STENOZA MITRAL

DEFINITIE
Ingustarea OM sub suprafata sa normala
(4-6 cm)gradient de presiune diastolica AS/VS
cand SOM < 2 cm.
1,5-2 cm numai la efort/tahicardie
1-1,5 cm permanent, si in repaus
< 1cm permanent si critic

ETIOLOGIE
Aproape totdeauna RAA
Foarte rar congenitala, LES, PAR, calcificare de
inel mitral
Simulare mixom sau tromb AS, cor triatritum,
colmatare/calcificare proteza valvulara mitrala
Predominent femei (B/F )
RAA: 25% SM pura, 40% DLM

MORFOPATOLOGIE
Palnie cu varf spre VS (bot de peste)
Pliabile/calcificate si imobile
Fibroza
Ingrosare si fuziune comisuri 30%
Fuziune cuspe 15%
Aglutinare si fibrozare cordaje 15%
Combinatii 40%

FIZIOPATOLOGIE

SOM
Normal 4-6 cm
SOM < 2 cm flux turbulent, uruitura
1,5 -2 cm DP doar la cresterea DC (effort, febra, tahicardie)
1-1,5 cm DP permanent (si repaus)
1 cm critica, severa DP 20 mmHg
PAS 25 mmHg
PCP 20-25 mmHg EPA, HVD
Factori care influenteaza cradientul diastolic AS/VS:

SOM
Febra, tahicardia, efort (scurtare diastola, crestere DC)
majoreaza DP instalare acuta aritmie SV (FiA) aparitie si
agravare acuta D, risc EPA

FIZIOPATOLOGIE

Sistola atriala:
Asigura 20-30% din DC si e importanta in SM pentru umplerea VS
Fia pierderea sistolei atriale, dar creste DP prin tahicardie
HTTP:
Cauze:
Staza retrograda AS-vene pulmonare-capilare pulmonare
Vasoconstrictie reflexa arteriolara
Boala vasculara pulmonara obstructiva arteriala
Consecinte:
dispnee
Dilatare si HVD, dilatare AD
ICD, IP, IT
HTAP ireversibila
Hemosideroza pulmonara

FIZIOPATOLOGIE
HTAP ireversibila si ICD scadere debit sistolic VD
protectie pt EPA
FiA:
Prin dilatarea AS, miocardita RAA atriala
Efecte:
Scade DC
Creste PAS
Creste DP
Tromboembolism sistemic

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII

Gradarea severitatii SM:

Larga SOM 1,5-2 cm
Moderata SOM 1-1,5 cm
Stransa/critica/severa SOM 1 cm

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII CLINICE

Dispnee:
Prin HTP venocapilara
Larga dispnee sporadica
-in legatura cu factori pp care induc tahicardie, scad diastola si
cresc DP creste PAS si PCP (> 25 mmHg risc EPA):
-anemie, febra, sarcina, hipertiroidie
-stres psihic, effort, FiA
Moderat stransa totdeauna D de effort (NYHA II-III)
Stransa dispnee la effort minim/repaus (NYHA III-IV)
NYHA clasificarea starii functionale cardiace
NYHA

SIMPTOME (dispnee, angina)

Fara la activitati uzuale

II

Limitare prin simptome a activitatilor uzuale

III

Simptome la activitati fizice usoare

IV

Simptome in repaus

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII CLINICE

Hemoptizii:
In SM cu HTP semnificativa
Cauze:
Ruptura vene bronsice dilatate hemoptizii nete
EPA sputa rozata, striuri sangvinolente
Infarct pulmonar in SM cu FiA sau ICD
BC de staza
Embolii:
Pulmonare
Sistemice
20% cu mortalitate 10-15%; risc subsecvent dupa un prim episod 25%
Factori favorizanti:
o Nu severitatea SM
o FiA
o Dilatarea AS
Stare pretrombotica sau tromb AS-US ETT/ETE

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII - CLINICE

Simptome de compresiune prin dilatarea AS:
SM severa si veche
Disfonie (recurent stang)
Disfagie (esofag)
Junghi interscapular (elemente de perete toracic)
Semne fizice de SM severa:
Facies mitral (SM severa veche)
Pulsatii parasternale stg (infundibul AP) si epigastrice (VD) SM severa cu HTP
severa, si dilatare si HVD
Ascultator - elemente:
Zg I intarit
CDM
Uruitura diastolica
Suflu presistolic
Suflu de IP
Suflu de IT

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII - CLINICE

Ascultator elemente de severitate:
Precocitatea CDM: interval Zg 2 CDM >0.09 s larga/<0,06 s severa
Indice Wells: (Qecg-Zg1)-(Zg2-CDM); <-1 >1,5 cm/ >+2 < 1,2 cm
Sufluri de IP, IT
ICD
SM muta cu absenta uruiturii si CDM; cauze:
Asculatie inadecvata
Obezitate
Emfizem
Revarsat pericardic
FC mare
SM larga
SM foarte stransa (valve imobile nu CDM, DC mic scade DP)

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII PARACLINICE

ECG:
RS sau Fia; elemente de severitate:
P mitral 90% in SM semnificative si in RS
A QRS DAD > 60 SOM < 1,3 cm
> 110 SOM semnifica HTP severa prin cresterea RVPl
HVD rara la PSVD < 70 mmHg
50% la PSVD 70-100 mmHg, cu DAD
aproape constanta la PSVD > 100 mmHg
Rx:
Dilatarea AS nu se coreleaza cu SOM, dar e SM semnificativa
Dilatarea AP, AD, VD SM severa
Calcificarea VM mai frecvent in SM severe
Linii Kerley B

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII PARACLINICE

eco:
Cea mai sensibila metoda de dgn, ETT/ETE
Evaluare severitate
Planimetric
Doppler: DP; SOM=220/PHT
Parametru

Larga

Moderata

Severa

DP mediu (mmHg)

<5

5-10

>10

SOM (cm)

> 1,5

1-1,5

<1

PAP sistolica (mmHg)

<30

30-50

>50

Aspect valve (Wilkins)

Trombi/contrast spontan
Consecinte hemodinamice (AS, AP, VD, AD)
Leziuni valvulare asociate

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII PARACLINICE

Cateterism cardiac:
Hemodinamica
Indicatii:
> 40 ani sau angina sau factori de risc BCI>
Multivalvulari
Eco neclara
Asociere boli pulmonare cronice

ISTORIE NATURALA
De la primul atac RAA urmeaza 2 ani pana la constituirea SM, 1020 ani pana la uruitura si 20-30 ani pana la simptome (decada 3-4)
Simptomele apar progresiv/brusc (factor pp)
Complicatii:

FiA
Tromboembolism
EPA
ICD
EI rara pe SM pura

Supravietuire:
80 % la 5 ani si 60 % la 10 ani in absenta tratamentului interventional sau
chirurgical

TRATAMENT MEDICAL

Nu e al SM ci simptomatic
Profilaxia secundara RAA
Profilaxia EI
Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA
Regim hiposodat
Tratament factori pp anemie, infectii,
febra,hipertiroidie
ICD regim hiposodat, diuretice

TRATAMENT MEDICAL

Anticoagulare cronica la cei cu risc tromboembolic crescut:

SM severa
FiA
Antecedente tromboembolice
AS > 55 mm
Contrast spontan/ tromb ETT/ETE
ICD
Pregatirea conversiei FiA

Acenocumarol (Trombostop cp 2 mg sau Sintrom cp 4 mg)

pentru IP 20-40% sau INR 2,5-3,5

TRATAMENT MEDICAL
FiA:
Permanentizare:
Digoxin pt rarirea FC; daca e insuficient (FC de repaus > 80 si la efort >
100) asociere betablocante, diltiazem sau verapamil.
Bisoprolol 5-10 mg/zi sau Metoprolol 50-100 mg/zi.
Digoxinul nu este util pt SM cu RS, nu previne FiA, nu limiteaza
cresterea FC la efort
Betablocantele in RS limiteaza cresterea la efort a FC, HTP, a dispneei
anticoagulare cronica la cei cu risc tromboembolic crescut
Conversie la RS (farmacologic/electric):
Anticoagulare cronica 3-4 s pre- si 3-4 s postconversie
Util ETE (trombi)
Antiaritmic pt pregatire si mentinerea ulterioara a RS (propafenona,
amiodarona)

TRATAMENT MEDICAL
Indicatii de conversie FiA:
FiA < 1 an
Fara antecedente tromboembolice
AS < 55 mm
Absenta contrast spontan/ tromb ETT/ETE
Relatia cu chirurgia
in curand si bine tolerata? Nu
la distanta bine tolerata? Da
- slab tolerata? Nu

TRATAMENT ANATOMIC
Se adreseaza direct leziunii valvulare
Interventional sau chirurgical
Indicatii curente:
SOM < 1 cm sau < 1 cm/m
NYHA III-IV
Embolii recurente, contrast spontan, trombi AS indiferent de SOM si NYHA

Indicatii speciale:
SM asimptomatica la femeie tanara care la sarcina precedenta a avut
dispnee si/sau hemoptizii si mai doreste un copil
Sarcina in evolutie la care medicatia nu controleaza HTP si dispneea
NYHA II la tineri cu activitate fizica intensa la care nu pot renunta, chiar la
SOM > 1 cm
Inclusiv SM veche cu HTP severa si ICD (mortalitate crescuta dar
ameliorare evidenta)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Comisurotomie pe cord inchis:

Indicatii valve suple, fara calcificari; aparat subvalvular neremaniat; fara
trombi.
Risc IM severa (0,3%) si restenoza
Comisurotomie pe cord deschis:
Evacuare trombi, debridari calcare, tratare aparat subvalvular
Anuloplastia unei eventuale IM asociate
Rezultate mai bune

Restenoza:
- 10 % la 5 ani si 60 % la 10 ani necesita reinterventie protezare valvulara

TRATAMENT CHIRURGICAL
Protezarea valvulara:
Indicatii:
SM calcificata, valve imobile, aparat subvalvular
remaniat, IM asociata
Proteze mecanice:
Avantaje:
Durabile
Dezavantaje:
dar trombogene (anticoagulare pe viata)
Acenocumarol cu IP 20-40% sau INR 3-4
Persista riscul emboligen
Risc hemoragic
Risc colmatare proteza

TRATAMENT CHIRURGICAL
Proteze biologice:
VAo porcina, pericard bovin
Avantaje:
Nu sunt emboligene
Dezavantaje:
Durabilitate redusa degenerare
Indicatii:
Boli hemoragice
Complianta redusa
Contraindicatii ale anticoagularii
> 65-70 de ani (risc hemoragie cerebrala crescut, risc calcificare redus)

TRATAMENT INTERVENTIONAL

Valvuloplastia mitrala cu balon:

Transseptal atrial (Inoue) sau retrograd
Indicatii:
Valve suple, mobile, calcificari si remanieri subvalvulare reduse, IM
minima, fara trombi (Wilkins)
-de preferat la risc chirurgical crescut, tineri
Complicatii:
Mortalitate 0,5 %
Embolii 1%
IM minora 1/3 sau majora 2%
DSA mic 10% (fara importanta)
Restenoza 10 % la 2 ani