Anexa 39B

Aviz,
Direcia
de
Sntate
Public
.
Director
..
Data

.
Denumirea
furnizorului

..
Sediu
social/Adresa
fiscal

..

DECLARAIE DE PROGRAM
Punct
de
lucru
.
Subsemnatul(a)
..
B.I./C.I. seria.nr. .
n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii de pedepsete conform legii,
declar pe propria rspundere c programul de lucru n contract cu Casa de Asigurri de Sntate
se desfoar astfel:
Locaia
unde se
desfoar
activitatea

Program de lucru n contract cu Casa de Asigurri de Sntate

Adresa

Luni

Mari

Miercuri

Joi

Vineri

Smb
t

Duminic

Srbtori
legale

Sediu
social
Punct de
lucru*

..
*Se va completa

n funcie de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, n situaia n care furnizorul are mai multe puncte de lucru
pentru care solicit ncheierea contractului cu Casa de Asigurri de Sntate, acestea se menioneaz distinct cu programul de lucru
aferent

Data
Reprezentant legal
(semnt
ura i tampila)
..