Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale
contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea,
precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator
asupra ofertantilor de servicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile
ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu
obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale
infectiilor nozocomiale.
Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul
populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare
cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria,
gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot
atat de insemnate in morbiditate si mortalitate (sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita
virala B si C, infectia HIV, etc.). Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost
aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie /
comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei in
colectivitate / comunitate / populatie. In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii
acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au
adus mijloace importante de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticelor /
antibioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor
medicale de ingrijiri. Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit
eradicate (variola), sporadice sau eliminate teritorial (poliomielita, difteria,
tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta) cat si
prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B).
In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a
tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de
infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti,
dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni
sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii
ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai. Caracteristica comuna a acestor infectii,
pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite,
este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si
care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai
putin accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale,
proprii, fata de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea
unor infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din
mediul de spital, tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt
'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.
Infectiile legate de actul de ingrijire medicala sunt cunoscute din secolul XVII,
dar la rangul de abordare stiintifica sunt semnalate sistematic doar din secolul XIX prin
observarea 'bolii de spital', respectiv din secolul XX, concomitent cu perfectionarea
cunostintelor de etiologie si patogenie infectioasa, respectiv clarificarea notiunilor de
asepsie, antisepsie, sterilizare, dezinfectie, etc.
pot apare sau pot fi diagnosticate dupa luni sau ani, ca infectii persistente / cronice, greu
corelabile cu o manopera medico-chirurgicala posibil infectanta din antecedente;
f) infectiile pielii si / sau ale tesuturilor subcutane (sindrom inflamator cutanat, procese
purulente superficiale sau profunde ale pielii si tesutului subcutanat), care apar dupa cel
putin trei zile de la admiterea bolnavului in spital si nu au fost prezente la internare, sunt
considerate infectii nozocomiale. De asemenea, orice infectie a pielii, tesutului
subcutanat, a plagii ombilicale, a conjunctivei sau a mucoaselor aparute la nou nascut, in
timpul spitalizarii sau la o saptamana de la externare (piodermita, impetigo, sindrom
pemfigoid, candidoza bucala, etc.) sunt considerate infectii nozocomiale. Tot infectie
nozocomiala este considerata mastita la lauza, daca ea apare ca o consecinta exclusiva al
alimentarii la san a nou-nascutului;
g) infectiile cu anaerobi sporulati (gangrena gazoasa, tetanosul) care apar dupa
amputatia chirurgicala a membrelor, dupa o nastere asistata in spital sau dupa acte
parenterale invazive si injectii intramusculare prestate de personal autorizat, sunt infectii
nozocomiale;
h) infectiile care apar la nivelul plagilor prin arsura sunt considerate infectii
nozocomiale daca germenele izolat este identic cu microorganismele identificate in
mediul spitalicesc;
i) infectiile tractului digestiv (enterite, enterocolite, boala diareica acuta, cu sau fara
etiologie identificata) sunt considerate infectii nozocomiale daca apar la mai mult de 48
ore de la internare si nu au fost prezente la admiterea in spital sau daca apar concomitent
mai multe cazuri identificate cu aceeasi etiologie, intr-un areal / unitate de ingrijire;
j) infectiile cailor respiratorii inferioare (traheita, bronsita, bronsiolita, abces pulmonar,
empiem, pneumonie) sunt infectii nozocomiale daca apar la mai mult de 3 zile de la
internarea bolnavului si daca nu au existat semne clinice sau radiologice pentru acest tip
de patologie la admiterea in unitate si bolnavul nu a fost supus unei investigatii prin
aspiratie endobronsica in ultimele zile care au precedat admiterea in spital. De cele mai
multe ori apar ca urmarea a unor manopere si proceduri de intubare, traheostomie si
aplicarea unei canule, bronchoscopie, etc.;
k) infectiile sistemului nervos central (meningococemie, meningite bacteriene, etc.),
apar de obicei ca urmare a unor interventii terapeutice sau de investigare (interventii
neuro-chirurgicale, punctie lombara si epidurala, shunt atrio-ventricular, ventriculografie,
etc.) sau ca urmare a diseminarii infectiei din focare 'reactivate' prin proceduri invazive
de ingrijire. Daca apar la mai mult de trei zile de la internare si pot fi corelate cu prezenta
unor factori favorizanti ai infectiei (teren, transmitere, proceduri, etc.), sunt considerate
infectii nozocomiale;
l) boli infectioase 'clasice' /comunitare (rujeola, rubeola, parotidita, varicela, shigeloza,
salmonelloza, scarlatina, etc.) sunt considerate infectii nozocomiale daca apar dupa un
numar de zile de spitalizare care depaseste perioada obisnuita de incubatie a bolii
respective, iar persoana, cazul de infectie, nu a fost considerata contact cu un caz similar
inainte de internare sau, daca sunt observate in unitate / sectie un cumul de cazuri
similare;
m) infectia care apare la personalul de ingrijire din unitatea sanitara cu paturi
poate fi considerata infectie nozocomiala profesionala in cazul in care sursa de infectie
este dovedit prezenta in unitate, personalul medico-sanitar a fost in contact cu sursa de
infectie in cadrul atributiunilor si competentei sale de serviciu si dovedeste respectarea
Prima categorie este in mare masura sub influenta terenului biologic al bolnavului
ingrijit (susceptibilitate mai crescuta la infectii prin afectiunea de baza) si supravegherea /
controlul starii de sanatate a persoanelor din anturajul bolnavului din unitatea sanitara. A
doua categorie de infectii este conditionata de modul de comportament profesional al
personalului in timpul manoperelor si procedurilor de ingrijire, de corectitudinea
supravegherii si controlul decontaminarii mediului din spital (curatenie, dezinfectie si
sterilizare), al conditiilor de izolare fizica, functionala si morala a pacientului fata de
conditiile de risc stabilite si nu in ultimul rand, de complexitatea riscului infectios legat
de ingrijirea necesara si terapia / tratamentul aplicat bolnavului cu o patologie de fond
pentru care a fost solicitata si acceptata spitalizarea. In ambele situatii, comportamentul
comun conform principiului precautiunilor universale este obligatoriu (toti cei din spital
sunt potential infectiosi si toti bolnavii ingrijiti sunt susceptibili la realizarea unei infectii
de spital, motiv pentru care, indiferent de alte criterii, cu totii beneficieaza de ingrijiri
prin excelenta intr-o maniera de prevenire).
Aspecte privind etiologia infectiilor nozocomiale
Datorita unei patologii de fond pentru care bolnavul solicita ingrijiri prin
spitalizare precum si prin faptul ca mediul de spital si ingrijirile uneori deosebit de
complexe sau agresive intrunesc in timpul unei spitalizari o serie de conditii de risc
pentru infectie, in mod teoretic, orice microorganism patogen, facultativ patogen sau in
mod natural oportunist (bacterie, virus, parazit sau agent micotic), poate cauza o infectie
nozocomiala. Cel mai convingator argument in acest sens este faptul ca, de cele mai
multe ori in etiologia infectiei nozocomiale nu sunt identificate microorganisme consacrat
patogene, fiind incriminate insa, o gama variata de microorganimse facultativ patogene,
oportuniste, care in mod normal, intr-un organism sanatos (cu imunitate intacta) nu
produc boala clinic manifesta sau pot coloniza obisnuit, vreme indelungata organismul
uman fara impact negativ asupra starii de sanatate.
Caracteristicile acestor microorganisme in procesul de realizare a unei infectii
nozocomiale sunt:
- sunt ubicvitar prezente atat la persoane sanatoase cat si, pe durate diferite de timp, in
mediul fizic extern, sunt excretate de om in mediul extern si pot contamina / coloniza
organismul uman prin elementele mediului fizic extern;
- unele din aceste microorganisme pot supravietui vreme indelungata in conditiile
mediului extern, in prezenta unor cantitati infime de elemente nutritive pentru ele sau in
conditii putin favorabile de temperatura, umiditate, uscare, etc.;
- ele devin 'agresive' / patogene in contextul unor conditii / situatii favorizante:
contaminarea inalta (cantitativ) pe un teren biologic cu mijloace de aparare diminuate si
cai de abordare (poarta de intrare) larg deschise, existente prin excelenta in contextul unei
spitalizari si prin ingrijiri medico-chirurgicale;
- din motivele de mai sus, de cele mai multe ori reusita unui control eficient pentru
prevenirea infectiilor nozocomiale nu se afla in 'succesul' identificarii sursei de infectie /
de contaminare, in permanenta schimbare, dar cu certitudine, neutralizarea / controlul
cailor de transmitere a infectiei in prezenta portilor de abordare / intrare larg deschisa la
un numar mare al receptorilor, va rezulta intr-o eficienta scontata / insemnata in
eliminarea infectiilor evitabile si reducerea numerica a infectiilor greu evitabile;
netestate pentru aceste etiologii, sau prin instrumentarul folosit in manopere invazive care
este nesteril si contaminat cu sange provenit de la o persoana infectata.
In contrast cu aceste elemente/componente ale mecanismului de transmitere cu
risc inalt, atat in forma de manifestare a procesului epidemiologic prin infectie
nozocomiala cat si prin urmarile ei (morbiditate acuta si cronica, letalitate, costurile
tratamentului si recuperarii, etc.), exista si alte elemente de risc in transmiterea infectiei,
dar mai rar intalnite in practica curenta si mai putin eficiente in rata de transmisibilitate
(podea, peretele, transmiterea aerogena intr-un mediu fizic controlat, deseurile medicale
si menajere, etc.) In acest sens trebuie accentuat ca starea de 'curatenie' investigata prin
probe microbiologice (incarcatura microbiana pe suprafete, aeromicroflora cantitativa,
etc.), in foarte putine situatii este un indicator fidel pentru riscul real de infectie sau o
dovada obiectiva pentru 'sursa' de infectie, intr-un caz de infectie nozocomiala observata.
Fara a nega importanta decontaminarii / dezinfectiei periodice ale acestor ultime
elemente de mediu, curatenia obisnuita si permanenta a acestora nu poate fi inlocuita
prin dezinfectie si falsa impresie a eliminarii riscului.
Susceptibilitatea la infectie in cazul bolnavilor ingrijiti in spital
Cele doua componente ale rezistentei naturale fata de infectie rezistenta
nespecifica la nivelul portii de intrare a microorganismului si ulterior, in cazul esecului la
acest nivel, raspunsul imun fata de infectie, la persoanele ingrijite pentru diferite tare,
stari biologice si afectiuni morbide, sunt semnificativ diminuate. Capacitatea de aparare a
organismului la nivel local, la poarta de intrare a infectiei poate fi diminuata prin
procedurile si tehnicile de ingrijire a bolnavului expus riscului (traumatisme, seroame,
hematoame, necroze, corpi straini la nivelul tesuturilor, tehnici chirurgicale invazive,
granulom de fir chirurgical, implante, medicatie locala iritanta care determina inflamatie,
etc.).
Capacitatea de aparare generala a organismului la persoane ingrijite in spital poate
fi diminuata prin conditii naturale (varste extreme), tare biologice de fond (sindroame si
boli ereditare cu disfunctii imunologice) sau conditiile patologice generate de boala de
fond pentru care necesita ingrijire (boli cronice consumptive, disproteinemii, infectii
cronice sau persistente, interventii chirurgicale agresive in antecedentele apropiate,
leziuni prin arsura, disfunctii temporare la nivelul unor organe sau ale sistemului
imunitar, prin afectiunea de fond sau instalata ca o consecinta secundara a terapiei
medicamentoase).
In aceste conditii biologice si prezenta permanenta a riscului de infectie generata
prin mediul de spital, cea de a treia componenta a realizarii procesului epidemiologic,
receptivitatea, poate fi influentata favorabil, in cele mai multe situatii, doar prin mijloace
nespecifice (majoritatea infectiilor nozocomiale sunt cu germeni facultativ patogeni fata
de care nu avem imunoprofilaxie specifica). Astfel susceptibilitatea la infectie poate fi
'diminuata' / controlata prin reducerea duratei de spitalizare la strictul necesar, reducerea
la minim necesar a perioadei de spitalizare inaintea unei interventii chirurgicale sau
investigare invaziva, incadrarea duratei interventiei intr-un timp optim atat pentru chirurg
cat si pentru pacient, reducerea timpului de mentinere a cateterelor, branulelor, sondelor,
drenurilor montate, la un timp minim necesar, administrarea individualizata a unei
chimioprofilaxii adecvate pre-, intra- sau post- operator, respecatarea conditiilor de
izolare functionala adecvata in functie de riscul evaluat pentru fiecare bolnav si in fiecare
etapa a ingrijirilor acordate.
Evaluarea corecta a factorilor de risc favorizanti pentru infectia nozocomiala
- permite delimitarea unor factori de risc intrinseci (endogeni) si factori de risc extrinseci
(exogeni). Primii sunt factori de risc care nu au legatura directa cu asistenta medicala
acordata in spital (bolnavi imunodeprimati prin conditiile biologice sau boala de fond)
dar, care obliga unitatea de ingrijire la diferentierea conditiilor de izolare pentru diferitele
etape ale serviciilor: mediu aseptic, facultativ septic, septic si inalt septic.
Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:
Infectia urinara:
Patologie de baza cronica si grava
Sexul feminin
Varsta inaintata
Retentie urinara sau disurie
Pneumonie: Varsta inaintata
Alcoolism cronic
Boli cronice cardio-vasculare
Boli cronice pulmonare
Infectie virala respiratorie recenta
Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
Imunosupresie
Stare comatoasa
Infectie postoperatorie: Varsta inaintata
Obezitatea sau subponderalitatea
Traumatisme
Diabet
Afectiuni oncologice
Psoriazis
Focar de infectie in afara campului operator
Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie): Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
Subnutritie
Alimentare parenterala
Afectiune oncologica
Ciroza hepatica
Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
Paralizii / pareze ale membrelor
Imunosupresie
Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si
pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin
politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si
evitabili exclusiv prin activitatea porfesionala a personalului ofertant al ingrijirilor.
In prima categorie pot fi incadrati: