival care poate fi
susinut predictibil de osul interproximal,
fiind evaluat n medie la 4,5mm (fig. 2).
De aceea, n prezena dinilor adiaceni,
nlimea papilei (presupunnd c ambrazura gingival are dimensiuni normale)
se va situa ntre 4-4,5mm deasupra osului
interproximal. Pacienta din cazul de fa
prezenta o reducere a osului interproximal
de 5mm (fig. 3); n consecin, n cadrul
edinei interdisciplinare, au fost trecute n
revist variantele terapeutice posibile.
Dac osul interproximal ar fi fost cauza
real, soluia evident ar fi fost o grefare
de os de 5mm, care, mpreun cu o
regenerare posibil de 4,5mm de pri
moi supra-osoase, ar fi reprezentat soluia
ideal. Este ns demonstrat c o cretere a
dimensiunii verticale a osului dintre dinii
adiaceni este virtual imposibil, cu excepia situaiei de augmentare a unui defect
24
Figura 3
Pe Rx se observ c
problema fundamental
este dat de pierderea
a 5mm din osul
interproximal dintre 1.1.
i 1.2.
Dimensiunea
festonului osos
(cel mult 3mm)
Dimensiunea
festonului gingival
(cel mult 4,5mm)
limitat de mai muli perei. n cazul de fa,

opinia parodontologilor a fost unanim:
a treia grefare de os nu este o opiune
viabil, putnd fi considerat varianta de
grefare de pri moi. Din nou ns, nu au
fost raportate metodologii de augmentare
Figura 4
Dac se inser un implant
singular adiacent unui
dinte natural, nlimea
gingival se pstreaz la
4,5mm deasupra crestei
osoase interproximale a
dintelui natural restant.
a papilei interproximale care s permit

meninerea dimensiunii acesteia pe
termen lung. Au fost raportate doar cazuri
izolate n care s-a obinut pentru cteva
luni o augmentare a nlimii papilei prin
diferite tehnici chirurgicale.
Figura 5
Designul ortodontic
iniial al configuraiei
bracketurilor necesare
erupiei forate a 1.1. i
1.2.
Figura 6
Dup extruzia
ortodontic, nivelul
marginii gingivale
din vecintatea 1.2.
este mbuntit,
dar ambrazura
interproximal a rmas
destul de larg.
Figura 7
Pe Rx se constat o
nclinare distal a
rdcinii incisivului
lateral.
S-a luat apoi n considerare varianta extraciei incisivului lateral. Pentru a nelege
raionamentul acestei opiuni, este necesar considerarea biologiei esutului gingival
dintre dini i implante i a celui dintre
dini i puni. n cazul unui implant singular adiacent unui dinte natural, nlimea
crestei osoase a dintelui natural dicteaz
i nlimea papilei. De asemenea, sunt
necesari 4,5mm de gingie care s acopere
osul interproximal dintre implant i dinii
adiaceni (fig. 4). Cnd sunt inserate mai
multe implante alturate, valoarea medie a
nlimii esuturilor moi ce pot fi meninute deasupra crestei interproximale osoase
se ncadreaz ntre 3-3,5mm. Cnd un corp
de punte se fixeaz de un dinte natural
sau de un implant, s-a constatat c, dup
grefarea de esut conjunctiv, esutul moale
poate fi meninut la o dimensiune de
6-9mm deasupra crestei osoase din zona
corpului de punte. Avnd la dispoziie
toate aceste date, se impune reexaminarea
opiunilor de tratament existente pentru
cazul de fa.
Opiuni de tratament considerate
Figura 8
S-a redus din suprafaa
mezial a 1.2. pentru
a i se permite rdcinii
acestuia s se apropie
mai mult de 1.1.
Dar, prin augmentarea esutului gingival

interproximal, se face rabat de la principiul
de baz al dimensiunii esutului moale
care poate fi meninut deasupra osului
interproximal; dac defectul s-ar umple
cu esut moale, ar fi vorba de 9,5mm de
gingie deasupra osului crestal. Deoarece

adeziunea biologic n aceast zon este
poate de 2mm, va rezulta o pung parodontal de 7,5mm ntre central i incisivul
lateral. Astfel, a fost respins i ideea de
grefare de pri moi.
(1) n primul rnd s-a considerat nlocuirea incisivului lateral cu un implant

unidentar. Din nou, a fost apreciat ca
fiind critic valoarea de 4,5mm ce s-ar fi
putut obine pentru dimensiunea papilei
supracrestale adiacente dintelui natural.
Esenial, dac incisivul lateral ar fi fost nlocuit cu un implant, papila ar fi rmas exact
n aceeai locaie ca n prezent, la 4,5mm
coronal de osul restant, distal de incisivul
central drept. De aceea, s-a renunat la ideea de extracie a incisivului lateral, urmat
de inserarea unui implant unidentar.
(2) A doua variant de tratament discutat
a fost extragerea ambilor incisivi (lateral
i central) i nlocuirea lor cu dou
implante adiacente. Prin aceast metod
s-ar fi obinut un maxim de 3-3,5mm de
gingie deasupra osului dintre implantele
adiacente. Dar, prin aceast variant,
chiar fr rezorbia osului interproximal
25
10 A
10 B
11
12
Figura 9 - Dup finalizarea tratamentului

ortodontic i inserarea coroanei provizorii,
anul gingival al 1.2. este de numai 4mm.
Figura 10 - (A) Finalizarea tratamentului
ortodontic i inserarea unei coroane provizorii.
(B) Rezultatul obinut, un an mai trziu.
Se observ uoara retracie.
13
Preoperatoriu
Dup 6 ani
Figura 11 - n momentul inserrii coroanei

definitive, esutul era sntos i adncimea
anului era mai mic de 4mm.
Figura 12 - S-a adugat la reconstituirea
final o papil minim de porelan pentru a
nlocui poriunea de papil ce nu a putut fi
refcut.
Figura 13 - Prin examinarea comparativ a
Rx preoperatorii i a celor de la 6 ani dup
tratament se constat pstrarea sntii
parodoniului i a osului adiacent.
curent, s-ar pierde cel puin 1-1,5mm din

nlimea prezent a papilei.
(3) Alt posibilitate discutat a fost extracia incisivilor, central i lateral, urmat
de augmentarea osoas vertical i de
inserarea a dou implante adiacente.
nlimea prilor moi dintre cele dou
implante s-ar fi ncadrat totui ntre
3-3,5mm. Cu toate acestea, dac intervenia de grefare osoas ar fi reuit, cantitatea
de os suplimentat vertical ar fi putut s
ridice nlimea papilei peste nivelul iniial.
Evalund realist creterea vertical de
os ce s-ar fi putut obine dup extracia
incisivilor lateral i central, parodontologul
a fost de prere c, n cel mai bun caz, ar
fi fost vorba de o cretere osoas vertical
de 2, maxim 3mm. Dac s-ar fi obinut o
cretere vertical de os de 3mm, ce ar fi
susinut ali 3,5mm de pri moi supraosoase, este clar c, dei aspectul papilei
s-ar fi mbuntit, ar fi rmas nc mult
26
sub nivelul celor din zonele nvecinate.

Datorit imprevizibilitii rezultatului
grefrii, a fost abandonat i aceast
variant de tratament, care presupunea
extracia ambilor incisivi i grefarea osoas
consecutiv.
(4) innd seama de cantitatea de pri
moi care pot fi meninute deasupra
crestei osoase sub o punte, urmtoarea
opiune ar consta n extracia incisivului
lateral i nlocuirea printr-un corp de
punte, suplimentat cu o intervenie
de grefare de esut conjunctiv pentru
a crete nivelul gingival. Prin grefarea de
esut conjunctiv s-ar fi putut obine astfel
semnificativ mai mult gingie deasupra
osului fa de oricare dintre tehnicile de
implantare descrise. Totui, dac grefarea
de esut conjunctiv ar fi reuit i s-ar fi
meninut o nlime tisular supraosoas
de 6-9mm, distal de incisivul central
drept ar fi rmas o pung parodontal de
7-8mm. Aceast tehnic, totui, prezint

cel mai nalt grad de predictibilitate n ce
privete mbuntirea nivelului papilei,
deoarece augmentarea crestal prin esut
conjunctiv este o procedur cu predictibilitate mare.
n cele din urm, dup evaluarea tuturor
opiunilor de tratament enumerate, s-a decis n cadrul echipei, translatarea osoas
ca fiind soluia ideal. Era evident c osul
ridica cele mai multe probleme i, dac se
reuea corectarea nivelului osos, dificultatea tratamentului ar putea fi minimizat.
Translatarea osului este cunoscut ca
erupie ortodontic. Este important de
subliniat c erupia ortodontic doar a
incisivului lateral drept nu ar fi rezolvat
problema la nivel interproximal deoarece
s-ar fi obinut o translatare a esutului vestibular i a osului spre coronar, dar, dup
extracia dintelui, nivelul osos al centralului
ar fi fost cel care ar fi dictat nlimea
gingiei interproximale.
De aceea, dac este necesar s se translateze spre coronar osul interproximal dintre
cei doi incisivi trebuie ca ambii dini s
erup coronar. Prin translatarea lent spre
coronar a incisivilor, esuturile vestibulare i
osul, inclusiv cel interproximal, i vor urma.
S-a decis ncercarea de erupie ortodontic
a dinilor, att ct este posibil.
Tratamentul pacientei a nceput cu fixarea
bracketurilor ortodontice astfel nct s se
permit erupia incisivilor lateral i central
de pe hemiarcada dreapt maxilar.
S-a ncercat intenionat o erupie mai
pronunat a lateralului dect a frontalului
(fig. 5). Iniial, s-a urmrit translatarea
incisivului lateral drept spre coronar pn
cnd marginea gingival vestibular va
ajunge la un nivel comparabil cu cel al
gingiei contralaterale. n tot acest timp,
pe msur ce dintele cobora, s-a inut sub
observaie esutul gingival interproximal
i osul. Pentru ca esuturile moi i osul s
urmeze micarea dintelui, este recomandat un proces de erupie lent. n general,
ortodontul a impus o erupie de 0,5-1mm
pe lun, urmat de pstrarea poziiei timp
de nc o lun dup fiecare milimetru de
translatare coronar. Pe msur ce dinii
au cobort, nivelul gingiei vestibulare a
incisivului lateral drept a cobort pn
aproape de cel ideal, comparabil cu cel de
pe arcada contralateral (fig. 6).
n acest punct al tratamentului, totui,
ambrazura interproximal era nc
destul de larg. Examinnd radiografia,
s-a observat c rdcina incisivului lateral
era nclinat spre distal, formndu-se o
ambrazur gingival foarte larg (fig. 7).
S-a considerat c este necesar s se reduc
mezial dimensiunea coronar a incisivului
lateral pentru a se permite o repoziionare
mezial a rdcinii i pentru a se reduce
dimensiunea ambrazurii gingivale (fig. 8).
Deoarece incisivul lateral a devenit sensibil,
s-a practicat pulpectomie, urmat de un
tratament endodontic complet.
Pasul urmtor al tratamentului ortodontic
a fost deplasarea mezial a coroanei i
rdcinii incisivului lateral spre incisivul
central. Odat realizat aceast deplasare,
28
dimensiunea ambrazurii gingivale s-a

redus, contactul interdentar s-a mutat spre
apical i papila a avansat coronar. n acest
moment, s-a finalizat etapa de tratament
ortodontic.
Apoi s-au reevaluat variantele de tratament. Papila nu era ideal i imaginea
radiologic a dintelui nc sugera un prognostic rezervat, dar toi membrii echipei
au fost de acord c orice tratament care ar
implica extracia nu va oferi rezultate superioare celor ce s-ar obine prin pstrarea
lateralului.
Pentru moment s-a decis temporizarea interveniei asupra lateralului i imobilizarea
acestuia de caninul drept printr-un fir de
srm palatinal, pn la dispariia mobilitii. S-a evideniat mezial de lateralul drept
o adncime a anului gingival de 4mm
(fig. 9). Sistemul provizoriu de imobilizare
a fost meninut un an, timp n care s-a
nregistrat o oarecare retracie a papilei
interproximale dintre incisivul central i cel
lateral drept (fig. 10A-B). Totui, incisivul
lateral nu mai prezenta mobilitate i nu se
nregistra sngerare la palparea cu sonda,
iar adncimea anului s-a pstrat sub
4mm (fig. 11).
S-a realizat apoi o coroan definitiv
metalo-ceramic cu un adaos minim de

ceramic roz pentru a masca spaiul redus
rmas pn la nivelul prilor moi (fig. 12).
Iniial s-a utilizat un sistem de imobilizare
cu srm palatinal fixat pe suprafaa
coroanei ceramice i pe canin. Srma a fost
meninut pentru aproximativ 6 ani; nu
a fost necesar nlocuirea acesteia nici n
urmtorii 4 ani (fig. 13). Att mobilitatea,
ct i adncimea anului s-au pstrat
neschimbate pe parcursul celor zece ani
care au trecut de la tratament. Practic nu
s-a nregistrat niciun fel de modificare a
nivelului prilor moi adiacente dintelui
tratat (fig. 14, 15).
Concluzii
Scopul acestui articol a fost de a descrie
modul n care a fost tratat cazul unei
paciente care s-a prezentat cu un defect
parodontal izolat sever din zona frontal.
Sunt evidente avantajele abordrii interdisciplinare a tratamentului unui astfel de caz.
n pofida progreselor tehnicilor regenerative i a implantelor, pacienii care prezint
situaii similare cu cea descris anterior
sunt dificil de tratat dac incisivul lateral
este extras la nceputul tratamentului. n
Figura 14
Zmbetul pacientei
PREOPERATOR, fr
adaosul de cear roz.
Figura 15
Zmbetul pacientei
POSTOPERATOR, la
6 ani dup finalizarea
tratamentului.
EDUCAIE CONTINU
Variante de protezare
provizorie mobilizabil sau fix
la pacienii care urmeaz
un tratament prin implante
Rezumat
Protezarea provizorie poate fi cea mai
problematic etap a tratamentului
prin implante. Alegerea modalitii
de protezare provizorie (restaurri
mobilizabile cu sprijin dentar sau cu
sprijin implantar) se va face n funcie
de cerinele estetice i funcionale, de
perioada de timp pentru care se face
restaurarea i de uurina realizrii.
Articolul de fa sintetizeaz informaiile
din 118 articole publicate pe aceast tem
n limba englez din ianuarie 1986 pn
n februarie 2007. Vor fi de asemenea
puse n discuie indicaiile, avantajele
i dezavantajele diferitelor tipuri de
restaurri provizorii.
Obiectivele urmrite
discutarea avantajelor i
dezavantajelor diferitelor tipuri de
restaurri provizorii utilizate n
timpul tratamentului prin implante;
explicarea situaiilor cnd se
recomand utilizarea restaurrilor
provizorii fixe, respectiv a celor
mobilizabile, la pacienii care
urmeaz un tratament prin implante;
descrierea restaurrilor provizorii
utilizate curent, a indicaiilor
i contraindicaiilor acestora la
pacienii care urmeaz un tratament
prin implante.
Sang-Choon Cho et al:
Fixed and removable provisional options
for patients undergoing implant treatment.
Compendium, 28(12): 604-609, Nov 2007
30
estaurrile supraimplantare s-au

dovedit a fi un tratament protetic
predictibil cu rat mare de succes
pentru reabilitarea pacienilor cu edentaii
pariale sau totale. Brnemark i colaboratorii recomandau o perioad de vindecare
de 4-6 luni n cazul unui protocol etapizat.
Restaurrile provizorii se impun pentru
refacerea funcionalitii, foneticii i esteticii (fig. 1). Ideal, restaurarea provizorie l
va ajuta pe pacient s se obinuiasc cu
forma restaurrii finale protejnd n acelai
timp situsul chirurgical prin evitarea ncrcrii transmucozale.
Printre tehnicile de restaurare provizorie se
numr: restaurrile mobilizabile (flipper,
Essix provizorie) sau restaurrile pariale
fixate (puni cimentate adeziv, restaurri
fixe cu sau fr utilizarea unor implante de
tranziie).
Aceste variante au fost descrise pe larg n
literatura de specialitate.
Totui, dac sprijinul protezei provizorii
mobilizabile este oferit de esutul moale
subiacent, este posibil ca n zona situsului
chirurgical vindecarea s fie perturbat
de presiunile nedorite. Dac presiunea se
transmite n zona de vindecare, aceasta ar
putea fi n detrimentul supravieuirii finale
a implantului, indiferent dac acesta a
fost inserat ntr-o singur etap sau n doi
timpi.
Mai mult dect att, o protez provizorie
mobilizabil nu este uor acceptat de
majoritatea pacienilor, datorit naturii sale
specifice. Restaurrile provizorii cu proteze
pariale fixate (PPF) sunt preferate deoare-
ce se elimin ncrcarea transmucozal i

nu sunt mobilizabile. Totui, dinii adiaceni
trebuie s fie preparai pentru acoperire
total sau parial pentru a susine restaurarea provizorie fix.
Pentru a ntruni cerinele de vindecare
neperturbat i de restaurare provizorie
fix, au fost utilizate restaurri provizorii
pe implante de tranziie cu diametru
mic. Acestea permit vindecarea n bune
condiii a situsului implantar i/sau a grefei
de creast osoas i, n acelai timp, refac
funcionalitatea i estetica pe toat perioada n care este nevoie de o restaurare
provizorie.
Scopul urmrit prin trecerea n revist a
acestor date din literatur este de a discuta
diferitele tipuri de restaurri provizorii
folosite curent n timpul tratamentului
prin implante i de a sublinia indicaiile,
contraindicaiile, avantajele i dezavantajele fiecreia n parte.
Materiale i metod
Articolul de fa a rezumat 118 articole pe
aceast tem din jurnalele de specialitate
publicate n limba englez ntre ianuarie
1986 i februarie 2007. Cuvintele-cheie
utilizate au fost:
(1) restaurare provizorie n tratamentul
prin implante (57 articole);
(2) restaurri provizorii fixe (19 articole);
(3) implante de tranziie (2 articole);
(4) protez mobilizabil interimar pentru
implante (40 de articole).
EDUCAIE CONTINU / Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fix
Figura 1
Bre edentat n
zona estetic.
Figura 2
Protez parial
mobilizabil provizorie
cu sprijin tisular.
Figura 3
Reducerea punii dup
augmentarea crestei.
Figura 4
Essix provizorie acoper
dinii adiaceni utilizai
ca sprijin.
Figura 5
Restaurare provizorie fixat
adeziv cu rin. Rezultatul
estetic a fost compromis
datorit masivitii
compozitului i a discrepanei
ntre dimensiunea dinilor.
Figura 6
Protez parial fixat
cimentat adeziv cu rin.
Proteza parial
mobilizabil interimar
O protez parial mobilizabil (PPM) interimar este adesea utilizat ca restaurare
provizorie nainte de a se finaliza tratamentul printr-o protez supraimplantar (fig. 2).
Simplitatea realizrii, costul redus i uurina aplicrii sunt cele mai evidente avantaje
ale acestui tip de restaurare provizorie. Un
alt avantaj este posibilitatea de a interveni
asupra PPM interimare din rin acrilic
pentru a o adapta la modificrile aduse
anatomiei crestale n cazul pacienilor care
necesit mai multe proceduri de extracie,
de amprentare a prilor moi sau dure i
32
de inserare de implante. Utilizarea unei

PPM este mai puin apreciat n tratamentul unor edentaii pariale, deoarece aceasta este masiv, interfereaz cu vorbirea i
poate declana un rspuns inflamator al
prilor moi. Pacienii cu reflex de vom
puternic sunt adesea incapabili s poarte
o protez mobilizabil care acoper parial
palatul. Pe parcursul perioadei iniiale a
osteointegrrii i dup augmentarea de
esuturi moi sau dure, proteza mobilizabil
trebuie s rmn pasiv fa de situsul
implantar. Pentru a realiza acest deziderat
ar putea fi necesar s se realizeze un spaiu
discret ntre creast i coletul dinilor
artificiali (fig. 3).
Alt dezavantaj al PPM interimar este

imposibilitatea sa de a contribui la conturarea prilor moi cu excepia unui singur
caz descris n care pentru a se realiza acest
deziderat s-a utilizat o PPM cu un corp de
punte ovat. n raportul respectiv s-a ales
un dinte acrilic de protez, s-a adaptat n
concavitatea ovat i s-a fixat pe model
cu ajutorul unei rini acrilice preparate
extemporaneu. PPM a fost ajustat astfel
nct s nu vin n contact cu bontul de
vindecare, dar n acelai timp s ofere
sprijin i s permit igienizarea arhitecturii
esutului moale. Totui, tehnica punii
ovate este de obicei asociat cu restaurrile pariale fixate, deoarece acestea au
sprijin dentar i ofer stabilitatea dorit pe

parcursul remodelrii esuturilor moi.
Essix provizorie
Essix provizorie se confecioneaz, fie n cabinet, fie n laborator, dintr-o folie termoplastic transparent ce va susine corpul
de punte corespunztor dinilor lips (fig.
4). Puntea se confecioneaz prin aplicarea
foliei, care, sub presiune mare, la cldur i
n vacuum, acoper dinii protezei. Tehnica
este relativ rapid i ieftin, fiind de aceea
convenabil de pus n practic. Presiunea
pe situsul chirurgical este uor de evitat,
deoarece are sprijin dentar. Acest tip de
restaurare nlocuiete dinii lips i evit
ncrcarea transmucozal pe parcursul
vindecrii situsului post-extracional, a
transformrii acestuia sau a chirurgiei
implantare.
Totui Essix provizorie ar putea s nu fie o
soluie potrivit de restaurare pe termen
lung, deoarece estetic este inacceptabil pentru pacient. Mai mult dect att,
sprijinul se realizeaz pe dinii adiaceni ai
arcadei i astfel masticaia devine dificil.
n plus, prin abraziunea ocluzal, durabilitatea ei este limitat.
Restaurri provizorii fixate

Printre metodele de protezare provizorie
fix se numr fixarea prin adeziune a dinilor naturali extrai, a dinilor de protez
sau a protezelor pariale ranforsate cu metal. Dinii acrilici sau dinii naturali extrai
pot fi fixai adeziv la suprafeele dentare
adiacente demineralizate n prealabil,
aceast procedur fiind de obicei indicat
pe termen scurt. Rezultatele estetice sunt
n unele cazuri inacceptabile datorit
masivitii rinii compozite (imposibil de
evitat deoarece este important pentru
meninerea corpului de punte) din spaiile
proximale (fig. 5). O protez parial fixat
rinic adeziv (PPFRA) este meninut i se
sprijin pe dinii adiaceni i astfel rmne
pasiv fa de situsul chirurgical (fig. 6).
PPFRA ranforsate cu metal turnat au fost
iniial dezvoltate ca variant conservativ

de nlocuire a dinilor, dar sunt n prezent
utilizate ca proteze provizorii la pacienii
cu implante. Totui, obinerea unei estetici
optime poate fi o problem la acest tip de
protez, deoarece dinii subiri sau transpareni sunt adesea incapabili s mascheze culoarea gri a sistemelor de meninere
palatinale. n plus, o PPFRA este relativ
scump pentru o protez pe termen scurt
i poate necesita preparaii pe dinii adiaceni. Mai mult dect att, retenia protezei
nu este predictibil, deoarece se poate
dezlipi frecvent.
n cazurile n care dinii adiaceni situsului
chirurgical necesit coroane de nveli, PPF
sunt o opiune convenabil i predictibil
ce nu compromite situsul operator. Perel a

propus modificarea secvenei de tratament prin pstrarea unor dini irecuperabili compromii parodontal pentru a
menine PPF n timpul fazei de vindecare;
aceasta va putea fi apoi transformat n
protez cu sprijin supraimplantar prin
cptuire intraoral cu rin autopolimerizabil, fr s mai fie necesar realizarea
unei alte proteze mobilizabile de tranziie
(extracie seriat).
Restaurrile provizorii se pot constitui ntr-o adevrat provocare pentru
practician, deoarece adesea trebuie s fie
utilizate pe o perioad de timp mai lung.
Astfel, au fost descrise diferite tehnici de
cretere a rezistenei restaurrilor provizorii
33
Figura 7
Restaurare provizorie cu
armtur metalic cu
sprijin pe dinii adiaceni.
Figura 8
Transformarea unei proteze
mobilizabile ntr-o protez
cu sprijin pe implante de
tranziie.
Figura 9
Restaurarea provizorie
fixat pe implante de
tranziie permite o conturare
postoperatorie a prilor moi.
10
Figura 10
Implante de tranziie
utilizate ca sprijin pentru o
restaurare provizorie fixat.
prin adugarea unor structuri metalice

de ranforsare (fig. 7). Aceste proteze, la fel
ca alte restaurri provizorii dentare, pot
funciona fr s exercite presiuni asupra
esutului gingival. Este necesar un efort
minim pentru a ndeprta protezele acrilice atunci cnd acestea trebuie modificate.
n plus, PPF contribuie, de asemenea, la
conturarea esuturilor moi. Din nefericire,
se pot fractura sau desprinde, pot provoca
sensibilitate radicular sau carii recurente.
Implantele de tranziie
Faza de vindecare pentru procedurile de
augmentare de pri moi i dure necesit
evitarea total a excesului de presiune
asupra esuturilor crestei grefate i/sau
regenerate i asupra implantelor n sine.
Pentru a rezolva problema, mai muli
autori au descris o tehnic de evitare
a suprasolicitrii transmucozale prin
utilizarea de implante de tranziie (IT)
ncrcate imediat n vederea susinerii unei
restaurri fixe provizorii. Aceste implante i
permit pacientului s utilizeze o restaurare
34
provizorie fix cu form i funcionalitate

asemntoare cu cea a protezei definitive.
Protezele provizorii cu sprijin pe IT sunt
bine acceptate i n cazul cnd sprijinul
este total supraimplantar (fig. 8).
Implantele de tranziie pot fi inserate n
situsurile implantare preconizate, nainte
de executarea procedurii de augmentare
a crestei, sau n vecintatea situsurilor
implantelor finale. Aceste implante sunt
ncrcate imediat dup cptuirea n
cabinet cu rin autopolimerizabil a
protezei pariale mobilizabile interimare
sau a coroanelor policarbonate. Cercetrile, att pe oameni, ct i pe animale, au
demonstrat c ncrcarea timpurie poate
determina o integrare de succes, mrind
n acelai timp cantitatea de os care vine
n contact direct cu suprafaa implantului.
Dup ncrcarea imediat s-a raportat obinerea unor cantiti mari de os ntre spirele
implantelor, precum i n jurul apexului
acestora. Utilizarea IT permite o vindecare
neperturbat a situsului implantar i/sau
grefat, eliminndu-se necesitatea realizrii
unei proteze mobilizabile, permind, de
asemenea, o conturare corespunztoare

a prilor moi pentru un rezultat final mai
bun (fig. 9, 10). Dei aceste implante au
fost utilizate cu bune rezultate, ncrcarea
excesiv a IT poate duce la fracturare. Mai
mult dect att, inserarea IT prea aproape
de situsul implantului final poate perturba
integrarea complet a acestuia i a esuturilor dure adiacente.
Concluzii
Realizarea restaurrii provizorii poate fi cea
mai problematic etap a tratamentului
prin implante. Printre tehnicile disponibile azi se numr restaurrile provizorii
mobilizabile, cu sprijin dentar sau cu sprijin
implantar. Alegerea tipului de protez provizorie ar trebui s in cont de cerinele
estetice i funcionale, de considerentele
financiare, de durata perioadei de provizorat i de dificultatea realizrii. Trebuie
analizate cu grij avantajele i dezavantajele fiecrei tehnici n parte (tabelul 1)
n lumina necesitilor specifice fiecrui
pacient (tabelul 2).
Tabelul 1 - Avantaje, dezavantaje i recomandri pentru alegerea variantei de restaurare provizorie

Tipul de
restaurare
provizorie
Avantaje
Dezavantaje
Contraindicaii
Uor de:
Fabricat
n Inserat
n Modificat
Iniiaz inflamaia prilor moi

Interfereaz cu fonaia
n Implic o ncrcare transmucozal
Regenerare osoas ghidat

Reflex de vom
n Pacienii la care sunt necesare mai

multe proceduri
Flipper
(protez)
Essix provizorie
n
n
Rapid i necostisitor
Nu implic ncrcare transmucozal
Recomandare
Nu este durabil
Inestetic
Perioad lung de provizorat
Provizorat de scurt durat
Se poate dezlipi
Provizorat de scurt durat
Costuri de laborator mari

Necesit prepararea dinilor adiaceni
n Dini adiaceni care nu necesit

acoperire total
Risc de fracturare a implantelor de tranziie

Poate perturba integrarea protezei finale
Restaurare provizorie fixat

Dinte fixat
adeziv
Se execut n cabinet
Restaurare
fixat adeziv
Restaurare cu
sprijin dentar
Estetic
n Permite conturarea prilor moi
Restaurare
cu sprijin pe
implante de
tranziie (IT)
Estetic
n Permite conturarea prilor moi
Bre unidentar

Imobilizarea dinilor compromii
parodontal
n Extracii seriate
n
n
Tabelul 2 - Repere pentru alegerea tipului de restaurare provizorie

Flipper (protez)
Essix provizorie
Dinte fixat adeziv
Punte fixat adeziv
Punte cu
sprijin dentar
Implante
de tranziie
Estetic
Funcionalitate
Fonetic
Sprijin
Confort
ncrcare
transmucozal
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Conturarea prilor
moi
Nu
Da
Nu
Da
Da
Da
Dimensiunea breei
1-6 elem.
1-4 elem.
1-6 elem.
6 luni
1 lun
1 lun
Pn la restaurarea final
Durat
ntreaga arcad
ntreaga arcad
+ Bun, - Slab, 0 Moderat
Pe baza rezultatelor acestui studiu se

poate concluziona:
(1) Restaurrile fixe cu sprijin dentar sau
pe IT, comparativ cu protezele provizorii
mobilizabile, sunt mai uor acceptate
de pacieni i sunt calitativ superioare
din punct de vedere funcional, estetic,
fonetic, al sprijinului, al confortului i al

conturrii esuturilor moi.
(2) Utilizarea restaurrilor provizorii cu sprijin pe IT poate fi o abordare mai conservativ dect utilizarea PPF cu sprijin dentar,
nemaifiind necesar prepararea dinilor
adiaceni.
(3) Tipul de lucrare provizorie trebuie s

fie stabilit inndu-se seama de avantajele
i dezavantajele fiecrei tehnici n parte,
de condiiile locale ale zonei edentate, de
necesitile protetice ale dinilor adiaceni
situsului edentat i de dorinele i nevoile
pacientului. n
EDUCAIE CONTINU
Chestionar 1
1. Pentru perioada de vindecare, pacienii aflai n
tratament cu implante au nevoie de restaurare
provizorie pentru:
a. funcionalitate;
b. fonetic;
c. estetic;
d. toate cele de mai sus.
2. Dac sprijinul protezei provizorii mobilizabile este
asigurat de esuturile moi subiacente pot aprea:
a. presiune pe situsul chirurgical n perioada de vindecare;

b. prelungirea duratei tratamentului;
c. interfereaz cu vorbirea;
d. dificulti la masticaie.
3. Care sunt avantajele utilizrii protezelor pariale
mobilizabile (PPM) interimare pentru restaurarea
provizorie pe perioada tratamentului prin implante?
a. nu interfereaz cu vorbirea;
b. nu implic o ncrcare transmucozal;
c. sunt simplu de fabricat, costurile sunt reduse, pot fi uor
inserate i modificate;

d. sunt recomandate la pacienii cu un puternic reflex de
vom.
4. Ce dezavantaje prezint utilizarea PPM interimare?
a. sunt restaurri masive care interfereaz cu vorbirea;
b. nu au capacitatea de a facilita conturarea esuturilor moi;
c. sunt restaurri masive care pot iniia un rspuns
inflamator al prilor moi;
7. PPFRA sunt relativ scumpe pentru o restaurare de

scurt durat i pot necesita:
a. prepararea dinilor adiaceni;
b. utilizarea rinii autopolimerizabile;
c. exercitarea de presiuni pe situsul chirurgical;
d. ncrcare transmucozal.
8. Implantele de tranziie:
a. pot fi inserate numai dup augmentarea crestei;
b. pot fi inserate nainte de augmentarea crestei;
c. nu pot fi inserate imediat dup cptuirea n cabinet;
d. nu pot fi inserate n imediata vecintate a situsurilor
implantelor definitive.
9. ncrcarea excesiv a IT:
a. poate duce la fracturarea acestora;
b. este recomandabil;
c. poate determina fracturarea osului;
d. poate duce la apariia unor infecii.
10. Alegerea variantei de restaurare provizorie trebuie
s in seama de:
a. condiiile locale ale zonei edentate;
b. necesitile protetice ale dinilor adiaceni situsului
edentat;
c. dorinele i nevoile pacientului;
5. Essix provizorii nu sunt neaprat potrivite pentru

restaurarea provizorie de lung durat deoarece:
a. sunt inacceptabile estetic pentru pacieni;
b. implic ncrcarea transmucozal;
c. exercit presiuni asupra situsului chirurgical;
d. sunt cronofage i scumpe.
6. Protezele provizorii fixate utilizate n tratamentul
prin implante sunt:
a. PPM interimare;
b. proteze Essix;
c. dini extrai sau dini de protez fixai adeziv i proteze
pariale ranforsate metalic fixate adeziv (PPFRA);
d. PPM interimare i Essix provizorii.
CHESTIONAR 1 / nr. 40 / Noiembrie 2008
a
1.
2.
3.
4.
5.
6.
d
Variante de
protezare
provizorie
mobilizabil sau
fix la pacienii
care urmeaz un
tratament prin
implante.
educaie continu
7.
8.
9.
Rspunsurile corecte
se vor publica n numrul
urmtor al revistei.
10.
37
EDUCAIE CONTINU
O nou perspectiv a contrariilor

asupra morfologiei dinilor frontali:
patru aspecte critice
Rezumat
nc se pot observa restaurri dentare al cror
design nu respect caracteristici ale dinilor
naturali considerate a fi de baz. Ceea ce
presupune c, dei informaia a fost corect
transmis ca parte a pregtirii de specialitate,
nu a fost corect aplicat clinic.
Articolul de fa va trece n revist 4 aspecte
eseniale ale morfologiei dentare frontale
(adesea trecute cu vederea n etapa de
restaurare), prezentate ntr-un format uor de
inut minte: al contrariilor.
Obiectivele urmrite
recunoaterea importanei
proporionalitii limilor/
nlimilor, a simetriei bilaterale,
a formei muchiei incizale i a
ambrazurilor incizale asupra
aspectului general;
utilizarea formulei contrariilor ca
instrument didactic pentru a facilita
restaurarea predictibil i cu aspect
natural a dinilor frontali;
nelegerea perspectivei observatorului
asupra esteticului dentar i
nsuirea modului de exploatare a
particularitilor acestuia.
Greenberg JR: Can they really be
opposite? A new look at four critical
aspects of anterior dental morphology.
Compendium, 29(7): 378-386, Sept 2008
40
Studiul este mprit n trei segmente interdependente:

(1) re-examinarea aspectului diferitelor elemente ale frontului dentar;
(2) sublinierea modului n care fiecare
dintre componente contribuie la aspectul
general;
(3) analiza perspectivei observatorului
(poate cea mai important, dar mult prea
adesea neglijat).
Studiile recent publicate demonstreaz c
diferitele considerente fizionomice sunt
eseniale pentru ramura estetic a stomatologiei i c lucrarea executat trebuie
s respecte standardele impuse de profesie
pentru refacerea formei i culorii n armonie
cu ntreaga dentiie i cu caracteristicile faciale i gingivale. Aceiai autori atenioneaz
c, dei adesea este considerat suficient aprecierea profesionistului privind
ntrunirea cerinelor de sntate oral, n
stomatologia estetic, judecata pacientului
este singura n msur s stabileasc dac
rezultatul este corespunztor.
Pe baza datelor obinute printr-un studiu
al American Academy of Esthetic Dentistry,
R. Goldstein afirm c elementul psihologic
reprezentat de experiena traumatizant a
re-tratrii unui pacient se constituie ntr-un
obstacol suplimentar pentru medicul dentist,
deoarece de multe ori n astfel de situaii,
pacientul poate fi tentat s adopte o soluie
estetic stereotip care s contravin formei,
coloristicii i armoniei naturale. De aceea,
este esenial ca medicul dentist i echipa
sa s acioneze clar i precis n vederea
prezentrii, refacerii i, dac se impune,

chiar protejrii anatomiei dentare naturale,
a armoniei compoziionale i dento-faciale,
respectndu-i obligaiile ce decurg din
calitatea lor de profesioniti ce acioneaz
pentru binele pacientului. Articolul de
fa intenioneaz s sprijine echipele de
medicin dentar care urmresc s ating
un astfel de el.
Dinii frontali maxilari i mandibulari
prezint caracteristici complet contrarii
sub aspectul a patru factori estetici
eseniali. Cum aa?
Conform cu primul compendiu de stomatologie estetic, acceptarea tratamentului
de ctre pacient este considerabil mai uor de
obinut dac restaurarea protetic rspunde
la dou necesiti estetice de baz: respect
normele fiziologice i reprezint o mbuntire a atractivitii zmbetului i a expresiilor
faciale asociate. Este esenial pentru
medicul dentist estetician s sublinieze
fa de pacient importana analizrii interrelaiilor dintre dini, esuturile gingivale
vizibile, buze i particularitile faciale, att
n timpul edinei de diagnostic, ct i n
momentul stabilirii planului de tratament.
Printr-o astfel de atitudine se creeaz o
relaie bun cu pacientul care va avea un
alt nivel de ateptare, reducndu-se riscul
de apariie a unor viitoare nenelegeri.
Interaciunea social este de fapt adevratul test al reuitei iluziei restaurrii dentare.
Distana dintre vorbitori poate fi variabil,
dar, de obicei, nu se ajunge la o distan
EDUCAIE CONTINU / O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice
mai mic de 30cm ntre observator i

statusul dentar. De asemenea, trebuie s
i amintim pacientului c dentiia sa este
vizibil numai att ct o dezgolesc buzele
n momentul unui zmbet larg. Sunetul i
poate fi utilizat ca test pentru a face diferena ntre ceea ce poate fi vzut i ceea
ce se afl n culise, dincolo de cortina
buzelor. Din nou, medicii dentiti trebuie
s clarifice acest aspect cu pacientul, nc
de la prima edin de consultaie.
Anumite aspecte ale anatomiei naturale
dentare sunt accentuate de perspectiva
observatorului, n vreme ce altele sunt
ascunse. Aceste elemente anatomice vizibile trebuie s fie redate corect i cu grij.
Absena integrrii oricruia dintre aceste
elemente vizibile ale complexului dentogingival poate fi extrem de evident. Att
stomatologul, ct i tehnicianul dentar
trebuie s neleag acest principiu i s
testeze restaurrile din aceast perspectiv
att n timpul procesului de fabricaie, ct
i la proba intraoral.
Cei patru factori estetici eseniali sunt:
(1) proporionalitatea ntre valorile limii/
nlimii dinilor frontali;
(2) simetria bilateral;
(3) muchiile incizale;
(4) ambrazurile incizale.
Informaiile prezentate n continuare au
la baz parametrii de anatomie dentar

publicai n literatura de specialitate, cei 30
ani de practic clinic a autorului i studiile
publicate de regretatul Dr. Leonard Abrams.
Cercetrile recente arat c unele dintre
vechile concepte, cum ar fi raportul de aur,
nu sunt confirmate tiinific i nici nu sunt
bine apreciate de ochiul stomatologului
sau al omului obinuit. Studiile tiinifice
continu s sprijine necesitatea pstrrii
proporionalitii i a simetriei faciale,
precum i recunoaterea formei naturale.
afirm chiar c o astfel de ncercare ar

compromite frumuseea natural a ansamblului dentar.
Limea/nlimea dinilor frontali
Dintele care respect cel mai bine simetria

bilateral este, n dentiia uman, incisivul
central mandibular.
Caninul mandibular respect simetria n
mai mare msur dect cel maxilar.
Incisivii i caninii maxilari naturali, tineri i
atractivi nu respect n general simetria
bilateral, chiar dac stomatologii i tehnicienii ar putea s i considere simetrici i s
i restaureze n consecin.
Excepie ar putea face dinii cu abraziune
avansat a muchiei incizale. Abrazarea
muchiilor determin apariia unei simetrii
bilaterale mai pronunate la toi incisivii.
Valorile medii ale limii i nlimii dinilor

frontali maxilari sunt prezentate n tabelul
1. Diferena medie ntre nlimea incisivilor, lateral i central, este de 2mm. O
restaurare frontal maxilar plcut estetic
trebuie s respecte aceste date. Se prefer
ca raportul ntre limea i nlimea incisivilor maxilari s fie n jur de 78%, pentru a
se crea un aspect plcut.
Limea dinilor frontali mandibulari se
regsete n tabelul 2. La mandibul, diferena medie de lime ntre incisivii centrali
i laterali este de numai 0,5mm, prea mic
pentru a putea fi observat n relaiile
sociale normale.
Experii n anatomie dentar recomand s
nu se ncerce realizarea diferit a incisivilor
centrali i laterali mandibulari. De fapt,
Prima regul a contrariilor:

Subliniai diferenele de dimensiune
dintre incisivii maxilari (n limitele impuse de parametrii anatomici standard) i
reducei diferenele de lime/nlime
dintre incisivii mandibulari (fig. 1-6).
Simetria bilateral
A doua regul a contrariilor:

Accentuai simetria bilateral la realizarea dinilor frontali mandibulari i reducei cu bun-tiin simetria bilateral a
compoziiei frontului maxilar (fig. 7).
Tabelul 1 - Valori dimensionale ale dinilor frontali maxilari

nlimea coroanei, dimensiunea
cervico-incizal (mm)
Lungimea rdcinii (mm)
Diametrul mezio-distal
coronar (mm)
Diametrul mezio-distal (mm)

la nivel cervical
Incisiv central
10,5
13
8,5
Incisiv lateral
13
6,5
Canin
10
17
7,5
5,5
nlimea coroanei, dimensiunea

cervico-incizal (mm)
Lungimea rdcinii (mm)
Diametrul mezio-distal
coronar (mm)
Diametrul mezio-distal (mm)

la nivel cervical
Incisiv central
12,5
3,5
Incisiv lateral
9,5
14
5,5
Canin
11
16
5,5
Premolar 1
8,5
14
Tabelul 2 - Valori dimensionale ale dinilor frontali mandibulari
42
Figura 1 - n urma unui tratament ortodontic, pacientul s-a prezentat pentru reataurarea edentaiei 3.1.-4.1.
Figura 2 - Pentru restaurare s-a utilizat o punte fixat adeziv cu rin. Efectul vizual este reuit datorit
pstrrii caracteristicilor de baz ale limii i nlimii dinilor din grupul frontal mandibular.
Atenie: nu este vorba despre un dinte care pare ct doi, ci sunt cinci dini care par a fi ase!
Figura 3 - Pacient cu o restaurare protetic fix necorespunztoare, realizat prin acoperirea cu coroane de nveli a 1.3.-2.3.
Limea lateralilor este foarte apropiat de cea a incisivilor centrali adiaceni. Efectul de ansamblu este unul nenatural. Se
observ i diferene inestetice ale nivelului marginii gingivale.
Figura 4 - Zmbetul larg al pacientului descoper doar segmentul coronar al acestor dini, astfel nct planul de tratament s-a
axat pe corectarea discrepanelor coronare sub raportul limii i nlimii i nu pe incorecta conturare a marginilor gingivale
sau pe expunerea radicular.
Figura 5 - Planul de tratament a cuprins modificarea diametrelor mezio-distale ale centralilor (mrirea) i lateralilor
(reducerea) astfel nct s se restabileasc proporia armonioas lime-nlime (cu o diferen de lime ntre centrali i
laterali de 1,5-2mm).
Figura 6 - Aspectul postoperator al zmbetului.
43
Muchiile incizale
La maxilar, unghiul dintre axul dintelui i
planul vertical este, n medie, de 28 la
incisivul central, de 26 la incisivul lateral i
de 16 la canin. La toi aceti dini, profilul
coronar se ncurbeaz palatinal din treimea medie spre incizal, astfel nct muchia
Figura 7 - Simetria
bilateral a incisivului
central mandibular.
incizal devine invizibil pentru observatorul cu care individul interacioneaz

social. Restaurrile frontale maxilare la care
muchia incizal este vizibil sunt nenaturale i neatractive. La mandibul, unghiul
dintre axul dintelui i planul vertical este
de 22 la incisivul central, de 23 la incisivul
lateral i de 12 la canin.
10
Figura 8 - Dini naturali frontali poziionai corespunztor cu unghiurile de emergen fiziologice.

Figura 9 - Diagram ce simuleaz perspectiva observatorului asupra dinilor frontali maxilari i mandibulari.
Figura 10 - Diagram ilustrnd aspectul natural al muchiilor incisivilor mandibulari din perspectiva observatorului.
11
12
13
Figura 11 - Diagram reprezentnd ambrazurile incizale corecte anatomic pentru 3.3.-4.3.. Este o perspectiv de laborator i nu una
funcional.
Figura 12 - Pacientul prezint perspectiva observatorului, orientat funcional, cunoscut sub numele de imagine. Aparentele spaii i
neregulariti sunt de fapt elemente ale anatomiei feei linguale i nu ale celei vestibulare.
Figura 13 - Dac elementele anatomice linguale nu mai pot fi vizualizate, se dovedete absena ambrazurilor incizale din perspectiva vestibular.
14
15
Figura 14-15 - Restaurare frontal mandibular cu crearea incorect a unor ambrazuri incizale, genernd un aspect de gard.
Dup ndeprtarea buzelor, se observ restaurarea supraimplantar din dou elemente, realizat cu mare grij din multe alte puncte de vedere.
44
16
17
18
19
Figura 16
Pacientul s-a
prezentat cu
compromiterea
suportului radicular
la nivelul jonciunii
smal-cement a 3.1
i 3.2. Planul de
tratament includea
coroane de nveli
solidarizate.
Figura 17
Preparaiile finale.
Figura 18 - Ansamblul metalo-acrilic provizoriu. Aceast restaurare a fost modelat cu uurin, realizndu-se forme simetrice,
cu limi egale. Nu s-au creionat ambrazuri incizale din perspectiva vestibular. S-a acordat o atenie special muchiilor incizale,
astfel nct s se armonizeze cu dinii adiaceni.
Figura 19 - Aspectul zmbetului cu restaurarea provizorie.
20
21
22
Figura 20 - Diagram ilustrnd poziia natural i variaiile nivelului ambrazurilor incizale la frontalii maxilari tineri, integri.
Figura 21 - Aspectul dentiiei n timpul zmbetului larg la un pacient cu un tipar inversat al ambrazurilor incizale i o linie
concav, neatractiv, a muchiilor incizale maxilare. Planul de tratament a presupus refacerea coronar a 1.2., faete ceramice
laminate pentru 1.3. i pentru ceilali incisivi i o faet ceramic laminat pentru a acoperi coroana de nveli metalo-ceramic
preexistent de pe 2.3.
Figura 21 - Restaurrile finale au fost astfel proiectate nct s recreeze forma i direcia ambrazurilor similar cu diagrama din
fig. 20. S-a creat o linie convex a muchiilor incizale.
Toi aceti dini pot fi poteniali susintori

ai contactului dento-dentar funcional,
glisnd pe planul nclinat spre palatinal al
frontalilor maxilari, n timpul micrii de
propulsie a mandibulei. n ocluzia normal i respectnd majoritatea conceptelor
de tratament ocluzal, acest contact implic
un aspect exterior funcional similar cu cel
din zona lateral. Acest model funcional
implic vizibilitatea direct a muchiei
incizale la dinii frontali mandibulari. Chiar
dac prin atriie/abraziune forma muchiei
46
incizale se modific, ea rmne constant

vizibil de ctre observator. Vizibilitatea
muchiei incizale a frontalilor mandibulari n timpul vorbirii i a altor activiti
funcionale este o component esenial
a perspectivei observatorului orientat
funcional, numit de Abrams the view
(imaginea).
A treia regul a contrariilor:
La o compoziie dentar frontal atractiv, normal anatomic, muchia incizal
a dinilor maxilari nu este niciodat

vizibil, n vreme ce muchia incizal a
dinilor mandibulari este ntotdeauna la
vedere (fig. 8-10).
Ambrazurile incizale
Caracteristic pentru incisivii mandibulari
este prezena a trei mici protuberane incizale n momentul erupiei. Acestea dispar
ns rapid prin atriie de ndat ce dintele
devine funcional.
ncepnd cu acest moment, limea maxim a incisivilor mandibulari se regsete

la nivelul muchiei incizale. De aceea nu
se poate vorbi de existena unor ambrazuri gingivale cnd se analizeaz dinspre
vestibular incisivii inferiori. Neregularitile
i particularitile individuale observate la
incisivii mandibulari reprezint elemente
ale anatomiei linguale i nu a celei vestibulare (fig. 11-13).
Aceast caracteristic anatomic este
adesea neglijat la realizarea restaurrilor
dentare din zona frontal mandibular.
Rezultatul este de multe ori un aspect
neatractiv de gard (fig. 14-15). Restaurrile care respect principiile anatomice
corecte sunt mai simplu de realizat i se
armonizeaz mai bine cu dinii naturali
(fig. 16-19). La dinii frontali maxilari tineri
se observ dinspre vestibular ambrazurile
incizale. Aceste ambrazuri sunt definite de
limita incizal a punctului de contact interproximal i se deplaseaz spre gingival pe

msur ce ne deprtm de linia median
nspre distal. Astfel, ambrazura incizal dintre incisivii centrali este localizat mai spre
incizal fa de ambrazura dintre central
i lateral, care la rndul ei este localizat
mai incizal dect cea dintre lateral i canin
(fig. 20). La o dentiie sntoas, aceste
raporturi relaioneaz n oglind cu nivelul
jonciunii smal-cement i cu poziia osului
crestal.
Apariia unei abraziuni incizale severe
modific adesea aceste relaii, astfel nct
toate ambrazurile incizale adiacente ajung
s se situeze la acelai nivel. Stomatologul
i tehnicianul trebuie s decid, n consecin, dac urmeaz s creeze un aspect
mai tineresc sau nu cnd poziioneaz ambrazurile incizale din compoziia frontului
dentar maxilar (fig. 21-22).
A patra regul a contrariilor:

Nu se regsesc ambrazuri incizale pe
faa vestibular a frontalilor mandibulari; ambrazurile incizale pronunate i
variate sunt o caracteristic natural
vizibil la incisivii maxilari.
Concluzii
Adesea, stomatologii i tehnicienii tind
s aplice aceeai formul cnd proiecteaz i realizeaz dinii frontali maxilari i
mandibulari. Articolul de fa a ncercat
s argumenteze ideea c incisivii maxilari
i cei mandibulari prezint caracteristici
anatomice cheie pentru aspectul estetic
natural al compoziiei. Au fost prezentate
date morfologice i de perspectiv privind
patru aspecte: limea i nlimea dinilor
frontali; simetria bilateral; muchiile incizale; ambrazurile incizale. n
EDUCAIE CONTINU
Chestionar 2
1. Cercetrile recente confirm veridicitatea vechilor
concepte:
a. raportul de aur;
b. asimetria proporiilor faciale;
c. recunoaterea formei naturale;
2. n medie, la maxilar, diferena ntre limea
incisivului central i cea a lateralului este de:
a. 0,5mm;
b. 1mm;
c. 2mm;
d. 3mm.
3. n medie, la mandibul, diferena ntre limea
incisivului central i cea a lateralului este de:
a. 0,5mm;
b. 1mm;
c. 2mm;
d. 3mm.
4. Dintele cel mai simetric bilateral din dentiia uman
este:
a. incisivul lateral maxilar;

b. incisivul central maxilar;
c. caninul mandibular;
d. incisivul central mandibular.
5. Simetria bilateral trebuie s fie cu bun-tiin
ignorat la realizarea:
a. unei structuri frontale maxilare;
b. doar a incisivilor maxilari;
c. doar a caninilor maxilari;
d. unei structuri frontale mandibulare.
6. La maxilar, la incisivi i canin, profilul coronar este
astfel conturat pornind din treimea medie spre
incizal nct muchia incizal devine invizibil pentru
observatorul cu care individul interacioneaz
social astfel:
a. se continu drept n jos;
b. se ncurbeaz spre posterior n direcie palatinal;
c. se ncurbeaz uor nspre vestibular;
d. se rotete pentru a stabili relaii armonioase cu incisivii
mandibulari.
8. Neregularitile i particularitile vizibile la nivelul

incisivilor mandibulari sunt o expresie a:
a. anatomiei feei linguale;
b. anatomiei feei vestibulare;
c. anatomiei incizale;
9. La dinii frontali maxilari tineri se observ dinspre
vestibular ambrazurile incizale definite prin:
a. relaia cu nlimea jonciunii smal-cement adiacente;
b. ngustarea spre gingival pe msur ce ne ndeprtm
de linia median spre posterior;
c. extremitatea incizal a punctului de contact
interproximal;
d. extremitatea vestibular a punctului de contact
interproximal.
10. Abraziunea incizal sever:
a. modific adesea raporturile dintre ambrazurile incizale;
b. face ca toate ambrazurile incizale adiacente s se
situeze la acelai nivel;
c. determin apariia unui aspect mbtrnit;
CHESTIONAR 2 / nr. 40 / Noiembrie 2008
a
1.
2.
3.
4.
d
O nou perspectiv
a contrariilor
asupra morfologiei
dinilor frontali:
patru aspecte critice.
educaie continu
5.
6.
7. Ce anume determin ca muchia incizal a frontalilor

mandibulari s fie un element vizibil al acestor dini?
a. atriia/abraziunea funcional;
b. modelul funcional care opune muchiile incizale ale
inferiorilor planului nclinat palatinal al frontului maxilar;
c. ncurbarea spre vestibular a muchiei incizale;
d.toate cele de mai sus.
7.
8.
9.
10.
Rspunsurile corecte se vor publica n numrul urmtor al revistei.
48
U P D A T E
I N
B R I E F
Parodontologie - update
The piezosurgical device: a successful
alternative. Compendium, 28(11): 612,
Nov 2007. Happe A: Use of a piezoelectric
surgical device to harvest bone grafts from
the mandibular ramus: report of 40 cases.
Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;
27(3): 241-249.
Scaling and root planing with chlorhexidine

chips. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007.
Carvalho J. Novak MJ, Mota LF. Evaluation
of the effect of subgingival placement of
chlorxedine chips as an adjunct to scaling
and root planing. J. Periodontol. 2007;
78(6): 997-1001.
Antibody levels in smokers with periodontal

disease. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007.
Al-Ghamdi HS, Anil S: Serum antibody levels
in somke and non-smoker Saudi subjects with
chronic periodontitis. J. Periodontol. 2007;
78(6): 1043-1050.
Dispozitivul piezochirurgical:
o alternativ de succes
Asocierea cipurilor de clorhexidin la detartrajul i chiuretajul

radicular
Dup primele 6 sptmni, adncimea pungi-
Happe prezint o tehnic piezochirurgical de
Rapoartele contradictorii care se refer la
concluzionat c nu s-a putut dovedi efectul
prelevare a grefei osoase de ram mandibular.
efectele cipurilor cu clorhexidin i-au deter-
benefic al cipurilor cu clorhexidin inserate
Au fost selectai 40 pacieni cu volum osos
minat pe Carvalho i colaboratorii s compare
subgingival dup detartraj i chiuretaj.
impropriu pentru inserarea unor implante, fie
rezultatele obinute dup simplul detartraj i
la maxilar, fie la mandibul, i au fost progra-
chiuretaj radicular cu cele obinute dup asoci-
mai pentru intervenia de grefare de os. Au
erea la instrumentarea mecanic a cipurilor
fost grefate un numr total de 52 situsuri i
cu clorhexidin, ntr-un studiu cu durata de
s-au inserat 109 implante. Toate interveniile
9 luni. Situsurile alese care prezentau pungi
Fumtorii de igarete prezint un risc sem-
au fost realizate de acelai chirurg. Osteotomia
parodontale mai mari de 5mm au fost retratate
nificativ mai mare de afeciuni parodontale.
s-a executat cu un dispozitiv piezochirurgical
prin introducerea de cipuri cu clorhexidin la
Autorii au examinat modificarea nivelului
de elevare. S-au evaluat clinic: dimensiunile
3 i la 6 luni.
de imunoglobuline serice (Ig) la fumtorii
i morfologia grefelor, complicaiile postope-
Printre criteriile de selecie se numr: vrsta
cu parodontit ca indicator de risc al bolii
ratorii, integrarea sau resorbia grefei dup
pacienilor de peste 35 ani, existena a cel pu-
parodontale. Au evaluat nivelul seric total al
vindecare, calitatea osului dup vindecare
in dou situsuri (unul test i unul de control),
IgG, IgA i IgM i pe cel al subclaselor IgG (1,
i posibilitatea de inserare a implantelor pe
dinii s nu fie molari, pungile parodontale s
2, 3 i 4) la fumtori i nefumtori cu paro-
situsurile grefate.
nu fie sub 5mm, s se nregistreze sngerare la
dontit cronic. Au fost selectai 60 pacieni cu
La nivelul situsului donor, dispozitivul piezo-
palparea cu sonda la examenul de screening,
parodontit cronic, cu pungi parodontale de
electric a permis secionarea precis, curat
pierderea de adeziune clinic n situsurile alese
cel puin 4mm i o pierdere a adeziunii clinice
i cu vizibilitate excelent a osului cortical i
s fie de cel puin 2mm, mobilitatea dentar
de minim 2mm la cel puin 30% dintre dinii
cortical-nematurat. 42 din cele 45 situsuri s-au
orizontal a dinilor test i de control s fie de
prezeni pe arcade. 30 din cei 60 au fost cata-
vindecat n limite normale, la celelalte nre-
cel puin 1mm. Cele dou situsuri trebuiau s
logai ca fumtori (minimum 10 igri/zi timp
gistrndu-se complicaii minime. Integrarea i
fie localizate bilateral.
de peste 2 ani). De asemenea, au fost inclui
vindecarea grefelor s-a realizat cu succes la 50
Msurtorile executate att pentru grupul de
n studiu i 30 pacieni cu parodoniu sntos.
din cele 52 situsuri, dou prezentnd compli-
dini test, ct i pentru cel de control au fost:
Pentru estimarea nivelului seric total al IgG, IgA
caii minore.
adncimea pungilor, retracia gingival, nivelul
i IgM s-a utilizat un sistem imunoturbidime-
Dup perioada de vindecare de 4 luni, s-au
de adeziune clinic i sngerarea la palparea
tric. Nivelul subclaselor a fost stabilit printr-o
decolat lambouri pentru inserarea implante-
cu sonda. Detartrajul i chiuretajul oral com-
evaluare prin imunodifuziune monoradial.
lor i s-a evaluat gradul de resorbie osoas.
plet au fost urmate de inserarea cipurilor de
S-au nregistrat niveluri de IgG, IgA i IgM mai
Piezochirurgia a permis incizii precise, netede
clorhexidin securizate cu cianoacrilat (unde
reduse la fumtori, dar la IgM nu era semnifi-
i curate, cu vizibilitate excelent, astfel nct
era necesar) n situsurile test, n vreme ce n
cativ. Doar valoarea nivelului elementelor din
autorul recomand aceast variant chirurgi-
situsurile de control s-a inserat doar cianoacri-
subclasa IgG 2 s-a dovedit a fi semnificativ mai
cal ce favorizeaz o reparaie i o remodelare
lat. Situsurile care nc prezentau o adncime
redus la fumtori. Autorii concluzioneaz
osoas mai de calitate dect n cazul recoltrii
a pungilor mai mare sau egal cu 5mm la 3 i
c modificarea nivelului de anticorpi explic
fragmentului de grefare cu freze diamantate
la 6 luni dup intervenie au fost retratate cu
mecanismul potenial prin care fumatul exa-
sau de carbur.
cipuri de clorhexidin.
cerbeaz patologia parodontal. n
Ca o alternativ la tehnicile tradiionale,
50
lor, sngerarea i adeziunea clinic s-au mbuntit pentru ambele grupe de dini, aceste
rezultate rmnnd stabile n timp. Autorii au
Nivelul anticorpilor la fumtorii

cu afeciuni parodontale
P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N
Polivinil siloxanii ca materiale

de amprent pentru protezele
mobilizabile
Partea a 3-a: Amprentarea pentru restaurarri pe implante
Rezumat
Restaurarea pe implante a
mbuntit meninerea, sprijinul
i stabilitatea protezelor dentare,
lrgind gama procedurilor tehnice
de baz pe care i le nsuete
fiecare medic dentist. Dintr-o alt
perspectiv, procedeele utilizate
pentru realizarea restaurrilor
supraimplantare pleac de la
modificrile aduse unor tehnici
preexistente, verificate i de
ncredere. Aceast afirmaie
se verific n particular pentru
amprentarea n vederea realizrii
unor supraproteze pe implante.
Partea a 3-a a acestei serii de
articole va aborda utilizarea de
polivinil siloxani la amprentarea
final n vederea realizrii unor
supraproteze pe implante. Odat
realizate, este critic ca toate
protezele dentare mobilizabile
s prezinte un contur extern
compatibil geometric cu cerinele
anatomice i funcionale ale
esuturilor orale. De aceea, va
fi prezentat i o tehnic de
evaluare diagnostic a conturului
exterior al protezelor prin
proceduri de amprentare extern
cu polivinil siloxani.
Massad JJ, Cagna DR: Vinyl

polysiloxane impression material in
removable prosthodontics. Part 3:
Implant and external impressions.
Compendium, 28(10): 554-561,
October 2007
52
ei majoritatea pacienilor
sunt mulumii de protezele
totale maxilare convenionale,
muli acuz disfuncionaliti i disconfort
provocate de cele mandibulare. Utilizarea
implantelor dentare endoosoase
mbuntete meninerea, sprijinul
i stabilitatea protezelor mobilizabile,
permind, n majoritatea cazurilor, o
funcionalitate i un confort superioare
protezelor convenionale cu sprijin
muco-osos. n prezent, supraprotezele pe
implante sunt considerate tratamentul de
elecie, excepie fcnd cazurile la care
exist contraindicaii de natur financiar
sau chirurgical.
Un simpozion recent desfurat la McGill
University pe aceast tem a concluzionat:
Datele disponibile n prezent arat c
restaurarea mandibulei edentate cu proteze
convenionale nu mai poate fi considerat
cea mai potrivit modalitate de tratament
protetic. Exist dovezi covritoare c
supraprotezele susinute de dou implante
ar trebui s devin tratamentul de elecie
pentru mandibulele edentate.
precis i stabil a poziiei implantelor

dentare i a direciei fiecruia n parte.
Este aproape imposibil realizarea unei
restaurri exacte i predictibile n absena
unor proceduri precise i fidele de
amprentare i de turnare a modelului.
Totui, cercetrile din acest domeniu sunt
defavorizate de tehnologiile de msurare
imprecise, de protocoalele limitate
conceptual i de rezultatele contradictorii
obinute.
Polivinil siloxanii (PVS) sunt materiale
de amprent destinate att nregistrrii
cu acuratee a esuturilor de sprijin i
a structurilor anatomice de vecintate,
ct i nregistrrii stabile i fidele a
poziiei i direciei fiecrui implant n
parte. Tehnicile de amprentare cu PVS n
vederea confecionrii de supraproteze pe
implante implic:
(1) alegerea elementelor de fixare a
supraprotezei;
(2) alegerea i adaptarea lingurii;
(3) realizarea de stopuri distanatoare;
(4) modelarea marginal;
(5) amprentarea final.
Tehnica de amprentare cu polivinil

siloxani n vederea realizrii unei
supraproteze pe implante
(1) Alegerea elementelor de meninere

a supraprotezei
Cnd se realizeaz amprenta final n

vederea confecionrii unor suprastructuri
pe implante trebuie considerate
dou aspecte:
(1) nregistrarea cu maxim acuratee
a esuturilor de sprijin i a elementelor
anatomice de vecintate;
(2) nregistrarea tridimensional (3-D)
n vederea realizrii meninerii, sprijinului

i stabilizrii supraprotezei se poate utiliza
un numr limitat de implante (de obicei
2-4 implante). Aceast abordare prezint
att avantaje practice, ct i din punct de
vedere al succesului clinic, n special la
edentaia mandibular. S-au dezvoltat i se
comercializeaz o gam larg de sisteme
de meninere ce pot fi utilizate pentru
PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent pentru protezele mobilizabile
Figurile:
1 - Cape de transfer fixate
n poziia corect nainte
de amprentare.
2 - A fost aleas o
lingur de amprent
transparent, din
polimeri polistirenici.
Transparena plasticului
permite o vizualizare
a cmpului, uurnd
procesul de alegere i de
adaptare a acesteia.
1
fixarea unor supraproteze pe implante.

Aceste sisteme conin adesea cape de
transfer ce urmeaz s fie introduse n
amprenta final (fig. 1). Modelul de lucru
rezultat va conine analogii sistemelor de
fixare permind realizarea elementelor de
meninere ce vor fi cuprinse n structura
supraprotezei.
nainte de amprentare, trebuie evaluat
dimensiunea implantelor i a esuturilor
moi adiacente. Se vor alege elementele
de meninere supraimplantare i se
vor fixa urmndu-se instruciunile de
torque specifice. Apoi, capele de transfer
vor fi aezate pe preparaii n vederea
amprentrii finale.
n zonele unde lingura jeneaz marginal

esuturile periferice. Aceast splare a
materialului de amprent la marginile
lingurii arat clar c este necesar s se
ajusteze marginal lingura nainte de
amprenta final.
Lingurile din polimer polistirenic sunt
termoplastice. Pentru a modifica uor
traiectoria marginal, se trece rapid
prin flacr segmentul dorit pn la
nmuierea rinii, avnd grij s nu
se supranclzeasc lingura, apoi se
modeleaz. Marginile prea lungi pot fi
ajustate prin reducerea cu o frez de acrilat
convenional.
esuturile s fie minim.

Prin realizarea lor corect, stopurile asigur:
(1) spaiu pentru distribuirea corect i
uniform a materialului de amprent ntre
lingur i esuturile de sprijin;
(2) distanarea corect a lingurii,
permind reflectarea corespunztoare
a materialului de amprent la marginea
vestibular;
(3) spaiu pentru distribuirea uniform
i corect a materialul de amprent
ntre lingur i elementele de meninere
supraimplantare;
(4) reproductibilitatea poziiei lingurii fr
risc de nfundare.
(3) Stopurile distanatoare
(4) Modelarea marginal
Amprenta final necesit repunerea

repetat a lingurii n cavitatea oral. Pentru
a obine de fiecare dat aceeai poziie,
trebuie realizate stopuri distanatoare
din PVS chitos: se modeleaz trei sfere
de material care se aplic n zona incisiv
i, bilateral, n zona molar (fig. 3). Se
centreaz lingura pe arcad cu scopul
de a se obine o distanare constant
i uniform a acesteia fa de suprafaa
de sprijin, fa de esuturile periferice i
fa de elementele speciale ce urmeaz
s fie amprentate. Dup polimerizare se
ndeprteaz lingura i se controleaz
stopurile pentru a se verifica grosimea lor
uniform i centrarea conturului crestei
n interiorul lingurii. Se reduce apoi din
dimensiunea stopurilor cu ajutorul unui
bisturiu ascuit, astfel nct contactul cu
Pentru modelarea marginal a lingurii

mandibulare, se depune o band de
PVS de vscozitate medie de-a lungul
marginilor periferice ale lingurii (fig.
4). Se insereaz i se centreaz proteza
mandibular cu ajutorul stopurilor
distanatoare.
Pentru modelarea marginilor, se vor realiza
urmtoarele manevre:
(2) Alegerea i adaptarea lingurii

Se analizeaz cu grij dimensiunea arcadei
edentate i se alege lingura standard
potrivit (fig. 2). Lingurile de amprent
prezentate aici sunt transparente, din
polimeri polistirenici i se prezint n
3 dimensiuni, att pentru maxilar, ct
i pentru mandibul: mici, medii i
mari. Transparena lingurilor permite
vizualizarea cmpului atunci cnd se aleg
i se adapteaz. Este necesar s fie pstrat
suficient spaiu ntre lingur i toate
componentele sistemului de meninere
supraimplantar. Lingurile sunt prevzute
cu perforaii pentru a maximiza retenia
mecanic a materialului.
Este total nerecomandabil utilizarea de
adeziv la acest tip de linguri. Este mai bine
s se poat sesiza tergerea materialului
54
n Pentru a modela funcional zonele
linguale i retromilohioidiene, i se cere

pacientului s scoat vrful limbii nainte
i n afar i s mite limba de la stnga la
dreapta; apoi se cere pacientului s ating
cu vrful acesteia palatul posterior;
n Pentru a reda fundul de sac vestibular
central, buza inferioar se trage n afar i
n sus;
Figurile:
3 - Pentru a forma stopurile distanatoare se introduce PVS chitos n trei zone
distincte ale lingurii.
4 - Sn vederea procedurii de modelare marginal se depune un strat de PVS de
vscozitate medie de-a lungul marginilor lingurii.
5 - Se examineaz lingura dup modelarea marginal i se verific fidelitatea
redrii detaliilor. Acolo unde lingura transpare prin grosimea materialului se va
reduce prin frezare (vezi sgeile). Se reduc toate marginile cu 1-2mm. La final se
ndeprteaz materialul de amprent din vecintatea structurilor implantare
(linia punctat).
5
n Pentru a modela funcional marginile
(5) Amprenta final
vestibulare centrale i laterale se fixeaz

lingura cu degetele mijlociu i arttor pe
butonii de presiune din zona premolarilor,
i cu degetul mare sub brbie; se cere
pacientului s uguie buzele ca pentru
succiune i apoi s zmbeasc larg;
n Pentru modelarea fundului de sac
vestibular lateral, se prinde obrazul
cu degetele mare i arttor la nivelul
comisurii i se trage n sus i n afar; se
repet manevra contralateral.
Dup polimerizarea PVS, se verific
marginile pentru a aprecia dac sunt
redate corect toate detaliile anatomice i
funcionale (fig. 5).
Dac lingura rinic transpare prin
materialul de modelare marginal, se
reduce prin frezare.
n cele din urm, n vederea amprentrii
finale, se ndeprteaz cu o lam de
bisturiu sau/i cu o frez un strat de
material marginal de aproximativ 1-2mm.
Se vor decupa fragmentele de material
care au ptruns n elementele de
meninere supraimplantar.
nainte de amprenta final, se va examina

cu mare atenie starea prilor moi din
zona de sprijin a protezei mandibulare,
n principal, cea primar. Se introduce
materialul de amprent PVS n interiorul
lingurii mandibulare, distribuind
materialele cu vscozitate diferit astfel
nct s corespund cu tipul de esut (de
exemplu, un material fluid de-a lungul
crestelor acoperite de mucoas ferm fixat
i un material extra-fluid n zonele cu
mucoas balant sau mobil) (fig. 6).
Se injecteaz materialul PVS fluid n jurul
capelor de transfer (fig. 7). Se introduce
lingura mandibular i se centreaz cu
ajutorul stopurilor distanatoare. Se repet
toate micrile de modelare marginal.
Dup polimerizarea PVS, se ndeprteaz
amprenta i se verific dac au fost
redate corespunztor detaliile anatomice,
funcionale i de suprafa (fig. 8).
Dac pe muchia crestei edentate
mucoasa este excesiv de mobil, se impun
precauii speciale nainte de a se realiza
56
amprenta final cu PVS extra-fluid. Pentru

a se evita transportarea mucoasei cu
mobilitate mare, se ndeprteaz stopurile
distanatoare. Dup ndeprtarea acestora,
mare grij s nu se nfundeprea tare
lingura n timpul procedurii de amprentare
final.
Dac se obine o calitate corespunztoare
a amprentei finale, aceasta se va ambala
i se va turna modelul utilizndu-se un
vacuum-malaxor potrivit (fig. 9).
Polivinil siloxanii ca
material revelator 3-D
La pacienii cu resorbie sever a crestelor
alveolare, prin protezarea total nu se
urmrete numai nlocuirea dinilor
abseni ci i a structurilor de sprijin
asociate.
Pentru a putea realiza acest deziderat, baza
protezei poate ocupa un volum destul de
mare. n plus, pentru a nlocui esuturile
orale disprute, protezele totale trebuie s
redefineasc structural spaiile virtuale ale
cavitii orale.
Precizie de fiecare dat
Flexitime
n
Precizie i acuratee
Procesare uoar, robust i sigur

Timp de lucru flexibil combinat cu timp de priz rapid
Experienta de pia de 7 ani, dovedit clinic
Calitate premiat in numeroase randuri
NOU
Flexitime Dynamix Putty

n Consistena Putty adevarat, amestecat automat
n
Duritate echilibrat
Aderenta buna
Forma perfecta
Flexitime material de amprenta cu precizie VPS pentru o

acuratee de fiecare dat.
Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati
Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia
Telefon : +40.731.123.033
claudiu.eremia@heraeus.com
www.heraeus-kulzer.com
Poziionarea incorect a dinilor artificiali i

construirea unei baze cu volum sau contur
necorespunztoare sub aspect fiziologic
pot duce la compromiterea foneticii, la
o poziionare i funcionalitate lingual
defectuoase i la exacerbarea reflexului de
vom.
Realizarea corespunztoare a conturului
extern (faa lustruit a protezei) poate
contribui substanial la stabilitatea,
meninerea i confortul protezei. Purttorii
de proteze reuite au dezvoltat stereotipii
ale activitii musculare oro-faciale care
nu numai c nu determin desprinderea
protezei, ci contribuie chiar la meninerea
i stabilitatea acesteia. Cnd conturul
protezelor totale este optim, spaiul
ocupat de acestea n cavitatea oral este
definit de limitele fiziologice impuse de
funcionalitatea muscular, permindu-se
obinerea unei bune menineri i stabiliti
n timpul masticaiei, fonaiei i deglutiiei.
Se minimizeaz astfel i cantitatea de
alimente care ptrunde sub protez.
Adaptarea feei interne a protezei la
suprafeele de sprijin este de obicei
58
considerat un proces bidimensional.

Pastele indicatoare de presiune, cunoscute
adesea i ca paste revelatoare, sunt
materialele cele mai des utilizate pentru
evidenierea zonelor de contact prematur
cu baza protezei care trebuie ndeprtate,
pentru a permite inserarea i purtarea
confortabil a protezei. Manipularea cu
grij a pastei indicatoare de presiune ofer
constan, fidelitate i siguran. Se indic
utilizarea pentru diagnosticare a acestui tip
de material n edina de prob la gata a
protezei i la vizitele de control ulterioare,
cnd sunt necesare mici adaptri ale
contactului dintre baza protezei i esuturi.
Armonizarea suprafeei lustruite a
protezei cu activitatea fiziologic
normal a esuturilor de vecintate din
cavitatea bucal este un proces mai
complex, tridimensional. Chiar dac
pastele revelatoare pot fi foarte bine
utilizate pentru evaluarea adaptrii feei
interne, aprecierea corectitudinii reliefului
extern necesit un substrat revelator
3-D mai consistent. Printre materialele
propuse pentru aceast manoper se
Figurile:
6 - n zona
corespunztoare
platoului retromolar
se aplic un PVS cu
vscozitate medie, iar
n restul lingurii se
introduce un PVS fluid.
7 - Se injecteaz PVS
fluid i n jurul capelor
de transfer nainte de
introducerea lingurii
de amprent. Astfel
se asigur includerea
ferm a capelor de
transfer n materialul
de amprent.
8 - Amprenta final
pentru supraproteza
mandibular pe
implante.
9 - Modelul de
lucru gata pentru
continuarea procesului
tehnologic de laborator.
numr: ceara de ocluzie, materialele de

condiionare tisular, ceara de amprentare
termodependent de temperatura oral,
mixtura cear-vaselin, hidrocoloizii
ireversibili i materialele siliconice.
Pentru aprecierea mai exact a realizrii
corecte din punct de vedere fiziologic
a reliefului extern este util s se execute
o amprentare extern ca etap a
procesului de confecionare a protezei.
Adesea asociat tehnicii zonei neutrale,
amprentarea extern permite:
(1) nregistrarea fiziologic a reliefului
extern al protezei;
(2) poziionarea dinilor artificiali n zona
neutral fiziologic (de exemplu, n plan
vestibulo-oral).
Amprentele externe sunt adesea realizate
prin adugarea de material pe feele
vestibulare i orale ale machetelor ntre
marginile periferice ale acestora i limita
cervical a dinilor artificiali. Odat
poziionate, i se cere pacientului s nchid
i s execute micri de uguiere a buzelor
ca pentru succiune, urmate de deglutiie
repetat.
Figura:
10 - Se depune o
band de PVS fluid
de-a lungul marginii
interesate.
Pacientul va repeta aceste micri timp

de 1 minut. Dup modelarea funcional i
se cere pacientului s in limba n repaus
pe planeu i s nchid n ocluzie pn la
priza final a materialului PVS (aproximativ
nc 1 minut).
(3) Adaptarea protezei
Dup priz, excesul de material de

amprent este ndeprtat de pe suprafaa
dinilor i machetele sunt trimise pentru
prelucrare n conformitate cu procedurile
standard.
Au fost raportate n literatur diferite
variante de procedee de amprentare
extern utilizate fie ca parte integrant
a procesului de realizare a protezelor,
fie ca instrument diagnostic n etapa de
adaptare intraoral.
Materialele PVS se comport bine ca
materiale de amprentare extern i ca
materiale revelatoare 3-D. Sunt indicate
mai ales pentru adaptarea noilor proteze
n edina de prob la gata sau cnd, la
edinele de control ulterioare, se ncearc
izolarea elementului destabilizant al
conturului marginal.
Cazul clinic ce va fi prezentat, al unui
pacient recent purttor de proteze totale,
demonstreaz modul cum pot fi utilizate
materialele PVS ca mediu revelator. Dei
pacientul era n general mulumit de
funcionalitatea relativ rezonabil a noilor
proteze, el acuza o desprindere uoar,
dar deranjant, a protezei mandibulare n
timpul vorbirii i masticaiei, determinnd
acumularea de resturi alimentare sub
protez.
La examenul intraoral s-a constatat
o ocluzie clinic acceptabil, fr
ulceraii la nivelul prilor moi. S-a
apreciat c supraextinderea marginilor
linguale n spaiul retromilohioidian ar
putea fi considerat factor etiologic.
Pentru a analiza aceast posibilitate,
60
s-a realizat o amprent diagnostic

extern a versantului lingual al protezei
mandibulare. Materialele revelatoare alese
pentru aceast procedur au fost PVS fluid
i extra-fluid.
Tehnica de revelare i de adaptare
utilizat a inclus:
(1) Introducerea PVS fluid
Se identific zona vizat (sau zonele) n
funcie de nemulumirile descrise de
pacient i de datele obinute n urma
examenului intraoral riguros. n exemplul
clinic prezentat, problema pare s fie la
nivelul conturului/extinderii marginale
a protezei mandibulare. Se depune o
band de PVS fluid de-a lungul marginii
versantului lingual al protezei (fig. 10). Nu
este necesar acoperirea ntregului versant
lingual, deoarece micrile fiziologice vor
mpinge materialul dincolo de margine,
prinznd ntreaga zon de interes. Se
prefer o evaluare limitat a segmentului
de protez ales deoarece este mai uor de
manipulat clinic.
(2) Analiza fiziologic
Se inser proteza mandibular. Pentru a
se modela funcional materialul revelator
n zona retromilohioidian i lingual,
i se cere pacientului s scoat vrful
limbii nainte i n afar i s mite limba
de la stnga la dreapta. Apoi, i se cere
pacientului s retrag limba i s ating cu
vrful acesteia palatul posterior.
Se examineaz amprenta extern (fig. 11).

Dou situaii ridic probleme:
(1) existena unor zone unde baza protezei
transpare prin grosimea materialului PVS;
(2) existena unor zone unde stratul de PVS
este foarte gros.
n zonele unde baza protezei transpare se
va reduce din grosimea acesteia cu o frez
de acrilat. n zonele unde PVS pare s fie n
exces, se verific dimensiunea stratului de
material cu o sond parodontal. Decizia
de a completa proteza marginal este n
concordan cu principiile de mbuntire
a meninerii i stabilitii prin dezvoltarea
unui contur protetic marginal n limite
fiziologice.
(4) Repetarea manoperei cu
PVS extra-fluid
Dup ajustrile iniiale s-a introdus al
doilea PVS revelator, extra-fluid pentru a se
permite o curgere mai bun (fig. 12).
Se repet procedura descris mai sus.
Dup priza PVS, se ndeprteaz proteza
total mandibular i se apreciaz
rezultatul (fig. 13). Pentru vizualizarea
mai bun a zonelor unde transpare
baza protezei, acestea se vor nsemna
cu un marker negru temporar ce se
dezinfecteaz nainte de utilizare (fig. 14).
Se ndeprteaz apoi PVS i se examineaz
marcajele fcute pe suprafaa protezei
(fig. 15) i se execut ajustrile necesare
(fig. 16).
Procedura de revelare i de ajustare se
repet pn cnd se realizeaz adaptarea
corect i att clinicianul, ct i pacientul
se declar mulumii de rezultat. Pacientul
va fi reprogramat pentru a se verifica
rezolvarea tuturor problemelor.
Dinti sensibili?
Crema speciala
pentru dinti sensibili
85il%
izatori
Inainte
din ut arte
sunt fo i **
it
multum
Utilizare
Dupa
Noua substanta activa NovaMin in crema speciala nanosensitive

hca inchide permanent canaliculele dentinare deschise,prin nanoparticule minerale naturale si sustine regenerarea durabila prin depunere de hidroxicarbonapatita, substanta analoga smaltului dentar,
reducnd astfel conductibilitatea terminatiilor nervoase la nivelul
dintilor.In crema speciala nanosensitive hca s-a renuntat la utilizarea
Imaginea 1: jet de aer timp de 1 secunda*
diminuarea sensibititatii cu 93 %
VAS Score
substantelor chimice si fizice uzuale, ca de exemplu clorura de strontiu si oxalatul de calciu, care ofera doar tranzitoriu o reducere a sen-
(-) Sensitivity (+)
zatiei de sensibilitate crescuta prin anestezierea nervilor dentari,

respectiv obturarea canaliculele dentinare.
Baseline
nanosensitive hca
1 week
2 week
3 week
4 week
Control
Clinic, s-a comparat crema speciala nanosensitive hca cu alte paste

de dinti in conditii diferite de stimulare si la diferite intervale de timp.
Imaginea 2: apa rece (3 ml la 4 C)*
diminuarea sensibilitatii cu 92 %
VAS Score
Reducerea sensibilitatii cu peste 90 %
La masurarea sensibilitatii cu ajutorul unui jet de aer s-a constatat o

reducere a sensibilitatii cu peste 90%.
(-) Sensitivity (+)
Substanta activa NovaMin in nanosensitive hca nu este daunatoare sanatatii. Toleranta la substanta activa corespunde standardelor
internationale.
Baseline
nanosensitive hca
1 week
2 week
3 week
4 week
Control
* Jennings, D.T., McKenzie, K.M., Greenspan D.C., Clark, A.E.:Quantitative Analysis of Tubule
Occlusion Using NovaMin(Calcium Sodium Phosphosilicate Journal of Dental Research
(#2416), Vol. 83 A 03/2004)
** din 200 persoane intrebate
miradent de la profesionisti pentru utilizatori
Utilizare:
7-14 zile, o data pe zi, suplimentar
igienei dentare uzuale.
Pavilionul 15 Standul 23
ww.miradent.info
11
12
13
14
15
16
Concluzii
Seria de trei articole prezentat n paginile
revistei a cuprins diferite modaliti de
utilizare a sistemelor de materiale de
amprent PVS n cabinetele dentare
moderne. n prima parte a seriei a fost
discutat tehnica de amprentare pentru
realizarea protezelor totale convenionale.
n partea a doua au fost trecute n revist
tehnicile de amprentare cu PVS utilizate
n vederea realizrii unor proteze totale
imediate i pentru cptuire. Partea a 3-a a
prezentat modul de utilizare a sistemelor
62
PVS la realizarea supraprotezelor pe

implante i pentru evaluarea diagnostic i
adaptarea protezelor dentare mobilizabile.
Materialele PVS sunt acceptabile n
toate aceste situaii datorit gamei largi
de vscoziti i timpilor de lucru de
care dispun n prezent, sistemului de
prezentare convenabil, posibilitii de
multistratificare, elasticitii, rezistenei
la rupere, hidrofiliei acceptabile,
biocompatibilitii i mai ales gustului
i mirosului agreabile. Tehnicile clinice
descrise pot fi aplicate uor i cu succes
n orice cabinet stomatologic care ofer
Figurile:
11 - Dup ndeprtarea
protezei se examineaz
amprenta extern,
pentru a verifica dac
exist zone n care baza
protezei transpare (vezi
sgeile) sau n care
materialul de amprent
este prea gros.
12 - n etapa a doua se
aplic un PVS extrafluid n aceeai zon
unde a fost n prim
faz materialul PVS
fluid.
13 - Dup ndeprtarea
protezei se verific
din nou dac exist
zone n care baza
protezei transpare prin
materialul de amprent
(vezi sgeile).
14 - Pentru a vizualiza
mai bine zonele care
trebuie ajustate, acestea
se pot nsemna pe
amprenta extern cu un
marker negru temporar.
15 - Dup ndeprtarea
materialului de
amprent de pe
suprafaa protezei, se
observ zonele marcate
cu negru care trebuie s
fie ajustate.
16 - Ajustrile necesare
se execut cu o frez de
acrilat potrivit.
pacienilor proteze totale ca opiune de

tratament.
Obiectivele urmrite:
n discutarea beneficiilor aduse de utilizarea
supraprotezelor pe implante prin comparaie
cu protezele totale convenionale;
n explicarea necesitii realizrii unei
amprente definitive fidele n vederea
realizrii unei supraproteze pe implante;
n descrierea modului n care pot fi aplicate
tehnicile prezentate pentru amprentarea
n vederea realizrii unei supraproteze pe
implante. n
P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N
Tehnicile adezive n practica

de zi cu zi: aspecte eseniale
Rezumat
Tehnicile adezive sunt eseniale
pentru majoritatea protocoalelor
restauratorii utilizate n
stomatologia modern. Cererea
n continu cretere i interesul
constant pentru noile produse
i-a stimulat pe productorii
de materiale dentare s pun
la punct noi sisteme adezive i
campanii de marketing care s
promoveze o adeziune rapid
i uoar. Totui, studiile clinice
i de laborator au artat c,
de obicei, aplicarea uoar a
unui sistem adeziv nu implic i
capacitatea acestuia de a realiza
o interfa adeziv de calitate pe
termen lung.
Acest articol supune ateniei
date relevante din literatur
care faciliteaz nelegerea
semnificaiei unei adeziuni de
calitate i obinerea unor rezultate
excelente cu sistemele adezive
curente.
Leandro Augusto Hilgert LA, Lopes GC,

Arajo E, Baratieri LN: Adhesive procedures
in daily practice: essential aspects.
Compendium, 29(4): 208-214, May 2008
64
ajoritatea medicilor dentiti

apreciaz cu greu importana
tehnicilor adezive fa
de mulimea de metode, materiale i
tehnologii ale medicinei dentare moderne.
Totui, practica dentar curent n absena
adeziunii este de neimaginat.
Cum ar fi posibil restaurarea unei caviti
de clasa a IV-a fr adeziune? Cum ar
fi posibil cimentarea unei faete sau o
sigilare durabil? Cum s-ar putea nchide
o diastem sau cum s-ar putea putea fixa
bracket-urile ortodontice? Dar preparaiile
minim invazive? Fr adeziune ar mai intra
n discuie conceptul de minim invazivitate?
Ar mai putea fi posibile restaurrile estetice
insesizabile? Dezvoltarea tehnologic
a stomatologiei ar mai fi fost la fel fr
revoluia adeziv?
Este greu, dar nu chiar imposibil,
imaginarea stomatologiei moderne
fr tehnica demineralizrii acide a lui
Buonocore, fr dezvoltarea rinilor
compozite sau fr popularizarea
diferitelor tehnici de bonding ce a urmat.
Totui, procedurile adezive calitativ
superioare nu sunt uor de realizat. O
suprafa adeziv sigur se poate obine
numai cnd se folosesc materiale de
calitate, n condiii de control riguros,
urmnd un protocol practic bine stabilit.
Exist i ali factori care pot influena
succesul adeziunii, cum ar fi: controlul
umiditii cmpului operator sau izolarea
regiunii ce urmeaz s fie restaurat. Se
recomand utilizarea digii cnd se recurge
la utilizarea sistemelor adezive.
n cazurile n care nu se folosete diga,

cum ar fi restaurrile estetice care necesit
vizibilitatea esuturilor parodontale,
cmpul operator poate fi izolat cu fire de
retracie i rulouri de vat, atta timp ct
nu influeneaz calitatea izolrii zonei de
lucru.
Pentru a preveni degradarea n timp,
este necesar s se realizeze o interfa
dinte-restaurare de bun calitate, n
special la nivelul dentin-compozit.
Degradarea poate fi cauzat att de
greelile de tehnic ale operatorului, ct
i de o compoziie chimic inadecvat a
sistemului adeziv.
Sistemele adezive curente

Clasificare i compoziie
Timp de mai muli ani, sistemele
adezive au fost clasificate n funcie de
apartenena la o generaie (de la prima la
a aptea generaie). Totui, acest sistem
de clasificare este confuz, nepractic i
greu de memorat, deoarece nu poate
fi asociat cu paii clinici ai adeziunii. De
aceea, s-a propus o nou clasificare a
sistemelor adezive, frecvent utilizat acum
n literatur, pe baza strategiei de bonding
i a numrului de pai clinici.
Sistemele adezive contemporane sunt
mprite, n funcie de strategia de
bonding, n sisteme cu demineralizare i
cltire i sisteme autodemineralizante. O
alt modalitate de difereniere se bazeaz
pe numrul de pai clinici necesari unei
proceduri adezive anume (numrul
de produse diferite care trebuie s fie
PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive n practica de zi cu zi: aspecte eseniale
aplicate): n trei timpi, n doi timpi sau ntrun timp (tabelul 1).
Pentru ambele strategii, de demineralizare
cu cltire sau de autodemineralizare,
sistemele adezive pot avea primerul i
bondingul n acelai recipient sau separat
(tabelul 2). Diferena ntre cele dou forme
de prezentare se datoreaz modificrii
compoziiei agentului de bonding, care
va avea astfel o rezisten diferit la
degradarea n timp. Sistemele adezive
moderne conin un acid, un primer i o
rin bonding. Totui, componentele
responsabile pentru aceste funcii, precum
i modul n care sunt dispuse n diferitele
recipiente variaz.
Sistemele la care primerul i rina
bonding sunt coninute ntr-un singur
recipient sunt foarte hidrofile, ceea ce se
pare c nu afecteaz rezistena imediat
a adeziunii, dar compromite totui
durabilitatea pe termen lung. Se consider
c sistemele adezive la care rina bonding
coninnd monomeri hidrofobi este
ambalat separat sunt mai durabile.
Durabilitatea adeziunii
Productorii de materiale dentare lanseaz
cu regularitate noi sisteme adezive care s
necesite din ce n ce mai puine etape de
aplicare i un timp de lucru ct mai scurt,
n ncercarea de a uura munca medicului
de realizare a adeziunii compozitului. Cnd
se lanseaz un astfel de produs, firmele
supun ateniei studii care demonstreaz
valori foarte mari ale rezistenei
bondingului i posibiliti de infiltrare
marginal reduse. Totui, majoritatea
testelor sunt nregistrate imediat dup
realizarea bondingului. Este important
de reinut c, n timp, restaurrile adezive
sunt expuse la solicitri mecanice
(forele ocluzale), termice (variaiile de
temperatur) i chimice (expunerea n
mediul oral, degradarea hidrolitic i
enzimatic). Analizate prin studii de lung
durat, multe dintre aceste sisteme de
bonding simplificate prezint rezultate
dezamgitoare.
66
Majoritatea problemelor legate de

durabilitatea bondingului se datoreaz
stratului hibrid - zona de interdifuziune
dintre dentin i rin - care se constituie
n principal din dentin demineralizat
(colagen) infiltrat de rina fluid
(agentul de bonding).
n stratul hibrid se observ
dou tipuri de degradare:
(1) a rinii bonding;
(2) a fibrelor de colagen expuse.
(1) Degradarea rinii bonding
Degradarea componentei rinice a
stratului hibrid apare n urma unui
fenomen chimic numit hidroliz, care
reprezint o scindare molecular n
prezena apei.
Hidroliza apare cnd polimerul (agentul
de bonding) absoarbe apa; de aceea,
se poate afirma c diferitele produse
sunt afectate de hidroliz mai mult sau
mai puin, n funcie de capacitatea de
absorbie proprie.
Gradul de absorbie este direct
proporional cu hidrofilitatea.
Sistemele de bonding simplificate, care
combin ntr-un singur recipient att
rina bonding ct i primerul hidrofil, nu
reuesc s realizeze pe suprafaa dentar
un nveli protector de tip membranar
capabil s ntrerup fluxul hidric, fiind
considerate semipermeabile.
Aceste sisteme adezive prezint un grad
mare de absorbie a apei i, n consecin,
sunt mai predispuse la hidroliz.
Cu ct este mai redus nivelul de conversie
monomer-polimer din sistemele adezive
hidrofile, cu att crete permeabilitatea i
rata degradrii.
Dimpotriv, sistemele adezive care se
bazeaz pe un strat separat de material
hidrofob permit un nivel mai redus
de absorbie a apei, sunt mai puin
permeabile, prezint un grad mai ridicat
de conversie monomer-polimer fiind
astfel mai puin predispuse la degradarea
n timp.
(2) Degradarea fibrelor de colagen expuse

ntr-un strat hibrid ideal, fibrele de colagen
sunt ntotdeauna acoperite de rina
bonding. Totui, monomerii adezivi nu
sunt mereu capabili s ptrund complet
n zona de dentin demineralizat.
n aceste cazuri, o parte din fibrele
de colagen rmn expuse, n special
atunci cnd se folosete o strategie de
demineralizare cu cltire.
Chiar atunci cnd dentina demineralizat
acid este complet infiltrat de monomerul
adeziv, fibrele de colagen pot fi expuse
prin degradarea hidrolitic a rinii
de bonding de deasupra. Acest tip
de degradare se constat n special
la sistemele adezive simplificate, nalt
hidrofile.
Fibrele de colagen neacoperite de rin
sunt vulnerabile fa de degradarea
hidrolitic i fa de aciunea enzimelor
(de exemplu, a metaloproteinazelor
matriceale), care contribuie la deteriorarea
matricei colagenice (fig. 1-3).
Consecinele degradrii stratului hibrid
Deteriorarea principalelor componente
ale stratului hibrid compromite serios
adeziunea dintre dentin i compozit.
Sigilarea tubulilor dentinari este
ameninat, retenia restaurrii este
compromis i apare infiltrarea marginal.
Aceste probleme pot influena negativ
rezultatul procedurilor restauratorii.
Studiile de laborator au artat c
sistemele adezive simplificate (cu
primerul i adezivul combinate ntr-un
singur recipient) i pierd mare parte
din capacitatea lor de a adera la dentin
dup un an de contact cu apa. Evaluarea
longitudinal a diferitelor sisteme adezive
a demonstrat degradarea interfeei
adezive n condiii clinice.
Aceste evaluri, de obicei realizate pe
restaurri de clasa a 5-a, au artat c
adeziunea pe termen lung se realizeaz
prin utilizarea agenilor de bonding cu o
component hidrofob separat:
sistemele de demineralizare cu cltire

(varianta n trei timpi), i sistemele
autodemineralizante (varianta n doi
timpi). Totui, studiile au demonstrat
c la preparaiile cu margini de smal
deteriorarea stratului hibrid este lent,
ntrziind apariia problemelor cauzate de
degradarea interfeei dentin-compozit.
Pstrarea marginilor de smal este, prin
urmare, recomandat ntotdeauna, dac
situaia clinic o permite.
mbuntirea
performanelor
sistemelor adezive
curente
Formarea unei interfee adezive durabil
i sigur este un element indispensabil
pentru obinerea unei restaurri de succes.
Astfel, sistemele adezive disponibile
trebuie s fie aplicate printr-o tehnic
ideal, chiar dac asta presupune
adugarea unor etape suplimentare sau
creterea timpului de lucru.
n aceast seciune a articolului vor fi
subliniate cteva aspecte ale protocolului
adeziv ce pot contribui la obinerea unei
interfee adezive de calitate superioar.
Va fi prezentat protocolul general pentru
fiecare categorie de sisteme adezive, cu
menionarea variaiilor necesare n funcie
de tipul de adeziv utilizat.
Demineralizare cu cltire,
varianta n trei timpi
Se va realiza o demineralizare complet
cu acid fosforic 32-40%, ncepnd cu
smalul i continund cu dentina, unde
acidul nu va fi lsat s acioneze dect
15 secunde. Dup cltirea abundent cu
sprayul aer-ap, se va ndeprta excesul
de umiditate. O dentin prea umed nu
va fi infiltrat corespunztor de agentul
de bonding, datorit prbuirii fibrelor de
colagen. Pe o dentin excesiv de umed,
primerul nu va putea s evapore surplusul
de ap i solvenii proprii, iar elementele
agentului de bonding vor fi diluate,
68
compromindu-se interfaa adeziv.

Frecvent apar erori la aplicarea primerului.
Este nevoie de timp pentru ca primerul s
determine evaporarea apei dintre fibrele
de colagen ale matricei i s o nlocuiasc
cu monomerul n profunzimea dentinei
demineralizate. Primerul trebuie lsat s
acioneze timp de 20-30 de secunde,
apoi se va usca cu un jet blnd de aer.
Urmeaz aplicarea uniform a unui agent
de bonding i se fotopolimerizeaz
aproximativ 20 secunde la o intensitate
luminoas de 600 mW/cm2.
Demineralizare cu cltire,
varianta n doi timpi
La aceste sisteme adezive, demineralizarea
complet, cltirea i ndeprtarea excesului
de umiditate se realizeaz la fel ca n
varianta anterioar. Agentul de bonding
(primer i rin bonding ntr-un singur
recipient) trebuie s fie aplicat n straturi.
Fiecare strat trebuie s fie distribuit timp
de 10 secunde prin fricionarea riguroas
a pereilor cavitii cu periua aplicatoare
i abia apoi se usuc uor cu jet de aer
pentru a accelera evaporarea solventului.
Majoritatea productorilor recomand
aplicarea n dou straturi a agentului de
bonding. Totui, dovezile arat c se obine
o evaporare mai bun a apei i o infiltrare
mai profund a rinii adezive n dentina
demineralizat dac se aplic patru straturi
de agent de bonding. Dup ce se dispun
cele patru straturi, se fotopolimerizeaz.
Deoarece aceast categorie de sisteme
adezive nu permite crearea unui strat
hidrofob, polimerizarea este perturbat i
se pot obine rezultate bune numai dac
se prelungete timpul de expunere. Astfel,
se recomand o cretere a duratei activrii
la 40 secunde cu 600 mW/cm2.
Autodemineralizare,
varianta n doi timpi
La sistemele autodemineralizante,
productorii precizeaz c nu este necesar
un timp preliminar de demineralizare cu
acid fosforic, reducndu-se astfel timpul

de aplicare a sistemului adeziv. Totui,
pentru adeziunea la smal a sistemelor
autodemineralizante, cele mai bune
rezultate se obin prin utilizarea unor
sisteme n doi timpi, la care se asociaz
o demineralizare acid iniial, sau prin
dublarea timpului de aplicare a primerului
autodemineralizant.
Prin tehnica de demineralizare acid
iniial, doar smalul (dentina nu trebuie
s fie demineralizat cu acid fosforic) se
va demineraliza cu acid fosforic 32-40%
pentru 15 secunde, apoi se va clti i se va
usca cu aer.
Prin tehnica autodemineralizant cu
primer, primerul autodemineralizant
urmeaz s fie aplicat pe suprafaa
ntregii preparaii, att pe smal, ct i pe
dentin, prin micri de fricionare cu
periua aplicatoare pentru 20-30 secunde,
urmate apoi de uscarea cu un jet blnd
de aer. n ambele variante, urmtorul pas
este aplicarea uniform a rinii bonding
hidrofobe i fotopolimerizarea timp de
20 secunde la 600 mW/cm2. Sistemele
adezive autodemineralizante n doi timpi
prezint un pH acid (~2) i conin ca
monomer funcional 10-metacrilodecil
dihidrogen fosfat. La testele comparative
a reieit c aceast compoziie le
permite s creeze o legtur chimic cu
hidroxiapatita, determinnd o solubilitate
redus n ap ce favorizeaz o adeziune
mai bun.
Autodemineralizare
ntr-un timp
Sistemele autodemineralizante ntrun timp, chiar cele cu pH sczut, pot
beneficia de o demineralizare iniial cu
acid fosforic a smalului. Acest pas trebuie
s se realizeze exact ca n varianta n doi
timpi. Adezivul trebuie s fie aplicat pentru
aproximativ 15 secunde i apoi uscat cu
jetul de aer. Apoi, procedura se repet i, n
final, se fotopolimerizeaz 40 secunde cu
600 mW/cm2, dac adezivul este puternic
hidrofil.
Tabelul 1 Clasificarea curent a sistemelor adezive

Clasificarea curent a sistemelor adezive
Tehnica demineralizare cu cltire
Tehnica autodemineralizant
n 3 timpi
n 2 timpi
n 2 timpi
ntr-un timp
Acid
Acid
Acid + primer
Acid + primer + rin bonding
Primer
Primer + rin bonding
Rin bonding
Rin bonding
Adaptat dup Van Meerbeek i colaboratorii.
Tabelul 2 Compoziia* sistemelor adezive curente

Compoziia sistemelor adezive curente
Clasificare
n 2 timpi
n 2 timpi
ntr-un timp
Demineralizare cu cltire, n 3
timpi
Acid fosforic 32% - 40%
Monomeri hidrofili, solveni

organici
Monomeri hidrofobi
Demineralizare cu cltire, n 2
timpi
Acid fosforic 32% - 40%
Monomeri hidrofili, solveni organici, monomeri hidrofobi
Autodemineralizare, n 2 timpi
Monomeri hidrofili i acizi, solveni organici
Autodemineralizare, ntr-un timp
Monomeri hidrofili i acizi, solveni organici, monomeri hidrofobi
Monomeri hidrofobi
*Au fost enumerate numai componentele principale, lsndu-se la o parte fotoiniiatorii, inhibitorii i altele (adaptare dup Reis i colaboratorii).
Aplicarea unei rini bonding hidrofobe

pe suprafaa tratat poate mbunti
calitatea bondingului, transformnd
practic un sistem autodemineralizant ntrun timp ntr-unul n doi timpi. n tabelul
3 sunt sintetizate protocoalele clinice
recomandate pentru sistemele adezive
disponibile curent care permit obinerea
celor mai bune rezultate clinice i de
laborator.
Concluzii
Studiile privind durabilitatea bondingului,
n special evalurile clinice, sunt
importante pentru dezvoltarea cercetrii
din domeniul adeziunii. Acestea au
artat c sistemele adezive simplificate,
cu primerii i agenii de bonding ntr-un
singur recipient nu ofer aceeai rezisten
pe termen lung a adeziunii observat la

sistemele la care rina hidrofob se aplic
n strat separat.
Prin modificarea protocoalelor de aplicare,
aa cum se regsete n literatur, se
urmrete creterea calitii bondingului
realizat cu adezivi simplificai. Totui,
majoritatea acestor modificri cresc
durata timpului de lucru, disprnd astfel
cel mai important avantaj al sistemelor
simplificate.
Unele studii recente privind statusul
prezent al sistemelor adezive arat c
sistemele adezive cu demineralizare
i cltire, n trei timpi, sunt nc cele
mai bune produse pentru realizarea
bondingului dintre substratul dentar i
compozit. Sistemele autodemineralizante
n doi timpi se apropie cel mai mult
de rezultatele obinute cu tehnicile de
adeziune prin demineralizare cu cltire

n trei timpi. Totui, celor n doi timpi le
lipsete capacitatea de a demineraliza
smalul la fel de eficient ca acidul fosforic
i necesit, astfel, un timp suplimentar
de gravare acid a smalului, ce mrete
timpul de lucru.
Sistemele cu demineralizare i cltire n doi
timpi ofer rezultate imediate de calitate
i rezultate modice pe termen mediu,
dar se pare c se deterioreaz n timp
datorit hidrofilitii prea mari, n special
cnd marginile restaurrilor sunt situate n
dentin.
Sistemele autodemineralizante ntr-un
timp nu ofer rezultate acceptabile,
realiznd doar o adeziune minim ntre
substratul dentar i compozit.
Datorit importanei pe care o au
procedurile adezive n practica de
69
Figura 1 Prezentare schematic a unei interfee ideale dentin-compozit. CR = rin compozit; BA = agent de bonding; HL = strat hibrid;
ID = dentin intertubular; PD = dentin peritubular; DT = tubul dentinar; liniile portocalii = fibre de colagen.
Figura 2 Prezentare schematic a degradrii hidrolitice a rinii bonding cu expunerea consecutiv a fibrelor de colagen.
Figura 3 Prezentare schematic a degradrii hidrolitice a rinii bonding i a degradrii hidrolitice i enzimatice a fibrelor de colagen. Se observ spaiul
creat ntre dentin i agentul de bonding, aspect tipic al compromiterii adeziunii dup o perioad de timp.
Tabelul 3 Protocoale modificate, timpi de lucru i evaluare a sistemelor adezive curente*

Protocoale modificate, timpi de lucru i evaluare a sistemelor adezive curente
Clasificare
Demineralizare cu
cltire, 3 timpi
Demineralizare cu
cltire, 2 timpi
Autodemineralizare,
2 timpi
Autodemineralizare,
1 timp
Procedura ideal conform cu literatura de

specialitate
Acid fosforic 32- 40% pe

smal i dentin 15sec.

smal i dentin 15sec.

marginile de smal (nu pe
dentin) 15sec.

marginile de smal (nu pe
dentin) 15sec.
Cltire i ndeprtarea
cu bulete a excesului de
umiditate ~ 20sec.
Cltire i ndeprtarea
cu bulete a excesului de
umiditate ~ 20sec.
Cltire i uscare cu jet de

aer ~ 15sec.
Cltire i uscare cu jet de

aer ~ 15sec.
Aplicare activ a primerului 20-30sec., urmat

de uscare blnd cu jet
de aer 5-15sec. (total ~
35sec.)
Aplicare activ a adezivului 10sec., urmat de

uscare blnd cu jet de
aer 5sec. (total ~ 15sec.)
Aplicare activ a primerului autodemineralizant 20-30sec., urmat

de uscare blnd cu jet
de aer 5-15sec. (total ~
35sec.)
Aplicare activ a sistemului adeziv pt. cel puin

15sec., urmat de uscare
blnd cu jet de aer
5sec. (total ~ 20sec.)
Aplicare a rinii bonding, urmat de uscare

blnd cu jet de aer ~
10sec.
Aplicare activ a adezivului, urmat de uscare

5sec. (total ~ 15sec.)
Aplicare a rinii bonding, urmat de uscare

10sec.
Aplicare a celui de al
2-lea strat de adeziv,
urmat de uscare blnd
cu jet de aer ~ 10sec.
Aplicare activ a adezivului 10sec., urmat de

uscare blnd cu jet de
aer 5sec. (total ~ 15sec.)
Fotopolimerizare 20 sec.
Timp total de aplicare
~ 1 min. 40 sec.
~ 2 min. 15 sec.
~ 1 min. 35 sec.
~1 min. 40 sec.
Evaluare
Foarte bun
Medie
Bun
Nesatisfctoare
*Modificrile instruciunilor productorilor au fost fcute n conformitate cu studiile de specialitate. Timpii de lucru sunt estimai cu aproximaie. Evaluarea prezentat este susinut de date din literatura de specialitate.
zi cu zi, este prudent s se utilizeze

sistemele adezive ne-simplificate, care
permit crearea unei interfee adezive
sigure i durabile.
Mai mult dect att, pentru sigurana
70
crerii unei adeziuni de o calitate

deosebit protocoalele de aplicare ideale
trebuie s fie respectate cu strictee, chiar
dac astfel crete timpul de lucru.
Reducerea timpului de lucru promovat
de adeziunea simplificat este

nesemnificativ n contextul ntregii
manopere restauratorii i se pare c
nu justific reducerea calitii interfeei
adezive. n
D E N T A L
U P D A T E
al disfunciei ocluzale:
procesul de diagnostic
Rezumat
Anticiparea, pe termen lung,
a rezultatului obinut dup
finalizarea unui tratament
restaurator oarecare nu poate
fi realizat n prezena unei
patologii ocluzale. n timpul
examenului oral de rutin trebuie
consemnate semnele i/sau
simptomele disfunciilor ocluzale
i pacientul trebuie s fie informat
cu privire la necesitatea realizrii
unui diagnostic complet i a unui
tratament corespunztor.
Pacienii pot beneficia de o mai

bun ngrijire dac tulburrile
ocluzale sau disfuncia temporomandibular sunt depistate
precoce i tratate corect. Prin
tratamentul afeciunilor ocluzale
se pot crea condiiile pentru
pstrarea timp ndelungat a
sntii dentiiei i pentru
succesul restaurator.
Ruiz JL, Coleman TS: Occlusal disease

management system: the diagnosis process.
Compendium, 29(3): 148-155, April 2008
72
ulte strategii de diagnostic

ocluzal sunt greoaie
solicitnd o evaluare
extensiv a articulaiei temporomandibulare (ATM) pentru toi pacienii.
Dac aceast atitudine poate fi apreciat
ca ideal i necesar n centrele
specializate pe tratamentul disfunciilor
temporo-mandibulare (DTM)/ocluzale,
pentru majoritatea cabinetelor obinuite,
se consider exagerat.
Pentru ca un clinician s poat s realizeze
o evaluare ocluzal ca parte a examinrii
de rutin a fiecrui pacient este necesar
ca acest proces s se execute metodic,
etapizat i simplu.
Sistemul de management al disfunciei
ocluzale prezentat n acest articol ncearc,
prin modul de abordare, s ntruneasc
toate aceste deziderate.
Principiile de baz
ale diagnosticului
disfunciei ocluzale
Sistemul masticator are trei principali
inamici: cariile dentare, boala parodontal
i distrugerile cauzate de disfuncia
ocluzal, sub toate formele. Tradiional,
stomatologia s-a concentrat pe prevenirea
i tratarea cariilor dentare.
Mai recent, se pune accentul pe
managementul afeciunilor parodontale
datorit creterii nivelului de cunoatere n
ce privete diagnosticul i controlul florei
bacteriene orale.
Prezena contactelor ocluzale premature
active a fost asociat cu evoluia bolii
parodontale. Mai mult dect att, chiar
dac consecinele disfunciei ocluzale

devin din ce n ce mai evidente, adesea
aceast patologie rmne nediagnosticat
i netratat. Chiar dac hipersensibilitatea
dentinar cervical i leziunile prin
abfracie sunt probleme comune n
cabinetul dentar, muli practicieni nu le
asociaz cu o posibil patologie ocluzal
subiacent.
Este demonstrat c stresul cervical datorat
aciunii excesive cronice a forelor ocluzale
orizontale poate continua s fie un factor
etiologic pentru progresiunea defectelor
cervicale sau pentru pierderea restaurrilor
pn cnd aceste fore nocive sunt
ndeprtate.
Disfuncia ocluzal ca hiperocluzie,
numit i microtraum ocluzal cronic,
este adesea principalul motiv pentru
eecul prematur protetic, estetic sau
operator, inclusiv n cazul restaurrilor de
clasa a 5-a (fig. 1).
Pregtirea privind
disfuncia ocluzal
Contiinciozitatea exagerat privind
anamneza nu reprezint cheia pentru
analiza complet i detaliat a ATM, aa
cum explica i Stohler: culegerea de date
inutile nu poate fi privit ca msur a
rigurozitii.
Contactele interarcadice influeneaz
funcionalitatea sistemului masticator i
durabilitatea tratamentului restaurator.
Cu toate acestea, timpul necesar
unui diagnostic corect i complet al
DTM/ocluzale determin majoritatea
clinicienilor s renune.
DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfunciei ocluzale: procesul de diagnostic
Figura 1
Restaurare cu
compozit a unei
leziuni abfractive
de clasa a 5-a
la 2 ani de
la tratament
(dou restaurri
compromise, una
fiind complet
disprut).
Figura 2
Abraziune
dentar ocluzal
patologic;
se observ
abraziunea
incizal sever.
De aceea, un protocol metodic

i necomplicat care s permit
diagnosticarea disfunciilor ocluzale
pare s fie un instrument util pentru
profesionitii care se confrunt cu
dezechilibrele sistemului masticator.
al disfunciei ocluzale
Sistemul de management al disfunciilor
ocluzale este destinat simplificrii
procesului de diagnostic i se compune
dintr-un ansamblu de etape care conduc
la clasificarea patologiei ocluzale/DTM n
funcie de severitate. Cnd se anticipeaz
executarea unor intervenii restauratorii
sau estetice de anvergur, sistemul trebuie
s fie pus n aplicare mpreun cu sistemul
de Diagnostic Estetic Dento-Facial (DEDF
Dento-Facial Esthetic Diagnosis). Prin
sistemul DEDF se nregistreaz obiectivele
74
urmrite de pacient, personalitatea,

preferinele i diversele aspecte care ar
putea influena acceptarea tratamentului
recomandat. Practic se asociaz
determinrile clinice cu factorii personali,
precum i cu cei 25 parametri ai designului
estetic dento-facial.
Stadiul 1: Screening-ul ocluzal i al ATM
Orice examen dentar complet trebuie s
includ i o etap de screening al ATM.
ntrebrile intite i evaluarea clinic
sunt menite s depisteze orice semn
i/sau simptom al disfunciei ocluzale.
Datele astfel obinute pot contribui la
diagnosticul strii prezente sau al unor
situaii anterioare care pot influena
prognosticul unui tratament restaurator.
Dac se depisteaz o afeciune ocluzal
evolutiv sau prezena unei patologii
temporo-mandibulare, pacientul trebuie
s fie supus unui examen complet ocluzal

i al ATM. Acest examen va implica o
tax suplimentar i o edin separat
de diagnostic, deoarece este necesar
examinarea pe larg a ATM i a modelelor
de studiu montate n articulator.
Unii pacieni sunt reticeni la un examen
detaliat, de aceea trebuie informai cu
privire la consecinele posibile, urmnd
un acord n scris. Prin folosirea unei
metode iniiale de screening ocluzal/
DTM, clinicianul obine informaii care
pot s l ajute pe pacient s ptrund n
complexitatea condiiilor ce trebuie s fie
ndeplinite pentru o funcionare sntoas
a sistemului masticator. n unele cazuri
extreme, ar putea fi indicat s se refuze
tratamentul acestor pacieni, evitndu-se
astfel un eec final.
Printre semnele i simptomele disfunciei
ocluzale sunt amintite: abraziunea ocluzal
patologic (fig. 2), fracturarea dinilor/
restaurrilor (fig. 3), hipersensibilitatea
dentar n timpul masticaiei,
hipersensibilitatea dentinar cervical,
hipermobilitatea dentar, fremitusul,
leziunile de abfracie, pierderea vertical
de os sau distrucia osoas localizat
(secundar unei afeciuni parodontale),
durerile musculare sau de ATM. Orice
sistem de screening dentar trebuie s i
permit practicianului s stabileasc dac
pacientul prezint unul dintre aceste
semne sau simptome. Fia de examinare
iniial (fig. 4) trebuie s aib o rubric
dedicat screeningului ocluzal i al ATM.
Rspunsurile simple da sau nu pot fi
suficiente pentru unele ntrebri. Stadiul
1 de evaluare este dedicat identificrii
semnelor i simptomelor disfunciei
ocluzale care impun trecerea la stadiul
urmtor de examinare ocluzal i a ATM.
Deoarece diagnosticul i tratamentul
patologiei ocluzale presupune montarea
modelelor n articulator i o examinare
pe larg a ocluziei i a ATM, clinicianul
trebuie s se abin s ia n acest moment
o decizie diagnostic cu implicaii asupra
tratamentului ce urmeaz s fie instituit.
n cteva minute se pot obine
suficiente informaii pentru a putea

stabili dac exist o patologie sau o
instabilitate ocluzal ce ine de sistemul
masticator i care ar necesita investigaii
suplimentare. Dac oricare din ntrebrile
cheie primete un rspuns pozitiv, n
special dac pacientul acuz agravarea
simptomatologiei, se recomand trecerea
la stadiul 2 de examinare ocluzal i a ATM.
Dac se primesc mai multe rspunsuri
pozitive, pacientul trebuie s fie informat
c prezint semnele/simptomele unei
disfuncii ocluzale sau ale unei DTM.
Educarea i motivarea corespunztoare
sunt considerate indispensabile pentru
succesul clinic, att din punct de vedere
restaurator, ct i estetic, eliminarea
oricrei patologii ocluzale sau DMT nainte
de a se ncepe un tratament stomatologic
fiind obligatorie.
Tratamentul ocluzal sau al DTM nu trebuie
s fie instituit dect dup examinarea
complet din stadiul 2 i dup evaluarea
situaiei pe modelele de studiu montate
n articulator. Excepie de la aceast regul
face realizarea unei gutiere nocturne

(GN), msur profilactic de baz pe
care practicienii o pot pune la dispoziia
pacienilor cu patologie ocluzal.
Adesea, pacienii sunt dispui s accepte
o GN, chiar dac refuz o examinare mai
amnunit a strii ocluzale sau temporomandibulare. GN trebuie s fie conceput
astfel nct s se evite contactele ocluzale
n zona lateral prin intermediul unui
relief plan sau care s protejeze cuspizii
activi reducndu-se impulsurile neurosenzitive transmise muchilor masticatori
de contactele dentare. GN nu trebuie
s fie realizat n ideea de a trata prin
modificarea poziiei condilului anterior/
superior n fosa glenoid n relaie centric
(RC) (aa cum se discut n stadiul 2).
nainte de a se recurge la dispozitive active
pentru patologia articular sunt indicate
o examinare mai precis a ATM (stadiul 3),
precum i o analiz radiologic riguroas.
O GN este un dispozitiv profilactic cu
aciune reversibil. Pacienii trebuie s
fie informai c n cazuri rare GN poate
Figura 3 - Fracturarea unei faete de ceramic.
determina apariia de dureri; n acest caz

trebuie s sisteze utilizarea acesteia i se va
recurge la un diagnostic extensiv nainte
de instituirea unui tratament.
Stadiul 2: Examenul ocluzal i al ATM
Dup examenul dentar iniial i
screeningul ocluzal/ATM pacienii
considerai cu risc datorit prezenei
Figura 4 - Model de fi de examinare iniial.
75

Figura 5 - Model de fi de examinare ocluzal i a ATM
76
unei patologii ocluzale sau temporomandibulare sunt sftuii s urmeze

un examen complet ocluzal i al ATM,
utilizndu-se pentru aceast situaie o
fi de examinare tipizat (fig. 5). Acest
examen clinic implic o evaluare ocluzal
complet i un screening ATM de stadiu
2. Nu se recomand o evaluare a DTM
avansat dac practicianul nu este
suficient pregtit pentru a trata patologia
complex articular.
Cele trei obiective principale ale examinrii
sunt: explicarea etiologiei situaiei
ocluzale; stabilirea indicaiei/fiabilitii
unei terapii ocluzale; stabilirea cazurilor
la care patologia ATM necesit tratament
sau ar putea contraindica intervenia
restauratorie. Dac este diagnosticat
o DTM grav sau complex ar putea fi
necesar ca pacientul s fie ndrumat spre
un specialist ATM. Pacienii cu DTM severe
reprezint ns doar un mic procent din
populaie i pot fi uor depistai n timpul
examenului clinic de stadiu 2.
Prima parte a foii de observaie este
reprezentat de un chestionar destinat
depistrii semnelor/simptomelor
disfunciei ocluzale sau temporomandibulare. Printre semnele sau
simptomele ce indic prezena unei
patologii temporo-mandibulare se
numr: cefalee, dureri la nivelul ATM n
timpul masticaiei, zgomote articulare la
nchiderea/deschiderea gurii, limitarea
micrii de deschidere a gurii i dificulti
la masticaie.
Patologia artritic familial afecteaz
adesea mai multe generaii i deoarece
ATM este cea mai activ articulaie
din organism, afeciunile prezente la
nivelul altor articulaii se pot regsi i
la nivel temporo-mandibular. Durerile
la nivelul muchilor masticatorii sau,
adesea, la muchii gtului sau umrului
pot fi rezultatul unei poziii posturale a
mandibulei prin care se ncearc evitarea
unor contacte premature. Toate aceste
elemente sunt interdependente, att la
individul sntos, ct i n cadrul strilor
patologice.
78
Prin macrotraum (de exemplu, un

accident auto) sunt traumatizate n
acelai moment osul, esutul muscular i
elementele dentare. Microtrauma cronic
ocluzal afecteaz sistemul masticator,
determinnd n timp apariia disfunciei
ocluzale. Astfel, fia trebuie s cuprind
ntrebri care i pot ajuta pe clinician i
pe pacient s stabileasc dac exist
vreo legtur ntre semnele/simptomele
de DTM i stres/evenimente cu caracter
emoional.
Stadiul 2 de evaluare implic realizarea
unui examen clinic complet, ce va fi
consemnat. Prin examenul clinic se
ncearc s se stabileasc existena unei
patologii la nivelul sistemului masticator,
analizndu-se modul cum relaioneaz
ATM, muchii masticatori i intercuspidarea
dentar. Legturile neuro-senzoriale
existente ntre muchii maseter/temporal
i proprioceptorii pulpari/parodontali
regleaz contractilitatea muchilor
masticatori.
S-a descoperit c prin contactele
premature dentare se produc modificri
ale schemei contracie-relaxare la nivelul
muchilor ce poziioneaz mandibula.
Aceste contacte dentare premature sau
acomodarea de necesitate a muchilor
masticatorii pot fi dezastruoase pentru
un tratament estetic sau restaurator.
Posibilitatea de a poziiona mandibula
n RC n timpul examenului clinic este
important pentru evaluarea sntii
articulare.
RC este o poziie articular n care capul
condilului se afl n poziia cea mai
superioar/anterioar n interiorul fosei
glenoide i meniscul este centrat ntre
capul condilian i osul fosei.
Tehnica de conducere bimanual a fost
introdus de Peter Dawson ca metod de
stabilire a RC. Utilizarea decondiionrii
prin propulsie timp de 10-20 minute ar
putea fi util la unii pacieni la care se va
facilita astfel conducerea bimanual (fig. 6).
Tot Dawson a descris un test de ncrcare
prin care se obin informaii privind
inflamaia articulaiei i poziia meniscului
n momentul RC. Ocluzia centric (OC)

reprezint intercuspidarea maxim a
dinilor n timpul poziiei temporomandibulare de RC.
Micrile anormale n plan orizontal pot
duce, n timp, la formarea unor defecte
cervicale cunoscute ca abfracii. Dac
se observ la examenul clinic prezena
abfraciilor, trebuie s fie consemnate,
deoarece acestea pot fi un semn al
existenei unor contacte premature
prezente sau trecute. Printre leziunile
cervicale noncariogene sunt amintite:
distrucia esuturilor dure ca rezultat
al stresului (abfracie), al eroziunii
(determinat de periua/pasta de dini
sau prin contact ocluzal/incizal) sau al
coroziunii (corespunde cu terminologia
mai veche de degradare sau eroziune
chimic). Apariia hipersensibilitii
dentinare cervicale pare s fie un rspuns
precoce/activ al pulpei cnd prin trauma
ocluzal se produc microfracturi ale
hidroxiapatitei n stadiul de formare a
abfraciei.
Indicele-aer este o metod obiectiv
de detectare a prezenei sau absenei
rspunsului pacientului la o anumit
valoare prag a stimulrii cu aer; este utilizat
pentru diagnosticarea hipersensibilitii
dentinare cervicale. Pentru a nregistra
rspunsul la acest stimul, se dirijeaz un
jet de aer la temperatura camerei spre
jonciunea smal-cement sub un unghi
de 45o fa de axul lung al dintelui testat
pentru 1 secund, de la o distan de cca
0,5cm. Repetarea unui rspuns pozitiv
al indicelui-aer dup 7-10 zile de la
primul test sugereaz prezena unui stres
abfractiv activ datorat unei microtraume
cronice ocluzale. Agenii corozivi pot
accentua stresul cervical deoarece,
prin deschiderea tubulilor dentinari
radiculari, se coboar pragul de rspuns al
mecanoreceptorilor i se ajunge astfel la
hipersensibilitate cervical.
Deoarece este puin probabil s se
evite toi agenii cu potenial coroziv la
care sunt expui dinii umani, prezena
unei hipersensibiliti dentinare
Figura 6
Ghidarea
mandibulei n
RC s-a fcut
prin metoda
bimanual dup
decondiionarea
prin propulsie.
cervicale nu trebuie s fie ntotdeauna

interpretat ca semn/simptom obiectiv
al disfunciei ocluzale. n general, dac
sunt diagnosticai cu hipersensibilitate
dentinar cervical repetat mai puin
de cinci sau ase dini, factorul etiologic
primar ar putea fi o microtraum ocluzal
cronic. Dac sunt diagnosticai cu
hipersensibilitate dentinar cervical
peste ase dini, factorul etiologic primar
ar putea fi coroziunea. Interaciunea
dintre stres, coroziune i eroziune pare
s fie responsabil de formarea leziunilor
cervicale noncariogene.
Fracturile dentare multiple i repetate n
antecedentele pacientului sugereaz c
ar putea fi indicat o intervenie asupra
ocluziei. Contactele dentare pot fi evaluate
cu ajutorul cerii indicatoare de ocluzie,
a hrtiei de articulaie sau a unui sistem
computerizat de analiz ocluzal. Pentru
a reduce interferenele nedorite n plan
orizontal se recomand desfiinarea
contactelor pe planuri nclinate la dinii
laterali, n timpul micrilor funcionale ale
mandibulei.
Prerea autorilor este c examenul clinic
complet al stadiului 2 ar trebui s aib
drept consecin un tratament definitiv,
ce urmrete o stare optim de sntate
dentar, numai dac pacientul i clinicianul
au ajuns la un numitor comun.
Se impun amprente de calitate precum i
fotografii dentare.
Montarea corect a modelelor de
studiu poate fi obinut numai dup o
nregistrare a ocluziei n RC (nchidere
80
n RC), o determinare cu arcul facial i o

turnare corect a gipsului. Pe modelele
de studiu montate se poate evalua modul
n care deviaz mandibula din RC i se
pot realiza echilibrri ocluzale de prob
pentru a nelege mai bine posibilitile de
tratament.
Cu foile de observaie completate, analiza
riguroas efectuat pe modelele de studiu,
datele obinute dup examenul clinic i
cu fotografiile intraorale, clinicianul are
la dispoziie destule informaii pentru
a finaliza examinarea ocluzal i a ATM.
Informaiile obinute trebuie s i fie
prezentate pacientului n edina de
stabilire a tratamentului.
Scopul articolului de fa nu este de a
expune o prezentare detaliat a variantelor
de tratament; cu toate acestea, derapajele
ocluzale trebuie s fie rezolvate nainte
de a planifica un tratament estetic sau
restaurator. Derapajele dentare minore
care reduc intercuspidarea maxim n
RC trebuie s fie nlturate, dac este
posibil, dup analiza modelelor de studiu
i realizarea echilibrrii ocluzale de prob.
Prognosticul restaurrii defectelor cervicale
este, n mare parte, dependent de
prezena unui ncrcri ocluzale excesive.
Stabilitatea psihologic sau absena
acesteia au fost corelate cu riscul de
bruxism activ. Scopul examinrii din stadiul
2 este de a stabili care patologie ocluzal/
temporo-mandibular necesit tratament
i care situaii nu se estimeaz c ar afecta
negativ prognosticul tratamentului estetic
sau restaurator.
Stadiul 3: Examinarea avansat

ocluzal i a ATM
Examinarea din stadiul 3 trebuie s i ofere
clinicianului informaiile care s i permit
s decid dac poate trata pacientul
diagnosticat cu DTM sau se impune
ndrumarea ctre un specialist n patologie
articular. Clinicienii trebuie s dispun
de o pregtire serioas privind ocluzia i
modalitile de tratament ale situaiilor
patologice ocluzale dar nu este necesar
s tie s realizeze un diagnostic avansat
sau un tratament al DTM. Diagnosticul
i tratamentul DTM au devenit din ce n
ce mai complexe, necesitnd concursul
unor echipe de profesioniti extrem de
specializai.
n vederea analizei imagistice se poate
recurge la CT i/sau RMN. Printre tehnicile
imagistice mai recente se numr analiza
tridimensional a ATM. Dac pacientul
nu este de acord s se supun unor
investigaii complete necesare pentru
evaluarea sntii ocluzale, musculare
sau a articulaiei temporo-mandibulare,
acest lucru trebuie s fie consemnat n
fi. Dac practicianul se simte depit de
o anumit patologie articular sau DTM,
este de preferat s trimit pacientul la
un specialist, reducnd astfel o parte din
povara responsabilitii tratamentului.
Tratamentul restaurator sau estetic trebuie
s fie amnat pn cnd prognosticul
tratamentului poate fi apreciat n limite de
siguran.
Concluzii
Acest articol a prezentat un sistem
metodic, etapizat i simplu, indispensabil
pentru ca un clinician ocupat s nu evite
s introduc sistemul ca metod de
evaluare ocluzal de rutin aplicabil la
toi pacienii. Educarea pacienilor privind
aspectele importante care concur la
sntatea sistemului masticator sau
recunoaterea unor stri patologice poate
influena pozitiv prognosticul tratamentelor estetice sau/i restauratorii. n
D E N T A L
U P D A T E
Hiposalivaia indus
medicamentos: etiologie,
diagnostic i tratament
Rezumat
luralismul medicamentos,
frecvent ntlnit la populaia
geriatric a crei pondere este n
continu cretere, va necesita din
ce n ce mai mult un management
farmacologic complex al
multiplelor stri patologice.
Aceast prezentare succint va
descrie funcia salivar normal,
cauzele poteniale de disfuncie
salivar, problemele de sntate
oral asociate cu hiposalivaia,
testele diagnostice i atitudinea
terapeutic recomandabil.
Medicamentele pot reduce
fluxul salivar crend o stare
morbid cunoscut sub numele
de xerostomie. O complicaie
major a xerostomiei este
favorizarea apariiei cariilor
dentare. ntrebrile standardizate
referitoare la simptomatologie
sunt utile pentru confirmarea
hipofunciei glandei salivare.
n general, la pacienii cu
hiposalivaie i xerostomie se
instituie un tratament paleativ
pentru uurarea simptomelor i
prevenirea complicaiilor orale.
opulaia geriatric, a crei pondere

este n continu cretere, va
necesita din ce n ce mai mult
un management farmacologic complex
al multiplelor stri patologice, cum ar fi:
hipertensiunea, decompensarea cardiac
congestiv, diabetul, artrita i osteoporoza.
n consecin, pluralismul medicamentos
este adesea o situaie comun la acest
segment populaional. Exist n prezent
peste 15.000 medicamente, eliberate
la liber sau cu prescripie medical,
medicamente diagnostice sau suplimente
intravenoase, toate fiind produse aprobate
n Statele Unite. Multe dintre aceste
medicamente au ca efect secundar
senzaia de gur uscat, o acuz comun
la pacienii care urmeaz un tratament
anume.
Xerostomia este definit ca senzaia
subiectiv de gur uscat generat de
modificarea consistenei sau de reducerea
cantitii de saliv.
Studiile care in seama de afirmaiile
pacienilor i de msurtorile privind fluxul
salivar au artat c aceast problem
apare la 17-29% din populaie. Xerostomia
este de obicei acuzat prima dat cnd
fluxul salivar normal se reduce peste 50%.
Acuzele de gur uscat sunt n general mai
frecvent ntlnite la femei, i mai ales la
pacienii cu medicaie multipl.
Funcia salivar normal

Moore PA, Guggenheimer J:
Medication-induced hyposalivation:
etiology, diagnosis and treatment.
Compendium 29 (1): 50-58, Jan-Feb 2008
82
Saliva este produs de glandele parotide,

submandibulare i sublinguale, precum
i de sute de glande salivare minore
dispersate intraoral. Producia salivar
zilnic se estimeaz a fi ntre 0,5-1l iar

fluxul salivar poate fluctua n cursul unei
zile ajungnd n unele momente pn
aproape de 50%.
Valorile fluxului salivar sunt msurate n
dou ipostaze: fr stimulare (n repaos)
i dup stimulare (cnd un factor exogen,
cum ar fi ingestia de alimente, activeaz
mecanismele secretorii).
Valoarea fluxului salivar de repaos este de
0,3 ml/min iar a celui de dup stimulare de
4-5 ml/min.
Chiar dac definiiile variaz, hiposalivaia
este de obicei definit prin reducerea
valorii fluxului salivar total la 0,1 ml/min n
repaos i 0,7 ml/min dup stimulare.
Inervaia glandelor salivare este asigurat
att de sistemul simpatic, ct i de cel
parasimpatic.
Prin stimulare parasimpatic, posibil prin
receptorii muscarinici M-3, crete fluxul
de saliv fluid, n vreme ce prin stimulare
simpatic saliva secretat este mai redus
i mai vscoas.
Senzaia de uscciune poate apare dup
administrarea de medicamente care
blocheaz stimularea parasimpatic
(parasimpaticolitice), precum i dup o
stimulare a sistemului nervos simpatic
(de exemplu, episoade acute de anxietate
sau stres) care determin o cretere a
consistenei salivare.
Simptomatologia de absen a salivei
poate fi exacerbat de deshidratarea
mucoasei orale care apare consecutiv
reducerii secreiei salivare globale i
diminurii stratului de saliv care acoper
mucoasa oral prin reducerea secreiei
glandelor salivare mari i/sau mici.
DENTAL UPDATE / Hiposalivaia indus medicamentos: etiologie, diagnostic i tratament
Disfuncia salivar indus

medicamentos
Dei medicamentele care inhib activitatea
parasimpatic i stimuleaz activitatea
simpatic sunt cele care determin n
mod obinuit xerostomia, aceasta poate fi
cauzat i de alte substane care induc o
reducere a volumului sangvin (diureticele
de exemplu) sau care acioneaz ca ageni
antihipotensivi. Similar, se consider c
agenii care moduleaz transmiterea
nervoas n interiorul sistemului nervos
central (SNC), cum ar fi antidepresivele,
inhib stimularea autonom a glandelor
salivare. Aa cum este sintetizat n tabelul
1, xerostomia poate fi asociat cu o gam
larg de clase medicamentoase. Frecvena
i severitatea simptomatologiei acuzate
variaz de la un medicament la altul chiar
n cadrul aceleiai clase.
Xerostomia este un simptom comun
al numeroaselor patologii, cum ar fi
sindromul Sjgren sau alte afeciuni, ce
determin tulburri imunologice. Pacienii
cu diabet zaharat, n special cei cu control
inadecvat al glicemiei, sunt mai predispui
la xerostomie i pot prezenta un flux
salivar sczut. O hiposalivaie semnificativ
se nregistreaz de asemenea dup
tratamentul prin iradiere, transplantele de
mduv osoas i hemodializa din fazele
terminale ale bolilor renale. Anxietatea,
depresia sau stresul pot de asemenea
determina apariia simptomatologiei
subiective de gur uscat.
Este dificil stabilirea incidenei relative
a xerostomiei indus de un anumit
medicament. La fel ca n cazul altor

efecte secundare, numrul de cazuri
raportate depinde de accesul la informaie
(ntrebri directe sau cu rspuns deschis),
de gravitatea mai multor reacii adverse
concomitente, de afeciunea tratat i de
doza administrat. Pacienii care iau mai
multe medicamente xerogenice prezint
un risc mai mare de apariie a senzaiei de
gur uscat.
Probleme de sntate oral

asociate cu hiposalivaia
Reducerea fluxului salivar poate determina
senzaia de gur uscat, de arsur, de
inflamaie a mucoasei orale sau alterarea
simului gustativ. Necesitatea de a ingera
o cantitate mai mare de ap la deglutiie,
dificultatea de nghiire a alimentelor
uscate sau o aversiune brusc fa de
alimentele uscate pot fi de asemenea
acuzate de pacieni. Pe msur ce
xerostomia avanseaz, obiectiv se poate
constata limba eritematoas cu atrofia
papilelor filiforme i cu un aspect grunjos.
Mucoasa oral poate fi eritematoas i
pergamentoas. La palpare se poate
constata c degetul nu alunec uor
pe suprafaa mucoasei, ci ntmpin
rezisten. Dac se pune o compres
uscat n dreptul orificiului canalului
parotidian sau a celui submandibular i se
palpeaz apoi extern fiecare gland, se va
observa absena sau ntrzierea apariiei
fluxului salivar ductal.
La nceput reducerea fluxului salivar va
determina doar senzaia de absen a
umezelii i a lubrefierii orale care, dac

este neplcut, ar putea s l determine
pe pacient s solicite ajutorul unui cabinet
de specialitate. Totui, prin reducerea
suplimentar a fluxului salivar, pe msur
ce funcionalitatea fiziologic este
perturbat, pot deveni evidente clinic i
alte semne.
O complicaie major a xerostomiei este
favorizarea apariiei cariilor dentare, n
special a cariilor cervicale. Procesul este
accelerat ca urmare a reducerii irigrii
orale i a incapacitii de a se ndeprta
rapid alimentele din cavitatea oral, n
special cele acide sau cu zaharuri. n
plus, se reduce i ponderea de proteine
i electrolii salivari care n mod normal
inhib microorganismele cariogene
i joac rolul de tampon pentru acizii
orali. Dezvoltarea cariilor rampante
n zona cervical a fost observat la
cteva sptmni dup tratamentul
prin iradiere n zona capului sau gtului.
Chiar dac pierderea senzaiei gustative
datorat xerostomiei nu este o acuz
major a pacienilor, senzaia din ce n
ce mai accentuat de uscciune a gurii i
dificultatea de a mesteca i de a nghii pot
duce la consumul unor alimente mai moi
i mai cariogene. Frecvent, pacienii recurg
de asemenea la consumul excesiv de
produse zaharoase sau sucuri ncercnd
s stimuleze fluxul salivar i s pstreze
umiditatea oral.
Absena salivei duce la o cretere a
susceptibilitii dezvoltrii de culturi
fungice oportuniste cu Candida albicans
n cavitatea oral i orofaringe.
Tabelul 1 - Medicamente asociate xerostomiei

Anticolinergice/antispastice
atropin, scopolamin, scobutil
Antidepresive i antipsihotice
imipramin, fluoxetin, bupropion, pimozid, haloperidol
Diuretice
clorotiazid, furosemid
Antihipertensive
captopril, clonidin, metildopa
Sedative i anxiolitice
alprazolam, triazolam
Miorelaxante
ciclobenzaprin, orfenadrin
Analgezice cu aciune la nivelul SNC
tramadol, codein, metadon
Analgezice i antiinflamatoare nesteroidiene
naproxen, ibuprofen
Antihistaminice
astemizol, difenidramin, meclizin
Amestecuri
izotretinoin, disopiramid, carbamazepin, carbidopa/levodopa, ipratropium, tolterodin
84
Tabelul 2
Atitudine terapeutic fa de hiposalivaie i xerostomie
Recomandri paleative
1. Dac xerostomia este indus medicamentos, se
evalueaz mpreun cu medicul generalist posibilitatea
schimbrii medicaiei.
2. Se vor evita buturile alcoolice. Apele de gur cu
alcool pot accentua uscciunea gurii sau pot agrava
simptomele xerostomice.
3. Se va utiliza pe timpul nopii un umidificator.
4. Se vor utiliza stimulatori ai fluxului salivar de tipul
gumelor de mestecat fr zahr sau a dulciurilor dure.
Orice gum sau comprimat fr zahr poate contribui
la ameliorarea simptomelor.
5. Aceste produse specifice pentru consum oral pot
conine xilitol, lactoperoxidaz, i/sau gluco-oxidaz.
Substitueni salivari / Lubrefiani orali

1. Majoritatea substituenilor salivari contribuie la
ameliorarea simptomelor pentru o perioad limitat de
timp. De aceea sunt foarte utili imediat nainte de ora
de culcare sau nainte de a vorbi.
2. Exist prea puine date care s indice superioritatea
unui produs anume i de aceea alegerea se va face n
funcie de disponibiliti i de preferinele personale.
3. Produsele disponibile fr prescripie medical pot
fi gsite sub form de soluii, sprayuri sau geluri. Formulele includ mai multe substane: carboximetil- sau
hidroxietilceluloz, electrolii i arome.
Stimulatori salivari colinergici

1. Colinergicele pot modifica funcia de conducere
cardiac i de aceea ar trebui evitat prescrierea lor
pentru pacienii cu afeciuni cardiace importante.
2. Aceti ageni stimulatori parasimpatici sunt
contraindicai n caz de astm decompensat, glaucom
cu unghi ngust sau irit acut.
3. S-au constatat tulburri vizuale, n special la lumin
slab.
4. Printre medicamentele colinergice ce pot fi indicate
pentru tratamentul hiposalivaiei: Pilocarpin (5-10mg,
de 3-4 ori pe zi) i Cevimelin (30mg, de 3 ori pe zi).
DENTAL UPDATE / Hiposalivaia indus medicamentos: etiologie, diagnostic i tratament
Riscul crete i mai mult la purttorii de

proteze, la fumtori i la diabetici. Printre
manifestrile infeciei orale cu Candida
se numr eritemul mucoasei orale,
apariia de pete albe aderente la suprafaa
mucoasei i ragadele comisurale inflamate
(cheilita).
Teste diagnostice
Pentru a confirma hipofuncia glandei
salivare, pot fi utile chestionarele
standardizate cu referire la
simptomatologia tipic. Un rspuns
afirmativ la cel puin una din urmtoarele
ntrebri poate fi corelat cu reducerea
fluxului salivar:
n V simii de obicei gura uscat?
n V este greu s nghiii alimente
mai uscate?
n Consumai lichide pentru a v uura
nghiirea unor alimente mai uscate?
Ai constatat cumva, n majoritatea
timpului, c dispunei de o cantitate
redus de saliv?
n plus, pentru a confirma semnele
subiective de xerostomie, sunt disponibile
teste suplimentare. Se poate msura
cantitatea de saliv excretat i s-a sugerat
c o cantitate de 0,12-0,16ml/min (fr
stimulare) este considerat sugestiv
pentru hipofuncie. Metodele imagistice,
inclusiv sialografia i scintigrafia, pot fi de
asemenea utilizate pentru a se examina
funcionalitatea glandei salivare. Chiar
dac prin aceste metode se obine sau
nu o confirmare a diagnosticului, dac
acuzele pacientului indic xerostomia
poate fi indicat un tratament paleativ
pentru diminuarea simptomelor.
Atitudine terapeutic
n general, tratamentul pacienilor
cu hiposalivaie i xerostomie este
preponderent paleativ, urmrind
ameliorarea simptomelor i prevenirea
complicaiilor orale. Dac xerostomia este
un efect secundar al unor medicamente,
86
poate fi recomandabil schimbarea

medicaiei, dar ineficient dac modul de
aciune al noului medicament este similar.
Modificarea modului de administrare sau
a dozajului - se poate schimba momentul
administrrii, seara sau dimineaa - este
o alt strategie care ar putea determina
o uurare a simptomatologiei i o
mbuntire a fluxului salivar.
O serie de produse comerciale ce nu
necesit prescripie medical pot fi
utilizate ca substitueni salivari special
concepui pentru pacienii cu xerostomie:
ape de gur, aerosoli, gume de mestecat
sau paste de dini (tabelul 2). Aceste
produse pot stimula i secreia glandei
salivare (apele de gur cu alcool pot
determina o uscare a mucoasei orale i se
recomand a fi evitate).
Agenii colinergici stimuleaz receptorii
acetilcolinici ai glandelor salivare mari.
Medicamentele parasimpaticomimetice,
cum ar fi pilocarpina hidrocloric, pot
stimula secreia glandelor salivare fiind
eficiente la pacienii cu sindrom Sjgren
i la cei care au urmat un tratament prin
iradiere sau transplant de mduv. Un alt
agent colinergic, cevimelina hidrocloric,
a fost recent aprobat pentru utilizarea la
pacienii cu hiposalivaie.
Totui, pacienii cu medicaie
parasimpaticomimetic pot acuza
efecte secundare care limiteaz
eficiena acestui tip de medicaie.
Dac medicina convenional nu ofer
rezultate satisfctoare, se poate recurge
la acupunctur, cu efecte pozitive la
unii pacieni. Pacienii cu candidoz
consecutiv xerostomiei pot fi tratai cu
medicamente antifungice aplicate oral
sau administrate sistemic. Prin creterea
umiditii orale se va reduce de asemenea
prevalena acestor infecii oportuniste.
Pentru prevenirea i controlul cariilor
dentare se recomand acordarea unei
atenii sporite igienei orale, un regim
alimentar noncariogenic, sigilri i fluorizri
topice. Acestea din urm pot fi utile dac
devine evident creterea incidenei
cariilor radiculare sau/i coronare, chiar i
n zone geografice unde apa potabil este

fluorizat. Aceast atitudine este benefic
att pentru prevenirea, ct i pentru
oprirea evoluiei i posibila reversiune a
decalcificrii.
Sunt disponibile suplimente cu fluorur
de sodiu sau monofluorfosfat de sodiu,
att pentru administrare profesional,
ct i personal, ntr-o varietate de forme
farmaceutice cu diferite substane-vehicul:
geluri, ape de gur, comprimate i gume
de mestecat. n prezent se acord atenie
sporit lacurilor care pot oferi o expunere
prelungit la fluor, utile pentru prevenirea
cariilor asociate xerostomiei.
Pacienii xerostomici purttori de proteze
totale sunt mai predispui la dezvoltarea
unor complicaii suplimentare: dureri
asociate cu iritaiile produse de proteze i
pierderea reteniei restaurrilor protetice.
Riscul mare de a dezvolta candidoza
poate contribui la creterea disconfortului
pacienilor edentai.
Aplicarea unor lineri moi sau incorporarea
unei plcue metalice palatinale n proteza
maxilar s-au dovedit benefice la unii
pacieni.
Concluzii
Dovezile privind prevalena ridicat a
xerostomiei i a hiposalivaiei i posibilele
efecte negative asupra calitii vieii
pacienilor sugereaz c n condiii
obinuite exist o probabilitate destul
de mare ca practicianul generalist s se
confrunte cu astfel de probleme.
Adesea xerostomia se datoreaz reducerii
fluxului salivar ca efect secundar al
administrrii unor medicamente.
Tratamentul este n principal paleativ,
punndu-se accent pe utilizarea
substituenilor salivari.
La unii pacieni ar putea fi eficient
stimularea medicamentoas a glandelor
salivare. Principalele complicaii ce apar n
urma reducerii fluxului salivar sunt cariile
dentare, care necesit un management
dentar complex, i candidoza, ce poate fi
tratat cu ageni antifungici. n
D E N T A L
U P D A T E
Influena designului
implantelor asupra sntii
orale i generale
Rezumat
Complicaiile tratamentului
prin implante pot afecta
negativ att funcionalitatea
i longevitatea restaurrii pe
implante, ct i sntatea
general a organismului.
Obiectivul esenial const
n prevenirea introducerii
patogenilor parodontali odat
cu inserarea implantului.
innd seama de corelaiile
recunoscute ntre parodontit
i starea general de sntate,
este posibil ca infecia din jurul
elementelor unui implant
s prezinte la rndul ei un
oarecare risc sistemic.
Articolul de fa trece n revist
posibilele cauze ale apariiei
infeciei peri-implantare
i, implicit, ale pierderii
implantelor i va analiza un tip
particular de design care, prin
prevenirea infiltrrii bacteriene,
ar putea reduce posibilitatea
infectrii i, indirect, a
complicaiilor sistemice.
Callan DP: Dental implant

design and oral and systemic health.
Compendium, 28(9):
482-492, Sept 2007
88
bundena de articole din ultimii

ani dovedete importana
acordat implantelor dentare ca
modalitate de tratament superioar altor
tipuri de procedee restauratorii. n general,
pacienii sunt tentai s aleag implantele
din raiuni estetice. Totui, chiar dac estetica obinut este ideal, clinicienii trebuie
s fie contieni c pot aprea complicaii
cu eventuale efecte negative asupra
longevitii implantului i asupra sntii
orale sau generale a organismului.
Grija pentru prevenirea infectrii esuturilor din jurul implantului - peri-implantita
- a constituit baza principalelor modificri
de design al implantelor. Astfel, modalitatea de abordare a tratamentului pacienilor edentai se transform ncet, dintr-una
n principal estetic i funcional ntr-una
ce vizeaz n primul rnd sntatea
individului, sub toate aspectele sale.
Pentru a preveni eecul osteointegrrii i
apariia infeciilor ce ar cauza o posibil
pierdere suplimentar de os, cercettorii
din domeniul implantelor susin c
elementul-cheie al succesului ar fi evitarea
transportrii bacteriilor de ctre implant.
n plus, deoarece patogenii parodontali
pot induce complicaii sistemice prin
dezvoltarea parodontitei, este posibil, dei
nc nedovedit, ca i peri-implantitele s se
constituie n factor de risc pentru sntatea general.
Tradiional, succesul implantrii se
msoar prin 3 criterii majore: rezultatul
estetic, capacitatea de restaurare funcional i longevitatea implantului. Dei
eecul, pierderea implantului, poate fi o
consecin a aciunii mai multor variabile,

infecia localizat, cauzat de patogenii
bacterieni, este principalul factor distructiv
ce apare dup osteointegrare i restaurare,
manifestndu-se n aceeai manier ca la
dinii naturali.
Studiile privind influena diverilor factori
asupra succesului implantrii cuprind n
cea mai mare parte grupuri mici de pacieni, iar rezultatele obinute difer destul
de mult. Printre variabilele clinice, sunt
amintite: afeciunile preexistente (de
ex. parodontite, leziuni periapicale, diabet,
maladii osoase) i factorii comportamentali (de ex. fumatul i consumul de alcool).
Studiile retrospective ofer cteva repere
prognostice privind rata uzual, dup o
perioad de 5 ani, de eec i de distrucie
progresiv localizat a osului. n studiile
mai recente, se analizeaz viabilitatea implantelor dentare, pe termen lung (dup
14 ani de la implantare), sub aspect clinic
(adncimea pungilor i posibila mucozit
peri-implantar) i radiologic. Totui,
trebuie s se re-evalueze att distrucia de
os marginal ct i ali parametri luai iniial
n calcul pentru a stabili rata succesului.
Reacia osului i al esuturilor moi la
prezena implantului poate merge de la
tiparul Albrektsson, cu o rat de distrucie
osoas marginal redus, pn la dezvoltarea unei rate constant ridicate de resorbie
osoas. Nu sunt deloc rare cazurile cu
infecii peri-implantare (6,6%), cu resorbie
osoas progresiv (7,7%) i cu pungi/sngerare la palparea cu sonda (16% dintre
pacieni i 6,6% din implante). Leziunile
peri-implantare se consider c sunt relativ
DENTAL UPDATE / Influena designului implantelor asupra sntii orale i generale
Figurile:
1 Microfotografie
electronic a unui implant
compromis, cu design
convenional al microspaiului.
2 - Suprafaa intern
a implantului respins,
ilustrnd contaminarea
bacterian la nivelul microspaiului.
frecvente chiar i dup 10 ani de la intervenia chirurgical, dar nu sunt disponibile

studii prospective care s analizeze mai
multe tipuri de implante.
n pofida limitelor acestora, studiile privind
caracteristicile implantelor i aspectele
chirurgicale ale interveniei au contribuit la uurarea procesului de alegere a
implantelor, crescnd astfel probabilitatea
succesului. S-au obinut rezultate n
special n studiile ce s-au adresat lungimii,
diametrului, nveliului de condiionare,
momentului inserrii, localizrii ideale i
momentului ncrcrii implantelor. Cu
sau fr implicarea etiologic a factorilor
mecanici sau biologici, eecul osteointegrrii implantelor s-a dovedit a fi rezultatul
rspunsului inflamator la bacteriile din
regiunea peri-implantar, similar cu parodontita. Aceast inflamaie nu determin
doar eecul implantrii, ci poate produce
complicaii sistemice asemntoare cu
cele cauzate de boala parodontal.
Relaia cu afeciunile
sistemice
Exist cel puin 30 specii bacteriene care
pot iniia sau influena dezvoltarea bolii
inflamatorii parodontale (n funcie de
susceptibilitatea pacientului), printre
care: Eikenella corrodens, Fusobacterium
nucleatum, Actinobacillus actinomycetem-
90
comitans, Tannerella forsythensis, Prevotella

intermedia, Porphyromonas gingivalis i
Treponema denticola. Toate acestea se
regsesc n diferite biofilme heterogene,
foarte dificil de eradicat.
n boala parodontal, milioane de bacterii
sunt n contact direct cu ulceraiile din
esutul epitelial al pungilor, pori de acces
facil spre circulaia sistemic. Ca rezultat
al bacteriemiei consecutive, organismul
mobilizeaz mediatori ai inflamaiei de
tipul citokinelor, celulelor B i a celulelor T.
Se elibereaz de asemenea enzime ca: colagenaza, gelatinaza, elastaza i proteazele
care sunt la originea majoritii distrugerilor provocate esuturilor parodontale i
osului. Printre altele, ca rspuns normal al
sistemului imun la lezare, inflamaie sau
infecie, n ficat se produce proteina C reactiv (PCR), unul dintre numeroii factori
care cresc riscul de producere a infarctului
de miocard i a accidentelor vasculare
cerebrale. Dei boala parodontal nu este
singurul factor care contribuie la creterea
nivelului PCR, s-a constatat o cretere
semnificativ a acestuia la pacienii cu
parodontopatie fa de grupul-martor de
indivizi sntoi.
Patogenii parodontali au fost incriminai
pentru implicarea lor n creterea riscului
de apariie a afeciunilor sistemice sau de
complicare a unor maladii pre-existente.
S-a dovedit c prin ptrunderea patoge-
nilor parodontali n fluxul sangvin crete

riscul de apariie a afeciunilor pulmonare
i cardiovasculare, ngreunndu-se, de
asemenea, controlul glicemiei la diabetici.
Studiile au artat c patogenii parodontali
din jurul implantelor contribuie la apariia
infeciilor peri-implantare, principala cauz
de eec post-osteointegrare al tratamentului prin implante. Totui, nu doar n aceste
zone pot fi sechestrai germeni patogeni.
Orice sistem de implante din dou componente prezint o zon de interfa ntre
bont i corpul implantului. Aceast zon,
numit i jonciunea bont-implant (JBI),
este reprezentat printr-un microspaiu
de aproximativ 10-15m. Prin comparaie,
o hematie are diametrul de 7,5m, iar
diametrul mediu al bacteriilor parodontale
variaz ntre 0,8-1m. Astfel, este logic de
presupus c microspaiul existent ofer
bacteriilor un adpost propice.
ntr-adevr, studiile in vivo i in vitro au
artat c, n pofida designurilor diferite,
implantele sunt capabile s adposteasc
bacterii n interiorul microspaiului. n
figurile 1 i 2 se observ acumularea de
bacterii n interiorul microspaiului unui
implant nereuit, cu design convenional
al JBI. Este imposibil pentru pacient sau
pentru medic s curee mecanic (prin
detartraj) sau chimic (cu antimicrobiene)
spaiul respectiv. De aceea, ar fi cel mai
bine ca JBI s fie situat supragingival;
4
Figurile:
3 - S-a inserat o coroan protetic pe bontul implantar din zona molar
mandibular; la momentul fixrii coroanei nu erau prezente semne sau simptome
clinice de infectare a zonei micro-spaiului.
4 - S-a msurat cu sonda parodontal o pung parodontal de mai mult de 10mm.
5 - Datorit infeciei peri-implantare, au fost ndeprtate att coroana, ct i
implantul. JBI subgingival (microspaiu deschis) era situat apical de marginea
restaurrii protetice.
ns, n acest caz, apare o serioas problem de estetic. Dei au existat discuii
privind originea peri-implantitelor i relaia
pe care ar putea-o avea acestea cu boala
parodontal, s-a constatat c microbiota
i manifestrile clinice ale peri-implantitei
sunt aceleai ca cele ale parodontitei din
jurul unui dinte natural. Se estimeaz c,
la pacienii cu boal parodontal pre-existent, spaiul peri-implantar se colonizeaz
cu bacterii parodontale relativ repede
dup inserarea implantului. Totui, muli
pacieni prezint infecii importante i
distrucie osoas fr semne clinice sau
fizice asociate, astfel nct ei nu urmeaz
tratamentul de ntreinere adecvat, care
le-ar putea permite identificarea strii
morbide.
ntr-adevr, pacientul prezentat n
figurile 3-5 nu era contient c ar avea vreo
infecie, dar la un control stomatologic
profilactic de rutin s-au evideniat distrucia parodontal activ din jurul implantului
i punga adnc de 10mm cu exudat i
sngerare la palparea cu sonda, n pofida
92
faptului c igiena oral a pacientului era

excelent. Tratamentul de ntreinere
profesional a implantului i ngrijirea la
domiciliu, executat cu contiinciozitate
de pacient, sunt factori importani, dar
deoarece suprafaa implantului coboar
subgingival, pacienii i clinicienii dein un
control limitat asupra msurilor de igien
ce ar putea preveni infeciile.
Chiar pacienii extrem de scrupuloi n ce
privete igiena pot suferi infecii peri-implantare dac bacteriile sunt restante ntre
sau n jurul elementelor implantului. n
figurile 6 i 7 se observ rapiditatea cu care
bacteriile ptrund n JBI. Dup mai puin
de 4 luni de la inserare, aceste implante
au fost compromise, nregistrndu-se
o pierdere serioas de os n zona JBI, n
pofida ngrijirii postoperatorii excelente de
ctre pacient.
Tratament versus prevenie

Dei exist destule dovezi care s ateste
c att parodontita, ct i peri-implantita
implic aceleai bacterii i c acelai proces

inflamator distructiv provoac pierderea
de os, posibilitatea de a preveni i de a
trata aceste infecii este diferit. n primul
rnd, se ncearc optimizarea sntii
osoase nainte de implantare, asigurarea
eliminrii bacteriilor de pe suprafaa
implantului, precum i evaluarea diferitelor
texturi de suprafa ale implantelor. n
plus, s-a luat n considerare i controlul
igienei post-operatorii. Printre opiunile
de tratament, att n caz de parodontit,
ct i n caz de peri-implantit, se numr
agenii antimicrobieni, procedurile chirurgicale i cele nonchirurgicale. Tratamentul
nonchirurgical se refer n primul rnd la
detartraj i chiuretaj radicular. Antibioterapia local i general este i ea o variant
de tratament adjuvant al procedurilor chirurgicale sau nonchirurgicale. Antibioterapia pe cale general este foarte rar utilizat
ca tratament de sine stttor. Pot exista cel
puin 46 combinaii posibile de patogeni
parodontali, pentru care ar fi nevoie de 10
tipuri diferite de antibiotice.
Figurile:
6 Microfotografie
electronic prezentnd JBI
la un implant nereuit. Se
observ detritusurile din
zona micro-spaiului.
7 Microfotografie
electronic a suprafeei
interne a implantului
compromis, cu
contaminarea bacterian
a zonei micro-spaiului.
Mai mult dect att, bacteriile parodontale

se manifest diferit n interiorul unui biofilm, cum este, de exemplu, cazul germenilor din placa bacterian. Asta nseamn
c tratamentul cu ageni antimicrobieni
tradiionali va da rareori rezultate, prin
analogie cu cazurile de dini cu fracturi
radiculare, cu anomalii de poziie sau cu
pungi parodontale adnci. Studiile au
artat c o infecie peri-implantar poate
aprea chiar i n esuturile clinic sntoase, inducnd distrucie osoas. Reintervenia, implicnd ndeprtarea implantului,
tratarea infeciei i refacerea restaurrii,
este n detrimentul esteticii, neplcut i
cronofag; n plus, acest tratament poate
periclita starea osului.
Din pcate, studiile recente au concluzionat c: Exist prea puine dovezi sigure
privind posibilitatea aciunilor eficiente de
meninere a sntii esuturilor peri-implantare i c Nu sunt disponibile nici un
fel de dovezi clare care s ndrepteasc
nominalizarea unui anumit tip de intervenie
ca find cea mai eficient pentru a trata periimplantita. Astfel, chiar dac cercetrile n
direcia stabilirii opiunilor de diagnostic i
de tratament continu, atitudinea clinic
s-a schimbat, trecnd de la tratamentul
peri-implantitei la explorarea strategiilor
de prevenire.
Problema micro-spaiului
Majoritatea sistemelor de implante
dentare prezint un design cu 2 compo-
nente. Se inser corpul implantului n os,

se ateapt vindecarea situsului i apoi se
realizeaz restaurarea. Prin acest design
se minimizeaz micrile de la nivelul
interfeei os-implant n timpul fazei de
vindecare. Dup perioada de osteointegrare, bontul protetic este fixat pe sau n
interiorul corpului implantului. Bontul este
apoi restaurat cu lucrarea preconizat.
n general, primele modele de implante
nu aveau chiar o estetic optim, deoarece
JBI era vizibil deasupra nivelului marginii
gingivale (fig. 8). ncercnd s se mascheze
aceast interfa nu s-a obinut aspectul
natural preconizat (fig. 9). Din raiuni
estetice s-a luat decizia ca JBI s fie mutat
sub nivelul marginii gingivale (fig. 10).
S-au creat astfel probleme suplimentare
vis-a-vis de patogenii parodontali gzduii
de JBI care dispun de capacitatea de a
provoca infectarea gingiei i a esutului
osos. Pn n prezent, toate sistemele de
implante cu 2 componente, ce prezint
un micro-spaiu ntre bont i corpul
implantului, sunt predispuse s gzduiasc
patogeni parodontali.
n peste 150 articole publicate se observ
ngrijorarea autorilor privind colonizarea
bacterian n interiorul JBI i n jurul colului
implantului. Un studiu cuprinznd 350
implante i 203 pacieni a demonstrat c
exist o legtur ntre pierderea de os i
poziia micro-spaiului JBI. Cu o medie
de 4,2 ani de urmrire, numai 14,9%
din implante cu JBI plasat supragingival
au manifestat distrucie osoas, dar
100% din cele cu JBI pasat subgingival

au prezentat pierdere de os de diferite
grade. Un alt studiu descriptiv histologic
a artat c exist o diferen ntre plasarea
subgingival sau supragingival a JBI n
ce privete inflamaia i distrucia osoas.
Unii clinicieni au propus s se realizeze
implante dintr-o singur bucat pentru a
rezolva problema, dar aceasta ar determina o ncrcare prematur a implantului i
ar periclita osteointegrarea.
Dac ar avea la dispoziie o alt variant,
profesionitii din medicina dentar contieni de riscul colonizrii bacteriene nu
ar alege un implant dificil de curat, care
favorizeaz acumularea de germeni. Prin
sigilarea micro-spaiului astfel nct s nu
poat ptrunde microbii parodontali s-ar
putea preveni creterea bacterian. Totui,
nu este deocamdat disponibil niciun fel
de ciment sau material capabil s reziste la
forele ocluzale i n acelai timp s nu se
dizolve dup un interval oarecare de timp.
Pentru a preveni infecia datorat
patogenilor parodontali gzduii n microspaiu, un nou tip de design implantar
ofer o alternativ: o coroan dentar va
cuprinde ca un manon att bontul, ct
i corpul implantului. Designul acestui
timp de implant a fost comparat cu cel al
implantelor tradiionale. La acest model se
elimin practic expunerea micro-spaiului,
indiferent dac este situat supra- sau
sub-gingival. Colul corpului implantului
este divergent n sens apical, asigurnd o
adaptare intim a coroanei standard.
93
DENTAL FEATURE / Influena designului implantelor asupra sntii orale i generale
Localizarea implantelor
10
11
Marginile protetice se situeaz apical de

JBI, care este prins i sigilat n interiorul
coroanei cimentate. Dispare astfel raiul
patogenilor parodontali dintr-o zon inaccesibil currii. Designul acestui implant
tip manon prevede de asemenea un
mecanism de blocare cu colet hexagonal
pentru a permite ataarea bontului la implant i pentru a preveni rotirea bontului
dup restaurare.
Aceste modificri de design par s elimine
problemele legate de contaminarea bacterian a micro-spaiului, nainte i dup
inserarea implantului, fr s fie necesar
rabat la estetic (fig. 11).
Printre alte avantaje se numr: simplitatea, uurina n manipulare, posibilitatea
de a fi folosit n multiple circumstane
restauratorii, preul redus, mecanismul mai
puternic de prindere a bontului i, prin
comparaie cu alte sisteme de implante,
contribuia la mbuntirea sntii
gingivale.
94
Concluzii
innd seama de densitatea i de diversitatea populaiilor de microbi orali, nu este
surprinztor faptul c pacienii sunt inta
unor episoade repetate de bacteriemie
tranzitorie de cauz oral. Chiar n condiii
normale, masticaia, periajul, aa dentar
declaneaz bacteriemie. Prin urmare, este
important contientizarea existenei a
numeroase surse de bacteriemie pentru
a estima riscul total de apariie a complicaiilor sistemice post-implantare, chiar
dac nc nu s-a dovedit c ar exista o
legtur ntre designul micro-spaiului i
bacteriemie.
Cu toate acestea, implantele dentare
sunt o opiune din ce n ce mai popular
pentru tratarea edentaiilor i pot fi gazda
unui rai al bacteriilor parodontale. Astfel,
trebuie considerat influena asupra
sntii generale i locale a pacienilor cu
peri-implantit.
Figurile:
8 Plasarea
supragingival a JBI
a 2 implante duce
la expunerea colului
metalic al implantelor n
cavitatea oral, crend o
problem estetic.
9 n urma ncercrii
de a deghiza colul a 2
implante se obine un
aspect nu chiar natural.
10 Implant inserat
subgingival n ncercarea
de a permite realizarea
unei lucrri protetice
estetice. Se observ
sngerarea i semnele
clinice de infecie periimplantar aprute
chiar nainte de
ncrcarea implantului.
Pacientul nu prezentase
anterior semne de
infecie.
11 Fotografie clinic
a restaurrii supraimplantare din zona
premolar maxilar
dreapt, la 2 ani dup
inserare, cu un rezultat
estetic excelent.
Dei majoritatea productorilor i-au

concentrat forele pentru a crete compatibilitatea texturii sau a compoziiei de
suprafa, n vederea osteointegrrii, studiile ar trebui concentrate i asupra riscurilor
implicate de inserarea implantelor ce permit patogenilor parodontali s se dezvolte,
indiferent de eforturile de igienizare.
Cele 3 elemente principale
care definesc legtura dintre parodontit i starea general de sntate:
1. Lipsa oricrui simptom care s atenioneze asupra unei infecii peri-implantare
ce ar putea iniia probleme de sntate;
2. Riscurile sunt mai mari dect simpla
pierdere a dintelui; reducerea prevalenei
infeciilor peri-implantare ar putea fi mai
important dect supravieuirea implantului;
3. Existena studiilor care au dovedit c
dezvoltarea bolii parodontale are consecine sistemice serioase. n
Urmtorul numr al revistei
Actualiti Stomatologice va aprea n luna martie.

Actualitati Stomatologice 2008 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Actualitati Stomatologice 2008 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

www.actualitatistomatologice.

Actualiti Stomatologice / Noiembrie 2008

Publica]ie editat\ sub auspiciile

COLEGIUL TIINIFIC NAIONAL

COLEGIUL TIINIFIC INTERNAIONAL

Revista se distribuie GRATUIT.

Articolele de specialitate pe care le considera]i

Managementul estetic al unui defect parodontal

Rspunsurile corecte la articolele de educaie

Igiena minilor n practica

Con]inutul materialelor publicitare [i

Variante de protezare provizorie mobilizabil

O nou perspectiv a contrariilor

Hiposalivaia indus medicamentos:

Influena designului implantelor asupra

Polivinil siloxanii ca materiale de amprent pentru

Tehnicile adezive n practica

16 Cum putei comunica mai bine n cabinet

Noul Charisma OPAL.

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Indicaiile par oarecum clare, ansele de re-

selective, sau chiar intervenii chirurgicale

uit sunt analizate, sunt punctate statistici

n patologia articular. Suntem n msur

care s ne ajute n luarea deciziei corecte.

s recomandm pacienilor intervenii

Dar, situaia este att de simpl sau mai

extreme? Suntem suficient de pregtii

exist i alte puncte de vedere?

profesional pentru a decide?

Succesul n timp al structurilor monoim-

n Planificarea interdisciplinar este indis-

plantare i al dinilor tratai endodontic

pensabil unui raionament serios ce st la

i restaurai cu coroane a fost dovedit ca

baza managementului unui altfel de caz:

fiind similar. Introducerea microchirurgiei

un defect parodontal izolat, sever, n zona

endodontice i utilizarea de mineral tioxide

frontal maxilar. Am fi ales aceai opiune

aggregate (MTA) n cazurile de perforaii

i resorbii radiculare nclin balana ctre

n Studiile regretatului Prof. Lenny Abrams,

alegerea terapiei endodontice. Argumen-

un nume de referin n stomatologie, stau

tele reuitei implantelor, expuse poate prea

la baza unei analize a morfologiei dinilor

agresiv, egalizeaz scorul.

frontali. Patru aspecte critice ale morfolo-

n lumina celor prezentate, cum procedm,

giei frontale, adesea trecute cu vederea

de exemplu, n cazul unui incisiv lateral

n etapa restaurativ dar eseniale pentru

maxilar, obturat radicular, cu o leziune

o estetic natural, sunt argumentate

periapical de 2-5mm? Autorii recomand

dintr-o nou perspectiv. Sunt ntr-adevr

extracia urmat de inserarea unui implant.

Ar trebui ns luat n considerare reinter-

n Prevenirea infiltrrii bacteriene peri-

implantare ar putea reduce posibilitatea

i totui, cnd pstrm i cnd extragem

infectrii locale i, indirect, a complicaiilor