Sunteți pe pagina 1din 2

FORMULAR PENTRU COMPORTAMENTUL DE RISC HIV/SIDA

Răspundeţi cât mai sincer pe foaia dvs. de răspuns, cu DA sau NU, la următoarele întrebări:

1) Aţi practicat vreodată contactul sexual (inclusiv sexul oral, anal sau vaginal) cu un bărbat?
a) Dacă da, aţi făcut sex cu un bărbat în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut sex cu un bărbat în ultimele 24 de ore?

2) Aţi făcut vreodată sex neprotejat cu un bărbat (e.g. fără să utilizaţi prezervativ)?
a) Dacă da, aţi făcut sex neprotejat cu un bărbat în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut sex neprotejat cu un bărbat în ultimele 24 de ore?

3) Aţi practicat vreodată contactul sexual (inclusiv sexul oral, anal sau vaginal) cu o femeie?
a) Dacă da, aţi făcut sex cu o femeie în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut sex cu o femeie în ultimele 24 de ore?

4) Aţi făcut vreodată sex neprotejat cu o femeie (e.g. fără să utilizaţi prezervativ)?
a) Dacă da, aţi făcut sex neprotejat cu o femeie în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut sex neprotejat cu o femeie în ultimele 24 de ore?

5) Aţi făcut vreodată sex cu cineva care a luat sau ia droguri?


a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

6) Aţi făcut vreodată sex pentru bani, droguri, locuinţă sau alte nevoi de bază?
a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

7) Aţi făcut vreodată sex cu cineva despre care ştiţi că este HIV pozitiv?
a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

8) Aţi avut vreodată o boală cu transmitere sexuală (precum gonoreea, sifilis, herpes etc, însă nu şi HIV)?

a) Dacă da, aţi avut această boală în ultimele 30 de zile?


b) Dacă da, aţi avut această boală în ultimele 24 de ore?

9) Aţi luat vreodată un drog prin injectare intravenoasă sau intramusculară?


a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

10) Aţi împărţit vreodată acele de injecţie cu alte persoane?


a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

11) Aţi primit vreodată o transfuzie de sânge?


a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

12) Aţi fumat vreodată o jumătate de pachet de ţigări sau mai mult într-o zi?
a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

13) Aţi considerat vreodată d-voastră sau cei apropiaţi că aveţi o problemă cu alcoolul?
a) Dacă da, aţi gândit astfel în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi gândit astfel în ultimele 24 de ore?

14) Aţi utilizat vreodată heroină?


a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

15) Aţi utilizat vreodată cocaină?


a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

16) Aţi utilizat vreodată alte droguri (cocaină pudră, PCP, halucinogene etc.) ?
a) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi făcut acest lucru în ultimele 24 de ore?

17) Aţi fost vreodată implicat(ă) în aspecte legate de sistemul judiciar


(arestări, condamnări, incarcerări, verificări)?
a) Dacă da, aţi fost implicat(ă) în ultimele 30 de zile?
b) Dacă da, aţi fost implicat(ă) în ultimele 24 de ore?

18) Cu câţi bărbaţi aţi făcut sex (inclusive sex oral, anal sau vaginal)?

19) Cu câte femei aţi făcut sex (inclusive sex oral, anal sau vaginal)?

20) Vă rugăm să scrieti pe foaia de răspuns dacă aveţi sau aţi avut vreodată una din următoarele probleme, si ce
anume:

□ SIDA □ Tuse cu sânge □ HIV pozitiv □ Febră intensă


□ Anemie □ Diabet □ Dureri mandibulare □ Insuficienţe respiratorii
□ Artrită □ Epilepsie □ Boli de rinichi □ Iritaţii dermatologice
□ Astm □ Stări de leşin □ Boli de ficat □ Atacuri de cord
□ Probleme cu spatele □ Gripă, mai mult de □ Tulburări nervoase □ Tumefieri ale
□ Infecţii ale sângelui 2 ori/an □ Pacemaker/bypass picioarelor/gleznelor
□ Cancer □ Glaucom □ Îngrjire psihiatrică □ Probleme tiroidale
□ Dependenţă de □ Migrene □ Tratament radiant □ Dependenţă de ţigări
substanţe chimice □ Murmur al inimii □ Tulburări respiratorii □ Tuberculoză
□ Chimioterapie □ Hemofilie □ Febră reumatică □ Ulcer
□ Probleme de circulaţie □ Hepatită □ Tulburări venerice
□ Răceli, mai mult de □ Tensiune crescută
2 ori/an
□ Tuse, persistentă

21) Gândindu-vă la anul trecut, aţi fost lovit(ă) , plesnit(ă) , violat(ă) , rănit(ă) fizic de o persoană apropiată, cum ar
fi soţul/soţia, partenerul/partenera, fostul soţ sau partener/fosta soţie sau parteneră, prieten(ă)? (DA sau NU)

22) Gândindu-vă la actualul partener/actuala parteneră, sau la prietenii/prietenele din trecut, e vreo persoană cu
care vă simţiţi în nesiguranţă? (DA sau NU)

23) În ultimul an, a fost vreodată chemată poliţia la d-voastră acasă datorită unor certuri (indiferent cine se certa
sau a cui vină a fost)? (DA sau NU)