Sunteți pe pagina 1din 15

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu"

Catedra de Pneumologie si Alergologie

eful catedrei: Doctor habilitat n medicina,profesor


universitar: Victor Botnaru
Conductorul grupei:
Toma Cristina
Curator: studenta gr. 1422
Rata Veronica

Fisa de observaie clinic

Bolnava: Craciun Cristina

Chiinu 2015

I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Craciun Cristina
Virsta: 27 ani
Data naterii: 22.08.1987
Sexul:Feminin
Domiciliu: orasul Cahul
Profesia: cofetar
Locul de munca: Femeie de serviciu in restaurant
Data internrii: 20.04.2015
Diagnosticul la internare: Astm bronsic alergic in acutizare
Diagnosticul clinic : Astm bronsic alergic persistent moderat necontrolat

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Crize de astm bronsic frecvente ,ziua ~3-4, pe saptamina ~3 crize nocturne.
Dispnee paroxistica cauzata de mirosuri puternice in repaus .
Tuse seaca chinuitoare dupa criza elimina putina sputa alba.
Opresiune toracica.
Stare de agitatie nervoasa.
Labilitate emotionala.
Acuze la momentul curatiei:
Crize de astm bronsic frecvente ,ziua ~3-4, pe saptamina ~3 crize nocturne
provocate e mirosuri puternice.Cu cianoza fetei a membrelor
Dispnee la expir
Tuse seaca chinuitoare.
Rinita sezoniera.
Durere in cutiea toracica nelocalizata (anginoasa).
Stare de subfebrilitate 37 0C
Stare de somnolenta.
Labilitate emotionala.
Sincope dupa un efort fizic

III. ISTORICUL BOLII


Debutul bolii :
Debuteaza cu 6 ani in urma.Pacienta face o viroza pe care a tratato acasa. La 3
saptamini dupa vindecare pacienta face o criza de astm si cheama ambulanta.La
spitalul raional primeste tratament si indicatii cum actioneaza in caz de crize.(Alte
amanunte nu tine minte)

Cum a evoluat:
Evolutia bolii nu e favorabila.Pacienta acuza frecventa crizelor asmatice creste de
la o criza pe saptamina la 3-4 crize pe zi /3crize pe noapte peste 5 ani de la stabilirea
dianoticului de astm bronsic .Pacienta nu a respectat tratamentul nu a inlaturat
factorul alergic(mirosul puternic din bucatarie).Pe 18.04.2015 starea pacientei sa
agravat. A chemat ambulanta fiind domiciliata temporar in Chisinau a fost internata la
Institutul de Pneumoftiziologie.

Ce tratament a urmat:
Pacienta a primit indicatii si educatie pentru a preveni crizele de asm.

Salbutamol aerozol in crize care nu e foarte eficient in cerize.


SCOPUL INTERNARII:
Sabilirea unei scheme de tratament eficiente.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE


Date biografice : nascut pe 22.08.2015
Dezvoltare : dezvoltare normala
Conditiile de munca si de trai: a crescut la casa internat a lucrat ca cofetar
intr-o cofetarie in conditii nefavorabile
Alimentatia : neechilibrata .
Antecedente patologice: in copilarie a facut pneumonii frecvente bronsite .
Antecedente eredo-colaterale : nu cunoaste nimic de familia ei.
Anamneza alergologic : Alergie la mirosuri puternice, polen, ali alergeni
neag.
Deprinderi duntoare : nu fumeaza , droguri nu consuma, alcool consuma
moderat.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala

Starea generala : de gravitate medie


Starea de contiin : confuza
Facies : obisnuita
Pozitia bolnavului : activa
Tipul constitutional: normostenic
Starea de nutritie : normala
Tegumentele : curate, de culoare roz-pala
Musculatura : Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat ,
puterea muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin
Sistemul osteo-articular : oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor
puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri;
deformaii, crepitaii nu se determin.

Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie ingreunata.
Palparea. Freamat vocal raspindirea uniforma pe intreaga cutie toracica.
Percutia. Hipersonoritate difuza in criza.
Auscultatia. Murmur vezicular ,raluri sibilante si ronflante bilateral pe tot parcursul
pulmonilor la expir adinc.
Frecventa respiratorie: 20 pe minut.
Saturatiea:26%

Aparatul cardiovascular

Acuzele: Pacienta prezinta durere anginoasa .Tahicardie.Cianoza.


Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice
la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu
se depisteaza. Pulsul 94/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotu II cardiac accentuat in focarul pulmonar sunt aritmice suflu
diatolic in focar pulmonar .TA = 130/100 mm col. Hg.
Aparatul digestiv
La momentul examinrii bolnava nu prezint acuze. Dureri n epigastru,
fenomenele dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori
diminuat. Dup spusele bolnavei n ultima perioad nu a avut pierderi ponderale.
Deglutiia este liber, indolor. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc.
Scaunul fr particulariti.
Aparatul urogenital
Acuze absente. Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar lipsesc.
Miciunile sunt libere, indolore. Frecvena urinrii: 3-4 ori/zi. Diureza n 24 ore: 1,2 l.
Culoarea urinei galben-deschis.
Glande endocrine
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.
Sistemul nervos
Contiina este confuza, dispoziia prezinta labilitate emotionala stare somnolenta.
Somnul nu este profund, din cauza dispneei si crizelor noaptea. Acuz cefalee uneori.
Micrile membrelor sunt bine coordonate.
Parestezii, anestezii, senzaii de rcire a membrelor nu pezint.
Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Vzul,
auzul, mirosul, vorbirea - fr patologie.

VI. D I A G N O S T I C D E

PR O B AB I LI TAT E

In baza urmatoarelor date:


Crize de astm bronsic frecvente ,ziua ~3-4, pe saptamina ~3 crize nocturne
provocate e mirosuri puternice.Cu cianoza fetei a membrelor
Dispnee la expir in repaus
Tuse seaca chinuitoare.
Durere in cutiea toracica nelocalizata.
Stare de subfebrilitate 37 0C
Stare de somnolenta.
Sincope dupa un efort fizic
Labilitate emotionala.
Rinita sezoniera si in crize.

Aparatul respirator :
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie ingreunata.
Palparea. Freamat vocal raspindirea uniforma pe intreaga cutie toracica.
Percutia. Hipersonoritate difuza in criza.
Auscultatia. Murmur vezicular ,raluri sibilante si ronflante bilateral pe tot parcursul
pulmonilor la expir adinc.
Frecventa respiratorie: 20 pe minut.
Saturatiea:26%

Aparatul cardiovascular
Acuzele: Pacienta prezinta durere anginoasa .Tahicardie.Cianoza.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice
la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu
se depisteaza. Pulsul 94/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotu II cardiac accentuat in focarul pulmonar sunt aritmice suflu
diatolic in focar pulmonar .TA = 130/100 mm col. Hg.

Concluzie: Dupa acuzele facute de pacienta la momentul internarii si la momentul


curatiei suspectez un astm bronsic alergic persistent moderat in urma examenului
obiectiv a aparatului respirator.
La examinarea aparatul cardiovascular pot suspecta o complicatie a astmului
bronsic cord pulmonar.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR


I INSTRUMENTALE
1. Sputocultura (pentru dianostic a eozinofilelor a mulajelor bronhiolare
caracteristice pentru astm bronsic)
2.Hemograma( determinam leucocitoza eozinofilie specifice pentru astm bronsic)
3.Analiza biochimica a singelui
4.Ig E(specifica pentru astm bronsic)
5. Raiografia in( 2 incidente) pentru a evidentia sinromul de hiperinflatie pentru
diagnostic diferenciat pentru afectiuni asociate.
6.ECG (Functionalitatea cordului)
7.Ecocardiografia(avem suspiciune pentru cord pulmonar pentru
infirmare/confirmare)
8.Doplerografia(evolutiea valorilor presionale)
9.Spirografia(apreciem gradul obstructiei bronsice
variabilitatea obstructiei
reveribilitatea obstructiei bronsice )
10.Pef-metria(apreciem severitatea astmului)
11.Testul cu salbutamol(demonstram reversibilitatea astmului)
12.Body- pletismografia( determinam capacitatea pulmonara totala volumul
teritoriilor pulmonare neventilate)
13.Encefalografie(in crize prezinta convulsii epileptice)

VIII REZULTATELE INVESTIGATII DE LABORATOR


I INSTRUMENTALE
1.Sputocultura :
Pacienta nu a colectat sputa prezentind tuse fara expectoratii.

2.Hemograma( 22.04.15)
Hemoglobina:
Eritrocitele:
Indicele cromatic:
Leucocitele:
Trombocite:
Nesegmentate:
Segmentate:
80 %
Eozinofile:
1%
Basofile:
Limfocite:
14%
Monocite:
4%
VSH:
7 mm/h

rezultatele
140 g/l
4.7 x 1012 /l
0.89
8.8 x 109 /l
287
1%

norma
120-140 g/l
3.7-4.7x 1012 /l
0,85-1,05
4-9 x109 /l
10*9/l
1-6%
47-72%
1-5%
0-1%
19-37%
3-11%
2-15 mm/h

Concluzie: Fara modificari.


3.Analiza biochimica a singelui ( 22.06.2015)
rezultatele
Bilirubine:
ALAT:
ASAT:
Fibrinogenul:
LDH
Proteina C Reactiva
Creatina
Concluzie:
Fara modificari.
4.Ig E(specifica pentru astm bronsic)
Ig E

178

0-100

6.7 mkmol/l
12 UI
10 UI
3.5 g/l
285.5 U/I
prezenta
72

norma
4,0-20,0mkmol/l
5-40 UI
5-40UI
2-4 g/l
208-378UI
lipseste
100-115 mmol/l

Concluzie: Crecuta ceea ce e specific pentru astm bronsic.


5. Raiografia in( 2 incidente)
Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam
Hipertansparenta campurilor pulmonare
Spatiul retrosternal: largit.
Coaste moderat orintalizate.
Adenopatii hilare.
Concluzia:Se confirma sindromul de hiperinflatie.
Creste probabilitatea de cord pulmonar.
6.ECG
Tahicardie sinusala. Fara alte modificari.
7.Ecocardiografia
Nu a efectuat.
8.Doplerografia
nu a efectuat
9.Spirografia
Test
FVC
- 79%
VEMS -84%
ITNF
-94%
PEF
-73%

la salbutamol
-89%
-94%
-95%
-82%

10.Encefalografie

PEF-metria- pacienta a efectuato 2 ori incorect.


Alte INVESTIGATII nu a efectuat

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Diagnosticul diferential cu :
Astm cardiac- Virsta pina la 40 ani
-infarct miocardic
-valvulopatii
- miocardite
percutor submatitate usoara in partile inferioare a pulmonilor.
Toate aceste semne dezbat ideea ca pacienta ar avea astm cariac.
Astm neurogen -cauzat de traume cerebrale
-encefalite
-tumori
-ictus
Patologii care pacienta nu a prezentat.Nu prezinta respiratie tip Biot sau Cheyne
-Stokes specifica pentru astm neuroen.

IX. DIAGNOSTIC CLINIC


Avind la baza urmatoarele date:
- Acuze la internare:
Crize de astm bronsic frecvente ,ziua ~3-4, pe saptamina ~3 crize nocturne
provocate e mirosuri puternice.Cu cianoza fetei a membrelor
Dispnee la expir
Tuse seaca chinuitoare.
Rinita sezoniera.
Durere in cutiea toracica nelocalizata (anginoasa).
Stare de subfebrilitate 37 0C
Stare de somnolenta.
Labilitate emotionala.
Sincope dupa un efort fizic
Date anamnestice :
Evolutia bolii nu e favorabila.Pacienta acuza frecventa crizelor asmatice creste de la
o criza pe saptamina la 3-4 crize pe zi /3crize pe noapte peste 5 ani de la stabilirea
dianoticului de astm bronsic .Pacienta nu a respectat tratamentul nu a inlaturat
factorul alergic(mirosul puternic din bucatarie).Pe 18.04.2015 starea pacientei sa
agravat. A chemat ambulanta fiind domiciliata temporar in Chisinau a fost internata
la Institutul de Pneumoftiziologie.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator i cardiovascular:
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie ingreunata.
Palparea. Freamat vocal raspindirea uniforma pe intreaga cutie toracica.
Percutia. Hipersonoritate difuza in criza.
Auscultatia. Murmur vezicular ,raluri sibilante si ronflante bilateral pe tot parcursul
pulmonilor la expir adinc.
Frecventa respiratorie: 20 pe minut.
Saturatiea:26%
Acuzele: Pacienta prezinta durere anginoasa .Tahicardie.Cianoza.

Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice


la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu
se depisteaza. Pulsul 94/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotu II cardiac accentuat in focarul pulmonar sunt aritmice suflu
diatolic in focar pulmonar .TA = 130/100 mm col. Hg.
Rezultatele investigatiilor paraclinice evidentiate anterior.

Am stabilit urmatorul diagnostic:


Astm bronsic alergic persistent moderat necontrolat in exacerbare.

Diagnosticul clinic:
Astm bronsic alergic persistent moderat necontrolat in exacerbare.
Complicatii:
Cord pulmonar. IC II(dupa NYHA)
Boli asociate:
Lipsa bolilor asociate.

X. TRATAMENTUL
Tratament nefarmacologic
Pacienta e bolnava timp de 6 ani e la curent cu toate masurile preventive
pentru Astm bronsic alergic .
-folosirea PEF-metrului si aprecierea PEF si a variabilitatii lui.
-tratamentul exacerbarilor
-cunoasterea diverelor tipuri de medicamente cind cum trebuie folosite
-medicamente care sunt interzise.

Tratament farmacologic
De urgenta:
Salbutamol -5mg in pufuri 2-3 pufuri in criza.
Medicatie de control:
Beclometazona dipropionat 300g 3x/zi
Salmeterol 50g 2x/zi

Acest tratament e inicat in Astm bronsic persistent moderat necontrolat conform


tratamentului in trepte Treapta III. Pentru ca pacienta anterior nu a primit medicatie de
control. In cazul in care astmul bronsic nu devine controlat in 3-4 luni vom
administra CSI in doze mari.
Tratament pentru complicatia Cord pulmonar:
-oxigenoterapie
-digoxin cte 0,1-0,3 mg fiecare 8 ore pn la apariia primelor semne clinice pentru
insuficiena cardiac congestiv tahicardia atrial paroxistic.

XI. ZILNICE
22.04.15
Pacienta acuza senzatie de frison calura in membre.Hiperemia obrajilor si a
nasului T=370C. Acese de astm cu dispnee si crize epileptice.Respiratie
ingreunata.TA-130-80mmHg. Ps -93bat/min.
FR-20. Sa O2 -45%
Nu prezinta toleranta la medicamente.

27.04.15
Starea pacientei de gravitate medie stabila.Acuze la moment nu prezinta. Date
obiective aceleasi. Starea de somnolenta.Nu prezinta reactii la medicamente.
TA-120/80 Sa O2 -91%
Ps-93bat/min
FR-20

XII. Epicriza
Craciun Cristina, 27 ani, domiciliata in orasul Cahul
Locul de munca: Femeie de serviciu in restaurant
Data internrii: 20.04.15
Acuze la internare:
Crize de astm bronsic frecvente ,ziua ~3-4, pe saptamina ~3 crize nocturne.
Dispnee paroxistica cauzata de mirosuri puternice in repaus .
Tuse seaca chinuitoare dupa criza elimina putina sputa alba.
Opresiune toracica.
Stare de agitatie nervoasa.
Labilitate emotionala.

Date anamnestice :
Debuteaza cu 6 ani in urma.Pacienta face o viroza pe care a tratato acasa. La 3
saptamini dupa vindecare pacienta face o criza de astm si cheama ambulanta.La
spitalul raional primeste tratament si indicatii cum actioneaza in caz de crize.(Alte
amanunte nu tine minte)
Evolutia bolii nu e favorabila.Pacienta acuza frecventa crizelor asmatice creste de la
o criza pe saptamina la 3-4 crize pe zi /3crize pe noapte peste 5 ani de la stabilirea
dianoticului de astm bronsic .Pacienta nu a respectat tratamentul nu a inlaturat
factorul alergic(mirosul puternic din bucatarie).Pe 18.04.2015 starea pacientei sa
agravat. A chemat ambulanta fiind domiciliata temporar in Chisinau a fost internata la
Institutul de Pneumoftiziologie.
Datele examenului obiectiv ale aparatului respiratori cardiovascular:
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie ingreunata.
Palparea. Freamat vocal raspindirea uniforma pe intreaga cutie toracica.
Percutia. Hipersonoritate difuza in criza.
Auscultatia. Murmur vezicular ,raluri sibilante si ronflante bilateral pe tot parcursul
pulmonilor la expir adinc.
Frecventa respiratorie: 20 pe minut.
Saturatiea:26%
Acuzele: Pacienta prezinta durere anginoasa .Tahicardie.Cianoza.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice
la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu
se depisteaza. Pulsul 94/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotu II cardiac accentuat in focarul pulmonar sunt aritmice suflu
diatolic in focar pulmonar .TA = 130/100 mm col. Hg.
Rezultatele investigatiilor paraclinice evidentiate anterior.

Diagnosticul clinic:
Astm bronsic alergic persistent moderat necontrolat in exacerbare.
TRATAMENTUL :

Tratament nefarmacologic

Pacienta e bolnava timp de 6 ani e la curent cu toate masurile preventive


pentru Astm bronsic alergic .
-folosirea PEF-metrului si aprecierea PEF si a variabilitatii lui.
-tratamentul exacerbarilor
-cunoasterea diverelor tipuri de medicamente cind cum trebuie folosite
-medicamente care sunt interzise.

Tratament farmacologic
De urgenta:
Salbutamol -5mg in pufuri 2-3 pufuri in criza.
Medicatie de control:
Beclometazona dipropionat 300g 3x/zi
Salmeterol 50g 2x/zi
Acest tratament e inicat in Astm bronsic persistent moderat necontrolat conform
tratamentului in trepte Treapta III. Pentru ca pacienta anterior nu a primit medicatie de
control. In cazul in care astmul bronsic nu devine controlat in 3-4 luni vom
administra CSI in doze mari.
Tratament pentru complicatia Cord pulmonar:
-oxigenoterapie
-digoxin cte 0,1-0,3 mg fiecare 8 ore pn la apariia primelor semne
clinice pentru insuficiena cardiac congestiv tahicardia atrial paroxistic.
Dinamica pozitiva la 6 zi de la internare , cu micsiorarea nr de crize , stabilizarea
astmului scaderea febrei , si stare generala inbunatatita.
Recomandri:
Evitarea alergenilor.
Tratament strict la indicatia medicului.
Consultatia psiholoului.
Consultatia cardiologului.
Evidenta medicului de familie.

XIII. Prognostic
Pronostic favorabil , fara prezenta criteriilor de agravare.