NR LICEN 2016(Se

acord de FRAS):

............
Solicit Numr

Autoritate Sportiv Naional

Preferenial

CERERE DE LICEN SPORTIV

Subsemnatul(a)........................................................................................................................sportiv legitimat al
ACS/CS....................................................................................domiciliat()n...................................str................................................nr........bl......sc.....et......ap......sec
tor/jude...........................telefon fix............................telefon mobil............................e-mail....................................cu datele de identificare
CNP..................................................i act de identitate.........seria...................nr......................nscut() la data de....................n localitatea .....................
judeul......................permis de conducere categoria......din anul............ , absolvent al coli de pilotaj....................................(doar pentru piloi/copiloi
debutani) solicit pentru anul 2016 eliberarea licenei de:
O PILOT DE RALIUDEBUTANT
O COPILOT DE RALIU
O PILOT DE VITEZ N COAST
O PILOT DE RALLY CROSS
O PILOT KARTING
O PILOT DE RALLY 2 o
COPILOT RALLY 2
o PILOT RALIU

o COPILOT DE RALIU DEBUTANT

o PILOT DE RALIU

o PILOT/COPILOT DE RALIU ISTORICE

o PILOT DE VITEZ N COAST-ISTORICE

o PILOT DE OFF ROAD

o PILOT DE SLALOM PARALEL

o PILOT DE AUTOSLALOM

o COPILOT DE OFF ROAD

o PILOT DRIFT PRO

o PILOT TIME ATACK

o PILOT DRIFT Debutant

o COPILOT DE RALLY RAID

o PILOT DRIFT One Event PRO

o PILOT RALLY RAID

o PILOT/COPILOT RALIU One Even

o PILOT DRIFT One Event Debutant

Junior(Primul an)

o PILOT/COPILOT Raliu Regularitate

o PILOT/C Regional

o PILOT Vitez Circuit

Mecanic /nr.buc......

Asisten tehnic /nr.buc......

(Sportiv)

Auto auxiliar........
(Viza ACS/CS sau copie Legitimatie sportiv vizata 2016)

(Data)

...................................(Semntura)

........./............./...........

....................................(Numele i Prenumele)

..............................................(Funcia)

(Semntura

L.S.
)n

anul 2016, Domnul(Doamna) ...............................................................tel mobil .........................................

e-mail..........................................este persoana delegat s m reprezinte n relaia cu FRAS pentru msurtori combustibil, verificri tehnice,
recunoteri interzise, angajamente, litigii, etc.

DATE FACTURARE(Doresc factura pe clubul):

APT PENTRU AUTOMOBILISM SPORTIV

Numele

medicului.........................................................................

da

nu

O
Data......./........./..............

Centru

medical/adresa..................................................................

Semnatura i parafa medicului

Observaii...................................................................................

FEDERAIA ROMN DE AUTOMOBILISM SPORTIV

CIF.-17852686; Cod IBAN RO65 RNCB 0084 0010 4351 0001 Banca Comercial Romn-Sucursala Mihai Bravu Adresa Potal: Bucureti, Sector
1, str. Popa Savu, nr. 7, tel 021 319 52 11,fax 021 319 52 10, Web: www.fras.ro Email: office@fras.ro