SINDROAME

CORONARIENE
ACUTE
DR.LIVIU MACOVEI

SINDROMUL CORONARIAN ACUT

Angina pectoral instabil

Infarctul miocardic fr supradenivelare de segment

ST

Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment

ST

AP INSTABIL - PATOGENIE

Placa
stabil
Placa
instabil

Plac complicat

AP INSTABIL - PATOGENIE
Sindromul de disfuncie endotelial rol central n destabilizarea plcii de aterom,
tromboz i remodelare vascular.
Factori de
risc

LDL

Fumat

Stresul
oxidativ

TA

Diabet

Disfuncie endotelial i activarea

celulelor musculare netede
NO, SRO, ECA tisular,
Ag II
endotelin,
catecolamine

vasoconstrici
e

PAI-1,
agregare
plachetar,
factor tisular
tromboz

citokine,
VCAM/ICAM

inflamai
e

proteoliz
inflamaie

factori de
cretere
citokine,
matrice

ruptura
remodelare
plcii
vascular
Dzau VJ., Hypertension, 2001, 37, 1047-

Angina pectoral instabil

forme clinice(I)

Clasice:
AP de novo
AP crescendo
AP de repaus
AP vasospastic, Prinzmetal

Angina pectoral instabil

forme clinice(II)

Noi:
AP postinfarct precoce sau tardiv
AP post tromboliz n IMA
AP post angioplastie cu stent
AP post by-pass aorto-coronarian
Debut de infarct, fr progresie spre IMA sau
supradenivelare ST
Ischemie persistent sau intermitent
Modificri persistente de segment ST i und T dup
testul de efort.

AP INSTABIL - ECG

AP PRINZMETAL

TRATAMENTUL AP.
INSTABILE

Obiective:

Controlul ischemiei miocardice i al durerii.

ntreruperea evoluiei spre IMA.
Corecia factorilor precipitani

Mijloace terapeutice:
Nitrai
Betablocante
Anticalcice
Antiagregante plachetare
Anticoagulante
Statine
Intervenii de revascularizare(PTCA cu stent sau CABG)

TRATAMENTUL PRESPITAL(I)

Msuri generale
Nitroglicerin iv. 5g/min.se crete cu 5-10 g la fiecare 5-10
min.
Morfin iv. 2-5 mg/ 30 min. max. 15 mg/ 3 ore

Statine

Antiagregante plachetare:
Aspirina: iniial 300-500 mg, ulterior 75-150 mg/zi
Ticlopidina: 250 mg x 2/zi
Clopidogrel: 75 mg/zi
Blocanii receptorilor de glicoproteinIIb/IIIa

Inhibitorii receptorilor IIb/IIIa

Inhibitor receptor GP llb/llla

Doza

Abciximab (Rheo Pro)

Bolus iv. 0,25 mg/kg,

apoi piv. 10 g/min., 12-24 ore

Eptifibatide(Integrilin)

Bolus 180 g, apoi piv. 2 g/min,

24 ore

Tirofiban(Agrrastat)

0,4 g/kg/min 30 min.,

apoi 0,1 g/kg/min 24-48 ore

TRATAMENTUL N SPITAL(I)

Msuri generale

Se continu i se titreaz n sus doza de nitroglicerin

Betablocante:

Iniial iv. :Propranolol / Metoprolol 5-10 mg iv. lent

Per os:
Atenolol/ Metoprolol 50 200 mg/ zi
Bisoprolol 5 20 mg/zi
Betaxolol 10 20 mg/zi

Betablocantele n angina pectoral instabil

Efecte antiischemice:

Reduc necesarul de oxigen:

- reducerea ratei cardiace;
- efect inotrop negativ;
- scderea stressului parietal al VS

Previn apariia crizelor la 60% din anginoi

Scad mortalitatea coronarian cu 25%.

TRATAMENTUL N SPITAL(II)

Anticalcice:
Diltiazem 240 360 mg/zi
Amlodipina 5 10 mg/zi
Anticoagulante:

Heparina: iniial bolus 70 80 UI/Kg, apoi 15 18 UI/Kg/or

Heparine cu greutate molecular mic:
Enoxaparin 1 mg/Kg x 2/zi
Nadroparin 86 UI/Kg x 2/zi
Dalteparin 120 UI/Kg/zi

TRATAMENTUL N SPITAL(III)

Coronarografia indicaii:
suspiciunea unei leziuni de trunchi principal
2 episoade ischemice de peste 5 min.
un episod dureros de peste 20 min
subdenivelare ST 1 mm sau negativarea undelor T sub
heparinoterapie
subdenivelare ST >2 mm
AP cu EPA, regurgitare mitral, IC, hipotensiune
angioplastie sau CABG in ultimele 6 luni

TRATAMENTUL N SPITAL(IV)

Coronarografia indicaii:
Aritmii ventriculare semnificative
Disfuncie ventricular stng
TE pozitiv pentru ischemie, cu criterii de severitate
Simptome atipice pentru diagnostic pozitiv/infirmare
Rezistena sau recurena durerii sub tratament maximal

Interveniile de revascularizare :
PTCA cu stent leziuni critice uni sau bivasculare
CABG stenoze de trunchi principal, boal bi-vascular cu
implicarea LAD proximal

TRATAMENTUL AP
VASOSPASTICE

n criz: 0,5 mg nitroglicerin sl. sau 10 mg nifedipin sl.

ntre crize:

Interzicerea fumatului
Prevenirea vasospasmului: blocante ale canalelor de calciu +
nitrai
Prazosin 1 10 mg/ zi la hipertensivi
Evitarea dozelor mari de aspirin
Betablocante: cu pruden la cei cu leziuni aterosclerotice
semnificative i numai n asociere cu nifedipin sau nitrai
Sulfat de magneziu

INFARCTUL
MIOCARDIC ACUT

IMA - DEFINIIE

Cel puin unul din criteriile:

1.Creterea Tn T, Tn I, CK-MB asociat cu:
durere anginoas sugestiv pentru IMA
unde Q patologice pe ecg
supra/subdenivelare de segment ST
intervenia pe coronare
2. Caracteristici morfopatologice de IMA

CADRU NOSOLOGIC

IMA principala cauz de deces printr-o singur boal n

rile industrializate.
Mortalitatea prin IMA 30%, peste 50% n faza prespital.
Din 25 pacieni care supravieuiesc IMA, 1 moare n primul
an, mortalitatea fiind mai mare la vrstnici.
Actual, incidena i mortalitatea prin IMA scad n vestul i
nordul Europei, dar cresc n Est.
n SUA 900.000 cazuri IMA/an, decednd.
n Romnia, mortalitatea prin IMA a crescut prin creterea
prevalenei factorilor de risc coronarian.

IMA ANATOMIE
PATOLOGIC
1.Cauzele obstruciei: plac complicat, tromboz,
embolie coronarian, spasm coronarian
2. Dezvoltarea necrozei: n spaiu i n timp
3. Localizarea necrozei: anterioar, posterioar i/sau
inferioar, lateral, VD, atrial
4. Evoluia zonelor de IMA: expansiune, extindere,
recuren, anevrism, pseudoanevrism

FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR
MIOCARDULUI N IMA(I)

Miocardul necrozat
iniial subendocardic, progresnd spre epicard;
progresie accelerat de:
persistena ocluziei coronariene;
absena circulaiei colaterale;
prezena ocului cardiogen;
stimularea inotrop exagerat.
Miocardul ischemic
poate evolua spre necroz sau siderare miocardic, agravnd IC postinfarct;
se exprim clinic:
AP precoce sau tardiv post IMA;
reinfarctizare;
ischemie miocardic silenioas.

FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR
MIOCARDULUI N IMA(II)

Miocardul siderat
disfuncie contractil reversibil;
secundar injuriei de reperfuzie i ischemiei prelungite;
localizare iniial subepicardic;
diminuat de precondiionarea tardiv din IMA;
Miocardul hibernant
miocardul viabil, hipocontractil, recuperabil dup reperfuzie;
mecanism ischemia miocardic prelungit
Miocardul precondionat
miocard adaptat la hipoperfuzie datorit episoadelor ischemice
recurente;
beneficiu clinic:
scderea mrimii infarctului;
reducerea severitii disfunciei contractile.

MANIFESTRI CLINICE N IMA

Durere retrosternal
Manifestri clinice asociate
Semne clinice cardiovasculare

puls neregulat(aritmii)
galop ventricular, galop atrial(IVS sever)
suflu sistolic(Insuficien mitral, ruptur SIV)
frectur pericardic postinfarct precoce sau tardiv (sdr.
Dressler)

MANIFESTRI CLINICE N
IMA

Modificri ale TA i FC:

normale
sdr. de hiperactivitate vagal: hTA i bradicardie (IMA
postero-inferior - reflex Bezold Jarisch)
sdr. de hiperactivitate beta-adrenergic: HTA i
tahicardie (IMA anterior)

IMA DIAGNOSTIC
PARACLINIC(I)

Markeri de necroz miocardic:

CPK-MB: crete la 1 or, maxim la 24 ore, normalizare la
48 ore
CPK total
TGO: crete la 12 ore, maxim la 24-48 ore, normalizare la 4
zile
LDH: crete la 24 ore, maxim la 4-5 zile, normalizare la 7
zile
Troponina T i I: crete la 3 ore, normalizare la 5 zile;
detecteaz necroze miocardice mici, cu CPK-MB normal

ECG:

IMA DIAGNOSTIC
PARACLINIC(II)

Faza supraacut
dureaz minute
ecg normal sau supradenivelare ST ascendent
urmat de und T ampl, ascuit, pozitiv
Faza acut
primele 7 zile
supradenivalare ST > 1 mm, convex n sus
unda Parde

IMA DIAGNOSTIC
PARACLINIC(III)
Faza subacut (IMA recent)
zilele 7-28
segment ST uor supradenivelat sau izoelectric
Q prezent
unde T negative
Faza cronic
peste 28 zile
und Q patologic prezent

IMA stadiul electric

supraacut

IMA stadiul electric acut

IMA stadiul electric subacut

IMA stadiul electric cronic

Topografia IMA: corelaia

ecg-coronarografie
Ocluzia LAD IMA anterior
Ocluzia LCx IMA lateral i postero-lateral
Ocluzia RCA:

proximal IMA postero-inferior i de VD

distal IMA posterior sau inferior

IMA DIAGNOSTIC
PARACLINIC(IV)

Scintigrafia miocardic

Ta 201: zone de necroz zone reci, hipofixatoare

Tch 99 : zone de necroz zone calde, hiperfixatoare

Ecocardiografia:
tulburri de kinetic segmentar
anevrism de VS; pseudoanevrism
tromb VS, IM ischemic
rupturi de pilieri, sept iv.
disfuncie sistolic i diastolic
pericardit

PROGNOSTICUL IMA (I)

Cauze de deces:

aritmii (TV, FV, BAV total, asistol)

disfuncia de pomp (oc cardiogen, EPA, IC refractar)

rupturi: de pilieri, sept, perete liber

accidente embolice masive pulmonare sau cerebrale

PROGNOSTICUL IMA (II)

Mortalita
te
TULBURRI
DE RITM

COMPLICAII
DE POMP
1h

48
h

Timp
I
sptmn

PROGNOSTICUL IMA (III)

TRATAMENTUL IMA

OBIECTIVE:

1. Controlul aritmiilor grave cu potenial letal

60% din decese se produc n prima or (TV, FV)
diagnostic prompt, urmat de tratament precoce
2. Limitarea necrozei
scade mortalitatea i crete calitatea vieii
realizabil prin administrarea precoce de aspirin, prin
tromboliz sau PTCA cu stent

TRATAMENTUL IMA

MSURI DE SCDERE A MORTALITII:

Tratamentul prompt i corect al aritmiilor ventriculare
maligne
Aspirina poteneaz efectul terapiei trombolitice
Reperfuzia miocardic prin tromboliz i/ sau PTCA
Blocantele beta adrenergice scad riscul de moarte subit
IECA previn remodelarea ventricular
Statinele amelioreaz disfuncia endotelial.

TRATAMENTUL IMA - prespital

OBIECTIVE:
Calmarea durerii
Prevenirea aritmiilor ventriculare maligne
Tromboliz (cnd este posibil)
Calmarea durerii:
1.NTG sl./piv. (TAS > 100 mmHg, Fc < 100/min)
2.morfin diluat (1fiol n 10 ml SF), 2-4 mg iv.
lent; efecte sec: hTA i bradicardie (atropin 0,5
mg iv.); stop respirator (IOT i ventilaie asistat)
3.betablocante: propranolol, metoprolol 1-2 mg iv
lent, repetat la 3-5 min, max. 5 mg. iv.; ulterior po.
4.oxigenoterapie 2-6 l/min.

TRATAMENTUL IMA - prespital

Prevenirea aritmiilor ventriculare

xilin 100-200 mg im. n deltoid
xilin 50-100 mg bolus iv. repetat
xilin piv. 2-4 mg/min.
Tromboliza
necesit monitorizare hemodinamic i ecg
potenat de aspirin 250-375 mg. per os.

TRATAMENTUL IMA n spital

1. Msuri generale:
repaus la pat 5-7 zile n IMA tratat conservator;
diet lichidian hipocaloric n primele 4-5 zile;
sedare: diazepam, nitrazepam 5-10 mg/zi, alprazolam 0,25-0,5
mg/zi;
2. Terapia anticoagulant:
indicat n: IC sever cu imobilizare prelungit, trombi adereni
la zona de infarct, Fa, post tromboliz;
heparin 50-100 mg. iv, repetat din 6 n 6 ore sau bolus 60
U/kg urmat de piv. 12 U/kg/or (APTT 50-70 sec., ACT 250
sec.)
heparine fracionate IMA netrombolizat

TRATAMENTUL IMA n spital

Limitarea dimensiunilor infarctului:

soluie glucoz (300gr.) insulin (50 UI) K (80 mEq)

n 1litru SF.: 1,5 ml/kg/or,
crete concentraia de ATP, creatinfosfat, glicogen, potasiu,

scade concentraia acizilor grai liberi creterea

inotropismului, efect antiaritmic;

NTG piv. n IMA cu IVS:

crete fluxul coronarian,
scade consumul de oxigen miocardic,
amelioreaz kinetica,
scade staza pulmonar

betablocante iv. i per os;

Efectele betablocantelor n IMA

Scderea nevoilor de O2
Reducerea riscului de FV
Scderea automatismului
Alungirea diastolei prin
bradicardie reducerea
postpotentialelor i activitii de
trigger
Reducerea remodelrii i
ameliorarea funciei sistolice
Ameliorarea funciei diastolice
ventriculare

TROMBOLIZA
Indicaii:
Clas I:

Clas II:

supradenivelare ST peste 0,1 mV n minim 2 derivaii adiacente

aceluiai teritoriu, n primele 12 ore, sub 75 ani;
anamnez sugestiv pentru IMA asociat cu bloc de ramur care nu
permite analiza segmentului ST.
II a: supradenivelare ST la pacieni peste 75 ani;
II b: - supradenivelare ST la 12-24 ore de la debut;
- IMA cu TAS > 180 mmHg.

Clas III:

supradenivelare ST la peste 24 ore de la debut;

subdenivelare izolat de segment ST.

TROMBOLIZA

Contraindicaii

absolute
sngerare intracranian activ;
tumori cerebrale;
traumatisme craniene recente;
disecia de aort;
sarcina;
antecedente de AVC hemoragic;
TA > 200/120 mmHg;
traumatisme sau intervenii
chirurgicale < 2 sptmni;
alergie la streptokinaz.

relative
antecedente de AVC non hemoragic;
resuscitare cardiorespiratorie;
traumatisme sau acte chirurgicale > 2
sptmni;
ulcer peptic activ;
TAD > 100 mm Hg;
diateze hemoragice;
tratamente anticoagulante;
retinopatia diabetic hemoragic;
chirurgia sau hemoragia ocular recent;
endocardita infecioas;
bolile hepato-renale grave;
sngerarea menstrual abundent.

TROMBOLIZA

Ageni trombolitici
Prima generaie
(fibrin nespecifici)

1. streptokinaza(SK)
2. urokinaza (u-PA)
3. anistreplaza(APSAC)

A 2-a generaie
(fibrin specifici)

1. alteplase(t-PA, actilise)
2. prourokinaza (rscu-PA)
3. saruplaza

A 3-a generaie
(fibrin specifici)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

reteplase(r-PA)
tenecteplase(TNK-tPA)
lanoteplase(n-PA)
monteplase(E6010)
pamiplase(YM866)
amediplase
stafilokinase(SfK)

TROMBOLIZA

Streptokinaza

primul i nc cel mai utilizat trombolitic;

fibrin nespecific;
protein produs de Streptococul -hemolitic;
activator indirect al plasminogenului;
administrare: 1,5 mil. ui/30-60 min;
avantaje:
pre sczut;
induce o stare de hipocoagulabilitate prelungit;
heparinoterapia concomitent nu este obligatorie;
dezavantaje: antigenicitatea crescut.

TROMBOLIZA

Alteplase

fibrin-specific;
proteaz secretat de peretele celular;
administrare:

avantaje:

100mg: 15 mg bolus, 0,75 mg/kg n 30 min, 0,5 mg/kg n 60 min;

100 mg: 10 mg bolus, 50 mg n 60 min, 40 mg n 2 ore;
100 mg: 50 mg bolus repetat la 30 min;
reperfuzie superioar altor trombolitice;
nu produce fibrinoliz sistemic;
nu induce anticorpi, putnd fi repetat;

dezavantaje:

hemoragii mai frecvente;

cost crescut (x 20 SK).

TROMBOLIZA

Criterii de reperfuzie:
dispariia brusc a durerii;
revenirea rapid a segmentului ST la linia izoelectric
apariia undelor Q patologice;
aritmii de reperfuzie: ESV, TV, FV (IMA anterior), bradiaritmii
(IMA postero-inferior);
aspect particular al curbei CPK-MB (wash out).

TROMBOLIZA

Limite

contraindicat la 30% dintre pacieni;

5-6% - hemoragii severe;

durat prelungit pn la obinerea fluxului normal;

reperfuzia maxim 70-80%;

persistena stenozei coronariene reziduale;

incidena mare a ischemiei recurente (20-30%) i a

reocluziei precoce(3-5%).

ANGIOPLASTIA CORONARIAN
Indicaii:

Clas I

Clas II

alternativ la tromboliz, n IMA cu supradenivelare ST sau cu BRS nou aprut, <

12 ore de la debut sau > 12 ore dac angina persist;
IMA la maxim 36 ore, cu supradenivelare ST, unde Q sau BRS nou aprut, sub 75
ani i aflai n oc cardiogen de maxim 18 ore.
contraindicaii pentru terapia trombolitic.

Clas III

angioplastia unei artere neresponsabile de infarct;

la pacienii cu IMA care:
au beneficiat de tromboliz eficient;
au indicaie de tratament fibrinolitic ;
au depit 12 ore de la debut i nu au dovezi de ischemie miocardic.

ANGIOPLASTIA CORONARIAN

Avantajele angioplastiei primare vs fibrinoliz

repermeabilizare complet cu flux distal normal la 90%

din cazuri;

nltur stenoza rezidual;

inciden redus a reocluziei precoce;

anuleaz riscul de hemoragie cerebral;

permite evaluarea complet a anatomiei coronariene, cu

importante implicaii prognostice post IMA.

FACILITAREA REPERFUZIEI

Scop:

creterea ratei de dezobstrucie coronarian;

reducerea riscului de reocluzie precoce sau tardiv.

Mijloacele terapeutice:

Aspirin 75-150 mg/zi, clopidogrel 300-600 mg/I doz, 75 mg/zi

heparin nefracionat;
heparine cu greutate molecular mic(fraxiparin, enoxaparin,
dalteparin);
antitrombinice directe(hirudina);
inhibitori de glicoprotein IIb/IIIa (eptifibatide, tirofiban, abciximab .

REPERFUZIA MIOCARDIC

Reperfuzia miocardic precoce amelioreaz

supravieuirea:
reducerea necrozei, remodelrii, insuficienei ventriculare
stngi;

ameliorarea funciei diastolice a VS;

creterea stabilitii electrice;

perfuzia miocardului la risc;

meninerea circulaiei colaterale.

COMPLICAIILE POSTINFARCT

Aritmice

Hemodinamice

Mecanice

Tromboembolice

Pericardice

COMPLICAIILE ARITMICE

Fibrilaia i flutterul atrial

Extrasistolia ventricular

Aritmiile ventriculare maligne: tahicardia i fibrilaia

ventricular

Tulburrile de conducere atrioventriculare: BAV gradul II i III

Oprirea sinusal

Tulburrile de conducere intraventriculare: blocurile de ramur,

hemiblocul anterior i posterior stng

COMPLICAIILE ARITMICE
Fibrilaia

i flutterul atrial

Inciden n IMA: 10-20% Fa i < 5% Fla;

Se asociaz cu infarcte ntinse, mai frecvent anterioare;

Fa se asociaz frecvent de aritmii ventriculare, infarct atrial,

blocuri atrioventriculare i pericardit;

Evoluie: se oprete spontan, dar de obicei are recurene;

frecvena ventricular ridicat precipit angina, hTA, IC;

Fa agraveaz IC, crete riscul emboligen i mortalitatea prin

IMA

COMPLICAIILE ARITMICE
Fibrilaia i flutterul atrial tratament

EE sincronizat, la pacienii cu tulburri

hemodinamice severe sau angin funcional;
digitalizare iv., n cazurile cu IC mai puin sever dar
cu fv > 100/min.;
betablocante iv., n absena contraindicaiilor (IC
sever, oc, bronhospasm, BAV);
heparin.

COMPLICAIILE ARITMICE

Aritmiile ventriculare maligne

Factori cauzali:
substratul aritmogen indus de necroz i ischemie:

factorul declanator:

focar de automatism;
circuit de reintrare;
ESV;
variaii n lungimea i frecvena ciclului cardiac;

modulatori ai substratului aritmogen i factorului

declanator:

ischemia;
dezechilibrul electrolitic;
variaii n activitatea sistemului nervos autonom;
disfuncia VS.

COMPLICAIILE ARITMICE

Aritmiile ventriculare maligne

Tahicardia ventricular:
inciden:10 40% din pacienii cu IMA;
dup momentul apariiei n raport cu IMA:
- TV precoce (primele 24 ore) frecvent cu evoluie
favorabil;
-

TV tardiv asociat disfunciei de pomp, cu

prognostic sever mortalitate 30%

COMPLICAIILE ARITMICE

Aritmiile ventriculare maligne

Fibrilaia ventricular:
Forma primar:
-

inciden: 10%;
la bolnavii fr insuficien cardiac sau oc cardiogen;
prognostic bun.

Forma secundar:
-

n infarctele anterioare, cu insuficien ventricular stng sau oc

cardiogen;
mai frecvent n IMA cu Fa, BRS sau BRD nou aprute, IMA de
VD;
prognostic sever mortalitate 60% n spital.

TV I FV - TRATAMENT
FV
TV:
Susinut, polimorf
Susinut, monomorf
cu angin,
TAS< 90 mmHg / EPA
fr angin,
TAS > 90 mmHg,
fr EPA

EE nesincronizat 200 - 300 - 360 J

Resuscitare cardiorespiratorie
EE nesincronizat 200 - 300 - 360 J
EE nesincronizat 100 - 360 J
Xilin iv., bolus 1-1,5 mg/kg, repetat la 10 min., urmat de
piv 2-4 mg/min.
Procainamid iv.20-30 mg/min., urmat de piv. 1- 4
mg/min.
Amiodaron iv. 150 mg n 10 min, apoi 1 mg/min, 6 ore,
urmat de 0,5 mg/min.
EE sincronizat 50 360 J

COMPLICAIILE ARITMICE

Tulburrile de conducere atrio-ventricular

Substrat:

organic necroz sau ischemie n relaie cu gradul de

precondiionare;
funcional creterea tonusului vagal n primele ore.

Blocul atrio-ventricular gradul II Mobitz I:

inciden: 16-21%;
complic infarctele postero-inferioare;
este de regul tranzitoriu.

Blocul atrio-ventricular gradul II Mobitz II:

inciden: 1%;

complic infarctele anterioare;

evolueaz frecvent spre BAVT.

COMPLICAIILE ARITMICE

Tulburrile de conducere atrio-ventricular

Blocul atrio-ventricular total:

inciden: 5-15%, mai sczut dup tromboliz;

semnificaie prognostic diferit n funcie de localizarea IMA:
- Inferior VD:
adeseori reversibil, mai frecvent n primele ore post IMA;
mortalitate 15%, mai crescut n BAVT + IMA de VD;
- Anterior:
inciden 5%;
obinuit ireversibil;
risc crescut de asistol sau tahicardie ventricular;
mortalitate crescut 60-80%.

COMPLICAIILE ARITMICE

Tulburrile de conducere intraventricular

Blocurile de ramur:

inciden: 5-10%;
n infarctele anterioare, ntinse, cu mortalitate acut
ridicat;
pot progresa spre BAVT, mai ales cnd se asociaz cu BAV
I;
se asociaz cu o frecven crescut a FV primare;
BRD nou aprut n IMA crete semnificativ mortalitatea.

BRADIARITMIILE DIN IMA - TRATAMENT

Medicamentos: atropin, bromur de ipratropiu;

Cardiostimulare electric temporar indicaii:
Clasa I:

Asistola
BAVT
Blocul de ramur bilateral (BRD/BRS)
Blocurile trifasciculare
BAV II Mobitz II

Clasa II:

Blocurile bifasciculare noi sau de vechime incert

Bloc de ramur nou aprut sau de vechime incert
TV persistent (overdrive atrial sau ventricular)
Pauze sinusale > 3 sec, recurente, neinfluenate de atropin

BRADIARITMIILE DIN IMA - TRATAMENT

Cardiostimulare electric temporar:

Clasa III (contraindicaii):

BAV I asimptomatic
BAV II Mobitz I asimptomatic
Ritm idioventricular accelerat
Blocul de ramur sau fascicular preexistent

Indicaiile cardiostimulrii electrice permanente

postinfarct

Clasa I
BAV gr III persistent

Clasa II

BAV grad nalt

persistent cu
BAV gr. II Mobitz II
localizare la
nivelul nodului
BAV grad nalt tranzitor atrioventricular
asociat cu bloc de
ramur
BAV simptomatic

Clasa III
Tulburri de conducere
AV tranzitorii fr
blocuri de ramur sau cu
HBAS
BAV grad I asociat cu
bloc de ramur vechi

COMPLICAIILE HEMODINAMICE

Insuficiena cardiac (acut i cronic)

ocul cardiogen

DISFUNCIA VS i IC - fiziopatologie
OCLUZIECORONAR
CORONAR
OCLUZIE
AKINEZIE/DISKINEZIE
/DISKINEZIE
AKINEZIE
SEGMENTAR
SEGMENTAR
DEBITSISTOLIC
SISTOLIC
DEBIT
CATECOLAMINE
CATECOLAMINE
TAHICARDIE
TAHICARDIE
INOTROPISM
INOTROPISM
DEBITCARDIAC
CARDIAC

DEBIT
PTDVS
PTDVS

REMODELAREVS
VS
REMODELARE
VOLUMTELE
TELEDIASTOLIC
DIASTOLICI
I
VOLUM
TELESISTOLIC
TELESISTOLIC

EXPANSIUNEAZONEI
ZONEI
EXPANSIUNEA
DENECROZ
NECROZ
DE

DEBITSISTOLIC
SISTOLIC
DEBIT

TENSIUNEPARIETAL
PARIETAL
TENSIUNE
FRACIEDE
DEEJECIE
EJECIE
FRACIE

COMPLICAIILE HEMODINAMICE N IMA

IC
l/min/m2
I NORMAL

II HIPERTENSIUNE
PULMONAR
NITROGLICERIN iv.
NITROPRUSIAT
FUROSEMID

SUPRAVEGHERE

MORTALITATE 10,1%

MORTALITATE 2,2%
2,2
III HIPOPERFUZIE PERIFERIC

HIPOPERFUZIE PERIFERIC
NITROGLICERIN iv.
DOPAMIN
DOBUTAMIN
CONTRAPULSAIE
REVASCULARIZARE DE URGEN

EXPANDARE
VOLEMIC

MORTALITATE 22,4%
0

dup Forrester J.S. i col.; 1976,

IV HIPERTENSIUNE PULMONAR
I

18

MORTALITATE 55,5%
PCP mmHg

TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE

I. cu TAS > 100 mmHg
FUROSEMID 20 40 mg iv.
NITROGLICERIN 5g/min.

Limite scderea TAS cu sub 90 mmHg,

tahicardia >100/ min.

INHIBITORI ECA
DIGOXIN 0,5 mg iv lent., ulterior iv / po. cu pruden:

dac exist cardiomegalie, galop ventricular fibrilaie atrial cu

ritm rapid, sau insuficiena cardiac precede IMA;
Atenie la toxicitatea digitalic!

TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE

II. cu TAS < 100 mmHg
TAS < 80 mmHg: NORADRENALIN iv.2-20g/Kg/min.
TAS > 80 mmHg: DOPAMIN iv.
i/sau
DOBUTAMIN iv.

5-15g/Kg/min.
2-10 g/Kg/min.

CONTRAPULSAIA AORTIC CU BALON

REVASCULARIZARE MIOCARDIC DE URGEN
- coronarografie
- angioplastie primar sau by-pass

OCUL CARDIOGEN

Definiie: necroza a > 40% din masa miocardic a VS

asociat cu TAS < 90 mmHg, index cardiac (IC) <
2
l/min/m2, PCP > 18 mmHg i semne de hipoperfuzie
periferic:
cerebrale: agitaie, tulburri ale strii de contien,
renale: oligoanurie < 20 ml/or,
cutanate: tegumente palide/cianotice, reci;
digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale, HDS.

Inciden: 7-10%;

Mortalitate: 60-80%;

OCUL CARDIOGEN

Factori de risc pentru dezvoltarea ocului

cardiogen:
vrsta naintat;
infarct miocardic n antecedente;
sex feminin;
diabet zaharat;
localizarea anterioar a IMA;
FE < 35% i absena hiperkineziei compensatorii;
ocluzia coronarian persistent.

ocul cardiogen postIMA - mecanisme

Disfuncie miocardic
Sistolic
Diastolic
debitului sitolic
volumului-btaie
Mecanisme compensatorii
- activare simpatic

PTDVS
congestie pulmonar

Ischemie

hipoxemie

- activarea SRAA

Progresia insuficienei
cardiace

vasoconstricie
compensatorie
retenie de fluide

deces

oc cardiogen

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGEN

CORECIA CAUZELOR PRECIPITANTE: hipovolemie,

tahi/bradiaritmie, defect mecanic(ruptur de sept sau muchi
papilar), tamponad, IMA de VD;
SUPORT INOTROP POZITIV MEDICAMENTOS:

NORADRENALIN iv. 2-20g/Kg/min., dac TAS 80 mmHg;

DOPAMIN iv. 5-15g/Kg/min., dac TAS 90 mmHg oligurie;
DOBUTAMIN iv. 2-10g/Kg/min., cnd TAS > 80 mmHg;
MILRINONE iv. 0,25-0,75 g/Kg/min.;
AMRINONE iv. bolus 0,75 mg/Kg n 2-5 min., apoi 5-10 g/Kg/min.

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGEN

CORECIA ACIDOZEI
SUPRIMAREA MEDICAIEI CARE POATE
AGRAVA STAREA DE OC:

Inhibitori ECA
Blocante beta adrenergice
Antiaritmice inotrop negative
Antagonitii canalelor de calciu
Nitroglicerin, nitroprusiat

REVASCULARIZARE MIOCARDIC DE
URGEN

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGEN

Reperfuzia miocardic n ocul cardiogen :

Tromboliza

nu influeneaz mortalitatea n ocul cardiogen;

scade incidena ocului cardiogen post IMA.

PTCA primar cu stent

amelioreaz supravieuirea pe termen lung

nu influeneaz mortalitatea precoce post IMA.

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGEN

Balonul de contrapulsaie intraaortic:

amelioreaz IVS i mortalitatea n asociere cu
tromboliza sau PTCA primar;
mecanism:
reduce postsarcina sistolic;
crete presiunea perfuziei diastolice;
amelioreaz debitul sistolic;
crete perfuzia coronar.

Balonul de contrapulsaie aortic

dispozitiv mecanic care scade necesarul miocardului n O2,

crete debitul cardiac , crete aportul de O2 n coronare

balon cilindric din polietilena plasat intraaortic, la 2 cm de artera

subclavie stng i care contrapulseaz:
se desumfl n sistol crescnd debitul sanguin anterograd i
reducnd postsarcina.
se umfl n diastol, crescnd debitul sanguin ctre coronare.

cu ajutorul unui transductor de presiune de la nivelul distal al

cateterului, exist un mecanism controlat de umplere cu heliu a
balonului, gaz usor mobilizabil, cu vscozitate mic i cu risc
redus de a provoca embolie gazoas n caz de ruptur.

Balonul de contrapulsaie aortic

Contraindicaii majore: - insuficiena aortic sever

- disecia de aort
- boala ocluziv aorto-iliac sever
Contraindicaii relative: - anevrism de aort
- grafturi vasculare la nivelul aortei
- grafturi aorto-femurale
Complicaii: - ischemie acut
- ocluzia arterei renale
- embolie cerebral,
- disecie de aort sau artere iliace
- tromboz, trombembolie periferic

COMPLICAIILE MECANICE

Anevrismul ventricular stng

Pseudoanevrismul cardiac

Regurgitarea mitral (ruptura de muchi papilar)

Ruptura septului interventricular

Ruptura de perete liber

COMPLICAIILE MECANICE POST IMA

Anevrismul i pseudoanevrismul:
Inciden: 3-15%
Localizare: anterioar/apical 85-95%
posterioar/inferioar 5-15%
Clinic:
diskinezis apical palpabil;
insuficien cardiac refractar;
recurena angina
aritmii ventriculare maligne, recurente;
embolii sistemice.
ECG:
infarct acut/subacut, ngheat
ECO 2D: dimensiuni, localizare, trombi, stare
contractil a segmentelor restante
EVOLUIE: mortalitate peste 75% la 1 an

TRATAMENTUL ANEVRISMULUI/
PSEUDOANEVRISMULUI VENTRICULAR

TRATAMENT CHIRURGICAL (rezecie, patch

endoventricular, CABG): n cazurile cu TV necontrolate de
medicaie, angin invalidant, IC refractar
TRATAMENT MEDICAL: n anevrismele mari, cu
miocardic restant hipokinetic;

anticoagulare 6 luni pentru cazurile cu trombi protruzivi, aspirin;

amiodaron
defibrilator implantabil.

PSEUDOANEVRISM urgen chirurgical

RUPTURILE CARDIACE
DE SEPT INTERVENTRICULAR

DE PERETE
LIBER

DE MUCHI
PAPILAR

Prevalena

1 2%

1 -3%

4%

Vechimea IMA (zile)

35

36

35

IMA anterior

66%

50%

25%

Suflu nou

90%

25%

50%

Freamt palpabil

da

nu

rar

IMA recurent

25%

25%

50%

RUPTURILE CARDIACE
DE SEPT INTERVENTRICULAR

DE PERETE
LIBER

DE MUCHI
PAPILAR

ECO 2D

vizualizeaz DSV

DOPLLER

detecteaz untul

jet de regurgitare n AS

CATETERISM

O2 crescut n VD

PCP

MORTALITATE
medical

90%

> 90%

chirurgical

50%

revrsat
pericardic

Flail VM
prolaps VM

90%
40 90%

TRATAMENTUL RUPTURILOR CARDIACE

DE SEPT INTERVENTRICULAR

DE PERETE
LIBER

DE MUCHI
PAPILAR

NTG iv.

DA

DA

DOBUTAMINA

DA

DA

CONTRAPULSAIE
AORTIC

DA

DA

CHIRURGIE
CARDIAC

DA

DA

DA

COMPLICAIILE MECANICE POST IMA

Insuficiena mitral acut:

Clasificare - reversibil:
disfuncie de pilier;
dilatare de inel mitral;
distorsiune geometric sistolic.
- ireversibil: ruptur de pilier i/sau cordaje.
Inciden:
ecocardiografic 40-60%, clinic 20%;
forma ireversibil 1%.
Mortalitate: 30-70% (5% din IMA), crescnd cu vrsta,
mrimea infarctului, asocierea ocului cardiogen i
insuficienei multiorganice de sistem.

COMPLICAIILE MECANICE POST IMA

Ruptura de perete liber ventricular:

Factori de risc:
sexul feminin;
vrsta naintat;
trecut de HTA;
primul IMA;
prezentat la cteva zile.
Evoluie: rupturhemopericarddisociaie
electromecanic deces

COMPLICAIILE PERICARDICE
Pericardita precoce
Pericardita tardiv (Sdr. Dressler)

COMPLICAIILE TROMBOEMBOLICE
Embolii pulmonare
Embolii sistemice

PERICARDITA PRECOCE POST IMA

Prevalen clinic: 5-25%.

Vechimea IMA (zile): 3-5
Diagnostic:

Tratament:

durere pleuritic, variaz cu poziia/ respiraia;

frectur pericardic: 10-30%;
aritmii cardiace: Fa, aritmii ventriculare;
revrsat pericardic: 30-33% prin ruptur/decompensare;
tamponad: rar; prin hemopericard.
oprirea anticoagulrii;
aspirin 650 mg. x 4 6/zi; indometacin 75 150 mg/zi; corticosteroizi

Prognostic: IMA ntins, cu FE , mai ales complicat cu IC

PERICARDITA TARDIV POST IMA (SDR.

DRESSLER)
Debut la 2-10 sptmni post IMA
Pleuro-pericardit acut febril
Etiologie autoimun
Tendin la recidiv
Tratament: aspirin 2-3gr./zi sau corticoterapie

COMPLICAIILE TROMBOEMBOLICE

Emboliile pulmonare:
Inciden redus 1% (anticoagulare profilactic).
Etiologie: TVP a membrelor inferioare, tromboza AD, VD.

Emboliile sistemice:
Inciden 5%
Etiologie: trombi VS, AS (Fa)
Localizare: cerebral, mezenteric, renal, ileofemural.

Tratament: anticoagulare, tromboliz, chirurgical

INFARCTUL DE VD

Diagnosticat ECG n 50% din IMA inferioare (V4R la 10

ore sensibilitate 70%, specificitate 100%).

Complicaii hemodinamice majore: 10-15%.

Crete de 5 ori mortalitatea n IMA inferior.
Indicaie major pentru revascularizare miocardica .
Diagnostic:

Clinic: distensie jugular, hipotensiune, galop VD, IT

Radiologic: cmpuri pulmonare clare
ECG: V4R ST supradenivelat 1mm + IMA inferior
Ecografic: VD dilatat, hipokinetic, SIA convex spre AS, unt
dreapta-stnga prin foramen ovale patent

IMA de VD

INFARCTUL DE VD

Obiective i pariculariti terapeutice:

Expandare volemic: rapid (200 ml/ 10 min., pn
la 1-2l), ulterior lent (200 ml/ or).
Dobutamin 2-10 g/Kg/min.
Conversia electric a Fa (1/3 din pacieni)
Cardiostimulare electric n BAVT
Contrapulsaie aortic cu balon
Revascularizare miocardic de urgen

INFARCTUL DE VD

Se vor evita, n special n prezena hipotensiunii

arteriale:
morfina (n doze mari)
diureticele
inhibitorii de ECA
nitroglicerina, nitraii retard, nitroprusiatul
dopamina crete rezistena vascular pulmonar,
agravnd IVD

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT FR

SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

Markeri de necroz miocardic crescui cu ecg:

unde T gigante, negative, n derivaiile precordiale
subdenivelare ST persistent n derivaiile adiacente
aceluiai teritoriu
subdenivalare ST n toate derivaiile cu excepia aVR
unde ST este supradenivelat (LM, echivalen LM)

Particulariti terapeutice:
Anticoagulante, antiagregante, betablocante,nitrai
Tromboliza nu este indicat
PTCA cu stent indicaie de elecie

IMA non-Q