Sunteți pe pagina 1din 31

Universitatea de Stat de Medicin i FarmacieNicolae Testemianu

Facultatea Medicin
Catedra: Otorinolaringologie
ef catedr: academician A RM, prof. univ.
Ion Ababii

TEZ DE DIPLOM
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PERFORAIILOR MEMBRANEI TIMPANICE

Conducatorului tiinific: confereniar universitar


Andrei Antohi
Efectuat: studenta anul VI, grupa M1017
Chetrari Irina

Actualitatea i gradul de studiere a temei


Perforaia membranei timpanice apare la circa
90% din pacienii cu traume ale urechii medii.
Otita medie cronic supurat (OMCS) prezint
i ea o problem dificil a
otorinolaringologiei.Din numrul total al
populaiei n Republica Moldova de OMCS
sufer circa 1,8%. Cu toate progresele
nregistrate n ultimele decenii n terapia
conservativ, lichidarea procesului supurativ n
sistemul otomastoidian are loc doar n urma
interveniei chirurgicale de asanare, urmat de
edina de restabilire a structurilor anatomice
ale urechii medii.

Scopul lucrrii:
Studierea metodelor de tratament chirurgical la
pacienii cu perforaia membranei timpanice de etiologie
traumatic i inflamatorie.

OBIECTIVELE LUCRRII:
Analiza literaturii contemporane de specialitate pentru
evaluarea epidemiologic a perforaiei membranei timpanului.
Elucidarea factorilor clinico-epidemiologici n declinul bolii.

Schimbrile locale i generale predominante n cazul


perforaie a membranei timpanului.
Analiza eficacitii metodelor conservative de tratament ct i
chirurgical n perforaie a membranei timpanului.

Anatomie:
Este o membran fibroas care obtureaz orificiul timpanal
separnd urechea extern de cea medie.
Dimensiuni:
Diametrul vertical - 10mm;
orizontal 9 mm
Grosime 0,1 mm;
Suprafa 60-65 mm2
Poziie: oblic antero-infero-extern cu un unghi de 450 fa de
axul meatal. Are o rezinsten mare, o membran timpanic
normal care rezist la o hiperpresiune de 3-5 atm sau 1290 mm
Hg sau hipopresiune sub 110-150 mm Hg.

Clasificarea perforaiilor:
Dup etiologie:
-posttraumatic
-postinflamatorie
Dup localizare:
-central
-periferic
Dup dimensiuni:
-mic
-medie
-subtotal
-total
Dup numr:
-unice
-multiple

Diagnostic

Otoscopia se efectueaz
prin speculul auricular
Rosen, speculul pneumatic
Siegle, otoscopul Welch. n
timpul acestor examinri se
cerceteaz prezena sau
lipsa eliminrilor n
conductul auditiv extern,
dimensiunea perforaiei,
localizarea ei, starea
mucoasei cavitii
timpanice .

Audiometria

Gradul hipoacuziei se
apreciaz prin audiometria
tonal. Este o prob extrem
de util, mai ales, n cazul
afectrii ambelor urechi
pentru aprecierea
consecutivitii
tratamentului chirurgical.
De regul, n primul rnd,
este supus interveniei
urechea cu un grad mai
avansat de hipoacuzie.

SCURT
ISTORIC:
1640 marele chirurg german Marcus
Banzer
a obinut ameliorarea funcieie auditive
la bolnavii cu otit medie.
Garsley n 1841 a utilizat un bulete de vat umezit cu ulei asupra
perforaiei membranei timpanice.
Berthold n 1878 a introdus termenul de miringoplastie, acesta
semnificnd metoda chirurgical de restabilire a membranei
timpanice.
Politzer n 1993 anun despre nchiderea chirurgical a perforaiei
timpanice prin intermediul lamboului cutanat.
n 1960, Shea i Tabb au descris varianta de miringoplastie cu
utilizarea grefei de ven .
Mallin D. (2003), pentru refacerea chirurgical a membranei
timpanice folosete autofascia temporal, prelevat de la bolnav
intraoperator .

INDICAIILE PROCEDURII

Perforaii recente ale membranei timpanice, de


natur traumatic, accidentale sau iatrogene, cu
hipoacuzie de tip transmisie pe audiogram.
Perforaii vechi, sechelare, postotitice sau
posttraumatice, care nu depesc 2-3mm n diametru,
cu acelai aspect audiometric ca n cazul precedent.

CONTRAINDICAII
Perforaii sechelare mai mari de 3 mm diametru;
Ureche ce prezint otoree mucoas sau muco-purulent, prin otit medie
sau extern;
Rinofaringit acut sau n evoluie;
Intervenia chirurgical este contraindicat n afeciuni grave somatice:
aparatul cardio-vascular, hepatit, ciroz hepatic, insuficien renal
cronic.
Contraindicat este i vrsta naintat a pacientului.
Pacieni nedisciplinai, necooperani;
Bolnavi ce solicit repararea membranei timpanice pentru a putea
practica sporturi nautice, n cazul perforaiilor sechelare. n aceste cazuri
se recomand o miringoplastie cu gref de esut conjunctiv.

Noiunea de timpanoplastie a fost introdus de


WULLSTEIN (1949), cu sensul de reconstrucie
anatomo-funcional a urechii medii, avnd trei
elemente de baz:
-asanarea sechelelor postsupurative
-conservarea elementelor sntoase ale urechii
medii
-reconstrucia funcional a urechii medii.

Folosind ca baz principiul lui WULLSTEIN, care


are drept criteriu principal conservarea elementelor
funcionale sntoase (conduct, cadru timpanal,
timpan, lant oscicular si ferestre labirintice), se
deosebesc urmtoarele categorii de timpanoplastii cu
importan n cofochirurgie:
- tipul I cuprinde leziunea total (lipsa de
substan a timpanului);
- tipul II absena mnerului ciocanului, dar lan
oscicular mobil sau mobilizabil;
- tipul III scaria mobil sau mobilizabil;
- tipul IV platina mobil sau mobilizabil;
- tipul V fereastra sau nia oval desfiinat
anatomic.

Obiectivele timpanoplastiei constau n :


-membrana timpanic vibrant ntreag;
-efect columelar, respectiv transmisia corect ntre
timpan si lichidele urechii interne;
-jocul celor dou ferestre, care trebuie sa fie libere;
-aerare bun a urechii medii, printr-o tromp
competent.

Rezultatele generale ale miringoplastiei sunt foarte bune,


ele variaza intre 80-98% in ceea ce priveste succesele
anatomice si un procentaj ceva mai redus de succese
functionale.
Pentru interveniile din grupul 2-5, rezultatele sunt
foarte variabile, n funcie de autor, de materialul folosit,
de modul de selecionare a cazurilor, de factorul timp.
n general, se obin rezultate care oscileaz n jur de
70% auz social i stabil n timp, rata de succes fiind cu att
mai mic, cu ct leziunile au fost mai extinse i cu ct s-a
putut folosi mai puin din elementele anatomice locale.

Homogrefele au indicaii mai ales n perforaiile totale de timpan.


Pot fi aezate diferit n raport cu resturile timpanului, deosebindu-se
dou tehnici:
-over lay plaseaz grefa n exteriorul resturilor de membrane total
dezepidermizat i peste annulus. Fascia muschiului temporal este cea
mai utilizat, avnd multe avantaje: se poate recolta n suprafaa
suficient, prin aceeai incizie sau prin alta separat, dar n apropierea
cmpului operator; are grosime i rezisten suficient i d rezultate
bune, constante. Muli autori utilizeaz pericondrul tragian, usor de
recoltat, dar cu suprafata limitata. Pentru perforatii mici s-a utilizat cu
succes tesut conjunctiv retro-auricular comprimat intre doua suprafete
plate.
-under-lay plaseaz grefa sub resturile de timpan; avantajele
acestei tehnici: execuie usoar dac perforaia este posterioar sau
mic, absena riscului deplasrii externe a grefei, posibilitatea de
examinare a coninutului casei, ferestrele, oscioarele, elimin riscul
colesteatomului iatrogen.

Materialele folosite pentru refacerea efectului columelar


sunt foarte numeroase:
-oscioarele proprii pot fi reaezate sau modelate, dar pot
persista i elemente patologice, ele avnd tendina de a adera la
perei i isi menin poziia iniial destul de greu;
-fragmentele de cartilaj, recoltate din tragus, concha, sept sau
menisc articular sunt mai uor de prelucrat, uneori i modific
consistena n timp;
-fragmente de os recoltate cel mai adesea din corticala
mastoidian,care dac sunt prea subiri sufer un proces de
rezorbie;
-materiale plastice (teflon poros, polietilena poroasa),
ceramice, de tipul protezelor PORP (pariale) sau TORP
(totale).

STUDIU RETROSPECTIV
Lotul de studiu
Pe parcursul anului 2015 au fost investigai 84
pacieni cu perforaia membranei timpanice, tratai n
Spitalul Clinic Republican .
Studiul a vizat pacieni de vrsta 17-74 ani: gen
masculin 43, gen feminin 41.

Analiza comparativ a numrului de cazuri relev un aspect oscilant


de-a lungul lunilor, fr s permit o corelaie eviden a incidenelor
pe luni.
Se poate constata c limitele ntre care variaz valorile sunt cuprinse
intre: 3 cazuri (3,57%) n ianuarie i 12 cazuri (14,28%) n februarie.

12
10
8
6
4
2
0

II

III

IV

VI

VII

VIII

IX

XI

XII

Diferenta nesemnificativ indic faptul, c ambele


sexe sunt expuse la acest gen de traumatism, n
special traumatisme n cmpul muncii, barotraume i
cele izvorte din situaii conflictuale casnice.

49%

51%

Brbai
Femei

34

24
19

17-30

31-45

46-60

61

Analizand datele statistice ale repartiiei pe grupe de vrst, am constat ca procentajul cel mai ridicat de
40,5% se ntlneste la grupa activ de vrst, ntre 31-45 ani, urmat la distana de doar 10 cazuri, de grupa 1730 ani, cu 28,6%. Numarul mic de cazuri, i anume 7, aparinnd grupei de vrst 61 ani (8,33%) se explic
prin mbtrnirea populaiei i deasemeni prin rata sczut a expunerii acestora la factori traumatizani.

Pentru a obine o imagine mai sugestiv, vom ncerca sa


facem o corelaie ntre repartiia pe sexe i grupele de vrst a
pacienilor. Scopul este evidenierea unor grupe de populaie
cu expunere mai ridicat. Pentru a obine o vizualizare mai
bun a acestor aspecte am combinat cei doi parametri (sex i
grupa de vrst) n graficul ce urmeaz.
100%
90%
80%
70%
60%

femei

50%

brbai

40%
30%
20%
10%
0%
17-30

31-45

46-60

61

Ocupaia
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Salariai

Pensionari

omeri

Altele

Astfel putem face corelaie cu statutul pe care l au pacienii, 50 (59,52%) fiind salariai, alii 6(7,14%)
pensionari, aceste grupe beneficiaz de poli medical. omeri erau 23(27,38%) de bolnavi, din alte grupe
5(5,95%) pacieni,serviciile medicale aceste grupe de pacieni le achit de sine stttor.

90

84

80
70
60
50
40

35
28

30

15

18
9

20
10
0

Necesit menionare din acuzele pacienilor hipoacuzia, care este


prezent la toi 84 de bolnavi (100 %), este de obicei de transmisie
Acufene au fost acuzate n 42 % din pacieni, cei mai muli provenind
din medii profesionale cu zgomot, fiind acufene de tonalitate grav.
Cefaleea a survenit la 18 cazuri fiind nsoit de fenomene vegetative
(greuri, vrsturi, paloarea tegumentelor).

Repartiznd bolnavii dup urechea afectat s-a constatat c 46 pacieni sufer de afectarea
urechii stngi aceasta reprezentnd 55% i ali 38 bolnavi 45% au afectat urechea dreapt.

Urechea dreapt; 45%


Urechea stng; 55%

Studiind cei 84 de pacieni am constatat c la 22 din ei


afectarea este bilateral, aceasta fiind egal cu 26 %.
Procesul patologic unilateral am depistat la 62 de
bolnavi reprezentnd 74%.
Afectare

Bilateral; 26%

Unilateral; 74%

La 43 de bolnavi (51%) perforaia era de dimensiuni medii;


la 20 de bolnavi (24%) defectul a fost subtotal; n 19% (16
bolnavi) perforaia era mic; iar n restul 6% (5 pacieni )
defectul era total.

Dimensiunile defectului
Total

Subtotal

Medie

Mic
0

10

15

20
nr.pacieni

25

30

35

40

45

Din punct de vedere etiologic difereniem pacieni cu perforaia timpanului drept


substrat fiind inflamaia i traumele. Respectiv fiind patologie cronic sau
postinflamatorie n 58 cazuri aceasta reprezentnd 69%, i cauz acut la 26 bolnavi din
84, aceasta survenind n urma traumelor i reprezint 31%.

Cronic (Postinflamator)

Acut (Posttraumatic)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Caz clinic
Numele, prenumele: P.I
Vrsta: 47 ani
Adresa la domiciliu: or. Straeni
Diagnosticul clinic: Barotraum UD. Perforaie de timpan.
Acuze: otalgie sever, hipoacuzie, senzaie de ureche nfundat.
Istoricul bolii actuale: Se consider bolnav de cteva ore. Acuzele au survenit n urma
unei scufundri.A fost spitalizat n mod de urgen pentru tratament chirurgical.
Examen obiectiv: Conductul auditiv extern larg. Eliminrile lipsesc. Membrana
timpanic hiperemiat, reperele slab vizibile. Perforaie timpanic de dimensiuni medii,
situat central.
Tratamentul chirurgical: Prin abord retroauricular s-a efectuat miringoplastie dup
medoda under-lay
Rezultate: Pacient cu dinamic pozitiv.

Concluzii:
1. Perforaia membranei timpanice este o patologie larg prevalent, afectnd pe larg
toate grupele de vrst.Cu preponderen la la categoria de vrst 31-45ani (47,6%).

2. Cel mai important factor favorizant n dezvoltarea i evoluia perforaiilor


membranei timpanice a fost inflamaia (69%), cu o vechime a bolii mai mare.
Factorul traumatic de asemenea este ntlnit frecvent (31%), aici vechimea bolii este
mai mic, i poate fi de la ore-cteva zile.
3.n cadrul lotului de studiu perforaiia membranei timpanice este caracterizat prin
persistena hipoacuziei (100%), schimbrile la nivelul local ca otalgie i edemul
mucoasei (33,5%),de ordin general frecvent snt ntlnite acufenele i cefaleea
(29,3%).
4.Tratamentul optim utilizat n cazul perforaiilor membranei timpanice este cel
chirurgical. Cu o reuita de 83% n cazul perforaiilor postinflamatorii i 97% la cele
posttraumatice.