Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Documents - Tips Curs-Psihotraumatologie
Documents - Tips Curs-Psihotraumatologie
PSIHOTRAUMATOLOGIA, CA OBIECT DE
CERCETARE I INTERVENIE
n Dicionarul explicativ al limbii romni (DEX, 1998), trauma fizic apare ca fiind o
leziune a organismului, iar cea psihic trimite la o tulburare psihic, zguduire sau ran
sufleteasc. Traumatismul este definit n accepiunea sa fizic i psihic astfel: 1. Leziune suferit
de un organism viu prin loviri violente, tieturi, nepturi etc.; traum ; p. ext. ansamblul
tulburrilor de ordin local i general care apar n urma aciunii unui agent extern violent; p. restr.
oc traumatic. 2. Stare psihic patologic a unui organism care, nemaiputnd s suporte o
excitaie excesiv, din cauza unei traume suferite, nu mai reacioneaz n nici un fel, devenind
insensibil la orice alt excitant.
Psihanaliza a reluat i dezvoltat cele trei semnificaii ale conceptelor de traum i
traumatism: cea a unui oc violent, cea a ptrunderii i cea a consecinelor asupra ntregului
organism. Trauma sau traumatismul psihic reprezint un eveniment din viaa subiectului care se
definete prin intensitatea sa, prin incapacitatea subiectului de a-i rspunde adecvat i prin
tulburrile i efectele patogene durabile pe care le provoac (J. Laplanche i J.-B. Pontalis,
1994); Traumatismul psihic se caracterizeaz prin afluxul excesiv de excitaii n raport cu
tolerana subiectului, cu capacitatea de la rspunde. Traumele psihice au o desfurare n timp,
care se manifest n fazele situaiei, reaciei i procesului traumatic. Ele trebuie cercetate n
dependena lor reciproc: situaia n raport cu trirea i comportamentul persoanei, reacia n
raport cu analiza situaiei i procesul traumatic n raport cu cunoaterea i cercetarea situaiei i
reaciei (Fischer i Riedesser, 2001).
Marele dicionar de psihologie Larousse (2006) definete trauma ca un eveniment suferit
de subiect care din aceast cauz are o foarte puternic reacie afectiv, emoional, ce-i pune n
joc echilibrul psihologic i duce adesea la o decompensare de tip psihotic sau nevrotic sau la
diverse somatizri. Nu ntampltor, psihotraumatologia a fost mult timp considerat ruda srac
a psihopatologiei.
Fischer i Riedesser defineau psihotraumatologia ca reprezentnd studiul sistematic al
traumelor sau traumatismelor psihice sub aspectul condiiilor de apariie, a modului lor de
desfurare i al consecinelor imediate i pe termen lung.
1.2. Concepte apropiate: doliul i pierderea
n scopul nelegerii stresului i a suferinei provocate de o trauma vom defini i
conceptele de doliu i pierdere. Doliul are mai multe sensuri:
1. evenimentele care preced i acompaniaz decesul/dispariia/pierderea unei persoane
apropiate;
2. perioada de dup deces, n care individul ncearc s se adapteze la noua situaie, n lipsa
persoanei dragi disprute;
3. semnele exterioare ale doliului consacrate de obiceiuri i tradiie;
4. sentimentele care copleesc o persoan dup dispariia cuiva drag.
A fi ndoliat nseamn:
1. a continua s trieti dup pierderea cuiva drag, a resimi absena privirii, cldurii, mirosului,
vibraiilor sale sau a sunetelor care indicau prezena sa. Doliul reprezint ntotdeauna o
pierdere senzorial extrem, fiind trit ca o veritabil anestezie general a corpului, dar fr
pierderea contiinei realitii. Individul se confrunt cu senzaia stranie a pierderii reflexelor
corporale arhaic structurate. Dinamica sa psihic este singura capabil n acest moment critic
s asigure reluarea legturii cu persoana disprut, prin ncercarea de comunicare cu aceasta
la nivelul reveriei sau prin retrirea mental a amintirilor;
2. a pierde o parte din sine, fapt exprimat de multe persoane prin amputarea sau destrmarea
propriei persoane. Acest veritabil traumatism este ntotdeauna greu de suportat, cu att mai
mult cu ct se impune brutal, fr menajamente, n lipsa oricrui indiciu iniial. Pierderea e
resimit cu att mai mult cu ct legturile cu defunctul au fost mai puternice (fie ele pozitive
sau negative);
Agresiune/aciune
exogen traumatizant
Traumatism
Individ
Aprare
endogen,
autoaprare
Proces normal
adpatativ
Reacie
afectiv
Proces
patologic
dezadaptati
Aciunea unuia i aceluiai stimul poate da natere fie rspunsului adaptativ de meninere
a echilibrului psihic al individului, fie experienei traumatice i reaciilor afective excesive i
inadaptate. Prin urmare un stimul perceput ca fiind puternic, chiar aversiv poate da natere
reaciei de autoaprare i intrrii n funciune pe termen scurt a unui mecanism de aprare a eului,
capabil s asigure procesul adaptativ. Stimulul care este perceput ca amenintor i traumatizant
d natere tririi subiective specifice traumei, reaciei afective negative implicnd utilizarea
excesiv a mecanismelor de aprare a eului. Nu situaia (sau aciunea exogen) este decisiv n
tipul de rspuns al individului, ci modul n care aceasta este trit. Altfel spus, nici un om nu
reacioneaz vreodat la un stimul, el reacioneaz la ceea ce el interpreteaz a fi un stimul
doi oameni aflai n aceeai situaie pot rspunde complet diferit pentru c nu se afl n situaii
identice (D Bannister, 1973).
n 1976, psihiatrul american Mardi Horowitz a publicat Stress-Resposnse-Syndrom, n
care a accentuat ideea stresului traumatic, intitulat ulterior tulburare de stres posttraumatic. n
aceast form a fost preluat i n DSM-IV (1994). Abordrile recente ale stres-coping-ului
pornesc de la Modelul tranzacional al stresului al lui Lazarus (1984), n cadrul cruia, n relaia
organism-mediu sunt luate n discuie i mrimile intermediare subiective: de stres i coping.
n 1990, pedopsihiatrii americani D.M. Donovan i D. McIntyre au scris Vindecarea
copilului rnit. O abordare n contextul dezvoltrii, fiind considerai prinii conceptului de
psihotraumatologie.
Legtura dintre traumatism i rspunsul la stres nu este ntotdeauna evident. n ultimii
ani, au fost studiate amintirile induse prin intermediul sugestiei i al interogatoriilor ncruciate n
practica judiciar, n special, n cazurile de abuz sexual i pedofilie. Falii pozitivi pot exista n
aceeai msur cu falii negativi, fapt care indic fragilitatea mrturiei judiciare i a memoriei
umane. n studiul lor, Frueh i colaboratorii si (2005) indic faptul c amintirile false de lupt
sunt frecvente la veterani. Autorii au pornit de la dezbaterea din SUA cunoscut sub numele de
rzboiul amintirilor (memory wars), n care au fost aduse acuzaii eronate pe baza unor amintiri
false.
n 1989, psihiatrii i psihologii germani (printre care i Fischer i Riedesser) au definit
mai clar noiunea de psihotraumatologie, pentru a desemna domeniul diferitelor traume psihice
(precum cele din copilrie, a victimelor rzboiului, persecuiilor politice, comunicarea
diagnosticului unei maladii vitale), prefixul psiho fiind necesar pentru delimitarea de domeniul
traumatologiei chirurgicale, care se ocup de rni i infirmiti care provin din leziuni. ns doar
n 1991 au folosit public termenul n titulatura Institutului pe care l-au nfiinat la Freiburg:
Institutul pentru (psiho)traumatologie.
1.4. Tipologia traumei la Francis Macnab
n lucrarea Traumas of Life and their Treatment (2000), Macnab afirm c fiecare
persoan traumatizat prezint o serie de anxieti care afecteaz profund nivelul su emoional,
funcional, orientarea ctre viitor, centrarea pe sine i sentimentul de mplinire. Trauma central
este aceea care afecteaz persoana cel mai mult. Celelalte sunt secundare. De asemenea, se tie c
un eveniment traumatizant poate s atrag dup sine mai multe experiene traumatice conform
zicalei Un ru nu vine niciodat singur).
Identificarea traumei centrale este extrem de important n toate formele de psihoterapie
scurt integrativ. Odat ce persoana recunoate trauma, ea sesizeaz elementele eseniale ale
procesului terapeutic i vede cum, pe msur ce terapia asupra traumei centrale evolueaz,
celelalte traume vor deveni pri ale lucrului terapeutic.
Cele ase traume centrale, potrivit lui Macnab (2000, pp 27-31, sunt urmtoarele:
1. Ameninarea la adresa vieii persoanei i a paternurilor sale de via. Unele
evenimente traumatizante afecteaz modul de via al persoanei mult mai puternic
dect altele, dei toate conduc la schimbarea brusc a paternurilor de via.
Rzboaiele, dezastrele naturale, violena sunt ameninri specifice, dar i difuze la
adresa vieii persoanei. Simptomele pot fi tratate, dar ele rmn secundare n raport
cu ameninarea primar deoarece efectele acestor evenimente afecteaz nu doar
persoanele implicate, ci i relaiile interpersonale, instituii, organizaii ale
comunitii, mediul de lucru etc.
2. Ameninarea integritii i coerenei eului. Apare clar n situaii de abuz sexual:
incest, viol etc. Se refer la ntreruperea funcionrii normale a creterii i dezvoltrii
3.
4.
5.
6.
relaiilor cu ceilali. Astfel, n haosul creat de evenimentul traumatizant, terapeutul are ansa de a
ncuraja contactul clientului cu propriile sale resurse personale, sociale i spirituale, chiar cu
unele care ar fi rmas ascunse, n stare de laten dac trauma nu ar fi survenit.
1.4. Categoriile nosologice ale psihotraumatologiei generale i speciale
Din taxonomia tulburarilor psihotraumatologiei generale, incluse n DSM IV i ICD 10,
amintim:
1. Tulburarea de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder sau PTSD) este
menionat n DSM-IV (Manualul diagnostic i statistic al Asociaiei americane de psihiatrie) i
ICD-10 (Clasificarea internaional a tulburrilor psihice). Fischer i Riedesser (2001, p.43)
propun denumirea de sindrom bazal de suprasarcin psihotraumatic deoarece, afirm autorii
germani, trauma nu a trecut atunci cnd situaia traumatic sau evenimentul traumatizant au luat
sfrit i fiziologia reaciei de stres se deosebete calitativ de reacia traumatic. Sindromul are
o prevalen de 1% din populaia general, pe parcursul ntregii viei, valori mai ridicate fiind
gsite n mediul urban. De asemenea, raportul pe sexe al PTSD este de cca. dou treimi femei, la
o treime brbai. Printre victimele PTSD se afl: 15% din militarii operaiunilor pe front, 50% din
prizonierii de rzboi, 75% din victimele unui viol etc. S-a constata o comorbiditate frecvent cu
tulburrile anxioase, schizofrenia i depresia.
PTSD apare la persoanele expuse la unul sau mai multe evenimente traumatice. Cel mai
adesea, PTSD apare la persoanele supuse unui al doilea eveniment traumatic, care produce n
modul de funcionare al subiectului o ruptur mai mare dect cea anterioar, noteaz Cottreau
(2008). Pentru a identifica traumele recente i cele anterioare se indic utilizarea interviului
structurat CAPS (Clinical-Administreted PTSD Scale for DSM-IV), elaborat de Blake i
colaboratorii (1996), iar pentru precizarea simptomelor actuale poate fi folosit fia de evaluare
PCL-S a lui Weathers (vezi Cottreau, 2008), care respect criteriile DSM-IV.
Reaciile subiecilor includ frica extrem, neajutorarea sau indignarea, intruziunea de
gnduri i imagini etc. Acestui sindrom i se asociaz o tensiune anxioas permanent i evitarea
fobic a situaiile care amintesc ntr-o mai mic sau mare msur situaia traumatic. Aadar,
PTSD implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri involuntare ale
traumei, negare/evitare i excitabilitate. Reaciile individuale pot fi extrem de diferite i n
funcie de pregnana uneia dintre componentele triadei simptomelor. De exemplu, dac va
predomina negarea/evitarea ar putea fi observate aa-numitele frozen states (M. Horowitz, 1976)
sau stri de ncremenire apatic-depresive, cu anestezie emoional i comportament de tip
catatonic. Dac predomin componenta intruziv asistm la stri de excitaie agitat sau la reacii
de neajutorare nvat n faa asaltului amintirilor traumatice. n fine, dac predomin
excitabilitatea, pot s apar una din numeroasele maladii de excitaie, dintre care Everly (1995)
enumera: hipertensiunea arterial, fibrilaia, degenerrile musculare nonischemice, maladiile
coronariene, migrenele, maladia degetelor moarte sau Raynaud, durerile de cap cu tensiune,
leziunile gastrice, colonul iritabil etc.
Printre factorii de risc mai importani se afl: traumele precoce, problemele psihologice i
psihiatrice, separarea, utilizarea drogurilor. Subiecii cu tulburri de personalitate, mai anxioi,
mai depresivi, care au avut iluzia unei lumi drepte sunt mai expui riscului. Lucrrile de
psihobiologie indic faptul c pacienii cu PTSD prezint reacii cronic ridicate ale sistemului
hipotalamo-hipofizo-suprarenal.
Consecinele comportamentale ale PTSD pe termen lung includ: inhibiia, vinovia i
ruinea, alcoolismul tulburrile de personalitate, suicidul, disfunciile familiale i sociale i
transmiterea transgeneraional a traumei, reproducerea conduitei violente sau a abuzului sexual
asupra altei persoane (n cca. o treime din cazuri).Violena i agresivitatea sunt mai puin
frecvente.
Criteriile i simptomele n funcie de realizeaz diagnosticul (conform DSM IV):
A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care ndeplinete urmtoarele criterii:
1. Persoana a trit, a fost martor sau a fost confruntat cu unul sau mai mute
evenimente care cuprindeau o moarte de facto sau ameninarea cu moartea, o rnire
grav sau un pericol de pierdere al integritii corporale a propriei persoane sau a
altcuiva.
2. Reacia persoanei a cuprins frica extrem, neajutorarea sau indignarea. Atenie: la
copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat.
B. Evenimentul traumatic a fost retrit n mod persistent n cel puin una din urmtoarele
maniere:
1. Amintiri recurente sau intruzive ale evenimentului, imaginilor, gndurilor sau
percepiilor. Atenie: la copiii mici pot avea loc jocuri n care se exprim n mod
repetat teme sau aspecte ale traumei.
2. Vise recurente, apstoare despre eveniment. Atenie: la copii pot aprea vise
puternic nfricotoare fr coninut recognoscibil.
3. A aciona sau a se simi ca i cum evenimentul traumatic s-ar ntoarce (retrirea
sentimentului, evenimentului, iluzii, halucinaii i episoade flash-back disociative,
inclusiv cele care apar la trezire i n intoxicaii). Atenie: la copiii mici poate avea
loc o nou nscenare specific traumei.
4. Suprasolicitarea psihic intens la confruntarea cu stimulii externi sau interni cu
putere de indiciu care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau
amintesc de unele aspecte ale acestuia.
5. Reacii somatice la confruntarea cu stimulii-indiciu interni sau externi, care
simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau care amintesc de aspectele
acestuia.
C. Evitarea persistent a stimulilor legai de traum sau o aplatizare a reactivitii generale (care
nu a existat nainte de traum). Exist cel puin trei din urmtoarele simptome:
1. Evitarea contient a gndurilor, sentimentelor sau expresiilor verbale care sunt
legate de traum,
2. Evitarea contient activitilor, locurilor sau oamenilor care poate trezi amintirea
traumei,
3. Incapacitatea de a-i aminti un aspect important al traumei,
4. Interes n mod clar diminuat sau participare diminuat la activitile importante,
5. Sentimentul de rtcire sau de nstrinare de alii,
6. ngustarea paletei afectelor (de exemplu, incapacitatea de a resimi afecte tandre),
7. Sentimentul unui viitor ngustat (de ex., nu se ateapt s aib carier, csnicie, copii
sau o via normal de lung).
D. Simptome persistente de arousal sporit (care nu existau nainte de traum) Apar cel puin
dou din urmtoarele simptome:
1. dificultate de a adormi sau de a menine somnul,
2. iritabilitate sau izbucniri de mnie,
3. dificulti de concentrare
4. stare supradimensionat de trezie (hipervigilen)
5. reacii de team exagerat.
E. Tabloul tulburrilor (simptomele sub criteriu B,C sau D) dureaz mai mult de o lun.
F. Tabloul tulburrilor produce ntr-un mod clinic semnificativ suferin sau jen n funciile
sociale, profesionale sau n alte domenii importante.
Aceast tulburare acoper un loc gol lsat n urm de vechea definiie a PTSD din DSM-III. Este
vorba despre o reacie masiv de stres, dar care este trectoare i nu poate intra n PTSD.
3. Tulburarea de adaptare (adjustment disorder, AD) este o reacia de suprasarcin
cronicizat. Ca rspuns la o pierdere personal i/sau o schimbare impus a modului de via.
Diagnosticul tulburrii se realizeaz n funcie de urmtoarele criterii (confrom DSM-IV):
A. Dezvoltarea unor tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unul sau mai muli
stresori prescrii. Tulburarea de suprasarcin debuteaz n interiorul unui interval de 3 luni de
la instalarea stresului.
B. Simptomele sau modalitile comportamentale sunt semnificative clinic, aa cum se poate
vedea din urmtoarele dou indicii:
1. Reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta pornind de la agentul stresor.
2. O important stnjenire n viaa social, profesional (academic).
C. Tulburarea care decurge din suprasarcin nu corespunde unui alt diagnostic din axa I din
DSM i nu este o acutizare a unor tulburri din axa I sau II deja existente.
D. Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate.
E. Atunci cnd suprasarcina exterioar (sau consecinele ei) iau sfrit, simptomele nu persist
mai mult de nc 6 luni.
Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 6 luni.
Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 6 luni.
Tulburarea poate continua cu o dispoziie depresiv, sau cu una anxioas, urmat de un
amestec de angoas i depresie, de tulburri de comportament sau un amestec de tulburri de
comportament i emoionale.
Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excepie, deoarece n acest caz factorul de
stres este foarte puternic. Totui, dac reacia depete cantitatea previzibil de tristee i apsare
sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei reacii patologice
de doliu).
4. Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID), cu varianta
lor extrem organizarea personalitii multiple este analizat n contextul experienelor
traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii (conform DSM-IV):
A. Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate diferite (fiecare cu modul
propriu i relativ durabil de percepie, de configurare a relaiilor i cu poziia fa de mediu i
propria persoan).
B. Cel puin dou din aceste identiti sau stri de personalitate exercit n mod repetat controlul
asupra comportamentului persoanei.
C. O incapacitate de a-i aminti evenimente importante di viaa personal, incapacitate care nu
poate fi explicat prin uitarea obinuit.
D. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substane chimice (de ex., blackouts sau
comportament haotic n timpul intoxicaiei cu alcool sau o stare maladiv comun.
Atenie: la copii, aceste simptome nu trebuie s se reduc la prieteni de joac imaginari sau la alte
jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate trebuie raportat la doi factori etiologici:
pe de o parte, o tendin ctre reacii disociative, ca distrageri ale ateniei, uitare puternic etc., pe
de alt parte, existenta experienelor traumatice n copilrie prin maltratarea psihic i/sau alte
forme de traumatizare extrem.
Alte sindroame generale sunt propuse de diferii autori fr a fi, deocamdat, acceptate i
de grupurile de experi care lucreaz la ntocmirea DSM sau ICD.
Sindromul de victimizare este propus de Frank Ochberg (1993), care s-a specializat n
terapia victimelor infraciunilor cu violen. Sindromul este relevant pentru experienele de
violen social. El include trei criterii i 10 simptome.
A. Trirea unuia sau mai multor episoade de violen psihic sau abuz psihic sau constrngere la
activitate sexual, ca victim sau ca martor.
B. Dezvoltarea a cel puin x (numrul trebuie nc s fie stabilit) din urmtoarele simptome (care
nu existau naintea experienei de victimizare):
1. Sentimentul de a nu mai putea face fa sarcinilor i obligaiilor zilnice, care pornete
de la experiena de neajutorare n situaia traumatic special (de ex., pasivitate
general, scderea autoafirmrii sau nencredere n propria capacitate de judecat).
2. Convingerea de a fi vtmat n mod durabil prin experiena de victimizare (de ex.,
dac un copil abuzat sau o victim a violului este convins c nu mai poate fi
niciodat atractiv pentru altcineva).
3. Sentimente de izolare, incapacitate de a avea ncredere n alii sau de a stabili o
intimitate cu acetia.
4. Reprimarea exagerat sau exprimarea excesiv a mniei.
5. Bagatelizare corespunztoare a rnilor adugate (psihice sau fizice).
6. Amnezie pentru evenimentul traumatic.
7. Convingerea victimei de a fi mai vinovat pentru eveniment dect fptaul.
8. O tendin de a se expune din nou experienei traumatice.
9. Preluarea imaginii alterate despre lume a fptaului n aprecierea comportamentului
social corespunztor (de ex., ideea c este n ordine ca prinii s ntrein relaii
sexuale cu copiii lor sau c este n ordine ca un so s i loveasc soia pentru ca ea
s i se supun).
10. Idealizarea fptaului.
C. Durata sindromului de cel puin o lun.
Sindromul de suprasarcin complex psihotraumatic descris de J. Herman i B. van
der Kolk caut s descrie cele mai severe, mai persistente i mai durabile consecine ale
traumatizrii repetate, torturii, internrii n lagr etc. Grupurile care se ocup de studierea
criteriilor pentru DSM i pentru ICD pregtesc i ele o categorie diagnostic care vizeze un PTSC
complex sau modificrile de personalitate provocate de experienele catastrofice. Sindromul nu a
fost deocamdat acceptat de DSM-IV. Conform lui Herman i van der Kolk diagnosticul este pus
n funcie de urmtoarele 7 criterii:
A. A fi expus unui control totalitar o perioad lung de timp (luni, ani), cu exemple ca situaia de
ostatic, de prizonier de rzboi, supravieuirea n urma lagrelor de concentrare i anumitor
culte religioase. Alte exemple sunt victimele sistemelor totalitare pe teren sexual i familial,
cum ar fi supravieuitorii violenei familiale, maltratrii copiilor, abuzului sexual al copiilor i
constrngerii sexuale organizate.
B. Alterri ale reglrii afectelor cu dispoziie disforic durabil, preocupare cronic pentru idei
suicidare, tendina ctre autornire, mnie exploziv sau extrem de reprimat (eventual
trecerea de la una la alta), sexualitate compulsiv sau extrem de inhibat (eventual treceri de
la una la alta).
C. Alterri ale contiinei, ca amnezia sau hipermnezia pentru evenimentele traumatice, episoade
disociative, depersonalizare/derealizare, retrire a experienelor traumatice fie n forma
simptomelor intruzive, fie n forma ruminaiilor constante.
ntrirea aprrii psihotice i instalarea dependenei de drog. Din acest motiv pacienii
traumatizai pot ajunge n terapie mai trziu.
Tendinele de simulare sau contrafacere ale unor simptome i sindroame psihotraumatice
trebuie verificate atent cu scalele unor chestionare care detecteaz tendina spre minciun
(Rorschach, MMPI etc.)
2. MODELUL EVOLUTIV AL TRAUMATIZRII PSIHICE:
SITUAIA, RECIE, PROCES TRAUMATIC
2.1. Trauma eveniment sau experien psihic?
La ntrebarea Trauma reprezint o categorie obiectiv sau subiectiv? rspunsurile au
fost diferite.
1. Abordarea situaional (psihiatric). DSM i ICD sugereaz implicit faptul c trauma
ar fi un eveniment obiectiv care a trecut deja atunci cnd au nceput s apar simptomele
tulburrii. Tulburarea de formeaz post-traum. Prin urmare, conceptul a fost utilizat n
accepiunea sa de eveniment traumatic, cci ceea ce a trecut este doar evenimentul traumatizant.
Aadar, abordarea psihiatric definete trauma ca fiind un stimul traumatic extrem care
implic: a. experienierea personal direct a unui eveniment care presupune confruntarea sau
ameninarea de facto cu moartea, o rnire grav sau pericolul pierderii integritii corporale a
propriei persoane; b. a fi martor la confruntarea sau ameninarea cu moartea, rnirea grav sau
pericolul pierderii integritii corporale la o alt persoan; c. a afla/nva despre confruntarea sau
ameninarea cu moartea, rnirea grav sau pericolul pierderii integritii corporale trite de un
membru al familiei sau de o alt persoan apropiat. Aspectul subiectiv este recunoscut totui, n
DSM menionndu-se n final faptul c, reacia persoanei a cuprins frica extrem, neajutorarea
sau indignarea sau oroarea (la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau
dezorganizat).
2. Abordarea procesual sau evolutiv susine c sfera conceptului este mai larg
incluznd i trirea insuportabil, care depete posibilitile individuale de stpnire. Trauma
trebuie definit prin legtura dintre trire i eveniment, hotrtoare fiind relaia subiectului cu
obiectul sau cu lumea primitiv. Experienele traumatizante trebuie nelese n relaia lor cu
mediul, n relaia complex a persoanei cu mediul. Polii subiectiv i obiectiv sunt strns
ntreptruni. Trauma nu este un stimul sau un factor de stres i nici o simpl cogniie, ci
rezult din tensiunea lumii interne i a celei externe.
Dac trauma poate fi definit i prin a nva despre experiena altora privind ameninarea
strii de bine, nseamn c ea este modelat sociocultural. Stimulii periculoi (care constituie o
ameninare cu moartea, cu rnirea grav sau care implic pericolul pierderii integritii corporale)
nu sunt ntotdeauna intuitiv evideni. Un bungee jumper care sare n gol de la mare nlime legat
cu coarda elastic de unul sau ambele picioare i risc efectiv viaa, dar rareori sritorul sau cei
care asist percep situaia ca fiind traumatic; cei care au fost implicai ntr-un asemenea
eveniment tind s-l descrie ca fiind extrem de intens, de plcut, de palpitant. La fel, este mult mai
puin probabil ca piloii de formula I care n timpul concursului sufer o tamponare s priveasc
accidentul ca fiind traumatic, comparativ cu alte persoane implicate n accidente cu maina.
Farley (1991) a descris persoanele care caut intenionat evenimentele ce implic
ameninarea cu moartea, i pe care le consider ca fiind plcute, ca aparinnd comportamentului
de tip T. n culturile n care iluzia controlului este nalt valorizat, ea este de regul larg
rspndit, iar controlul personal n situaiile periculoase este considerat o condiie sine qua non
a implicrii. n cealalt extrem, putem spune c, rostirea unui simplu cuvnt poate fi
traumatic pentru unii indivizi. De pild, n SUA, rostirea n faa unui afro-american a cuvntului
care ncepe cu N (negro), poate avea potenial valoare traumatic datorit legturii dintre acest
cuvnt i violenele mpotriva comunitii lor. Expunerea zilnic la expresii rasiste a unei
persoane ne-familiarizat cu aceste atitudini poate genera simptome ale tulburrii de stres
posttraumatic. Persoanele a cror experiene sunt mai greu de identificat de ceilali i de
diagnosticat, experiene mai greu vizibile i etichetabile sufer adesea de simptome ale unor
tulburri de personalitate. Briere (2004) afirm c experiena degradrii, umilirii i prin
activitile coercitive n care s-a realizat un abuz de putere n scopul obinerii unui comportament
impus (ne-dorit de victim), inclusiv atunci cnd ameninarea cu violena a fost absent, poate fi
trit fenomenologic ca traumatizant.
n acest context s-au dezvoltat o serie de teorii ale traumei. O teorie care ine seama mai
clar de aspectele subiective i culturale ale traumei este cea propus de psihologul social JanoffBulman (1992). El afirma (p.148) c: Victimele sunt amenintoare pentru non-victime deoarece
ele apar ca manifestri ale unui univers mai curnd ruvoitor dect binevoitor. El dezvolt o
teorie a traumei pornind de la ipoteza existenei unei lumi drepte (Lerner, 1980). Janoff-Bulman
apreciaz c fiecare individ uman opereaz cu trei axiome fundamentale:
a. lumea este bun, binevoitoare, dreapt,
b. lumea are un neles, un sens i
c. oamenii sunt coreci, buni.
Dei nu toat lumea opereaz concomitent cu toate cele trei credine/axiome, n
majoritatea culturilor (de pild n, cele de tip occidental) oamenii le utilizeaz integral. Ele le
permit indivizilor s rmn optimiti cu privire la sine i la viaa lor i atunci cnd lumea
evolueaz ntr-un mod negativ. Trauma apare atunci cnd afirmaiile cu privire la buntatea,
semnificaia i securitatea lumii sunt distruse de evenimentele vieii. Din aceste credine se poate
deduce faptul c oamenii primesc ceea ce merit. De exemplu, protestanii calvini susin c
Dumnezeu ofer oamenilor ne-pctoi succesul i bunstarea, iar pctoilor le rezerv srcia i
lipsurile. Catolicismul i ortodoxia admit practica spovedaniei prin care credincioii i exprim
pocina privind pcatele fcute pentru a-i asigura viaa de apoi n rai. n culturile de tip
occidental, funcioneaz i credina la fapte bune, rezultate bune. Potrivit ei, cnd unei persoane
bune/corecte i se ntmpl ceva ru ea tinde s fie mai uor tramatizat deoarece este pus sub
semnul ntrebrii relaia dintre faptele bune i viaa fericit i sigur, lsnd persoana cu un
sentimentul nfricotor al unei viei lipsite de control i sens.
O alt modalitate de a nelege dimensiunea cultural a evenimentului/experienei
traumatice este teoria traumei insidioase (Root, 1992), cunoscut i sub denumirea de
microagresiuni (Sue, 2003). Cu 3-4 decenii nainte, M. Kahn (1963) folosise sintagma de traum
cumulativ. n viaa multor membrii ai unor grupuri marginale, existena zilnic conine o serie de
trimiteri la evenimente care pot fi traumatizante i la absena siguranei vieii. Aceste indicii pot
sa apar ntr-un mod banal, de exemplu atunci cnd o persoan din grup devine inta
stereotipizrii negative n mass-media. Unele din aceste traume insidioase sunt extrem de
dureroase (de ex., romnii ngroziii de faptele conaionalilor lor n Italia, care evit s mai
vorbeasc limba romn). Dei nu sunt traumatizante per se, aceste situaii pot produce traume
ntr-un mod subtil, prin aluziile la violenele mpotriva grupului. Rasismul, xenofobia, sexismul,
homofobia etc. pot avea n timp efect traumatic, surprins prin metafora picturii chinezeti sau
a picturilor de acid care treptat fisureaz roca. Root (1992) nota c atunci cnd o persoan este
subiectul traumatizrii insidioase, ea experieniaz o imperceptibil, dar gradual erodare psihic.
Ea poate dezvolta simtome puternice posttraumatice ntr-un moment n care stimulul traumatic
este extrem de slab sau perceput ca ne-amenintor. n acest caz, simptomele sunt rezultatul
cumulativ al unor microagresiuni. Nici una nu suficient de puternic pentru a constitui un stimul
traumatizant. Exemplul, Sarei, o fat extrem de dotat pentru matematic, dar care s-a nscut cu o
condiie congenital spre atrofierea progresiv muscular. Familia s-a dovedit a fi extrem de
suportiv i a pregtit-o pentru cariera de profesor de matematic. n familie, fata era Sara,
matematiciana strlucit i nu Sara, fata cu dizabilitate, fr ca acesta s nsemne negarea
condiiei ei. Fata extrem de sociabil i-a surprins prietenii i cunoscuii atunci cnd au auzit c o
persoana att de echilibrat a fost internat ntr-o instituie psihiatric n urma unei serioase
tentative de suicid. n cele din urm, n terapia pe care a nceput-o la ieirea din spital a devenit cu
greu contient c ideea i-a fost sugerat de numeroasele cazuri prezentate n mass-media de
paraplegici care au formulat petiii numeroase pentru a fi eutanasiai.
O alt teorie este ce a trdrii ncrederii, dezvoltat n anii 90, pentru a explica situaia
copiilor abuzai sexual de ngrijitorii lor. Dezbaterea cu privire la ceea s-a numit memorie
reprimat sau recuperarea memoriei copilului abuzat. Freyd (1996) a propus teoria trdrii
ncrederii pentru a explica ambele concepte. Teoria ofer un model cognitiv care explic modul n
care dinamicile interpersonale i psihosociale pot da natere unui eveniment traumatic, chiar i
atunci cnd ameninarea la adresa viei i siguranei fizice este aparent absent. Ea explic mai
ales abuzul sexual asupra copiilor de prini sau alte persoane de ngrijire. Pornind de la
psihologia evoluionist, Freyd susine c oamenii sunt extrem de ateni la trdarea
interpersonal, din care deduc cum i pe cine s i aleag drept colaboratori apropiai. Copiii nu
au abilitatea de alege. Cei care sunt abuzai de timpuriu sunt pui n situaia contradictorie de a
tri trdarea ncrederii i dependena de adultul care l ngrijete.
Situaia traumatic trebuie neleas ca o interaciune ntre perspectiva intern i cea
extern, ntre condiiile traumatice de mediu i desemnrile subiective de semnificaii, ntre trire
i comportament. Situaiile traumatice nu ngduie o reacie subiectiv corespunztoare.
ntrebarea care se pune este cum elaboreaz individul reacia traumatic sau reacia de urgen.
Paradoxul reaciei traumatice ine de dimensiunea sa temporal. n istoria vieii ulterioare, cei n
cauz fac eforturi pentru a nelege experiena copleitoare care le amenin existena (fizic i/sau
psihic), pentru a o integra n schia de via, n concepia despre lume i despre sine, n cadrul
unui joc de modificare a memoriei, aprare sau compensare. Elementele modelului evolutiv al
traumatizrii psihice nu se afl unele cu altele n raporturi temporale, ci ntr-o relaie dinamic, n
cadrul unui proces evolutiv. Cnd se ncheie acest proces? Nu atunci cnd trece ameninarea real
a stimulului traumatogen, ci atunci cnd se produce trecerea de la statutul de victim, la cel de
supravieuitor.
2.2. Situaia traumatic
Sintagma de situaie traumatic desemneaz unitatea elementar de observaie a
psihotraumatologiei. Cei mai muli filosofi, sociologi i psihologi definesc situaia prin relaia
dintre subiectiv i obiectiv.
Konrad Thomas (1969) definea situaia de munc prin unitatea subiectului i a datelor,
care poate fi vzut ca o tem nconjurat de un orizont. Autorul menionat folosete noiunea de
context pentru a desemna factorii obiectivi, care intervin n situaia subiectului. Ali autori
definesc mediul ca fiind lumea obiectiv, exterioar subiectului. Pentru von Uexkll, mediul
este ceea ce l nconjoar pe subiect i este experimentat de acesta. Datele situaionale sunt
elementele situaionale intermediate de schemele subiectului (de ex., pentru un observator extern,
datele includ i schemele sale observaionale, cu ajutorul crora i organizeaz experiena).
Situaiile sunt perceptibile prin tema lor. De pild, tema unei situaii psihotraumatice este
format din tririle i comportamentul persoanei. La fel de bine ar putea fi format din relaia
terapeutic, din experiena i comportamentul terapeutului. n numeroase contexte sociale, n
numeroase relaii interumane (inclusiv n cadrul terapiei) avem de-a face cu o situaie de
interaciune nalt standardizat. Normarea i standardizarea sunt cunoscute sub numele de script.
Acesta cuprinde elementele obiectiv standardizate i elemente subiective care sunt ntreesute n
situaiile concrete (de pild, punem diagnosticul PTSD unei persoane care triete o anumit
situaie traumatic n particularitatea ei istoric i individual). Scriptul cuprinde trei tipuri de
aciuni (Lindsay i Norman, 1981): normate social, determinate situativ (de ateptrile
partenerilor interaciunii) i determinate individual (datorate personalitii i biografiei celui care
particip la realizarea aciunii). La Eric Berne (Jocurile adulilor, 1964), scenariul desemneaz
schia incontient de via a unei persoane, care determin diferite scene i situaii ale ntregii
viei. Situaiile sunt uniti de experiene, comportamente i interaciuni care decurg (uneori)
unele din altele i care se pot concura unele pe altele (de ex., iniierea terapiei poate fi consecina
unei situaii psihotraumatice). Ele sunt separate unele de altele printr-o grani.
Metodologic trebuie s separm analiza situaional obiectiv de cea subiectiv i s
realizm analiza obiectiv naintea celei subiective. n analiza situaional obiectiv se pune
accent pe factorii situaionali obiectiv potenial traumatici, pe acele structuri i forme ale relaiei
care dau natere situaiilor nchise. Scopul analizei obiective este surprinderea structurilor
situaiei, tema central a situaiei, datele situative, scripturile culturale i situative, condiii
contextuale etc. Uneori, datele obiective sunt mai uor de analizat (de ex., cazul accidentelor
rutiere, a dezastrelor naturale etc.), iar n altele mult mai greu (n relaia de abuz din copilria
timpurie, n cazul unor situaii prelungite: rzboi, migraie, holocaust etc.). n analiza traumelor
relaionale pe termen lung trebuie identificate elementele care dau natere situaiilor nchise. De
exemplu, prototipul traumei de orientare este dubla legtura, care implic o confundare a
categoriilor cognitive. n cadrul ei, scripturile cu privire la relaii sunt att de contradictorii i
ambigue (n condiiile discrepanei sistematice dintre comunicare i metacomunicare) nct,
victimelor nu le mai rmn multe alternative de aciune. Aa se explic de ce dubla legtur
produce tulburri psihice, caracteriale i comportamente autodistructive.
n analiza situaional subiectiv trebuie s analizm: care dintre posibilitile de
reacie sunt percepute de individ, care este semnificaia acordat temei traumatice centrale din
punctul de vedere al celui implicat (de ex., n caz de accident de circulaie din vina altcuiva,
situaia subiectiv poate fi determinat de faptul c o persoan este ameninat cu moartea, fr s
fi avut vreo contribuie la producerea situaiei n afara posibilitilor sale de control; persoana
care a generat accidentul nu a reacionat adecvat, dar nici nu i-a mulumit celui care a i-a salvat
viaa; reglarea de conturi nu a venit nici pe cale instituional, a societii de asigurri); care este
semnificaia situaiei n momentul prezent (de ex., persoana nu a fost pregtit s se confrunte cu
moartea, ntr-o situaie fr nici o vin din partea sa) i pentru istoria de via (amintirea unui
bombardament, cutremurul care l-a pus pe copilul de atunci n faa morii). n cazul accidentului
rutier produs din imprudena altcuiva, schia de via compensatorie a persoanei care triete
activ (a omului de afaceri de succes) are drept scop compensarea nesiguranei evenimentului
potenial traumatic iniial (bombardamentul, cutremurul etc.). Ea a fost scoas din aciune de
accident/catastrof. Un alt exemplu, este acela la unui veteran al rzboiului din Vietnam care
dezvolt un sindrom posttraumatic sever ca urmare a faptului un tnr vietnamez cu care se
mprietenise a fost omort de armata american pe motiv ca ar fi fost partizan, (dei era
simpatizant al americanilor). Credina lui n caracterul just al rzboiului s-a zdruncinat
iremediabil. n acest caz, aprarea celor slabi i neajutorai avea pentru veteran o funcie
compensatorie, chiar traumacompensatorie.
Schema traumacompensatorie se refer la elaborarea ulterioar experienei peritraumatice
a msurilor de aprare n timpul reaciei i a procesului traumatic. Ea include trei competene: o
teorie etiologic (cum a luat natere trauma?), o teorie a vindecrii (cum poate fi vindecat
trauma?) i teoria preventiv (ce trebuie s ntmple pentru ca trauma s nu mai aib loc?). Ele
sunt logic relaionate i au la baz o experien traumatic parial accesibil. Schema
traumacompenstorie d natere unor reacii care sunt msurile subiective corespunztoare datelor
(pariale) de care dispune subiectul, care din afara sunt percepute adesea ca iraionale i
inadecvate.
Psihotraumatologii au analizat i conceptele de singularitate versus generalitatea
situaiei. Persoanele traumatizate au tendina de a generaliza prea puternic experiena i situaia
traumatic. Ele se comport ca i cum situaia s-ar putea oricnd repeta, datorit anumitor
procesri la nivel incontient (de ex., oferul-victim a unui accident rutier nu mai poate conduce
maina deoarece se ateapt s-i apar oricnd brusc n fa o main care depete imprudent).
Situaia traumatic nu nceteaz atunci cnd trece ameninarea real. Stresul traumatic nu
a ncetat, de pild, dup externarea din lagrul de concentrare al victimelor nazismului. Din punct
de vedere subiectiv i intersubiectiv ele iau sfrit (mai ales cele generate de oameni) atunci cnd
raportul interuman i etic a fost restabilit prin recunoaterea cauzelor i a vinoviei (aa se
explic solicitarea asumrii vinei de ctre statul german i a plilor compensatorii pentru
victimele Holocaustului). Timpul, singur, nu vindec toate rnile.
Experiena peritraumatic: modelul cercului situaiei. Experiena peritraumatic se refer
la experiena imediat, din situaia traumatic. Jakob von Uexkll a elaborat modelul cercului
situaiei n cadrul cruia a surprins relaia circular dintre subiect i mediu, dintre sfera efectorie
(acional) i cea receptorie (a percepiei). Percepia este determinat circular prin schie de
aciune n sensul unei scheme senzorio-motorii, iar aciunea este determinat circular de
percepie, partea receptoare a schemei. O ntrerupere traumatic a acestei autoreglri conduce
adesea la fenomene disociative n care, tendinele spre aciune (de exemplu, fuga) se perpetueaz
n percepie (vederea n tunel).
Precepie/Observaie
Atribuirea semnificaiilor
Subiect
MEDIU
Lume
nconjurtoare
Utilizarea semnificaiilor
Aciune
Aadar, experiena psihotraumatic imediat desemneaz trirea vital a discrepanei
ntre factorii situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire, care este nsoit de
sentimente de neajutorare i abandonare, lips de aprare, de speran care conduc la o prbuire
de durat a nelegerii de sine i a lumii.
Armonia dintre organism i mediu este pstrat prin sisteme reglative numite scheme. Ele
sunt o structur dinamic construit n timp ca urmare a numeroase repetiii ale aciunii i
percepiei, care evolueaz n funcie de noile experiene. Schema este echivalentul senzoriomotor
sau figurativ al conceptului logic. Dup Piaget, schemele se dezvolt prin intermediul asimilrii i
acomodrii. Dac nu exist nici o situaie problematic, atunci schema este activ, cci ea este
asimilat mediului (se transform n mediu). n acest caz, mediul nu opune rezisten reproducerii
schemelor. Dac apare o situaie problematic schema trebuie s fie elaborat, modificat pn la
rezolvarea prin aciune efectiv a problemei.
J. Piaget afirma c acordul fin dintre individ i mediu se realizeaz pornind de la
schemele senzorio-motorii (0-2 ani), care asigur coordonarea tot mai exact a aciunii i
percepiei. Dup achiziia la sfritul primului an de via a permanenei obiectului (capacitatea
de meninea interior o reprezentare a obiectului ascuns), pe la 1,5-2 ani se produce o revoluie n
dezvoltarea inteligenei: simbolul i imaginea reprezentaional se autonomizeaz treptat fa de
cercul coordonrii percepiei i aciunii. Apare i constana obiectului sau relaiei, care se refer
la capacitatea copilului de a menine interior obiectul iubirii i n situaii de absen. Schemele
cognitive se dezvolt ulterior n stadii succesive n cadrul crora se ndeprteaz de imediatul
senzorial.
n interiorul cunoaterii schematizate pe care o dobndete individul la sfritul
adolescenei se face distincie ntre: componentele sociale i cele legate de obiect. Schemele de
relaie sunt structuri care regleaz condiiile cunoaterii socio-emoionale. Ele formeaz o ierarhie
de perspective asupra structurii socio-cognitive: noi anticipm ateptrile celuilalt, dar i el face
predicii asupra ateptrilor noastre). Ele pot fi specifice relaiei sau puternic generalizate
(coordonri de scheme, scripturi). Experienele traumatice nu pot fi acceptate de ansamblul
schemelor de relaie i de regulile lor de coordonare conducnd la scheme disociative, la reguli de
coordonare sau scripturi contradictorii.
Schemele de obiect sunt structurile cognitive care faciliteaz cunoaterea legat de obiect
sau a realitii fizice. Cele mai multe situaii sociale necesit coordonarea schemelor obiectului i
relaiilor. Schemele obiectului sunt reglate de principiul realitii pragmatice (a aciunii controlate
de scop), n timp ce schemele de relaie sunt reglate de principiul realitii comunicative, n care
cellalt este recunoscut i tratat ca partener de comunicare i dialog. Diferenierea acestor scheme
este important atunci cnd dorim s comparm efectele catastrofelor naturale (natural disasters)
i ale celor cu cauze umane (disasters of human origin). ntr-un prim caz, este pus sub semnul
ntrebrii principiul realitii pragmatice, n al doilea caz, principiul realitii comunicative.
Situaiile de stres psihologic/biologic pun n funciune mecanismele (incontiente) de
aprare ale eului i reaciile de coping de tipul lupt/fug (care, protrivit lui Cannon sunt
modaliti contiente prin care individul ncerc s fac fa realitii). Dac situaia dureaz mult
timp, sistemul psihofizic lucreaz n stare de alarm, ceea ce suprasolicit i epuizeaz fizic
organismul. Se ajunge la o starea numit sindrom general de adaptare (GAS, General Adaptation
Syndrom), caracterizat prin numeroase tulburri psihofizice, fragilizarea sistemului imunologic,
tulburarea capacitii de vindecare a leziunilor, epuizarea rezervelor de energie i apariia unor
tulburri organice de tipul leziunilor gastrice etc. (H. Selye). Sensul acestor eforturi de aprare
este acela de a stvili inundarea cu informaii a sistemului i presiunea exagerat spre adaptare.
Dac nici mecanismele de aprare, nici strategiile de coping nu mai fac fa stresului generat de
situaia problematic individul ajunge ntr-o situaie de experien potenial psihotraumatic.
Schemele reglatoare nu mai fac fa.
Psihologia experienei peritraumatice. Regulile de elaborare normal a experienei nu
mai funcioneaz, intervenind:
- modificri n sfera receptorie (a tririi temporale, spaiale i de sine). Subiecii triesc
stri de depersonalizare sau dedublare (a sta lng mine), de derealizare (nu e realitate, e
vis), se confrunt cu vederea n tunel (n care cmpul vizual se ngusteaz mult n
prile laterale, evenimentul fiind receptat ca printr-un tunel), pot folosi scheme
disociative etc.;
- modificri n sfera efectorie. Trauma e o aciune ntrerupt ntr-o situaie problematic cu
semnificaie vital, urmat fie de o paralizie (catatonic), fie de o abunden de micri
asemntoare panicii. Pe termen lung se instaleaz tendina de completare a aciunii
(efectul Zeigarnik), mai puternic la aciunile cu semnificaie vital. Astfel se explic
tendina la repetare, compulsia la repetiie sau cutarea traumei (traumatofilia).
(Vezi: experiena peritraumatic n modelul cercului situaiei, Fischer i Riedesser, 2001,
pag. 80).
-
lupt euat, ar trebui s apar fuga, iar apoi ncremenirea. Tendina spre aciune se
lovete de realitate, care o respinge. De aici tendina aciunii de se nvrti n jurul ei nsi
(aciuni n gol, pseudeoaciuni, comportamente stereotipe, ritualuri). O activitate efectorie
(fie ea rudimentar, stereotip) poate proteja de efectele patogene ale experienei
traumatice. Ex., animalele inute n spaii nguste dezvolt comportamente stereotipe
similare aciunilor n gol. Cele care dezvolt aceste micri prezint mai rar leziuni
gastrice, dect cele care nu au aceast posibilitate; micrile stereotipe ale copiilor
instituionalizai pot fi nelese tot ca modaliti de aprare de efectele experienei
traumatice. De asemenea, aciunea factorilor traumatogeni conduce i la alterarea sferei
receptoare, la depersonalizare i derealizare. Ele implic o ncercare de salvare n
condiiile absenei aciunii, neajutorarea sau pierderea competenei, zdruncinarea
nelegerii de sine i a lumii, lipsa de siguran.
Modelul explic faza de expunere a traumatizrii psihice. Fenomenele descrise apar ca
nceputul vtmrii durabile a autoreglarii psihice i a apariiei mecanismelor patologice de
aprare.
Situaia traumatic confrunt organismul cu o informaie insuportabil, care depete
capacitatea sa de procesare a informaiilor. Caracterul insuportabil e determinat mai nti de
faptul c temporal, un rol important l are momentul de surpriz, care nu las timp individului de
procesa i de a elabora aciunile corespunztoare. Al doilea aspect insuportabil al informaiei
traumatice este caracterul ei imposibil de anticipat. Cunoaterea schematic a individului nu este
pregtit pentru a categoriza i elabora cognitiv informaia (care ne umple de groaza
necunoscutului, care e de ne-conceput).
Conceptul de informaie deschide ua orizontului lrgit de nelegere, prezent de pild n
studiile lui Janoff-Bulman (vezi mai sus, teoria presupunerilor/ipotezelor distruse sau shattered
assumption). Conceptul de traum informaional, propus de Horowitz i Janoff-Bulman,
sugereaz faptul c un eveniment critic va avea efecte cu att mai traumatice cu ct este mai mare
distana sa fa de ateptrile personalitii. Dar, se tie c persoanele traumatizate anterior sunt
mai predispuse la noi traumatizri; distana cognitiv fa de informaia traumatic nu poate fi
precizat, trauma putnd fi chiar (mai) ateptat (Brewin i colab. 1996). O alt obiecie este
aceea privind caracterul procesual pe termen lung al traumei, faptul c ea poate fi neleas doar
n raport cu istoria vieii unui individ. Sau se arat c traumatizrile vechi nu pot fi integrate (i
nu permit gestionarea informaiilor prezente), ele trecnd printr-un proces traumatic. Schema
traumatic veche este activat de noua experien, schema asimilnd noua informaie. n acest
context, apare euarea schemelor sau strategiilor traumacompensatorii. Dac suntem de acord cu
faptul c trauma produce o confirmare a experienei traumatice primare, putem accepta conceptul
de traum informaional. Nu mai putem ns explica efectul imunizator al traumelor timpurii,
observat i demonstrat clinic.
Psihobiologia experienei peritraumatice. Cum se produce procesarea informaiei
traumatice n planul recepiei i la motricitii? Engramarea informaiei traumatice se face pe
fondul unei mari excitaii emoionale. Dac reamintirea este dependent de starea subiectului
(state dependent recall), informaia traumatic va fi asociat cu starea fiziologic a agitaiei
emoional prin intermediul proceselor neurohormonale i biochimice. De aici distincia dintre un
sistem nervos cald i unul rece (Metcalfe i Jacobs, 1996). Memoria rece sau cotidian este
atribuit regiunii hipocampice din sistemul limbic i este supus categoriilor de timp, spaiu,
cauzalitate. Memoria cald nu mai percepe i ordoneaz impresiile categorial. Ea implic
activitatea amigdalelor cerebrale (care au funcia de a nmagazina stimulii care amenin viaa n
memoria senzorial corespunztor relevanei lor emoionale), a unor centri din hipotalamus, ai
SNA (sistemului nervos autonom), ca duc la sinteza hormonilor de stres. Impresii senzoriale ieite
din context (mirosuri, sunete, imagini) iau locul imaginilor perceptive unitare, ordonate. Aceste
impresii sunt elemente neurocognitive ale schemei traumatice. Ele sunt extrem de vii i de
persistente (pot s apar la stimulii situaionali, la retrirea strii emoionale peritraumatice, revin
ca imagini mnezice intruzive, care repet acelai scenariu) i dobndesc un caracter imuabil i
atemporal datorit eecului categorizrii i contextualizrii.
Trauma produce disfuncii i la nivelul altor formaiuni neurocebrale, cum ar fi corpul
calos care asigur integrarea informaiilor emoionale i nonverbale (emisfera dreapt) i
cognitive (emisfera stng). n traum apare o tulburare a acestei funcii, cu lateralizarea
emisferic promunat (emisfera dreapt devine preponderent).
Comparaiile dinainte de i dup o edin de psihoterapie (van der Kolk, 1997) indic
faptul c dup o terapie reuit crete activitate n cortexul cingular i scade activitatea amigdalei.
Studiile realizate asupra persoanelor traumatizate, supuse evalurii activitii lor cerebrale
cu ajutorul computer tomografului, indic o activitate mai mare n emisfera dreapt (amigdale,
lobul temporal, coretexul vizual drept) i una mai redus n emisfera dreapt (n special n creierul
lui Broca, centrul vorbirii). Deoarece multe studii au utilizat paradigma simulrii experienei
traumatice, concluziile trebuie formulate cu pruden.
Dei impresiile senzoriale redau aspecte ale situaiei traumatice, ele ajung n amintire s
fie desprinse de contextul lor situaional. Decontextualizarea ncepe odat experiena
peritraumatic, aa cum sugereaz i modelul cercului situaiei (Fischer i Riedesser, 2001).
2.3. Reacia traumatic
Dac experiena peritraumatic se refer la trirea imediat care apare n situaia
traumatic, n reacia traumatic accentul cade pe desfurarea postexpozitorie a tririi. Ea poate
fi neleas prin analogie cu o reacie imun. Reacia traumatic constituie un proces complex de
aprare n care organismul psihofizic caut fie s distrug sau s elimine un corp strin, fie s
asimileze un corp strin, un virus etc. A treia variant const n a tri mai departe cu elementul
strin, cu trauma imposibil de asimilat. Ameninarea a trecut, dar cei n cauz se mai afl sub
efectele tririi traumatice.
Modelul lui M. Horowitz. Dup Horowitz (1976), reacia postexpozitorie trece prin mai
multe faze care au o variant normal i alta patologic. Reacia normal este denumit stress
response, iar varianta patologic este reacia traumatic, n sens restrns. Fazele reaciei
traumatice postexpozitorii sunt:
1. Faza/starea expozitorie peritraumatic:
- rspunsul normal: ipete, team, doliu, reacii de mnie etc.
- rspunsul patologic: inundarea de impresii copleitoare, persoana afectat fiind cuprinse de
reacii emoionale care devin tot mai intense i care sunt durabile (de ex. panic, teroare etc.).
2. Faza/starea de negare:
- rspunsul normal: aprarea mpotriva amintirilor din situaia traumatic (de pild,
bombardamentul sau cutremurul din copilrie);
- rspunsul patologic: comportament extrem de evitare, ce poate fi nsoit uneori de abuz
de substane, blocare sau anestezie emoional (numbing), ncremenire general a
personalitii, datorit aprrilor excesive.
3. Faza/starea de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice:
- rspunsul patologic: intruziunea durabil gndurilor i imaginilor mnezice
4. Faza/starea de perlaborare:
- rspunsul patologic: frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii
corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de putea perlabora, adic de integra
complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea
imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de
caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc.
5. Concluzia relativ (completion):
- rspunsul normal: de ex., capacitatea de a-i reaminti situaia traumatic n cele mai
importante pri ale ei, fr tendina compulsiv de a se gndi la ea.
depresie: stri afective negative, inhibarea elanului vital, anxietate exacerbat, labilitatea
dispoziiei, tulburri ale somnului (insomnie sau hipersomnie);
- reverii, comaruri, idei bizare;
- somatizare.
D. Cicatrizarea: acordarea locului cuvenit defunctului n istoria familiei
- cicatrizarea s-a terminat? Se poate vorbi despre vindecare? Cnd?
aparent lipsite de motiv (factorii declanatori ne-putnd fi reamintii i nici relaia lor cu
experiena traumatic).
n etapa negrii (Horowitz, 1976), subiectul dezvolt scripturi, teorii despre cum a ajuns
s se confrunte cu situaia traumatic, despre ce ar fi putut face pentru a o evita, despre ce trebuie
s fac pentru a o evita n viitor etc. Astfel se dezvolt msuri compensatorii prin intermediul
schemei traumacompensatorii. Teoriile naive ale traumei au importana teoriilor dezvoltate de
copii cu privire la viaa sexual i la originea copiilor (Freud, 1905). Aceste explicaii private
influeneaz apariia patologiei sexuale. La fel, teoriile traumacompensatorii incontiente
contribuie la elaborarea procesului traumatic.
Schemele compensatorii schieaz modul contrar situaiei traumatice: cum ar fi putut fi,
cum s-ar fi putut comporta cineva. Copiii abuzai spun adesea: dac a fi fost mai cuminte, poate
nu m-ar fi btut! Schema asigur o aparent siguran a evitrii retraumatizrii (copilul
asculttor se bucur de atenia prinilor grijulii), care constituie aspectul ei preventiv. Subiectul
se concetreaz pa anumite momente ale temei situaiei traumatice, se identific iluzoriu cu
obiectul i ia parte astfel al puterea i fora subiectului. Se schieaz o stare bazat pe dorin, care
produce negarea tririlor specifice traumei.
Treptat este elaborat o alt schem ca urmare a faptului c trauma produce o
deziluzionare radical, insuportabil. Numit schem de deziluzionare (Fischer i Riedesser,
2001), ea ajunge s susin ideile zdruncinate despre sine i lume, favoriznd construirea unei
ontologii negative: lumea este neltoare, nu poi avea ncredere n ceilali, eti singurul
care te poi baza etc. Astfel iau natere convingerile iraionale, pe care terapeuii de orientare
cognitiv ncearc s le restructureze. Dezamgirea i deziluzionarea sunt produse normale ale
procesului traumatic, dei manifestrile persoanei pot s apar observatorilor externi ca iraionale.
n activitatea terapeutic este important s identificm mpreun cu clienii factorul raional din
credinele iraionale, persoanele traumatizate comportndu-se att de raional i de pragmatic ct
reuesc n condiiile date.
Freud a descris simptomul nevrotic ca un compromis ntre dorina pulsional i aprare.
Analog, Fischer i Riedesser (2001) consider c din compromisul dinamic ntre schema
traumatic i msurile traumacompensatorii ia natere un cmp minim controlat de aciune sau
reprezentare, care poate explica formarea simptomului. De exemplu, dac comportamentul
alimentar este ales n anorexie drept cmp reprezentri ale unei traume de relaie, atunci pe baza
controlului ingestiei de hran se poate ajunge la un control minimal, cel puin simbolic, i asupra
experienei traumatice.
(Suplimentar, vezi cazul prezentat de Fischer i Riedesser (2001, pp. 98-104), prin care
sunt exemplificate elementele procesuale anterior prezentate.)
2.5. Credinele sociale i probleme care apar n acceptarea traumei i pierderii.
Anumite atitudini i credine ale societii n care trim pot face mai dificil adaptarea la situaiile
traumatice i procesul vindecrii. Toate aceste probleme se datoreaz unor numeroase schimbri
(recente) din istoria i cultura societii n care trim. Problemele includ: negarea (ca atitudine
obinuit fa de stres sau pierdere), lipsa contactului cu experiena unor pierderi, reducerea
suportului social, pierderea unor ritualuri etc. probleme identificate i descrise de F. Parkinson
(1993, pp. 89-96).
Negarea realitii. Este relativ obinuit atitudinea de negare a stresului sau pierderii.
Oamenii pretind adesea c acestea nu exist i sugereaz c stresul sau pierderea i afecteaz doar
pe cei slabi, dezechilibrai emoional sau lipsii de credin. Celor care au fost crescui potrivit
credinei c n faa problemelor este nevoie de o anumit trie a corpului, minii i afectelor, le
este mult mai dificil s fac fa traumei produse de stresorii impredictibili (accidente neateptate,
moarte brusc, dezastre naturale etc.). Cnd lucrurile se complic, durul merge mai departe rezumat o veche atitudine Britanic (de tip bulldog), i nu numai, n faa catastrofelor i crizelor.
Din pcate ea nu ajut prea muli indivizi, deoarece presupune evitarea sau reprimarea unor triri
i refularea lor n psihic, n sperana c nu ne vor mai afecta. Efectul poate fi acela c, atunci cnd
o persoan ajunge s experienieze tririle specifice traumei, reacia e mai puternic dect s-ar
putea ea atepta.
Lipsa contactului cu pierderea sau trauma. Se pare c oamenii de astzi sunt mai sntoi
dect au fost n medie n secolele trecute, c sperana de via a crescut semnificativ. Majoritatea
indivizilor nu se confrunt cu accidente sau dezastre n cursul vieii lor, iar moartea pare
ndeprtat i vag pn n momentul n care ne confruntm cu ea. Woody Allen, actorul
american, a rezumat aceast atitudine afirmnd: Nu mi-e fric de moarte. Prefer, doar, s nu fiu
de fa atunci cnd se produce!.
Perspectiva asupra morii a devenit mai clinic, mai rece, n parte, ca urmare a slbirii
sistemului i a legturilor de tip familial. Copiii rareori mai sunt educai s perceap moartea ca
partea a existenei/vieii, rareori mai ajung s vad o persoan moart de aproape, sunt descurajai
s participe la funeralii n scopul de a-i scuti de suferin. Deoarece mobilitatea social a tinerilor
a crescut foarte mult (mult lume se mut astzi dintr-o parte n alta i nu mai triete i moare n
aceeai localitate) i norma social a susine familia nuclear i nu cea extins, btrnii tind s nu
mai locuiasc cu copiii i familiile lor.
Asistm astzi la creterea numrului de cmine i rezidene pentru persoanele de vrst a
treia i patra, fapt care poate s le asigure o ngrijire mai adecvat, profesional i diminuarea
suferinei fizice etc. n acelai timp, aceste persoane se afl la mai mare distan de familiile lor,
de interaciunile imediate cu membrii lor i invers. A trecut ceva timp de cnd oamenii mureau
acas nconjurai de familia extins i prietenii lor. Cei mai tineri pierd contactul cu problemele
specifice persoanelor vrstnice, cu problematica i realitatea morii. Ei nu sunt ajutai s fac fa
situaiilor dificile, boala i moartea devenind ceva ce trebuie nchis ntr-un anumit loc i nu
ceva natural i normal. De exemplu, n Romnia a fost nevoie de civa ani buni de educaie dup
1989, pn n momentul n care copiii sau persoanele deficiente nu au mai fost ascunse/izolate de
restul societii i scoase n public de membrii familiilor lor.
Credina actual pare a fi aceea c dac scutim oamenii bolnavi sau muribunzi de
suferina fizic, ei nu o vor tri trauma produs de pierderea snti sau ameninarea la adresa
vieii lor. Durerea doliului i pierderii sunt vzute ca anormale, ca i emoiile asociate lor, prin
urmare tind s fie evitate. n societile tradiionale, n schimb, atitudinea fa de suferin i
jelirea unei persoane disprute era ncurajat. n unele societi, inclusiv la noi, existau jelitori
pltii la nmormntri.
De asemenea, n unele ri sau zone ale lumii moartea i dezastrele (cutremurele,
tornadele, uraganele, etc.) sunt mai obinuite dect n altele. Acesta face experiena dezastrelor
mai obinuit, dar nu nseamn i faptul c cei implicai sufer mai puin sau trec mai uor peste
traum. Trauma nu e acceptat mai uor atunci cnd e experimentat regulat, dimpotriv, stresul
acumulat poate face mai dificil adaptarea.
Reducerea suportului social. Pn la revoluia industrial comunitile erau mai restrnse
i mai coezive, i pri importante ale comunitii susineau indivizii i familiile lor atunci cnd
sufereau o traum sau pierdere. Mutarea n mediul urban, n cartiere de blocuri, a limitat drastic
contactele dintre indivizi, fcnd sprijinul celorlali insuficient. Lipsa suportului familial sau
comunitar amplific stigmatul produs de moarte sau alte traume. Dac suntem socializai n
direcia evitrii traumelor, dac nu avem experiena traumei, tindem s facem fa mai slab
traumei. Cu toate acestea, pierderea i trauma face parte din viaa noastr. Conflictul se datoreaz
n parte faptului c, dei noi am dobndit diferite strategii de coping, dintre care unele sunt mai
eficiente dect altele, ni se spune s fim tari n situaii traumatice. (exemplul soiei vrstnice care
i pierde soul, care locuiete la bloc, unde s-a mutat recent, singurul copil rentorcndu-se la
familia sa, n alt ora, dup funeralii; ea moare la un cca. un an de inima rea).
Absena ritualurilor. Acest aspect este valabil mai ales n cazul decesului, dei se
regsete i n cazul altor reacii de stres post-traumatic. Ritualurile nsoesc sau acompaniaz
toate evenimentele majore ale vieii, de la natere, la cstorie sau moarte. n ultimii ani s-a fcut
simit, ns, o tendin clar de a le reduce. Oamenii sunt mereu extrem de ocupai, i prea puin
dispui s se implice, mai ales atunci cnd este vorba de suferin sau traum. Prezena
ritualurilor poate fi amenintoare deoarece ne reamintesc de proximitatea i realitatea morii sau
a altei pierderii. n ultimele decenii, pare s se profileze o credin ce poate fi rezumat astfel:
pstrai ritualurile scurte, pentru ca s nu provoace i mai mult suferin. Dar, cum poate fi
provocat mai mult suferin dect exist deja? Dac soia mea/soul meu a murit sau dac am
fost implicai ntr-un accident rutier suferina apare, chiar dac e reprimat.
Uneori dorina de nlturare a durerii este ndreptat spre cei mai ndeprtai, dect spre
cei afectai direct. F. Parkinson ofer exemplul unui medic care la un seminar cu personalul care
intervine n caz de dezastre este ntrebat dac medicul trebuie chemat pentru a oferi un calmant
supravieuitorilor sau suferinzilor. Un psihiatru a rspuns: Dac medicul e chemat el trebuie s le
dea un tranchilizant personalului din jurul supravieuitorilor, pentru a-i calma, pentru a sta lng
ei, inndu-i de mn, oferindu-le confort i, dac este cazul, ncurajndu-i s vorbeasc.
Ritualurile sunt o parte a procesului jelirii, deoarece le permite indivizilor s se focalizeze
asupra emoiilor lor, s neleag moartea/pierderea, le ofer permisiunea ca procesul jelirii s fie
continuu, asigur suportul social, familial i comunitar i confer demnitate i respect persoanei
decedate. Ele ofer ocazia exprimrii suferinei, dar i a respectului fa de realizrile persoanei
decedate.
Ritualurile/comemorrile care au urmat atacului de 11 septembrie 2001 de la Turnurile
gemene, au servit att supravieuitorilor i rudelor celor decedai, ct i celor care au acordat
ajutorul: poliiti, pompieri, personalul medical i naiunii americane n ansamblul ei.
Pierderea credinei. Exist o tendin a indivizilor de participa mai puin la serviciul
religios, n special n vestul Europei. Dei majoritatea indivizilor declar c ei cred n Dumnezeu,
o anchet realizat n anii 80 n SUA arta doar 15% dintre cei care merg regulat la biseric cred
n orice fel de via dup moarte. Credincioii n orice fel de religie pot fi ajutai de
convingerile lor n a face fa suferinei i traumei, dar aceasta nu nseamn c nu vor suferi.
Pierderea soiei l-a condus pe un brbat cretin la pierderea credinei sale. Crezuse c tot
ce se ntmpl corespunde unui scop a lui Dumnezeu. Ea a murit in urma unui accident n care au
fost implicai mpreun. A petrecut cu ea n spital multe zile, soia fiind n com. S-a rugat s o
ajute. La nmormntare a fost copleit de o suferin uria, care i-a subminat credina. Se simea
vinovat c a supravieuit i c era parial vinovat de comiterea accidentului. Simea c a euat n
faa lui nsui, a soiei i a lui Dumnezeu. Era furios pe D-zeu i a trecut fr s tie printr-un
proces de stres post-traumatic. Prietenii si cretini au vrut s-l ajute i i-au spus s se roage i si aminteasc c soia lui a murit ca urmare a voinei lui D-zeu. Alii i-au spus c dac s-ar fi rugat
mai mult, poate c ea s-ar fi vindecat, c lui i-ar fi lipsit credina i din acest motiv ar fi murit.
Unii din membrii mai devotai ai bisericii i-au spus chiar c ea ar fi murit ca urmare a unei
pedepse a lui D-zeu pentru ceva ce a el sau ea ar fi fcut ru, pentru un pcat. NU e de mirare c
brbatul a ajuns s-i piard credina.
Cert este faptul c cei care au credin puternic i aparin unei comuniti religioase
(real) suportive fac fa pierderii mai uor dect cei lipsii de aceast posibilitate. Uneori
credinele politice sunt la fel de importante n cursul procesului traumatic (de ex., comunitii n
cel de-al doilea rzboi mondial) au o combinaie a credinelor religioase i politice ( de ex., evreii
n timpul holocaustului).
3. DIFERENE INTERINDIVIDUALE
n afar de caracteristicile generale ale experienei traumatice exist i o serie de diferene
interindividuale la nivelul tririi i comportamentului, datorate unor aspecte obiective si
sex sau gen. Ex. ? De ex., femeia manager ale crei aciuni ferme sunt socotite care este
socotite masculine, ale crei dispoziii negative sunt puse pe seama aspectelor fiziologice
etc.
4. Ali factorii de risc. Spre deosebire de stresori i de factorii situaionali traumatici,
factorii de risc grupeaz o serie de condiii sub-traumatice a cror combinaie poteneaz
sau favorizeaz producerea traumatizrii. nsumarea lor contribuie la vulnerabilizarea sau
labilizarea psihic a indivizilor. Unii din factorii situaionali pot reprezenta i factori de
risc ai traumatizrii psihice. Egle i colaboratorii (1996) identific urmtorii factori de
risc ai psihotraumatizrii: status socioeconomic sczut al familiei de origine, ocuparea
profesional a mamei n primul an de via al copilului, nivel sczut de instrucie al
prinilor, familia numeroas i spaiul de locuire restrns, contacte cu instituiile
controlului social (poliie, jandarmerie, procuratur etc.), infracionalitatea unui printe,
ataamentul nesigur (dup 12-18 luni de via), tulburrile psihice ale mamei sau tatlui,
mama singur, comportamentul autoritar al tatlui, pierderea mamei, relaii timpurii
fluctuante, abuz fizic i/sau sexual, contacte proaste cu co-vrstnicii, diferena mai mic
de 18 luni fa de urmtorul frate sau urmtoarea sor, naterea n afara cstoriei. n
urma trecerii n revist a unor studii, Ulich (1988) concluziona c bieii sunt mai
vulnerabili dect fetele. Aciunea acestor factori nu este liniar. Dac acioneaz un
singur factor posibilitatea apariiei unei tulburri de dezvoltare e redus, dac se combin
doi factori riscul crete de aproximativ patru ori.
5. Ataament. Mikulincer i Shaver (2005) au dezvoltat modelul celor dou nivele ale
defenselor psihologice. El servete pentru a ilustra faptul c ntre indivizii aparinnd
diferitelor stiluri de ataament apar diferene interindividuale n momentul confruntrii cu
diferii stresori. Autorii artat c accesibilitatea figurii de ataament asigur activarea
sentimentului de securitate a ataamentului i ofer baza stabil i asigur a sntii
psihice i a rezilienei psihologice (capacitatea persoanei de a face fa situaiilor de
suferin i de a continua s se dezvolte; proba cea mai important a rezilienei este
abilitate a persoanei de nu transmite suferina generaiei urmtoare). Fiind capabil s se
bazeze pe figuri de ataament accesibile, grijulii i suportive n perioada n care individul
a fost dependent de acestea, asigur dezvoltarea sentimentului siguranei i proteciei
personale, i un sentiment puternic i autentic al valorii personale. Reprezentrile mentale
i abilitile sociale asociate securitii acioneaz ca resurse importante ale rezilienei,
care menin echilibrul emoional i funcionalitatea psihic fr ajutorul mecanismelor de
aprare. Securitatea ataamentului, care susine stima de sine ridicat i reduce utilizarea
defenselor egocentrice, faciliteaz funcionarea adecvat i a celorlalte sisteme
comportamentale, incluznd sistemul afilierii, aprrii i explorrii. De ex. in cazul
ngrijirii SA menine compasiunea, generozitatea i atitudinile de iubire chiar i atunci
cnd oferirea ngrijirii nu ofer beneficii personale directe altele dect atingerea
obiectivelor comune ale ngrijirii.
Cel de-al doilea nivel al aprrii este necesar atunci cnd persoana a euat n dezvoltarea
ataamentului su sigur, fiind incapabil s menin o baz psihologic stabil i solid.
Pentru o persoan nesigur, multe din experienele de zi cu zi amenin sentimentele de
siguran, perspectiva asupra vieii, sinelui i identitii. La acest nivel o orientare
motivaional preventiv (Higgins, 1998) i utilizarea mecanismelor de aprare a eului
pot compensa limitele figurilor de ataament, pot crea o faad a stimei de sine, menin
ntr-o anumit msur nivelul funcionrii emoionale i adaptarea personal. Dar
funcionarea natural a sistemelor comportamentale poate fi grav afectat. De ex., n cazul
sistemului de afiliere i a comportamentului de ngrijire pot s apar afirmaii defensive,
poate surveni subordonarea aciunilor scopurilor i obiectivelor autoprotective. Ajutarea
este oferit atunci cnd mbuntete dispoziia sau stima de sine a celui care ofer
ngrijire. Cu alte cuvinte, n condiii de securitate i confort emoional sistemele de
El este tipic persoanelor cu locul control intern ridicat, care sunt capabili s urmreasc
cu determinare i s-i ating obiectivele.
1981). Personalitatea se creeaz i se modeleaz n decursul vieii (pe baza unor fore invariante:
structurile principale, numite arhaice) urmnd circulaia continu ntre interior (credine,
convingeri, interese) i exterior (presiunile i solicitrile socio-culturale).
n cazul unui stres violent, precum cel de doliu, individul se regsete n faa structurilor
sale principale, arhaice, transmise ereditar. El se poate simi complet lipsit de toate msurile sale
de protecie sau de argumentele intelectuale. El nu va putea s se apere dect cu mecanismele sale
principale, cel mai uor de mobilizat i mai puin costisitoare psihic. n situaiile limit i de criz
se relev cel mai clar punctele slabe i punctele forte ale personalitii. Trsturile predominante
ale personalitii vor aprea ca exacerbate, iar rspunsurile individului ndoliat vor fi mai greu de
neles de apropiaii si sau le vor aprea ca anormale n msura n care ele sunt mai neobinuite,
mai puin familiare.
4.2. Travaliul doliului
Doliul presupune parcurgerea unui drum, a unei traseu ntortocheat i dificil care conduce
la cicatrizarea rnii sufleteti la toate nivelurile (fizic, psihic, social). Acest periplu poate fi
reprezentat sub forma unei lungi spirale care conduce ncet la cicatrizare. Momentele de
ameliorare se succed celor mai sumbre , mai triste, procesul vindecrii nefiind propriu-zis
ncheiat niciodat din moment ce cicatricea rmne pentru totdeauna prezent n memoria
afectiv a individului.
Fazele sau etapele (i sub-etapele) perioadei de doliu, menionate de A. de Broca (1997),
sunt sistematizate n tabelul de mai jos pentru a permite mai buna nelegere a strii de doliu i n
vederea tratrii mai adecvate a acesteia. Scurtcircuitarea lor este practic imposibil. Intrarea n
funciune a mecanismelor de aprare ale eului ncepe n momentul anunrii decesului i urmeaz
un traseu variabil n funcie de individ, de structurarea defenselor, de personalitatea i
convingerile sale culturale i religioase.
Etapele travaliului de doliu sau ale cicatrizrii ndoliatului (A. de Broca, 1997, p.12)
depresie: stri afective negative, inhibarea elanului vital, anxietate exacerbat, labilitatea
dispoziiei, tulburri ale somnului (insomnie sau hipersomnie);
- reverii, comaruri, idei bizare;
- somatizare.
D. Cicatrizarea: acordarea locului cuvenit defunctului n istoria familiei
- cicatrizarea s-a terminat? Se poate vorbi despre vindecare? Cnd?
A. ocul iniial
Nu, nu este posibil, nu a murit! V nelai! Doarme, dar se va trezi! strig un tat n faa
echipei medicale din jurul copilului su sugar, alb la fa i nensufleit.
De ce nu facei nimic? Ducei-l la reanimare!
Ce mi se ntmpl? Nu este adevrat!
Vreau s mor! Nu mai am nimic de fcut n aceast lume!
a. Stupefierea: apare n momentul anunrii decesului. Persoana rmne ncremenit, siderat,
mpietrit, incapabil s prezinte vreo reacie. Acest proces este prezent la toi indivizii, orict
de puin ar dura el. Aceast aparent absen a afectelor i a lipsei de implicare va preceda
reaciile de negare mai vizibile.
b. Negarea: implic refuzul complet al recunoaterii realitii unei percepii traumatizante.
Aceast reacie urmeaz obligatoriu unui stres major deoarece: Orice eveniment grav nu se
poate ntmpla dect altora!.
c. Incredulitatea urmeaz celor dou faze anterioare care se produc adesea foarte rapid.
Persoana este disociat ntre activitatea de contientizare a morii (munca raional de
integrare a unei informaii clare) i nencrederea n faptul c ea s-a produs n realitate
(reaciile afective care refuz aceast realitate nspimnttoare.
d. Mnia. Durerea produs de anunul morii devine tot mai intens. Individul reacioneaz cu
agresivitatea mpotriva ntregului mediu apropiat i, n mod deosebit, mpotriva celui sau a
celei care i-a anunat decesul. Primele momente de stupoare odat trecute, individul va
ncerca s mping aceast realitate departe de sine prin aceast reacie violent spernd c
informaia nu-l va atinge i afecta.
e. Un moment de eternitate . Atunci cnd un deces este anunat, doliul este proiectat n afara
timpului. Reperele temporale (n ce zi suntem? ntreab cei confruntai cu o asemenea
situaie) i spaiale (unde suntem?) se volatilizeaz n primele momente. Curgerea timpului
este anulat. Orice nou informaie, orice cuvnt se vor nscrie n alt dimensiune temporal.
Toate frazele de suport rostite de personalul de ngrijire dintr-un spital, toate gesturile se vor
ntipri n memoria lor pentru totdeauna. Toate cuvintele sau gesturile nepotrivite adresate
de anturaj (personalul de ngrijire sau alte categorii de indivizi) vor fi sursa ntrebrilor sau a
punctelor iritante ale doliului. Ele vor face mai dificil cicatrizarea. Momentele de ndoliere
vor fi reamintite ntotdeauna prin frazele sau gesturile nefericite care l-au marcat pe ndoliat,
care l-au rnit.
imediate: riscul suicidar. Dorete ndoliatul s rmn n via sau s mprteasc destinul
celui disprut? Problematica suicidului se pune permanent din primele ore de la anunarea
decesului. Ea poate persista mult timp n funcie de personalitatea celui afectat.
pe termen lung: buclarea, atunci cnd toate aceste etape reapar i se reactiveaz una dup alta.
dureroase, care jeneaz funcional i estetic. n acest caz, ajutorul medical, chirurgical chiar,
este mai des necesar.
Riscuri majore de deriv:
- blocaje ale gndirii: gndirea rmne blocat asupra unui fapt particular sau au permanent un
coninut negativ. Persoana ndoliat trebuie ajutat s consulte personalul de susinere pentru
a nu se bloca n cursul travaliului doliului.
- melancolia: depresia poate aprea sub o form n care tristeea nu s-a dezvoltat complet,
rmnnd blocat. Plcerea i dorina dispar. Persoana devine insensibil la solicitrile
exterioare. Exist o ncetinire clar psihic i fizic, acompaniate de o puternic oboseal
matinal, mers i gesturi lente. Somnul este tulburat i apar dificulti de concentrare i
pierderi de memorie. Persoana e asaltat de diverse dureri fizice: cefalee, dureri musculare,
toracice, precordiale etc. Ideea morii apare permanent, fiind pretextul autoacuzrii. Stima de
sine scade puternic, ajutorul psihoterapeutului sau psihiatrului devenind indispensabil.
Conduita recomandat:
- aceast perioad poate dura foarte mult, la fel ca i cicatrizarea cutanat. Persoanele de sprijin
trebuie s tie s asculte evocrile repetate ale persoanei dragi disprute, deoarece ndoliatului
i face plcere s vorbeasc despre aceasta. mpreun cu ele, persoana n doliu poate
reconstrui amintirile, care altfel se pot dilua rapid. Evocrile acestea depind de calitatea
ascultrii i de momentele n care persona ndoliat vorbete;
- aceast perioad fiind lung, persoanele apropiate vor acompania ndoliatul n diverse ocazii
(aniversri ale zilelor de natere, la pomenirea persoanei decedate etc.). Ele vor trebui s
verifice starea sa de dinaintea acestor evenimente (prin telefoane sau vizite), deoarece ele
reactiveaz depresia. Personalul de ngrijire poate propune o consultaie nainte de aceste
situaii sau evenimente sociale. Astfel, persona ndoliat este asigurat c nu a fost uitat i,
prin intermediul ei, nici persona decedat, pe care o jelete.
b. Vise, comaruri i idei bizare
l vd pe soul meu de cteva nopi n sicriul su!
Defunctul mi-a vorbit i m-a condus ntr-un labirint, n care m-a atras spre el.
n plina edin la slujb, mi vd copilul decedat n sicriul su cum se descompune!
mi vorbete defunctul prin intermediul acestor vise i comaruri?
Nu cumva nnebunesc?
Comarurile i ideile bizare apar n regimul diurn sau nocturn. Toate acestea perturb
puternic viaa cotidian i calitatea somnului.
Persoana ndoliat nu tie cui s se adreseze, pe cine s ntrebe dac e normal s triasc cu ideile
acestea bizare, adesea ireverenioase, cu privire la moarte i la defunct. Ele apar la cteva
sptmni de la deces, dup ce ndoliatul are impresia c procesul cicatrizrii a nceput s
funcioneze. Defensele rencep s lucreze, oboseala acumulat i btile dese ale incontientului
la poarta contiinei l pot destabiliza. Aceast perioad poate dura mai muli ani.
Conduita recomandat:
- Asigurarea i reasigurarea persoanei ndoliate c nu este nebun, c aceast etap va fi
depit i c defunctul i va gsi i ocupa locul n sufletul su. Persoanele de susinere
trebuie s tie s evoce aceste dificulti fireti pentru a favoriza evocarea viselor,
comarurilor sau ideilor bizare.
- Ascultarea evocrilor nu trebuie s fie urmat de interpretri sau explicaii diverse. n general,
persoana suferind nu ateapt dect s fie ascultate n legtur cu spaimele lor. Dac
defensele sale o mping s cread c poate comunica cu defunctul sau c este persecutat prin
aceste elemente, este necesar reformularea mpreun cu persoana ndoliat a punctelor sale
de vedere pentru a descoperi geneza acestor gnduri i concluzii. Acest lucru trebuie realizat
n contextul acompanierii specializate de tipul psihoterapiei de susinere.
c. Somatizarea
De m doare capul mereu?
Nu reuesc s adorm, trebuie s iau medicamente?
Ulcerul m necjete ncontinuu!
Corpul traduce durerea psihic n majoritatea covritoare a cazurilor, fr ca aceasta s fie
semnul unei maladii psihiatrice. Psihicul se apr prin fenomenul conversiei. Acesta reprezint
una dintre cele mai eficiente defense ale noastre, prezente relativ constant.
Riscuri majore de deriv:
- a nu percepe legtura acestor stri de ru fizic cu doliul, fapt care tensioneaz i, adesea,
handicapeaz viaa persoanei ndoliate.
Conduita recomandat:
- ajutarea persoanei ndoliate s perceap legtura dintre aceste semne i deces/doliu. Astfel
poate fi diminuat mult angoasa provocat de simptomele bolii i, ulterior, se poate ncerca
gsirea ajutorului psihologic prin care aceste anomalii clinice pot fi diminuate;
- tratamentul medical este necesar deoarece multe simptome fizice nu dispar singure, iar
agravarea lor va amplifica suferina general a persoanei ndoliate;
- ajutarea acesteia s neleag beneficiile care apar din prezena acestor simptome.
D. Cicatrizarea sau sfritul travaliului de doliu
Cnd voi scpa de aceast suferin?
De ce dureaz att de mult?
Voi mai putea tri/fi la fel ca nainte?
Nu exist un sfrit propriu-zis al doliului. Nu exist dect o reorganizare n jurul
cicatricei care trebuie s poat fi privit fr ca aceasta s dea natere unei stri prea mari de
indispoziie. Acest lucru devine posibil atunci cnd este depit sentimentul culpabilitii. Fiina
pierdut i va gsi locul ncetior n sufletul persoanei ndoliate. Amintirea sa va fi integrat n
memoria istoriei familiale.
Doliul este bine cicatrizat atunci cnd defunctul i ocup locul n arborele genealogic
familial gat s-l susin pe cel care rmne i atunci cnd cel care rmne accept ca persoana
decedat s ocupe acest loc. Deoarece persoana disprut nu mai aprine lumii materiale, nu mai
exist schimburi materiale posibile. Energia psihic neutilizat n acest scop, va fi reveni asupra
individului ndoliat. Aadar, ntreaga relaie post-doliu este una intra-personal. ndoliatul are
nevoie de reculegere pentru a-i putea aranja sau vindeca relaiile cu persoana decedat.
Metafora travaliului de doliu cicatrizarea unei plgi grave
- procedurile necesarii bunei cicatrizri a unei plgi au fost realizate. Cei doi perei de esut
separai ca urmare a rnirii s-au apropiat, vasele de snge s-au refcut. Dar, esutul, puternic lezat
i apoi cicatrizat nu va mai semna niciodat cu cel care a fost iniial. Cicatricea este la nceput
extrem de vizibil, pentru ca treptat s devina tot mai estompat. Ea nu dispare ns niciodat. Ea
i ocup locul n istoria individului, reamintind ct de tare a fost modificat persoana care a trit
aceast traum.
Conduita recomandat:
- propunerea unei ntlniri/edine cu prilejul momentelor aniversare, pentru reconfortarea
persoanei.
4.3. Particularitile doliului la copii
Perioada copilriei se caracterizeaz prin dezvoltarea n ritm alert a tuturor
componentelor fizice, emoionale, cognitive, care mobilizeaz ntreaga energie a copilului. n
cazul doliului, resursele necesare travaliului de doliu vor diminua rezervele de energie utilizate n
procesul creterii i dezvoltrii.
1. Doliul la copiii ntre 9 luni i 3 ani
Etapa dezvoltrii. n cursul primilor trei ani de via este elaborat eul corporal (0-9 luni)
i eul psihic al copilului (0-36 luni). Structurarea limbajului trece prin numeroase faze: gnguritul
de la 2 la 4 luni, limbajul monosilabic pn la 8 luni perioad n care i recunoate prenumele
(ntoarce capul la auzul prenumelui su), limbajul disibalic (ma-ma, pa-pa, ta-ta). Urmeaz
emisia mai multor cuvinte pn la 12 luni. Nu este neles i rostit. Folosirea pronumelui su
pentru a se denumi (Rare vrea mingea!) pn la 18 luni. Dup 24 luni trece la folosirea
pronumelui personal la persoana I pentru a face referirile la sine (eu vreau).
Absena. Absena este insuportabil, fiind sinonim cu moartea. Supravieuirea i
bunstarea copilului depind n ntregime de adult. Absena indiferent de motivul ei i doliul dup
unul dintre prini nseamn acelai lucru: ele pot nsemna schimbarea radical a vieii sale
mergnd pn la moartea copilului. Tema este foarte mare chiar dac nu este (sau nu poate fi)
exprimat verbal.
Concepia morii. Aceast concepie corespunde unei idei magice i ciclice, n care
accentul este pus pe caracterul interanjabil al vieii i morii. Copilul crede n atotputernicia
prinilor asupra vieii i moii. Aceasta l face s cread c prinii si au o responsabilitate n
moartea unei persoane apropiate, n acelai fel n care sunt responsabili i de naterea lui.
Travaliul doliului. Doliul veritabil nu exist la copil deoarece depinde de noiunea de
moarte i pierdere ireversibil. Doliul este trit ca o perioad n care prinii nu se mai ocup (sau
se ocup foarte puin) de copil, nu mai investesc n relaia cu el Nenelegnd de ce, copilul mic
triete aceast perioad cu team. De aceea, numeroase comaruri pot s-i perturbe somnul.
-
Conduita recomandat:
Prinii trebuie s petreac timp mpreun cu copilul i s-i explice ceea ce se ntmpl.
Printele unic/prinii trebuie s-i explice ce nseamn moartea cu cuvinte simple, pornind de
la exemple concrete, i s-i spun c tristeea sa/lor nu este provocat de copil, ci de durerea
provocat de pierderea cuiva drag. Atunci cnd prinii nu sunt disponibili, este necesar
gsirea unei mtui, bunici, a unui unchi etc. care si explice copilului ce se ntmpl.
Trebuie menionate clar cuvintele de moarte i disprut asociate numelui i prenumelui
defunctului. Dac aceste cuvinte nu evoca nimic clar la copil, ele vor fi repetate n decursul
lunilor/anilor urmtori. Aceleai cuvinte vor fi spuse i pentru alte persoane decedate ulterior.
Acest lucru l va reconforta pe copil prin certitudinea oferit de faptul c nu a fost niciodat
minit, c a fost tratat ca o persoan. Din contr, copilul nelege imediat c i se ascunde ceva
atunci cnd se ncearc explicarea decesului prin metafore (de ex., a plecat n ceruri, n rai, a
adormit pentru mai mult timp, a plecat ntr-o cltorie, expediie etc.). Nenelegerea este
rapid creat de ctre explicaiile diferite ale adulilor i adesea contradictorii. Cuvintele sau
expresiile diferite nu vor putea evoca durabil decesul. La copil va persista sentimentul c a
fost nelat;
Copilului trebuie s i se repete c nu are nimic de-a face cu acest deces i trebuie provocat s
spun ce gndete despre cel disprut, care sunt temerile, atraciile i tentaiile pe care le-a
Conduita recomandat:
Asigurarea copilului n legtur cu lipsa responsabilitii sale fa de decesul aprut;
Solicitarea unor exemple privind moartea altor fiine. Descripiile nu vor lipsi atta timp ct
ncrederea n adultul cu care discut copilul este foarte puternic. Uneori, mutismul este mai
puternic. Alteori, copilul poate fi pus s spun ce crede el despre persoana defunct pornind
de la fotografia acesteia;
Povestirea unor istorioare cu ajutorul unei cri pentru copii care s permit evocarea morii i
a ceea ce reprezint ea pentru copii i pentru aduli;
Desenele copiilor sunt mijloc excelent nu numai diagnosticul psihologic, ci i pentru
dezvoltarea dialogului pornind de la ceea se vede n desen i de la ceea ce s-a omis;
Tema de a muri apare atunci cnd copilul nu primete explicaii sincere din partea adulilor.
Teama de a fi singur atunci cnd va muri i provoac comaruri. Este nevoie de asigurarea
permanent a copilului cu privire la faptul c destinul omului este de a fi muritor i doar
excepional atinge copiii de vrsta sa;
Copilului trebuie s i se permit s duc flori la mormntul defunctului sau o jucrie la care
ine i pe care o depune la mormnt pentru a-i arta solidaritatea cu suferina familial;
Copilului trebuie s i se permit s pstreze un obiect al defunctului, pe care va putea s-l
priveasc atunci cnd are chef.
Conduita recomandat:
Lsarea copiilor mari i a adolescenilor s vorbeasc despre ceea ce au admirat mai mult la
persoana defunct. Prinii nu sunt ntr-o poziie prea grozav atunci cnd adolescentul crede
c iubete mai mult o alt persoan, caz foarte probabil, avnd n vedere tensiunile ce pot s
apar n relaia prini adolesceni. n cazul unui deces, ei nu vor dori s vorbeasc deschis cu
prinii si. Un unchi, o mtu, un prieten sunt n aceast situai susintorii ideali.
Profesionitii pot ajuta prinii s neleag acest lucru.
n concluzie, adulii trebuie s foloseasc aceleai cuvnt pentru a descrie aceeai situaie
i atunci cnd e vorba de moarte. Astfel copilul se convinge c prinii si au avut ncredere i
i-au spus ntotdeauna adevrul. ncrederea dintre copii i prini este ntotdeauna foarte ridicat
chiar i atunci cnd relaiile dintre ei sunt tensionate. Copilul are ntotdeauna o percepie
favorabil cu privire la prinii si (percepie supus efectului de indulgen, adic tendinei de
supraevaluare). Dar, dac evenimentul decesului n familie este acompaniat de incoerene ntre
explicaiile i conduitele mamei i cele ale tatlui, poate s apar un sentiment de nencredere.
5. Alte particulariti ale travaliului doliului la copii
Primele faze ale travaliului doliului (negarea stupoarea i agresivitatea) sunt dependente
de vrsta copiilor i de teama lor de a nu fi abandonai. Faza depresiv, ca cicatrizare a doliului,
este adesea foarte diferit n funcie de vrst, necesitnd din parte anturajului mult deschidere,
ascultare activ, cldur.
Depresia copilului
Dei este adesea puternic n cazul doliului, depresia copilului e dificil de observat
deoarece indiciile comportamentale sunt slabe sau ne-specifice. Semnele principale sunt
sintetizate n tabelul de mai jos:
Depresia nou-nscutului
Semene prealabile:
tulburri ale somnului,
pierderea apetitului,
crize la plecarea adultului,
hiperexcitabilitate.
Ulterior instalrii depresiei:
apatia domin apatia, cu atonie evident,
Depresia copilului
Semene extrem de variabile,
specifice fiecrui copil n parte:
- stoparea progresului colar,
- diminuarea/dispariia interesului fa de
activitile extracolare apreciate anterior
- exacerbarea agresivitii fa de prini,
sau profesori,
Toate aceste simptome nu sunt specifice depresiei deoarece ele sunt prezente adesea
izolat. Ele sunt greu de evideniat deoarece sunt rar exprimate verbal, cu att puin cu ct copilul
avanseaz n vrst i cu eventualele conflicte copil-prini.
nvtorii i profesorii observ rapid modificrile n comportamentul colar sau social al
copilului. Ei trebuie informai deci n legtur cu dramele familiale pentru a putea fi mai ateni la
manifestrile copilului i a putea raporta eventualele perturbri prinilor, medicului sau
psihologului colar.
Dificultile de a nelege copilul. n decursul doliului, prinilor le este foarte greu s
aprecieze obiectiv ce se ntmpl cu copiii lor deoarece:
- sunt foarte preocupai de propria lor suferin,
- pot minimiza (incontient) impactul decesului asupra copilului care nu l-a vzut pe bunicul
su mort,
- cred c este normal s fi trist ca urmare a pierderii unui bunic i c aceast suferin nu
necesit apelul la un specialist (psihoterapeut, medic etc.),
- pot fi ruinai sau se pot simi vinovai atunci cnd recunosc o anumit slbiciune psihologic
la copilul lor,
- existenei unui decalaj ntre ceea ce resimte printele i copilul su. Aceasta se ntmpl
frecvent deoarece copilul i poate centra interesul asupra unor elemente sau persoane care
par anturajului ndeprtate sau lipsite de importan (de ex., doliul dup un bunic pe care
copilul nu l-a ntlnit dect foarte rar sau aproape deloc, asupra cruia copilul i-a fixat
incontient atenia i afeciunea). Acest decalaj accentueaz dificultatea prinilor de a
nelege c biatul/fiica lor sufer de depresie.
Conduita recomandat:
- realizarea preveniei depresiei: atenionarea repetat a prinilor s-i trateze copilul,
indiferent de vrsta sa, ca parte ntreag a familie n decursul tuturor etapelor travaliului
doliului. Aceasta nu poate dect s-l ajute s-i recapete ncrederea prin dobndirea unui loc
distinct n cadrul dinamicii familiale, n ciuda doliului care o destabilizase. Copilului trebuie
s i se vorbeasc, s fie dus la ceremoniile importante (dac dorete) din familie, s i se
prezinte dificultile cu care familia se confrunt, explicarea fr ncetare a ceea ce se petrece
n familie i oferirea rspunsurilor la ntrebrile copilului cu toat sinceritatea.
- tratarea depresiei: tratamentul medical de tip antidepresiv nu este dect rareori necesar.
Cteva edine de terapie sunt mult mai utile i adesea suficiente pentru depirea
momentului. n cazul dificultilor majore, cea mai bun soluie este indicarea terapiei
familiale, pentru ca dialogul i relaiile s poat s renasc n condiii optime.
Punctele cheie:
- culpabilitatea este constant la copil (secundar ambivalenei sale), ea pregtind terenul
depresiei,
- falsa hiporeactivitate este adesea singurul semn al depresiei. Nu trebuie s rmnem la
impresia aparent de calm al copilului deoarece rezervele lor energetice sunt rapid epuizate
atunci cnd ncarc s-i imagineze ceea ce cred c se ateapt de la ei.
Cicatrizarea
Este greu de apreciat foarte corect impactul doliului (unui bunic, de ex.) asupra copilului.
Jelirea unui printe este ntotdeauna foarte dificil de gestionat, cicatrizarea survenind dup mai
muli ani.
Conduita recomandat:
- invitarea copilul la mult timp de la deces la o consultaie n care s s vorbeasc despre modul
n care i-l amintete pe bunicul sau tatl su decedat. Copilul poate fi pus s deseneze.
6. Copiii nscui dup un copil decedat
Ce trebuie s-i spunem acestui copil?
Trebuie si spunem c a mai avut un frate/o sor care a murit?
Am tiut dintotdeauna c m-am nscut dup moartea fratelui meu la o vrst foarte
fraged. Nu-mi amintesc cnd mi s-a spus acest lucru. Acesta a fcut dintotdeauna parte din mine.
Ceea ce regret este faptul c nu m-am putut juca cu el. Mi-ar fi plcut att de mult s am un frate
mai mare! spune o femeie de 30 de ani.
Copilul nscut dup decesul unui frate/a unei surori (indiferent de cauza decesului) este
un copil ateptat n condiii diferite de toi ceilali. Locul su va fi diferit, iar relaia sa viitoare cu
prinii va fi diferit. Nu este posibil s facem fa unei pierderi fr s stabilim o nou relaie cu
o alt persoan. Cicatricea prinilor este prezent pentru a reaminti c istoria familial a fost
marcat de o dram pe care noul copil o va reactiva sau vindeca i mai mult.
Conduita recomandat:
- Ajutarea prinilor: anxietatea prinilor fa de copilul care urmeaz unuia decedat nu poate
fi dect mai mare. Prezena efectiv n perioada post-natal a unei echipe medicale mai mult
empatice dect tehnice poate ajuta prin sublinierea faptului c nou-nscutul nu prezint nici o
anomalie medical sau c nu prezint anomalia care a condus anterior la deces atunci cnd
nou-nscutul prezint o disfuncie.
- A spune acestui copil, din momentul n care poate s neleag, care este locul su n istoria
familiei, n genealogia acesteia. Astfel poate fi construit reprezentarea filiaiei (a strmoilor
bunicilor prinilor verilor viitorilor copii). Genealogia permite evitarea fixri ateniei
asupra unei singure persoane (fratele/sora anterior decedat) prin introducerea ei n cadrul
evoluiei familiale, n afara creia copilul nu ar fi putut exista. Lucrul trebui prezentat simpli,
prin intermediul fotografiilor sau filmelor de familie. Acelai cuvinte trebuie repetate n timp,
fr pudoare exagerat care ar amplifica sentimentul de nencredere. Sentimentul de
culpabilitate exist la copilul urmtor, conducndu-l s cread c este responsabil de decesul
anterior deoarece i se ascunde ceva.
ntmpinarea nou-nscutului/copilul de nlocuire
Nu vreau ca acest copil s fie unul de nlocuire!
Matei? Nu trebuia s fie acolo (copilul nscut dup moartea surorii sale). Viaa
normal sunt eu i cei doi copii ai mei spune o mam n cursul unei edine.
Astfel de fraze sunt adesea evocate de familiile care i-au pierdut un copil. Percepia
prinilor c nu doresc s mascheze copilul decedat cu cel nou-nscut este real. Le place totui s
aeze fotografia celui din urm peste cea a copilul pierdut.
Conduita recomandat:
Asigurarea copiilor c nu au nici o vin pentru aceast separare: Acest lucru trebuie spus
simplu si repetat des.
Prinii trebuie s tie c nu au voie s implice copiii n acest proces prin crearea alianelor cu
acetia i nici s distrug imaginea celuilalt printe. Pentru fiecare copil prinii trebuie s
pstreze o imagine constructiv. Dezvoltarea copilului va fi profund perturbat de
nencrederea n sine, fr a mai vorbi i de nencrederea n ceilali.
7. Suferina fratrie n faa handicapului (dobndit sau congenital) unui frate/ unei surori
Imaginea narcisist este definitiv modificat. Munca asupra propriei persoane , munca de
reconstruire a personalitii trebuie s fie reluat i trecut prin numeroase etape, la fel ca un nounscut care nva ncetior s se cunoasc, pentru a ncerca s se aprecieze aa cum apare sub
privirea celorlali.
Reacia la aceast pierdere este trit sub propria privire. Propria privire n oglind i
trezete adesea jen i ruine. Aceast pierdere va fi trit, de asemene, sub privirea celorlali
dragi (so/soie, prini, copii, prieteni etc.), a celor care i sunt indifereni i crora i este
indiferent.
Atunci cnd o asemenea dram se petrece ntr-un cuplu problemele apar n majoritatea
cazurilor i sunt teribil de distructive. Suferina este greu de mprtit. i unul i altul este puin
dispus s-l comptimeasc pe cellalt. Partenerii i reproeaz adesea chiar i exprimarea prerii
de ru pentru cellalt. Dificultile ce trebuie cicatrizate sunt considerabile i depind de numeroi
factori, foarte personal resimii:
Principalele dificulti ale doliului dup descoperirea unui handicap (A. de Boca, 1997,
p. 100):
- Cum s-a fcut anunarea handicapului: la ntmplare sau la momentul potrivit?; cu cele mai
potrivite cuvinte sau total neinspirat i lipsit de empatie?
- Pierderea autonomiei este adaptabil, tehnic i psihologic?
- Persoana handicapat a devenit anormal sau neobinuit?
- Evoluia a fost marcat de probleme persistente sau de progresele realizate?
- Se vorbete de progres sau de performane atinse sau ne-atinse?
- Handicapul este provizoriu sau iremediabil, constant sau cu agravare progresiv?
- A pstrat cellalt o grdin secret din care s-i poat extrage fora necesar pentru a
continua s-i susin persoana iubit handicapat?
- Viaa a fost organizat pe baze noi sau persist cele vechi chiar dac mpiedic evoluia?
- Ce beneficii secundare (psihologice, fizice, financiare) pot s apar n aceast situaie? n ce
nou dependen intr persoana i cei dragi lui?
Conduita recomandat:
a. fa de persoana direct afectat:
- a arta prin gesturi simple, neostentative, sincere i pure ct este de iubit pentru ceea ce a
devenit i nu pentru ceea ce a fost anterior. Susinerea trebuie s fie constant, ngrijitorul
fiind direct implicat;
- cutarea mpreun cu persona afectat a resurselor i mijloacelor sociale, asociative,
profesionale, familiale n scopul redobndirii unui stil de via adaptat noii identiti;
b. fa de persoanele ndoliate apropiate:
- explicarea maladiei sau handicapului pentru a deveni accesibile nelegerii i pentru a nu
rmne la nivelul fantasmelor,
- asigurarea lor c persoana bolnav sau recent handicapat poate fi i trebuie iubit n
continuare.
- ajutarea celorlali s-i exprime angoasele trezite de handicap.
2. Doliul produs de pierderea unui copil mic
Mam, de ce nu te mai ocupi de noi, Ioana a murit de mult!
Tat, mama plnge mereu, ar trebui s o consolezi!
De ce soul meu se comport att de diferit dup decesul copilului nostru?
Dup decesul copilului nostru, nu ne mai nelegem deloc!
Pierderea unui copil mic d natere la o mulime de reacii ale cuplului. Totul este re-pus
sub semnul ntrebrii. Importana traumatismului nu are sens dect prin raportarea lui la trecutul
i prezentul fiecrui partener/al fiecrui membru al familiei, la dinamica i structura familiei
(organizarea relaiilor i modalitile de realizare a echilibrului ntre soi). Dup producerea
acestui traumatism, fiecare va avansa n ritmul su propriu. Nenelegerile pot domina relaiile
iniial. Neacceptarea de ctre unul dintre soi a celuilalt i diferenele dintre reaciile lor vor
antrena numeroase dificulti suplimentare. Prietenii i relaiile profesionale diferite pentru cei
doi i antreneaz pe cei doi soi pe drumuri diferite, adesea contradictorii.
Particularitile reaciilor parentale la pierderea copilului mic (A. de Broca, 1997,
p.101):
La mam:
- Rnirea narcisist este intens. Ea se simte ca fiind:
a. o mam rea,
b. ca o mam diferit de celelalte.
- Pierderea obiectual este maxim i ea provoac sentimentele de reuit sau de eec
relaional cu soul sau cu propria mam.
- Pierderea imaginar i fantasmatic antreneaz frici ce trebuie raportate la conflictele preoedipiene sau oedipiene nerezolvate.
- Decesul sugarului sau al copilului mic va provoca dubii privind propria sa identitate
feminin, asupra maternitii i capacitii sale de a procrea un copil sntos etc.
- Toate acestea pot conduce la dorina rapid a unei noi sarcini.
La tat:
- Chiar dac rnirea narcisist este intens, ea este adesea deplasat n timp i resimit
(frecvent) dup o perioad de raionalizare sau de tentativ de explicare a fenomenului.
- Pierderea obiectual conduce cel mai adesea la tcere, ca unic modalitate de a indica
suferina sa n contextul cultural actual care interzice brbatului s-i manifeste
sentimentele;
- Pierderea subit i induce o schimbare de mentalitatea i de percepie a importanei
activitii profesionale, a importanei sale sociale.
Susinerea unei persoane adulte ndoliate se realizeaz n aceast situaie ntre numeroi
parteneri:
- ntre soi,
- ntre persoan i ali copii,
- ntre persoan i prinii si.
a. Susinerea celor doi soi
Moartea unui copil apare n cuplu nc tnr care adesea trebuie s fac dovada
capacitii sale de a da natere unui alt copil i de a-l ndruma pn la maturitate.
Toate aceste elemente vor conferi specificitatea drumului parcurs de cei doi soi.
Parcursul va fi diferit n funcie de numrul de copii pe care i-au avut anterior, de caracteristicile
sociale care-i apropie pe cei doi soi (cstorie, recstorie, concubinaj, mam celibatar), n
funcie de proiectul pe care i l-au fixat (prioritatea vieii familiale sau profesionale, numrul de
copii dorii etc.).
Toate aceste elemente vor interfera unele cu altele pentru a conduce la o suferin
comun, plasat n registrul propriu al fiecruia dintre soi i exprimat diferit n funcie de
defensele personale i de gradul n care cei doi tiu s se asculte. Fiecare actualizeaz defense noi,
ceea ce se traduce prin comportamente neobinuite care pot antrena nenelegerea mutual. Soii
pot tri sentimentul c nu mai triesc cu aceeai persoan.
Riscuri de deriv major:
- Riscul blocrii dialogului datorit: a. pudorii excesive reciproce dezvoltarea n scopul evitrii
accenturii suferinei partenerului prin discutarea despre aspectele care i fac ru, b.
sentimentului de a nu-l putea ajuta pe cellalt i c. absenei capacitii de nelegere reciproc.
Ambii soi particip activ la restaurarea imaginii partenerului puternic marcate de trirea
doliului. O depire reuit a ocului iniial se poate constata prin cercetarea solidaritii
cuplului, a familiei extinse, a implicrii n grupurile de suport pentru copiii atini de aceeai
maladie etc. Teama privind exploziile pulsionale periculoase sunt deja diminuate simitor.
Prezena proiectelor de orice fel constituie un semn pozitiv al bunei evoluii a fazelor doliului,
permind o reluare (pe ct posibil) satisfctoare a cursului vieii.
- Separarea cuplului devine posibil atunci cnd reaciile, nevoile i planurile celor doi sunt
att de divergente nct le anuleaz proiectul comun. O agresivitate latent poate deveni mai
vizibil, refuzul unuia n legtur cu o nou sarcin poate fi mai ferm.
Conduita recomandat:
- n toate cazurile trebuie insistat asupra nevoii de dialog, deoarece acest situaie risc s
produc blocaje care, ulterior, pot fi greu dizolvate.
- Rolul de eliberare a psihismului prinilor (printr-o ascultare prelungit i repetat a acestora)
este n mod deosebit recomandat.
b. Prezena copiilor mai mari i rolul lor n reconstrucia cuplului
Aspectele particulare ale fiecrei situaii vor interveni cu putere (vrsta prinilor, dac cel
decedat e cel mai mare copil sau nu, sexul dorit sau nu etc.). Prezena altor copii este
ntotdeauna descris ca un ajutor preios (direct sau indirect) n protejarea prinilor contra
depresiei i meninerea energiei lor vitale.
Conduita recomandat:
-
ajutarea direct a prinilor care afirm c trebuie s-i continue via i s-i creasc ceilali
copii. Aceasta nseamn c exist resurse ce pot fi mobilizate pentru ieirea din haosul creat
de doliu.
ajutarea indirect prin ascultare, deoarece prinilor le este mai uor s-i verbalizeze
suferina i depresia discutnd durerea copiilor/copilului lor.
capacitatea ei de a da natere unui copil mai ales atunci cnd avortul spontan apare la prima
sarcin sau atunci cnd copilul este foarte dorit.
Conduita recomandat:
- asigurarea femeii n legtur cu fecunditatea ei i ascultarea plngerilor i decepiilor produse
de copiluldezertor,
- n momentul sarcinilor ulterioare: nelegerea temei de eec i a nevoii de a nevoii femeii de a
descrie toate antecedentele obstetrico-ginecologice. Avorturile spontane sunt att de puternic
refulate nct sunt adesea radiate din memoria imediat a viitoarei mame.
b. Doliul dup o ntrerupere voluntar de sarcin
De ce nu mi-a fost dat s am aceast sarcin altcndva i nu n perioada aceasta att de
dificil din viaa mea?
Dac nu erau probleme actuale ct de mult m-a fi putut bucura de venirea acestui copil!
Decesul unui copil este, indiferent de circumstane, o dram. Femeia afectat de aceast
pierdere este rareori ajutat/susinut de partener. Soul e adesea absent, plecat, ne-empatic,
nenelegtor. Femeia rmne deseori singur. Susinerea propus de membrii echipelor de
planning familial sau ai eventualelor grupuri de suport (la noi quasi-absente) sunt foarte puin
eficiente deoarece sunt rar acceptate i utilizate dincolo de scopurile lor pur tehnice. Drama
exist i este refulat. Este suficient pentru a ne convinge de acest lucru s ascultm cu ct
durere vorbesc femeile despre avorturile lor anterioare n timpul unei noi sarcini sau dup
naterea unui copil.
Conduita recomandat:
- Re-ascultarea motivelor care au mpins cuplul, n special mama, la o asemenea decizie. Este
important mprtirea suferinei i a deciziei, ntotdeauna greu de luat. Ascultarea
reculului mamei (sau cuplului) n faa acestui fragment de via, a dramei care la fel orice
alt cicatrice blocheaz activitatea contient printr-o mare durere i un considerabil
sentiment de culpabilitate,
- Adaptarea structurilor noastre medicale i spitaliceti pentru ca tinerele femei s fie tratate
cu respectul cuvenit pentru corpul fizic i viaa lor psihic, n decursul unui moment att de
dramatic.
c. Doliul dup un avort terapeutic
Am fcut bine recurgnd la un asemenea act? Putem fi siguri c ar fi fost un copil anormal? Ce
tim despre aceast anormalitate?
Nu am fost influenat de medicii consultai?
De ce nu am fost n stare s am un copil fr malformaii?
Avortul terapeutic, numit i avort selectiv, reprezint ntreruperea sarcinii pe
considerente medicale, de ordin tiinific, etic (deoarece copilul atins de o malformaie sau de o
maladie incurabil nu ar putea duce o via normal) i conform legislaiei n vigoare. n plus,
sarcina poate pune uneori n pericol i sntatea mamei. Acestea explic i impactul unei
asemenea decizii asupra femeii i cuplului. Suferina este secundar actului n sine, sentimentului
de nu fi putut concepe un copil normal i unei halucinante ntrebri: calitatea vieii copilului ar
fi fost afectat? Refularea n aceast situaie este puternic. Susinerea i compania celor din
anturaj permit rareori reculul mamei i accentuarea sentimentului ei de culpabilitate sau un soi
de negare care presupune refularea tuturor emoiilor.
Legislaia noastr prevede posibilitatea ntreruperii cursului sarcinii la cere pn la
sfritul primelor trei luni de via ale ftului. Dup aceast perioad, legislaie admite avortul
n cazurile psihosociale (copilul conceput n urma unui viol, incest) sau n cele de transmitere
ereditar a unor boli grave sau care determin malformaii congenitale grave.
producerea acesteia. Unii nu doresc s le spun copiilor lor c au fost nscui prematur sau nu le
spun dect foarte trziu acest lucru.
Conduita recomandat:
- deschiderea serviciilor de neonatalogie i construirea serviciilor mam copil pentru a atenua
la maximum dificultile relaionale legate de separarea mam-copil,
- oferirea de explicaii cu privire la naterea prematur separat tatlui, separat mamei, dar n
prezena ambilor prini, de o echip de medici i asistente,
- dreptul de a prezenta nou-nscutul frailor mai mari pentru a-l integra n dinamica familial,
- ascultarea fricii de viitor a prinilor i prevederea unor consultaii de bilan complet (la un
an, doi) pentru a vedea care este imaginea prinilor despre copilul prematur i care sunt
ntrebrile pe care au refuzat s i le pun pna atunci. I-au spus cum s-a nscut? I-au artat
unde s-a nscut?
Fratria. Copiii mai mari sunt afectai de spitalizarea neonatal prelungit a
friorului nscut prematur. Ei nu au voie s-l vad dect de la distan, printr-o fereastr.
Acest copil le ocup att de mult timp prinilor, din cauza lui ei sunt att de nervoi i de
anxioi la ntoarcerea acas. Angoasa morii (teama de moarte) exist i la ei, dei nu e
niciodat exprimat atta timp ct nou-nscutul este n via. Ambivalena parental este
resimit puternic de ceilali copii.
Conduita recomandat:
- a iei frecvent din sala de neonatalogie pentru a explica copiilor mai mari ceea ce se ntmpl.
Ei pot fi rugai s nregistreze un cntec pe o caset pe care s o asculte apoi fratele nscut
prematur. nainte de externare, este indicat prezentarea nou-nscutului ntr-o sal
intermediar, n aa fel nct fraii s-i poat da un pupic, s-l ating, pentru a-l auzi cum
plnge nainte de a ajunge acas.
- Copii mai mari trebuie ncurajai s vorbeasc ceea ce neleg sau s deseneze ceea ce doresc
ei despre fratele sau sora nscut prematur.
5. Moartea subit a nou-nscutului
Nu, nu este adevrat, nu a murit!
Se poate face ceva, cu siguran!
Moartea subit a nou-nscutului este un caz exemplar al dificultilor doliului trite de
diferii membrii ai familiei la pierderea unui copil imediat dup naterea sa. Familia triete toate
fazele doliului la o intensitate mai mare. n Frana, de pild, moartea subit a unui nou-nscut
afecteaz 500-700 de nou-nscui pe an. Incidena tinde s scad n timp dar, este n continuare
destul de ridicat. Este vorba despre moartea subit a nou-nscuilor care nu prezentau nici o
anomalie clinic, i la care nu s-a gsit nici o explicaie n ciuda numeroaselor examinri realizate
dup moartea lor (analizele sngelui, radiologice, autopsie).
Brutalitate i iraionalitate
Moartea e prea dur, prea incredibil. Moartea subit a nou-nscutului surprinde
puternic familia sa atunci cnd el este la vrsta celui mai puternic ataament mam-copil. De
aceea, mama poate fi incapabil s fac fa acestei ncercri (comarurile i depresiile repetate
dovedesc acest lucru). Atunci cnd survine la un copil (aparent) sntos, moartea sa ia prin
surprindere, familia fiind ntr-o stare de total nepregtire psihologic. Prini se simt
deposedai prin moartea lui. Viaa copilului lor le-a fost furat.
n momentul decesului, acas i la spital, persoana de sprijin trebuie s-i trateze pe cei doi
prini ca fiind complet zdrobii, n mii de buci. Dac urmrirea aflrii cauzei decesului
motiveaz analizele i examinrile complexe ulterioare (analize de snge, urin, radiologice,
imediat dup deces), ea motiveaz i autopsia, ca veritabil examinare chirurgical realizat de
echipe specializate. Aceasta din urm servete la anularea culpabilitii parentale, pe care nu
au putut-o nltura analizele;
Prima ntlnire a personalului medical cu familia copilului este fundamental. A fi cu prinii
n momentul acestei deflagraii, n acest moment de eternitate , nseamn a fi acolo pentru a
scrie cartea de istorie a copilului lor (pentru a completa dosarul lui medical),
Prinii trebuie acompaniai i la morg. Se recomand a ine de mn mama n aceast
ambian att de puin clduroas; De asemenea, persoana de sprijin trebuie s rspund
ntrebrilor fratriei, de tipul: De ce este D-zeu att de ru?
Consecinele psihice specifice aprute n cazul decesului inopinat i enigmatic a unui nounscut (A. De Broca, 1997, p. 111)
Mai multe luni de la naterea copilului urmtor exist un soi oscilaie ntre doliul
copilului precedent i viaa ultimului nscut. Acesta din urm este purttorul attor frici. Cea mai
mare parte a timpului, n timpul interaciunilor cu acesta i dup realizarea examenelor clinice i
paraclinice adecvate, prinii accept nou-nscutul n viaa lor. Nelinitea este totui mare.
Supravegherea sa este important att n intensitate, ct i calitativ. Familia este atins n
fundamentele sale. Cei doi prini fac fa fiecare n maniera sa riscului de a se gsi n faa
imaginii copilului lor decedat i ncercnd s scape de gndurile de comar. Copiii mai mari ncep
s pun ntrebri foarte dificile. ntrebrile realiste ocheaz prinii sau conduc la aceast barier
ntre copilul decedat i nou-nscut; ele impun ascultarea atent i oferirea rspunsurilor sincere i
pline de cldur.
Conduita recomandat:
- familia trebuie s beneficieze n primul an de pe urma susinerii ntregii echipe de medicale i de
sprijin, care trebuie s accepte s fie deranjat la orice or din zi i din noapte pentru anomaliile
clinice adesea la limita normalitii.
6. Doliul trit de prini ca urmare a bolii cronice sau a grave a copilului
De ce copilul este anormal?
De ce nu poate s-mi spun nimic? sau De ce nu vrea s-mi vorbeasc? se poate ntreba
printele unui copil autist.
De ce nu-mi explic nimeni ce are copilul meu? Este chiar att de grav? se ntreab un cuplu
care are un copil n cazul cruia handicapul devine uor vizibil.
De ce nu mi-au spus c nu va merge niciodat?
ocul creat de apariia unui copil cu handicap este cu att mai mare cu ct societatea
ncurajeaz oglindirea (pretutindeni) copilului ideal. Nu aceea a unui copil unic prin bogia
potenialului su, capabil s ne ofere imaginea parentalitii noastre, copilul i prinii crendu-se
reciproc n cadrul interaciunii lor. Ci, aceea a unui ideal n care copilul: nu resimte trauma
naterii, ne surde rapid, dobndete deprinderea cureniei de la 16 luni i face tot ceea ce i-ar fi
dorit s fac n copilrie prinii si.
Atunci cnd visul copilului perfect de pe coperta revistelor este zdrobit de anunul
existenei unui handicap grav, familia va parcurge un veritabil travaliu al doliului, lung, penibil
sau departe de modul n care i-au imaginat c vor decurge lucrurile. ntrebrile recurente sunt:
Ce trebuie s facem pentru ca el s evolueze ct mai bine posibil, pentru a se simi iubit?
Sunt eu capabil s-i ofer tot ce are nevoie pentru a-i dezvolta la maximum competenele?
Cine-i va fi alturi atunci cnd eu nu voi mai fi?
Conduita recomandat:
- Ascultarea i oferirea rspunsurilor la ntrebrilor prinilor, ale copilului, frailor/surorilor,
ale anturajului,
- Ajutarea copilului s-i gseasc locul propriu n familie, prin terapia familial,
- Ajutarea familiei s neleag c fiecare membru al familiei trebuie s-i gseasc poziia i
rolul propriu, c echilibrul este fundamental, c nu este nevoie ca un copil handicapat s
primeasc totul (de ex., ntreaga atenia, energie sau iubire a prinilor etc.) n detrimentul
celorlali copii din familie,
Ascultarea celorlali copii vorbind despre temerile i tendinele lor cu privire la fratele
handicapat.
7. Sterilitatea cuplului
chiar tentativele autolitice au anunat deja anturajul n legtur cu posibila apariie n viitor a
suferinei produse de suicid.
Conduita recomandat:
- Primirea adecvat a familiilor la serviciile de urgen, prin pregtirea i rezervarea unei
persoane a echipei medicale care s se ocupe de susinerea prinilor. Ea trebuie s le propun
s i revad pentru a-i ajuta (cu o ntreag echip) pe termen mediu sau lung,
- Primirea prinilor ndoliai (sau a altor persoane foarte apropiate defunctului) i reamintirea
faptului c luarea unei asemenea decizii de ctre sinuciga a fost fcut fie cu o hotrre
imposibil de deturnat, fie ntr-un moment de raptus ce nu putea fi prevzut,
- Autopsia medico-legal este adesea necesar, ceea ce sporete suferina familiei datorit
sentimentului c pn i moartea sinucigaului i-a fost furat,
- Ar trebui ca asociaiile prinilor sinucigailor s constituie grupuri de sprijin funcionale i
eficiente.
9. Doliul dup o persoan disprut
Unde o fi?
Oare a murit? Mi se ascunde realitatea?
Din moment ce nu i s-a gsit corpul refuz s admit aceast realitate!
i dac va reveni, m va recunoate? Ct de mult s-a schimbat? l/o voi mai putea iubi?
Despre ce amintiri vom mai putea vorbi?
Cicatrizarea poate avea loc n lipsa defunctului? Nici nainte, nici dup moartea
persoanei, nu a fost posibil revederea sa, atingerea sau mngierea sa. Ateptarea generatoare de
numeroase ntrebri ilustreaz ct puternic poate afecta dispariia unei persoane dragi pe rmas n
ateptarea sa.
Absena funeraliilor. Lucrurile se petrec la fel i pentru persoanele care dintr-un motiv
sau altul nu au participat la ceremonia funerar (deces la mare distn, s-a preferat ca ceilali copii
mai mici s fie protejai i s nu fie informai cu privire la acest eveniment etc.). Absena imaginii
concrete a morii persoanei iubite face quasi-imposibil angajarea n travaliul doliului, amnat cu
cteva luni sau ani. Doliul nu se va instala adesea dect atunci cnd ndoliatul va vedea numele
persoanei disprute pe un mormnt sau sicriul defunctului ntr-un cavou. Cele dou dolii
(dispariia i imaginea concret a decesului) se vor condensa i facilita procesul cicatrizrii.
Conduita recomandat:
- Atunci cnd dispariia pare ineluctabil (soul czut n mare, disprut sub drmturi n cazul
unui cutremur, ntr-o calamitate natural etc.) este important de realizat o ceremonie n scopul
conceptualizrii acestei dispariii. Trebuie concretizat astfel noul statut social al persoanei
ndoliate. Cci chiar dac e imposibil ca persoana disprut considerat decedat s se
mai ntoarc, este necesar formalizarea unei ultime prezene a decedatului n faa familiei
sale. Este imposibil ca viaa s decurg ca nainte. Credina n re-ntoarcerea la normalitate
nseamn de fapt o falsificare a realitii i parcurgerea ulterioar a unui drum mpreun (a
membrilor familiei) nu va fi posibil n lipsa unei noi definiii a vieii. Numeroase ritualuri au
fost elaborate din cele mai vechi timpuri n diferite medii pentru a face fa situaiei.
- Atunci cnd re-ntoarcerea este teoretic posibil, susinerea familiei nseamn ascultarea
apropiat i constant, amintind de ascultarea oferit familiilor cu o persoan atins de
maladie grav, incurabil.
- Existena asociaiilor i a grupurilor de suport este extrem de util pentru toi cei care
mprtesc o situaie asemntoare (asociaiile victimelor atentatelor,a copiilor fotilor
deportai etc.).
10. Doliul n cazul transplantului de organe
5. DEBRIEFING-UL PSIHOLOGIC
Situaiile generatoare de stres i traume sunt diverse, ele putnd antrena mai puine
persoane sau grupuri mari de indivizi. Ei pot fi victime sau supravieuitori, poliiti, pompieri,
membrii echipelor de salvare SMURD, cadre medicale din spitale, martorii i persoanele direct
implicate n anumite situaii, voluntarii care participa la aciunile de salvare, psihologii,
psihoterapeuii, psihiatrii, preoii, asistenii sociali, membrii unor diverse servicii de suport
comunitar, ai crucii roii etc. Toate aceste persoane pot avea nevoie la un moment dat sa treac
prin procesul de debriefing.
5.1. Beneficiarii debriefing-ului psihologic
Frank Parkinson afirm c una din problemele cu care ne confruntm n nelegerea i
adaptarea la stresul post-traumatic este negarea i rezistena ntlnite n societate, la martori i
victime, la persoanele care acord ajutor sau la nivelul autoritilor.
Printre aceste persoane
pot fi identificate dou grupuri de baz: ncreztorii i rezistenii (Parkinson, 1993).
ncreztorii (sau credincioii) sunt cei care cred c stresul post-traumatic, ca i alte
rspunsuri la traum, sunt rspunsuri naturale i normale, ele nefiind semnul slbiciunii sau
inadaptrii personale. Ei realizeaz nevoia de educaie, nelegere i contientizare la nivelul
populaiei, n special a celor care ajut, salveaz sau transport victime i de consiliere
specializat i debriefing psihologic. Societatea trebuie s se pregteasc pentru accidente i
catastrofe prin asigurarea creterii contientizrii, training-uri specializate, prin asigurarea
cooperrii ntre agenii, servicii i organizaii n vederea interveniei i oferirea ajutorului imediat
dup producerea evenimentului traumatic i prin debriefing-ul psihologic ca procedur standard i
rspuns normal la 2-3 zile mai trziu, urmat de follow-up, ori de cte ori apare necesar. Acesta
procedur trebuie aplicat n cazul ct mai multor persoane direct implicate n eveniment,
indiferent c sunt supravieuitori, persoane care ajut sau trateaz.
Rezistenii sunt cei care tind s cread c stresul post-traumatic este cel n care intervin
psihologii, el fiind simptomatic pentru viaa i atitudinile actuale. El este rezultatul scderii
standardelor societii, un semn al descreterii responsabilitii sau a triei de caracter a
indivizilor. Unii consider c, datorit schimbrilor recente care au avut loc n societate, muli
indivizi sunt mai puin capabili s fac fa ncercrilor, comparativ cu predecesorii lor. Pentru
aceti, rspunsul const n redescoperirea vechilor valori morale i n ncurajarea oamenilor s
fac fa crizelor, s nu se dea btui n ciuda dificultilor. Exist i tendina negrii unor triri
precum depresia, anxietatea sau stresul, cu excepia celor care prezint semne de slbiciune sau
crora le lipsete tria sau scopul moral. Cei ce ajung sa sufere au o voin redus, ei fiind
crescui ntr-un mod care i-a transformat n persoane slabe i nepricepute.
Evident c atitudinea adecvat este cea a membrilor primului grup. Pentru a asigura o
intervenie eficient, n primul rnd membrii echipelor de salvare, care ofer ajutor sau tratament
trebuie s aib o atitudine i mentalitate specific ncreztorilor.
5.2. Strategii de coping i reacii la membrii echipelor de salvare/intervenie
Cei care intervin n salvarea sau ajutarea unor persoane aflate n situaii traumatice pot
utiliza diferite strategii de coping. n urma unui accident de circulaie n care au murit 12 copii i
3 aduli, care a avut loc n Norvegia, n 1988, Atle Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) dei au
identificat la personalul implicat n salvarea i ajutarea supravieuitorilor accidentului reacii
tipice pentru evenimentele traumatice, au concluzionat c mai ales confruntarea cu moartea sau
cu copiii traumatizai este deosebit de stresant.
Cu ajutorul chestionarului aplicat membrilor echipelor de intervenie, autorii au
identificat urmtoarele strategii de coping (Dyregrov i Mitchell, 1992):
- a fi activ: 94% credeau c prin a face ceva i a se menine ocupai ei vor reui s-i
diminueze emoiile i s nu se gndeasc prea mult la ceea ce fac. Strategia era total
ineficient n scurtele pauze sau atunci cnd ncercau s se relaxeze deoarece
sentimentele i gndurile urcau la suprafaa contiinei.
- suport mutual: 90% au menionat importana suportului primit de la prieteni sau de la late
de la locul interveniei. El implica mai ales contactul fizic apropiat.
- suprimarea emoiilor: 76% au afirmat c sunt capabili de eforturi contiente de a-i
suprima emoiile, de a-i bloca tririle afective.
- senzaia de irealitate: 68% au raportat c ocul a fost trit sub forma sentimentului acut
de irealitate. Muli nu au fost contieni de faptul c aceast senzaiei i mpiedic s fac
fa situaiei.
- evitare: 68% au evitat intenionat s se gndeasc la ceea ce fac i c s-au detaat
emoional de ceea ce vd. Unii au ales s se gndeasc la copii ca la ppuile din
training-uri.
- pregtirea: 63% au ncercat s se pregteasc pentru eveniment imediat dup ce au fost
informai de aciunea la care urmau s participe. Unii se pregtiser s vad persoane n
vrst decedate i nu copii, discrepana dintre imaginile anterioare i realitate
producndu-le un adevrat oc.
- a ti ce trebuie s fac: 48% au afirmat c training-ul i-a ajutat s fac fa situaiei,
deoarece graie lui s-au simit competeni i au tiut ce trebuie s fac.
- reglarea expunerii: 38% au fcut fa prin limitarea timpului petrecut n implicarea
activ, la faa locului. Unii nu au ncercat s obin informaii despre cele petrecute,
prefernd s rmn ne-informai.
- a avea un scop: 24% s-au gndit c dac nu i-ar fi fcut treaba, altcineva, probabil mai
puin priceput, ar fi trebuit s o fac.
- umor: 16% au afirmat c ar au folosit umorul pentru a face fa, un procent mult mai
sczut comparativ cu alte situaii.
Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) au indicat c dei unele reacii au aprut chiar n timpul
expunerii peritraumatice, la muli membrii ai echipelor de intervenie principalele reacii au
aprut dup prsirea locului accidentului. Acestea includ:
- neajutorarea,
- teama i anxietatea,
- senzaia de nedreptate i injustiie,
- furie i mnie,
- necaz i suprare,
- imagini intruzive,
- auto-reprouri, ruine i vinovie.
Totui, 33% dintre subiecii chestionai au rspuns c, drept urmare a participrii la
aciunile de salvare n acest accident teribil, a sporit sentimentul propriei lor valori, iar viaa a
devenit mai preioas pentru ei. Dup un an de la eveniment, 45 % au afirmat c semnificaia
vieii lor s-a modificat. Unii au afirmat chiar faptul c au fost surprini de fora i puterea pe care
au descoperit-o n ei nii i n ceilali.
Exist un numr de metode ce pot fi utilizate pentru ajutorarea oamenilor care se
confrunt cu evenimente traumatice:
- auto-ajutorarea: membrii echipelor de salvare sau descarcerare, personalul medical,
pompierii, poliiti, psihologii, psihiatrii trebuie s fie antrenai s fac fa propriilor
reacii i celor ale celorlali n timpul incidentelor i dup. Educaia general cu privire la
suferin, pierdere, stres, i traum trebuie oferit oricrei persoane. Ea poate fi asigurat
prin mass-media, coal, sau training-uri la locul de munc. Unele dintre ele vor fi
discutate n cursul urmtor.
difuziunea: este un procedeu utilizat n timpul incidentelor atunci cnd exist susinere i
suport reciproc sau dup, cnd exist posibilitatea de a se reuni i discuta despre ceea ce
s-a ntmplat. Sentimentul de a aparine unei categorii profesionale bine pregtite i ajut
pe cei care intervin n ajutorarea victimelor s fac fa propriilor sentimente. De
asemenea, faptul c pot vorbi cu colegii despre ceea ce li se ntmpl i mai ales dac
exist obiceiul organizrii unor ntlniri regulate informale n care s se discute tririle
din timpul i de dup intervenie ajut personalul de specialitate foarte mult. Organizarea
acestora poate fi asigurat de un lider al grupului. De regul, n aceste caz nu este nevoie
de consiliere sau psihoterapie.
debriefing-ul psihologic sau debriefing-ul incidentelor critice: poate fi utilizat individual,
n cuplu, familie sau grup. Este un proces care ar trebui realizat n primele 24-48 de ore
de la incident, nainte ca emoiile i sentimentele s fie interiorizate i amestecate cu alte
triri.
Debriefing-ul poate fi realizat de un debriefer, doi putnd fi mai eficieni, mai ales
dac unul este brbat i cellalt femeie.
Deoarece sesiunea nu este limitat, putnd s dureze mult timp, debriefer-ul trebie
s se asigure c toat lumea a fost anterior la baie.
Participanii trebuie s stea aezai toi n jurul unei mese, pe scaune similare,
inclusiv debriefer-ul. Stnd n jurul unei mese, mai curnd dect n cerc deschis poate
nltura posibila impresie c sunt la o edin de terapie. Un cerc deschis este i mai
amenintor.
Nu trebuie permis accesul nici unui observator sau a vreunui reprezentant media.
Atunci cnd grupul s-a ntlnit ntr-un loc intim i s-a aezat confortabil, sesiunea
poate s nceap.
1. Introducerea. Dup o scurt prezentare a debreifer-ului i, eventual, a co-debrieferului, se prezint procesul de debriefing, avantajele lui, fapt care ajut la crearea sentimentului de
ncredere la nceperea sesiunii.
-
Ce te-au ntrebat ceilali despre incident? Cum te-au fcut s te simi? Ce le-ai spus?
Unii oameni reacioneaz ntr-un mod pe care nu i-l pot explica, pe care l pot gsi
ngrijortor. Atunci cnd cineva este foarte suprat sau plnge debriefer-ul poate ntreba:
- Ce simi acum cnd stai aici?
- Care sunt grijile i temerile tale cale mai mari?
5. Normalizarea. Se subliniaz faptul c emoiile i reaciile sunt absolut normale. O
scurt explicaie a stresului posttraumatic ar trebui s-i asigure pe participani c nu nnebunesc i
nici nu sunt stupizi. Se pot explica efectele asupra relaiilor pe care stresul posttraumatic le poate
avea. Dyregrov numea acest aspect ghidare anticipatoare.
6. Planificarea viitorului. n aceast etap se discut posibilitatea de a avea nevoie de
ajutor a individului i a familiei sale.
- De ce fel de ajutor sau susinere credei c avei nevoie?
- Ce resurse sunt disponibile n comunitatea, la serviciu i acas, pentru dv., familia dv. sau
prietenii dv.?
- Cum v vei descurca cu oamenii sau situaiile dificile?
- Simte cineva din familia dv. nevoia de a discuta mpreun aceste lucruri?
- Dar copiii care au auzit de incident? Ce fel de ajutor le poate fi oferit?
- Ce ai nvat de ceilali din grup?
Debriefer-ul poate meniona sursele de ajutor sau organizaiile care pot oferi susinerea
de care au nevoie. Se subliniaz din nou faptul c aceste informaii sunt confideniale. Unii se vor
simi foarte vulnerabili n acest moment i pot fi extrem de rezisteni la ideea de ajutor. Ei pot
vedea ajutorul ca amenintor pentru ei i capacitatea lor de a supravieui (dar, de ex., terapia nu-i
face neajutorai sau dependeni de relaia de ajutor).
7. Dezangajarea. Este momentul ca orice ntrebare a participanilor s fie acum pus.
Ajutorul ulterior poate fi oferit n condiiile totalei confidenialiti. Membrii sunt ntrebai dac
doresc s se rentlneasc n aceiai formula cndva n viitor i cnd. Unii vor dori alii nu,
deoarece fac fa sau datorit negrii. Li se va spune c probabil vor avea nevoie de ajutor
specializat dac:
- simptomele nu ncep s diminueze dup 4-6 sptmni, sau mai mult;
- dac simptomele se amplific n timp;
- dac apare o pierdere a unor funcii sau abiliti acas, n relaiile cu familia, cu munca,
cu prietenii etc.;
- apar schimbri importante de personalitate.
Follow-up. Poate fi nevoie sau nu de follow-up. Unii debriefer-i consider c acesta este
automat necesar, n timp ce alii consider c e nevoie de acesta doar atunci cnd natura i
amplitudinea incidentului sunt deosebite. n cazul incidentelor minore nu e nevoie de follow-up.
Participanii trebuie s fie asugurai c reaciile lor sunt absolut normale n situaia dat i c
follow-up este un procedeu standard care asigur verificarea reaciilor i confirmarea progresului
lor.
Sumarizarea. Debriefer-ul face un mic rezumat al sesiunii i prezint ceea ce s-a ntmplat
n timpul sesiunii. Permite ridicarea i dispersare membrilor grupului, verificnd apariia oricrui
semn de stres la cei prezeni. Poate fi efectul debriefing-ului, al unui stres mai profund sau al
ambelor.
Oferirea de ceai, cafea i sandwich-uri poate oferi ocazia unor discuii mai puin formale.
Unii vor dori s mai stea, alii vor pleca imediat. Debriefer-ul se poate i el retrage pentru a
sugera c sesiunea a fost clar finalizat. Ali vor dori s mai stea, dar ei nu trebuie s pun
ntrebri despre cele petrecute, s nu discute despre sesiune, dect dac e ntrebat.
Concluzii. Debriefing-ul psihologic ajut la refacerea persoanelor care s-au confruntat cu
evenimente neobinuite sau anormale de via. Astfel de sesiuni nu se realizeaz sptmnal sau
lunar. Pot exista mai multe sesiuni n aceeai zi sau n cteva zile, dar sunt nelese ca parte a unui
proces continuu.
ANEXA 1. DEBRIEFING-UL PSIHOLOGIC : Etapele procesului
Introducere
V prezentai, iar apoi explicai debriefing-ul i regulile:
- Nu trebuie s spunei nimic.
- Confidenialitate n interul i exteriorul grupului
- Punei accent pe aici i acum.
- Explicai c participanii se vor putea simi mai ru, lucru care este absolut normal.
- Nu e un forum n care s fie formulate plngeri diverse.
Ateptri i fapte
- Ce te-ai ateptat s se ntmple?
- Ce s-a ntmplat?
- Ce ai vzut i trit?
- Ce gndeai n acele momente?
- Te-ai ateptat la violen, trupuri nensufleite sau carnagiu?
- Cum ai fost tratat (de ceilalali)?
Gnduri i impresii
- Care au fost primele tale gnduri?
- Ce ai decis s faci i de ce?
- Care au fost impresiile tale atunci? Dar acum?
- Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat?
Reacii emoionale
- Gndurile conduc la emoii.
- Care a fost cel mai ru lucru ce s-a ntmplat?
- Care au fost reaciile tale n acel moment i dup?
- Care au fost reaciile tale fizice?
- Ce ai fcut cu ceea ce ai vzut i trit?
Normalizarea
- Comentarii asupra reaciilor: ele sunt normale.
- Oferirea ghidrii pentru viitor: explicarea felului n care se va putea simi i a reaciilor
care pot s apar.
Planificare viitorului i copingului
- Mobilizarea suportului. ntrebai de ce resurse dispun acas, la slujb sau n alt parte.
Cine i poate ajuta i de ce fel de ajutor au nevoie?
- Dai sfaturi cu privire la modurile de a face fa i cu privire la cei ce i pot ajuta.
- Ce gnduri avei n privina copiilor, familiei, serviciului?
Dezangajarea
- Sunt ntrebri? / Avei vreo ntrebare?
- Explicai posibila dezvoltare a simptomelor.
- Ele ar trebui s se diminueze n viitorul apropiat.
- Dac persist 4 sptmni sau mai mult, s-ar putea s fie nevoie de ajutor specializat.
- Fii ateni la orice pierdere a unor funcii sau la modificarea unor abiliti acas, la slujb
sau n alt parte.
- Facei un rezumat a ceea s-a ntmplat n debriefing.
- Doresc un follow-up? Unde i cnd?
Sumarizarea, ca ultim etap a dezangajrii
- Debriefer-ul face un mic rezumat al sesiunii. Permite ridicarea i dispersare membrilor
grupului, verificnd apariia oricrui semn de stres la cei prezeni. Poate fi efectul
debriefing-ului, al unui stres mai profund sau al ambelor.
ANEXA 2. LISTA DE VERIFICARE PENTRU PSIHOLOG
Psihologul trebui s-i pregteasc o list de ntrebri specifice cazului sau incidentului.
Urmtoarele ntrebri deschise direciile generale de la cere pornind pot fi formulate ntrebrile
specifice. Psihologul trebuie s verifice dac le-a pus.
Lista de verificare:
Introducere
- V prezentai, iar apoi explicai debriefing-ul i regulile.
- Ce ai aflat despre eveniment?
- Ce s-a ntmplat nainte de apariia incidentului?
- Unde erai n momentul producerii lui?
Ateptri i fapte
- Ce v-ai ateptat s se ntmple? Ce s-a ntmplat?
Gnduri
- La ce v-ai gndit n acele momente? Ce ai fcut i de ce?
Impresii
- Care au fost/sunt impresiile d-voastr despre incident? Ce v amintii?
- Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat?
Emoii
- Ce ai simit n acele momente?
- Ce v-a suprat cel mai tare?
- Ai plns?
Reacii
- Cum v simii acum?
Dup terminarea incidentului
- Ce s-a ntmplat cnd ai ajuns acas?
- Cum au reacionat membrii familiei d-voastr?
- Ce anume din ceea ce au spus ceilali v-a ajutat/nu v-a ajuta?
Normalizare
- Explicarea normalitii reaciilor.
Planificarea viitorului
- De ce fel de ajutor ai nevoie acum tu i familia ta?
- De ce resurse dispui n familie, la serviciu sau n alt parte?
- Mulumii participanilor pentru faptul c au venit i s-au implicat n activitate.
ntrebrile pentru fiecare sesiune trebuie pregtite dinainte, pe baza informaiilor despre
ceea ce s-a ntmplat. Ele trebuie s fie adecvate incidentului i persoanelor implicate. ntrebrile
puse n unele cazuri vor fi foarte diferite de cele puse n alte cazuri.
ANEXA 3. EFECTE TIPICE ALE REACIEI DE STRES POSTTRAUMATIC ASUPRA
RELAIILOR
-
Pot s apar modificri ale modului n care indivizii se percep pe ei nii, partenerul sau
copiii. Relaiile pot deveni foarte ncordate i dificile ca urmare a diminurii abilitii de
comunicrii.
Dac o persoan sufer, s-ar putea ca ea s nu fie capabil s comunice cu partenerul ei i
s se retrag n spatele unui vl de linite sau de furie reprimat.
Inabilitatea de a nceta s vorbeasc despre eveniment. Aceasta poate s-i irite sau
plictiseasc pe ceilali, a cror reacie poate fi s le spun s tac i s uite incidentul.
Comaruri i vise. Se pot trezi panicai i transpirai. Acesta poate deranja foarte tare i
nspimnta i partenerul. Poate sri brusc din pat.
Sentimentul c viaa este o pierdere de timp. Care este rostul ei? Apatie. Aceste reacii pot
produce furie partenerului.
Inabilitatea de a lua (simple) decizii. Scderea cantitii comunicrii. Dezinteres fa de
familie, prieteni, hobby-uri. Ceilali se pot ntreba ce se ntmpl i s devin frustrai i
nervoi.
Sentimente de vulnerabilitate. Anxietatea cu privire la faptul c acelai lucru se poate
produce din nou. Confuzie i dezorientare. Rspunsul poate fi acela de a se aduna.
Senzaia de a fi nchii n sine poate genera furie i violen n cadrul relaiilor, uneori
fr nici o cauz aparent. Vociferri i proteste mpotriva a orice sau din nimic.
Pierderea stimei de sine sau a valorii de sine. Sunt inutil. De ce s te mai deranjez cu
ceva? Partenerii pot rspunde argumentnd sau ncercnd s i conving c nu e
adevrat, s sublinieze valoarea relaiei, familiei, cminului.
Pierderea interesului pentru slujb i hobby-uri. Schimbarea slujbei. Dorina de a se muta.
Acestea produc reacii puternice de revolt n familie, toate aceste schimbri aprnd
inutile celorlali.
Cutarea unor noi relaii sau parteneri. Lipsa de satisfacie n relaia cu partenerul i
familia.
Preocuparea constant fa de incident. inerea unui jurnal a evenimentelor. Acesta i
poate nfuria pe ceilali.
Evitarea oricrui aspect legat de incident. A se ine la distan de oameni, inclusiv de cei
ce l-ar putea ajuta.
Lipsa de nelegere a efectelor incidentului asupra comportamentului lor cu privire la
ceilali i la familie.
Ruine i team cu privire la comportament, n special, vin i lipsa abilitii de a face
fa n timpul i dup incident. Nu ar fi trebui s fac asta i nu ar trebui s fiu astfel.
Sentimentul de eec total. Nu am fcut ceea ce a trebui sau ar fi trebuit s fac. Nu m-am
comportat brbtete. Sunt mai slab dect toi ceilali. M simt complet degradat.
6. TERPIA TRAUMEI I PIERDERII
Pentru persoanele care sufer de tulburarea de stres posttraumatic stres posttraumatic pot
fi utilizate urmtoarele metode psihoterapeutice:
- Terapia comportamental, incluznd desensibilizarea i explorarea fricii, tehnicile
inundrii i tehnicile i training-ul relaxrii.
- Terapia comportamental are drept scop corectarea gndurilor distorsionate i a
credinelor care mpiedic procesul adaptrii.
- Psihoterapia tulburrilor emoionale care i propune s investigheze cauzele anxietii,
modul de funcionare al mecanismelor de aprare a eului, sentimentele care sunt refulate
i negate.
- Terapia de cuplu, familie sau de grup care uneori pot include tratarea i susinerea la
domiciliu.
- Medicaia, poate fi oferit doar de medici, n primul rnd de psihiatru. Pentru a fi mai
eficient, ea ar trebui combinat cu metodele psihoterapeutice.
Terapiile cognitive i comportamentale
6.4. Terapiile cognitive i comportamentale
Terapia se prezint, n general, ca terapie individual, de cuplu/familie sau de grup. De
regul, este nevoie de 10-20 de edine, a cte 50-90 de minute fiecare, odat sau de dou ori pe
sptmn, pentru a se obine un rezultat satisfctor. Dar ritmul, durata i numrul edinelor
trebuie adaptate problemelor i uurinei cu care acestea sunt depite de clieni.
Tehnicile utilizate includ:
- Relaxarea este utilizat la nceputul edinei terapeutice deoarece i permite subiectului s
intre mai rapid n rolul de client, oferindu-i i un mijloc de a-i diminua rspunsurile
neurovegetative. Ea ofer un acces mai uor la amintirile traumatizate. Uneori, n cazul
pacienilor mai puternic afectai de retrirea traumei, se poate utiliza i la sfrit.
- Depirea evitrii. Evitarea este frecvent, 50% dintre persoanele care au suferit o
traum evitnd s vorbeasc despre acesta. Emoiile sunt ns retrite involuntar, sub forma
reexperimentrii traumatizrii n starea de veghe. Terapia i propune s-l ajute pe subiect s
nfrunte factorii stresani i s modifice emoiile care l-au copleit prin povestirea ct mai
detaliat a situaiei traumatizante.
- Tehnica flooding expune subiectul n imaginaie celei mai angoasante scene, nsoit de
cele mai groaznice catastrofe i de consecinele ei. Expunerea n imaginaie asociat expunerii cu
prevenirea rspunsului d rezultate mai bune pe termen lung (2 ani) dect expunerea cu
prevenirea rspunsului ca tehnic unic (Foa i colab., 1980; apud M. Bouvard, 2008).
- Managementul stresului. Permite combinarea reactivrii factorului stresant cu dialogul
intern ghidat, situaie care conduce la modificarea gndurilor automate vis--vis de pericol i a
intensitii emoiilor. Cele apte etape, n cadrul terapiei stresului posttraumatic, sunt (Cottraux,
2008):
o Pregtirea pentru confruntarea cu factorul stresant cu ajutorul informaiilor i a
discuiei terapeutice.
o nfruntarea n cadrul unui joc de rol sau al prezentrii n imaginaie a factorului
sau situaiei de care se teme.
o Exprimarea gndurilor automate, care anuleaz monologul interior n relaie cu
teama, pentru a face fa emoiilor.
o Aprobarea de ctre terapeut a eforturilor de a opune rezisten nainte de fiecare
confruntare cu un nivel mai ridicat al situaiei stresante.
o Discutarea unor principii legate de pericol: personalizarea responsabilitii,
autocritica etc.
Terapeutul poate utiliza jocul de rol i personifica o imagine a compasiunii care ajut
la depirea traumei i la detaarea de suferin.