INSUFICIENA

CARDIAC
DR. LIVIU MACOVEI

 Definiie
Terminologie

IC dreapt
IC stng
IC global
IVS
IC congestiv
IC refractar/ ireductibil
IC hipodiastolic
Cauze

Valvulopatii sau boli ce opun rezisten la ejecie

Valvulopatii sau boli ce opun rezisten la umplerea ventricular
Boli de miocard
Valvulopatii sau boli ce determin o suprancrcare de volum
Boli extracardiace ce cresc Dc i nevoile tisulare de oxigen
Iatrogene

Cauze precipitante

Embolia pulmonar
Infecii respiratorii sau urinare
Anemie
Tireotoxicoz
Sarcina
Miocardite
Endocardita infecioas
Excese fizice, alimentare, emoionale
Factori de climat i ambian
HTA
IMA
Tamponada cardiac
Aritmii
Administrarea de droguri cu efect inotrop negativ

Fiziopatologia IC
Legi

fizice

Legea inimii Frank-Starling

Legea Laplace:

Tensiunea parietal(TP) = presiunea VS (p) x diametrul VS (2R) = PxR

4x grosimea peretelui (h)
2h
Factori

determinani ai performanei cardiace

DC = Fc x Volum sistolic
Volumul sistolic depinde de:
Presarcin
Contractilitate
Postsarcin

Fiziopatologia IC

Mecanisme compensatorii cardiace i extracardiace

Cardiace:

hipertrofia
dilatarea
stimularea simpato-adrenergic

Extracardiace:

redistribuia sngelui spre organele vitale

creterea extraciei tisulare de oxigen
retenia renal de ap i sare
secreie crescut de eritropoetin stimulat de hipoxia
tisular, urmat de poliglobulie

Fiziopatologia IMA i IC postinfarct

activarea neuro-hormonal: secreia de norepinefrin este maxim la nivel cardiac

%

1104%

500

300

100

Total

Cord

Tub
digestiv
Ficat

Plmn

Rinichi

Fiziopatologia IMA i IC postinfarct

K+
Aldosteron

Angiotensina II

ACTH
NO
Altele

Retenie sodic
Expansiune volemic
Leziuni vasculare
Scderea complianei
arteriale
Hipertensiun
e

Pierdere de
Retenie sodic
Hipertrofie
K+
Eliberare NE Fibroz miocardic

Moarte subit
cardiac

Insuficien cardiac
progresiv

Mortalitate total

Pierdere de Mg+2
Cretere PAI-1
Disfuncie endotelial
Leziuni vasculare
Scderea complianei
arteriale
Evenimente
ischemice

Tablou clinic
IC stng:
Simptome:

dispnee de efort sau repaus, astm cardiac, EPA

oboseal i slbiciune
respiraie Cheyne Stockes
tusea cardiac
hemoptizii
Semne fizice:

cardiomegalie
tulburri de ritm
puls mic, uneori alternant
raluri de staz
revrsate pleurale, mai ales pe dreapta
accentuarea ZII la pulmonar
IM funcional

Tablou clinic

Simptome:
oboseal
dureri n hipocondrul drept
balonri abdominale
Semne fizice:
semn Hartzer
galop atrial i ventricular drept
suflu de IT i IP
turgescena venelor jugulare, uneori cu reflux hepato-jugular
hepatomegalie de staz, cu pulsaii sistolice
ascit
edeme membrele inferioare
revrsat pericardic
subicter, cianoz

IC dreapt

CRITERIILE FRAMINGHAM DE DIAGNOSTIC ALE

INSUFICIENEI CARDIACE

CRITERII MAJORE:

dispnee paroxistic nocturn;

turgescena venelor jugulare;
raluri de staz;
cardiomegalie apreciat radiologic;
galop ventricular;
presiune venoas central peste 16 cm H2O;
reflux hepato-jugular;
timp de circulaie peste 25 sec.;
scdere ponderal peste 4,5 kg n 5 zile sub tratament diuretic;
edem pulmonar, congestie visceral sau cardiomegalie la autopsie.

CRITERIILE FRAMINGHAM DE DIAGNOSTIC ALE

INSUFICIENEI CARDIACE

CRITERII MINORE:

edem retromaleolar bilateral

tuse nocturn
dispnee de efort
hepatomegalie
revrsat pleural
Fc 120/min.
capacitatea vital maxim redus cu 33% fa de valoare maxim
individual.

IC este prezent dac exist: 2 criterii majore sau 1 criteriu major + 2

criterii minore.

Paraclinic
Radiografia toracic:

semne Rx caracteristice bolii de baz;

cardiomegalie (ICT>0,5);
semne de HTP.
Electrocardiograma:

nespecific;
hipertrofia atrial sau ventricular;
sechele de infarct miocardic, anevrism ventricular;
aritmii cardiace, blocuri atrioventriculare;
semne de toxicitate digitalic sau diselectrolitemii.
Monitorizarea Holter ecg:

ESV;
episoade de TV nesusinut (50-80%).

Paraclinic
Ecocardiografia:

cea mai important examinare paraclinic n IC;

definete cauza structural a IC;
dilatare cardiac/ hipertrofie ventricular;
tulburrile de kinetic parietal;
difereniaz disfuncia sistolic de cea diastolic.
Examene de laborator:
hemoleucograma;
dozarea electroliilor i evaluarea funciei renale;
evaluarea funciei hepatice;
profilul lipidic i glicemia,TSH;
Explorri invazive:
coronarografia i cateterismul cardiac;
biopsia miocardic.

Tratamentul insuficienei cardiace

REGULI DE BAZ

Asigurarea corectitudinii diagnosticului

Verificarea etiologiei IC

Identificarea, eliminarea sau tratamentul cauzelor precipitante

Cunoaterea fiziopatologiei IC, a indicaiilor i efectelor secundare ale

drogurilor utilizate

Definirea clar a scopului terapiei

Tratamentul insuficienei cardiace

MIJLOACE TERAPEUTICE

Scderea muncii inimii prin repaus fizic,emoional

Restricia de sare

Creterea contractilitaii cordului prin inotrop pozitive

Terapie depletiv: diuretice, sngerare, evacuarea revrsatelor pleuropericardice, hemofiltrarea

Creterea debitului sistolic si scderea presiunii capilare pulmonare cu

droguri vasodilatatoare

Tratament cauzal

Msuri cu caracter special: contrapulsaia aortic cu balon, inima artificial,

terapia de resincronizare prin stimulare biventricular, transplant cardiac

Tratamentul insuficienei cardiace

Msuri care determin scderea muncii inimii

prin repaus fizic, emoional

Efortul fizic adaptat la clasa NYHA

Sedarea bolnavului
Asigurarea unui bun somn de noapte

Restricia ingestiei de sare

1000 mg Na = 44 mEq Na = 2,5 g NaCl

Clasa I, II NYHA (3-3,5 g NaCl/24 h)
Clasa III NYHA (2,5 g NaCl/24 h)
Clasa IV NYHA i IC refractar (<1g NaCl/24 h)

Tratamentul insuficienei cardiace

Creterea contractilitii cordului prin droguri inotrop pozitive:

Digitala
Amine simpatomimetice sintetice: Dopamina, Dobutamina
Inhibitori de fosfodiesteraz: Amrinona, Milrinona

A. DIGOXIN
Efectele digitalei:
aciune inotrop pozitiv
aciune bradicardizant
aciune dromotrop negativ
aciune batmotrop pozitiv
uor efect diuretic
crete consumul de O2 al miocardului

Tratamentul insuficienei cardiace

Preparate digitalice:

Digoxina cpr = 0,25 mg; fiole = 0, 5 mg

Acetil digoxina cpr = 0,20mg (Lanoxin, Lanicor, Novodigal)

Metildigoxina (Lanitop), cpr = 0,10 mg

Digitoxina - cpr = 0,10 mg , sol alcoolic 1, 1 mg = 50 picturi

Doze echivalente: 0,25 mg Digoxin = 0,20 mg Acetil digoxina = 0,10 mg
Metildigoxina.
Indicaii:

Fia cu rspuns ventricular rapid +cardiomegalie

IC: cardiomegalie, galop VS, raluri de staz, FE VS<40%
Eecul tratamentului cu vasodilatatoare i diuretice sau restricii n folosirea lor

Tratamentul insuficienei
cardiace
Contraindicaiile digitalicelor

asociat cu:

insuficiena cardiac

IMA n ritm sinusal

Bloc AV de grad II,III
Stenoza mitral n ritm sinusal
CMHO
Stenoza aortic
Sindromul de nod sinusal bolnav
CPC n ritm sinusal
IC hipodiastolic din pericardita constrictiv sau amiloidoza cardiac
IC cu DC crescut din CPC, hipertiroidia, fistula arterio-venoas, boala Paget

Tratamentul insuficienei
cardiace

Posologie:

Farmacocinetic:

Nivelul optim terapeutic al digoxinemiei: este de 1-2 ng/ml

per os: - absorbie 55-75%

acioneaz la 15-30 min, efectul maxim la 1,5-5 ore

T1/2 =36-48 ore

eliminare - renal, fiind puin metabolizat hepatic

Tratamentul insuficienei
cardiace

Mod de administrare:
Digoxin: 1cp = 0,25 mg, 1f = 0,5 mg (2ml);
ncrcare:
Per os Rapid: 0,5 mg prima doz, apoi la 12 i 24 ore cte 0,25
mg pn la 1 mg n primele 24 ore, apoi 0,25-0,5 mg/zi
Lent: zilnic, cte un comprimat, timp de 14 zile

i.v. 0,5mg-0,75mg lent (10 min) i diluat n glucoz 33%; la 6-8

ore se poate repeta 0,25 mg pn la1,25-1,5 mg n prima zi de
administrare

ntreinere: 0,25-0,5mg/zi, per os, 4 5 zile/spt.

Tratamentul insuficienei
cardiace
Criterii de eficacitate:

FC la 60-70/min;
diurezei i greutii corporale
dispariia semnelor de staz
apariia segmentului ST-T digitalic
Bolnavi cu risc de toxicitate crescut :
Vrsta>70 ani
Masa corporal foarte redus
Tulburri hidroelectrolitice i acidobazice
CPC; uremie
IMA sau ischemie activ
Miocardite
Hipotiroidism
Amiloidoza
Droguri: blocante, Verapamil, Clonidin, Ca, Metil Dopa, etc.

Toxicitatea digitalic:

Manifestri digestive: anorexie, grea, vrsturi, diaree

Manifestri neurologice: oboseal, confuzie, cefalee, insomnie, vedere n galben
Manifestri cardiace: orice aritmie cardiac (cu excepia Fia):
ESV45%
blocuri gradul II,III23%
TPSV prin reintrare joncional22%
evadri joncionale16%
tahisistolie atrial13%
TV10%
bradicardie sinusal, oprire sinusal3%

Tratamentul insuficienei
cardiace

Tratamentul toxicitii digitalice:

ntreruperea digitalei;
Administrarea de K - i.v. sau per os, 3-6g/zi;
Anticorpi antidigoxin(1f = 40 mg) perfuzie 80 - 120mg;
Pentru blocuri AV cardiostimulare electric temporar;
Aritmii ventriculare: TV, ESVXilin sau Fenitoin.

Tratamentul insuficienei
cardiace

B. AMINE SIMPATOMIMETICE DE SINTEZ

Dobutamina
acioneaz pe receptorii 1, mai puin 2;
la doza de 2,5-10g/kg/min DC i PTDVS fr a modifica rezistena
vascular periferic;
Dopamina

n doze mici(1-5 g/kg/min) determin vasodilataie mezenteric i renal,

crescnd fluxul sangvin renal;
n doze medii spre mari (5-10g/kg/min)DC,TA dar determin i
vasoconstricie periferic; persist creterea fluxului sangvin renal;
debitul cardiac maxim se obine la doza de 5g/kg/min, iar debitul renal
maxim la 7 g/kg/min;
la peste 7 g/kg/min pot apare efecte toxice.

Tratamentul insuficienei
cardiace
C. INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZ

Milrinona

inhib fosfodiesterazaAMPcinotropismul

vasodilatator arterial
per os: 5mg/6 ore
are aciune aritmogen pe termen lung

trombocitopenie

Amrinona
Levosimendan

dublu mecanism de aciune:

contractilitatea
efect vasodilatator

Tratamentul insuficienei
cardiace

TERAPIA DEPLETIV

1. DIURETICE
Efecte:

volumul sangvin circulant

presiunea venoas sistemic
presiunea din capilarul pulmonar

2. SNGERAREA (FLEBOTOMIA)
Indicaii:

IC refractar
IC cu poliglobulie (Sdr. Eisenmenger, CPC)
EPA

3. EVACUAREA REVRSATELOR

Tratamentul insuficienei
cardiace
Severitate
Diuretice - asocieri
Clasa II NYHA

Tiazide (Nefrix 25 mg la 1-2 zile/ per os)

Clasa III NYHA

Diuretic de ans economizatoare de K

(Furosemid 40 mg /2 zile + Spironolacton 25 50
mg/zi per os)

Clasa IV NYHA

Diuretic de ans economizatoare de K

(Furosemid 40-80 mg / zi + Spironolacton 25 50
mg/zi per os)

IC refractar

Diuretic de ans economizatoare de K + metolazon

per os

AC , EPA

Diuretic de ans iv. (furosemid 20-100 mg iv.)

Tratamentul insuficienei
cardiace
Diuretice - posologie:

Tiazide:
Hidroclorotiazida (Nefrix),1cp = 25 mg; 25-50 mg/zi;
Metolazona, 1 cp = 2,5/5/10 mg; 2,5-10 mg/zi;

Diuretice de ans:
Furosemid,1 cp = 40 mg;1f = 20mg; 40-120 mg/zi (zile
alternative)

Economizatoare de K:
Spironolactona 25-200 mg/zi

Tratamentul insuficienei cardiace

Modificri care necesit ntreruperea pentru 24 ore a

diureticelor:

TA sistolic<90 mmHg sau hTA ortostatic

Scdere n greutate >2 kg/24 ore (optim=1/2-1 kg/zi)

Modificri biochimice:
ureei, creatininei;
clor plasmatic sub 94mEq/l;
Na sub 124 mEq/l;
K sub 3 mEq/l;
acid uric peste 10 mEq/l.

Apariia sau agravarea unor aritmii secundare hipopotasemiei

Excreie urinar de Na>150mEq/24h

Tratamentul insuficienei cardiace

C.TRATAMENTUL VASODILATATOR
Clasificare:

Venoase:
Nitroglicerina
ISDN
ISMN
Arteriale:
Hidralazina
Nifedipin
Mixte:
Nitroprusiat
Fentolamina
Trimazosin
Prazosin
IECA

Drog

Mecanism de
aciune

Venodilatator

Arteriolodilatator

Doza

NTG

direct

+++

5-50g/min piv.

ISDN /ISMN

direct

+++

20-40mg x 4-6/zi

Nitroprusiat de
Na

direct

+++

+++

5-150g/min piv.

Hidralazina

direct

+++

25-100mg x 4/zi

Fentolamina

alfa-1 blocant

++

++

50mg x 4-6/zi

Prazosin

alfa-1 blocant

+++

++

1-5mg x 4/zi

Captopril

IECA

++

++

6,25- 25mg x 2-4/zi

Enalapril

IECA

++

++

5-15mg x 2/zi

Lisinopril

IECA

++

++

5-20mg x 1/zi

Nifedipin

blocant de Ca

++

10-40mg x 4/zi

Tratamentul insuficienei cardiace

BLOCANTELE
scad consumul de oxigen prin efect bradicardic
amelioreaz relaxarea diastolic
protejeaz miocardul de aciunea toxic a catecolaminelor
cresc densitatea receptorilor miocardici (up regulation)
scad vasoconstricia simpatic
amelioreaz FE i reduc dimensiunile VS
diminueaz simptomele
scad riscul de moarte subit i cresc supravieuirea

Posologie:
Metoprolol: 25-150 mg/zi n 2-3 prize;
Carvedilol: 3,125-12,5 mg x 2-3/zi
Bisoprolol: 1,25-5 mg x 2/zi
Betaxolol: 10 mg x 1/zi
Propranolol: 15-30mg/zi.

INSUFICIENA CARDIAC REFRACTAR

Definiie
Motive posibile:

Motive indirecte: hiponatremie, hipovolemie, hipo-kalemie,

alcaloz.
Toxicitate digitalic
Asocierea unei boli necardiace
Evenimente precipitante: exces de sare, nu-i administreaz
corect medicaia, digitalizare insuficient, embolie pulmonar,
infecie urinar, respiratorie, hipotiroidie, endocardit, abuz de
alcool, bradiaritmii, leziuni valvulare, stenoze coronariane,
AINS, corticosteroizi, estrogeni, medicaie cu efect inotrop
negativ, vasodilatatoare n exces.

Tratamentul insuficienei cardiace refractare

diureticului: Acid etacrinic sau Furosemid sau/i Metolazon

TA sistolic sub 90 mm Hg dopamin n doze titrabile: 2,520g/kg/min
cnd TA sistolic >90 mm Hg i bolnavul este dispneic: dopamin +
vasodilatator: nitroglicerin (piv. 5-50g/min sau nitroprusiat de Na
(piv.15-50 g/min)
TA sistolic >90 mm Hg nitroprusiat;
dac TA scade sub 90 mm Hg dobutamin 5-20 g/ kg /min, piv.
sau /i amrinon 5-10 g/kg/min, piv.
msuri speciale:
doza de furosemid
ultrafiltrare
contrapulsaie aortic cu balon
cord artificialtransplant de cord.

INSUFICIENA CARDIAC ACUT

Definiie
I. IC acut prin obstrucie:

mixomchirurgical
trombchirurgical + tromboliz
colmatare protezchirurgical
embolie pulmonar masiv embolectomie/ tromboliz
II. Prin rupturi de structuri cardiace: valve, cordaje, pilieri,

sept i.v.
stabilizare cu Nitroprusiat, Nitroglicerin, Dopamin,
Dobutamin tratament chirurgical n urgen i/sau
contrapulsaie aortic cu balon.

INSUFICIENA CARDIAC ACUT

III. Tamponad cardiacpericardiocentez
IV. Aritmii cardiace:
bradicardie
cardiostimulare,
bloc de grad nalt
digoxin, diuretice
boala de nod sinusal

genereaz IC acutEE.
n lips Digoxin sau n CMHO i sdr.WPW
Propafenon, blocant, Verapamil, Cordarone

Fi a + SM
SAo
CMHO
sdr. WPW

TPSV manevre vagale, fosfobion, verapamil iv, EE

Fl.A EE sau digitalizare rapid
TV bolus xilinEE

V. IMA angioplastie n urgen sau tratament fibrinolitic

VI. Miocardite nitroglicerin perfuzie, diuretic, digoxin

EDEMUL PULMONAR ACUT

Definiie: inundarea alveolelor pulmonare cu fluid.

Clasificare:
EPA cardiogen:
afectarea contractilitii miocardice: IMA, CMD
creterea presarcinii: SM, mixom atrial, colmatarea protezei
mitrale, CMR
creterea postsarcinii: criza hipertensiv, SAo, CMHO,
colmatarea protezei aortice
creterea frecvenei cardiace peste capacitatea de compensare.

EDEMUL PULMONAR ACUT

EPA necardiogen:
pneumonii
toxice, gaze de lupt inhalate
intoxicaii cu pesticide
aspiraia pulmonar a coninutului gastric
CID
oc traumatic
pancreatit acut
ascensiunea la mare altitudine
supradozaj de narcotice
embolie pulmonar
eclampsie
cardioversie foarte rar
circulaie extracorporeal

EDEMUL PULMONAR ACUT

Patogenie:

creterea presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar peste

presiunea coloid-osmotic a plasmei (28mm Hg)

scderea presiunii coloid-osmotice (hipoproteinemii),

drenajului limfatic, presiunii hidrostatice interstiiale

creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare

EDEMUL PULMONAR ACUT

Clinic:

senzaie de sufocare, moarte iminent

dispnee cu ortopnee
tuse cu expectoraie spumoas, aerat, rozat
cianoz
pacientul st n ezut sau ortostatism
respiraie zgomotoas, polipnee cu bti ale aripilor nazale, cu
retracii intercostale, supraclaviculare
piele rece, cianotic, transpiraii reci.

EDEMUL PULMONAR ACUT

Stetacustic:
pulmonar:

wheezing
sibilante (edem bronic)
subcrepitante fine

cardiac:

tahiaritmii
galop ventricular
accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II
suflu de IM funcional
hipotensiune, oc cardiogen
TA la normotensivi

EDEMUL PULMONAR ACUT

Tratament

Msuri nespecifice de urgen

Identificarea i tratarea cauzelor precipitante
Identificarea i tratarea bolii de fond

I. Msuri nespecifice de urgen:

poziie eznd cu picioarele atrnate la marginea patului

oxigenoterapie pe sond sau masc cu 4-8 l/min.

puncie venoas periferic sau central

EDEMUL PULMONAR ACUT

Administrarea de droguri i.v. n urmtoarea

succesiune:
Furosemid
Morfin
perfuzie cu Nitroglicerin sau Nitroprusiat
Digoxin
Dopamin
Dobutamin
Aminofilin

EDEMUL PULMONAR ACUT

Furosemid 40 60 mg diluat ntr-o fiol de Aminofilin (10 ml

= 240 mg);

Morfin se dilueaz n 10 ml glucoz 33% i se administreaz 3

5 mg i.v. lent (1 mg / min); se poate repeta la 15 min de 2 3 ori;

dac este normotensiv Nitroglicerin 4080 g/min;

dac este hipertensiv Nitroprusiat de Na 40 g/min;

Digoxin iv. lent(10-15 min) diluat n glucoz 33%

nainte digitalizat0,25 mg iv
Fr digitalizare0,5 mg iv

EDEMUL PULMONAR ACUT

dac nu se amelioreaz: Dopamin sau/i
Dobutamin iv.
Garou sau sngerare

II. Identificarea i tratarea cauzelor precipitante

III. Identificarea i tratarea bolii de fond

NYHA I,II

NYHA III

NYHA IV

Treapta de tratament

Interzicerea eforturilor
fizice de
performan

Program de munc redus

Repaus la pat, fotoliu

Treapta A
Restricia de efort

Se scot alimentele
srate, solnia;
3-3,5g sare/zi

Se scoate sarea din diet;

1,2-2,8g sare/zi

Regim strict fr Na
(Kempner):
1g Na/zi

Treapta B
Restricia de NaCl

Tiazidice sau diuretice

de ans

Diuretice de ans n doze mai mari

+/- economizatoare de
K(Furosemid+Spironolacton)

Diuretice de ans n
doze mari +
economizatoare de
K + Metolazona

Treapta C
Diuretice

ca n clasa II

ca n clasa II +/-NTG
sau Nitroprusiat piv.

Treapta D
Vasodilatatoarele

clasa IIECA
clasa II: ISDN +
Hidralazin
sau IECA+ISDN
-

Treapta E
Digitalizarea

Treapta G
Toracenteza, Paracenteza
Hemodializa, Ultrafiltrare
Contrapulsaie aortic
Transplant cardiac