Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu 2015
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Craciun Cristina
Virsta: 27 ani
Data naterii: 22.08.1987
Sexul:Feminin
Domiciliu: orasul Cahul
Profesia: cofetar
Locul de munca: Femeie de serviciu in restaurant
Data internrii: 20.04.2015
Diagnosticul la internare: Astm bronsic alergic in acutizare
Diagnosticul clinic : Astm bronsic alergic persistent moderat necontrolat
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Crize de astm bronsic frecvente ,ziua ~3-4, pe saptamina ~3 crize nocturne.
Dispnee paroxistica cauzata de mirosuri puternice in repaus .
Tuse seaca chinuitoare dupa criza elimina putina sputa alba.
Opresiune toracica.
Stare de agitatie nervoasa.
Labilitate emotionala.
Acuze la momentul curatiei:
Crize de astm bronsic frecvente ,ziua ~3-4, pe saptamina ~3 crize nocturne
provocate e mirosuri puternice.Cu cianoza fetei a membrelor
Dispnee la expir
Tuse seaca chinuitoare.
Rinita sezoniera.
Durere in cutiea toracica nelocalizata (anginoasa).
Stare de subfebrilitate 37 0C
Stare de somnolenta.
Labilitate emotionala.
Sincope dupa un efort fizic
Cum a evoluat:
Evolutia bolii nu e favorabila.Pacienta acuza frecventa crizelor asmatice creste de
la o criza pe saptamina la 3-4 crize pe zi /3crize pe noapte peste 5 ani de la stabilirea
dianoticului de astm bronsic .Pacienta nu a respectat tratamentul nu a inlaturat
factorul alergic(mirosul puternic din bucatarie).Pe 18.04.2015 starea pacientei sa
agravat. A chemat ambulanta fiind domiciliata temporar in Chisinau a fost internata la
Institutul de Pneumoftiziologie.
Ce tratament a urmat:
Pacienta a primit indicatii si educatie pentru a preveni crizele de asm.
V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala
Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie ingreunata.
Palparea. Freamat vocal raspindirea uniforma pe intreaga cutie toracica.
Percutia. Hipersonoritate difuza in criza.
Auscultatia. Murmur vezicular ,raluri sibilante si ronflante bilateral pe tot parcursul
pulmonilor la expir adinc.
Frecventa respiratorie: 20 pe minut.
Saturatiea:26%
Aparatul cardiovascular
VI. D I A G N O S T I C D E
PR O B AB I LI TAT E
Aparatul respirator :
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie ingreunata.
Palparea. Freamat vocal raspindirea uniforma pe intreaga cutie toracica.
Percutia. Hipersonoritate difuza in criza.
Auscultatia. Murmur vezicular ,raluri sibilante si ronflante bilateral pe tot parcursul
pulmonilor la expir adinc.
Frecventa respiratorie: 20 pe minut.
Saturatiea:26%
Aparatul cardiovascular
Acuzele: Pacienta prezinta durere anginoasa .Tahicardie.Cianoza.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice
la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu
se depisteaza. Pulsul 94/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotu II cardiac accentuat in focarul pulmonar sunt aritmice suflu
diatolic in focar pulmonar .TA = 130/100 mm col. Hg.
2.Hemograma( 22.04.15)
Hemoglobina:
Eritrocitele:
Indicele cromatic:
Leucocitele:
Trombocite:
Nesegmentate:
Segmentate:
80 %
Eozinofile:
1%
Basofile:
Limfocite:
14%
Monocite:
4%
VSH:
7 mm/h
rezultatele
140 g/l
4.7 x 1012 /l
0.89
8.8 x 109 /l
287
1%
norma
120-140 g/l
3.7-4.7x 1012 /l
0,85-1,05
4-9 x109 /l
10*9/l
1-6%
47-72%
1-5%
0-1%
19-37%
3-11%
2-15 mm/h
178
0-100
6.7 mkmol/l
12 UI
10 UI
3.5 g/l
285.5 U/I
prezenta
72
norma
4,0-20,0mkmol/l
5-40 UI
5-40UI
2-4 g/l
208-378UI
lipseste
100-115 mmol/l
la salbutamol
-89%
-94%
-95%
-82%
10.Encefalografie
Diagnosticul clinic:
Astm bronsic alergic persistent moderat necontrolat in exacerbare.
Complicatii:
Cord pulmonar. IC II(dupa NYHA)
Boli asociate:
Lipsa bolilor asociate.
X. TRATAMENTUL
Tratament nefarmacologic
Pacienta e bolnava timp de 6 ani e la curent cu toate masurile preventive
pentru Astm bronsic alergic .
-folosirea PEF-metrului si aprecierea PEF si a variabilitatii lui.
-tratamentul exacerbarilor
-cunoasterea diverelor tipuri de medicamente cind cum trebuie folosite
-medicamente care sunt interzise.
Tratament farmacologic
De urgenta:
Salbutamol -5mg in pufuri 2-3 pufuri in criza.
Medicatie de control:
Beclometazona dipropionat 300g 3x/zi
Salmeterol 50g 2x/zi
XI. ZILNICE
22.04.15
Pacienta acuza senzatie de frison calura in membre.Hiperemia obrajilor si a
nasului T=370C. Acese de astm cu dispnee si crize epileptice.Respiratie
ingreunata.TA-130-80mmHg. Ps -93bat/min.
FR-20. Sa O2 -45%
Nu prezinta toleranta la medicamente.
27.04.15
Starea pacientei de gravitate medie stabila.Acuze la moment nu prezinta. Date
obiective aceleasi. Starea de somnolenta.Nu prezinta reactii la medicamente.
TA-120/80 Sa O2 -91%
Ps-93bat/min
FR-20
XII. Epicriza
Craciun Cristina, 27 ani, domiciliata in orasul Cahul
Locul de munca: Femeie de serviciu in restaurant
Data internrii: 20.04.15
Acuze la internare:
Crize de astm bronsic frecvente ,ziua ~3-4, pe saptamina ~3 crize nocturne.
Dispnee paroxistica cauzata de mirosuri puternice in repaus .
Tuse seaca chinuitoare dupa criza elimina putina sputa alba.
Opresiune toracica.
Stare de agitatie nervoasa.
Labilitate emotionala.
Date anamnestice :
Debuteaza cu 6 ani in urma.Pacienta face o viroza pe care a tratato acasa. La 3
saptamini dupa vindecare pacienta face o criza de astm si cheama ambulanta.La
spitalul raional primeste tratament si indicatii cum actioneaza in caz de crize.(Alte
amanunte nu tine minte)
Evolutia bolii nu e favorabila.Pacienta acuza frecventa crizelor asmatice creste de la
o criza pe saptamina la 3-4 crize pe zi /3crize pe noapte peste 5 ani de la stabilirea
dianoticului de astm bronsic .Pacienta nu a respectat tratamentul nu a inlaturat
factorul alergic(mirosul puternic din bucatarie).Pe 18.04.2015 starea pacientei sa
agravat. A chemat ambulanta fiind domiciliata temporar in Chisinau a fost internata la
Institutul de Pneumoftiziologie.
Datele examenului obiectiv ale aparatului respiratori cardiovascular:
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie ingreunata.
Palparea. Freamat vocal raspindirea uniforma pe intreaga cutie toracica.
Percutia. Hipersonoritate difuza in criza.
Auscultatia. Murmur vezicular ,raluri sibilante si ronflante bilateral pe tot parcursul
pulmonilor la expir adinc.
Frecventa respiratorie: 20 pe minut.
Saturatiea:26%
Acuzele: Pacienta prezinta durere anginoasa .Tahicardie.Cianoza.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice
la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu
se depisteaza. Pulsul 94/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotu II cardiac accentuat in focarul pulmonar sunt aritmice suflu
diatolic in focar pulmonar .TA = 130/100 mm col. Hg.
Rezultatele investigatiilor paraclinice evidentiate anterior.
Diagnosticul clinic:
Astm bronsic alergic persistent moderat necontrolat in exacerbare.
TRATAMENTUL :
Tratament nefarmacologic
Tratament farmacologic
De urgenta:
Salbutamol -5mg in pufuri 2-3 pufuri in criza.
Medicatie de control:
Beclometazona dipropionat 300g 3x/zi
Salmeterol 50g 2x/zi
Acest tratament e inicat in Astm bronsic persistent moderat necontrolat conform
tratamentului in trepte Treapta III. Pentru ca pacienta anterior nu a primit medicatie de
control. In cazul in care astmul bronsic nu devine controlat in 3-4 luni vom
administra CSI in doze mari.
Tratament pentru complicatia Cord pulmonar:
-oxigenoterapie
-digoxin cte 0,1-0,3 mg fiecare 8 ore pn la apariia primelor semne
clinice pentru insuficiena cardiac congestiv tahicardia atrial paroxistic.
Dinamica pozitiva la 6 zi de la internare , cu micsiorarea nr de crize , stabilizarea
astmului scaderea febrei , si stare generala inbunatatita.
Recomandri:
Evitarea alergenilor.
Tratament strict la indicatia medicului.
Consultatia psiholoului.
Consultatia cardiologului.
Evidenta medicului de familie.
XIII. Prognostic
Pronostic favorabil , fara prezenta criteriilor de agravare.