Cancerul gastric

Introducere:
Cancerul gastric este o neoplazie cu punct de plecare in mucoasa gastrica, reprezentind una
dintre cele mai frecvente localizari viscerale maligne, situindu-se pe locul al doilea ca frecventa,
dupa neoplasmul bronhopulmonar.

Raspindirea pe glob este variabila, fiind cel mai intilnit in Japonia, China, Europa de Est.
Incidenta este mai crescuta la sexul masculin, iar virsta medie la care survine este de 70 de ani la
barbati si 75 de ani la femei. In Rominia zonele cu mortalitate crescuta sunt reprezentate de
vestul si estul Transilvaniei, Bucuresti si Teleorman.

Numeroase studii experimentale, clinice si epidemiologice demonstreaza interventia a numerosi

factori de risc, care pot actiona concomitent sau succesiv.
Alimentatia este unul dintre cei mai importanti factori de mediu implicati in patogenia cancerului
gastric. Consumul alimentelor conservate prin uscare si fum, excesul de sare, transformarea
nitratilor in nitriti cu formare de compusi N-nitroso-nitrosamide si nitrosamine, scaderea
aportului zilnic de fibre vegetale, scaderea aportului de seleniu sunt surse de factori cancerigeni.

Simptomele initiale sunt nespecifice, frecvent fiind vorba de dispepsie sugestiva pentru ulcerul
peptic. Pacientii si medicul tind sa nu dea importanta cuvenita simptomelor si sa le trateze ca o
boala acida. Mai tirziu, senzatia de satietate precoce poate apare daca cancerul blocheaza
regiunea pilorica sau daca stomacul nu se mai destinde secundar linitei plastice.
Scaderea in greutate, de obicei datorita dietei, hematemeza si melena sunt rare, dar anemia
secundara singerarilor oculte este adesea prezenta.

Pacientii suspecti de cancer gastric necesita endoscopie, multiple biopsii si examen citologic. Cei
la care s-a evidentiat neoplasmul necesita examen computer tomograf toracic si abdominal
pentru a determina extinderea tumorala.
Prognosticul depinde de stadiul tumorii dar de obicei este nefast, rata de supravietuire la 5 ani
fiind 5-10%.

Patogenie

Numeroase studii experimentale au dovedit interventia a numerosi factori de risc care pot actiona
in patologia cancerului gastric.
Alimentatia este unul dintre cei mai importanti factori de mediu incriminati. Consumul
alimentelor conservate prin uscare si fum, excesul de sare, transformarea nitratilor in nitriti cu
formare de compusi N-nitroso-nitrosamide si nitrosamine, scaderea aportului zilnic de fibre
vegetale, scaderea aportului de seleniu, reprezinta adevarate surse de agenti carcinogenetici.
Interventia Helicobacter pylori in etiopatogenia cancerului gastric ramine controversata.
Consecutiv infectiei cu H. pylori are loc o proliferare exagerata a celulelor epiteliale gastrice cu
instalarea gastritei cronice atrofice si cresterea vulnerabilitatii celulelor epiteliale la agenti
mutageni.

Afectiunile cu risc crecut de cancer gastric sunt gastrita cronica atrofica cu metaplazie
intestinala, anemia Biermer, ulcerul gastric, stomacul operat pentru ulcer gastric sau ulcer
duodenal, polipii gastrici si gastrita Menetrier.
In cadrul leziunilor precanceroase displazia gastrica cu grad inalt are o importanta deosebita,
reprezentind o etapa obligatorie in carcinogeneza.
In patogenia cancerului gastric s-au propus doua ipoteze.
Modelul Correa reprezinta cel mai important concept actual de patogeneza a cancerului gastric
de tip intestinal pornindu-se de la gastrita atrofica, cu hipoclorhidrie si aclorhidrie. Patogeneza
este multifactoriala, precizindu-se rolul excesului de sare alaturi de existenta unor factori
predispozanti mosteniti, de deficitul in unele microelemente, vitamine sau antioxidanti.
Modelul Correa explica mai putin insa aparitia cancerului difuz.
Ipoteza emisa de Tahara precizeaza mecanismele multiple care sunt implicate in patogeneza
tipului difuz si intestinal al cancerului gastric. Se considera ca gena C-met care codifica proteina
C-met, un receptor pentru factorul de crestere al celulelor hepatice reprezinta factorul cheie.

Diseminarea se face prin contiguitate, limfatica, hematogena si peritoneala.

Cauze:
Nu se cunoaste cauza exacta a declansarii carcinogenezei dar s-a dovedit implicarea urmatorilor
factori:
-dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare
-dieta saraca in seleniu, vitamine, fibre vegetale
-fumatul este asociat cu cancerul gastric in functie de numarul de tigarete fumate pe zi
-infectia cu H. pylori-afecteaza 50% din populatia mondiala
-interventii chirurgicale gastrice anterioare-prin alteraea pH-ului gastric acid si modificari
metaplazice si displazice ale mucoasei
-factori genetici-asocierea cu sindroame ereditare: Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers, polipoza
familiala
-infectia cu virusul Epstein-Barr
-anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsec
-ulcerele gastrice, tumorile maligne gastrice
-obezitatea creste riscul de cancer gastric
-expunerea la radiatii-supravietuitorii bombei atomice au un risc crescut de a dezvolta cancer
-virsta inaintata si sexul masculin.

Semne si simptome:
Cancerul gastric precoce se caracterizeaza prin limitarea procesului tumoral la nivelul muscularei
mucoasei, cu sau fara afectarea submucoasei, cu sau fara metastaze ganglionare, cu o
supravietuire la 5 ani intre 79-94%.

Simptomatologia clinica poate fi absenta cu descoperire incidentala endoscopica, sau se prezinta

sub forma unui sindrom dispeptic gastric, cu :
-dureri epigastrice atipice
-greturi, varsaturi
-scaderea apetitului pentru carne
-senzatie de satietate precoce
-hematemeza, melena
-scadere in greutate.

Cancerul gastric avansat se caracterizeaza printrun polimorfism simptomatic dominat de

urmatoarele sindroame:
-sindromul clinic ulceros cu durere epigastrica acuta sau cronica instalata de obicei postprandial
precoce, fara a fi influentata de ingestia de alimente, rezistenta la antiacide
-sindromul dispeptic cu senzatia de plenitudine precoce, anorexie initial pentru carne apoi totala,
pirozis, greturi, varsaturi, tulburari de tranzit si anume diaree prin anaciditate, care poate alterna
cu constipatia
-sindromul obstructiv cu disfagie in cancerul cu localizare cardio-tuberozitara sau varsaturi
alimentare in cancerul gastric antral.

In stadiile avansate se pot instala urmatoarele semne clinice obiective:

-palparea unei formatiuni in epigastru mai ales in neoplasmul antro-piloric
-adenopatie supraclaviculara stinga-ganglionul Virchow-Troisier, axila stinga sau prerectala-
ganglionul Straus
-hepatomegalie cu o suprafata neregulata datorita instalarii metastazelor hepatice
-pleurezie stinga
-metastaze ovariene-Krukenberg
-paloare galben-teroasa
-casexie, edeme
-hemoragie digestiva superioara exteriorizata mai frecvent prin melena.
In evolutie se instaleaza scadere ponderala, anemie, alterarea starii generale si uneori perforatia
sau extensia la colonul transvers cu fistula gastro-colica.

Sindroamele paraneoplazice se pot instala la debutul neoploasmului gastric impunindu-se in

aceste cazuri investigatii suplimentare si o monitorizare mai atenta. Acestea sunt: tromboflebita
recurenta-sindromul Trousseau, dermatomiozita, polimiozita, osteoartropatia, sindromul nefrotic,
neuropatia senzitiva si/sau motorie, keratoza verucoasa si pruroriginoasa brusc instalata-semnul
Leser-Trelat, afectare psihica cu stari confuzive sau tulburari de comportament, sindromul
Cushing.

Diagnostic:

Studiile de laborator sunt de ajutor doar pentru a evidentia tromboza venoasa profunda,
tromboflebita si factorii acestora de risc.

Proceduri diagnostice

Teste utilizate pentru a exclude tromboza venoasa profunda drept cauza a venelor
varicoase.

Echografia duplex este un test imagistic noninvaziv cu o buna sensibilitate si selectivitate.

Manevra Perthes/testul Linton. Este o examinare fizica in care partea superioara a piciorului
este compresata pentru a colapsa venele varicoase superficiale de la acest nivel, lasind venele
profunde neafectate. Pacientul merge si efectueaza miscari de echilibrul pe virfurile degetelor
pentru a actica pompa musculara gambiera care goleste in mod normal varicele. Daca exista
obstructie in sistemul profund, activarea pompei produce o congestie paradoxala a sistemului
superficial si largirea venelor varicoase. Pentru a verifica pacientul este asezat apoi in supinatie
iar piciorul este ridicat-testul Linton. Daca varicele distale de compresiune nu se umplu in citeva
secunde-obstructia venoasa profunda poate fi o cauza.

Efluxul maxim de singe venos. Este un test functional care ajuta la detectarea obstructiilor in
calea scurgerii singelui. Utilizeaza pletismografia pentru a masura viteza cu care singele poate
iesi dintrun picior congestionat cind o compresie este inlaturata brusc.

Venografia cu rezonanta magnetica. Este cel mai sensibil si specific test care descopera
cauzele obstructiei venoase. Este util deoarece cauzele nususpectate de durere si edem pot fi
determinate la scanare atunci cind examinarea clinica sugereaza gresit insuficienta venoasa sau
obstructie venoasa.

Teste utilizate pentru a demonstra refluxul venos

Ultrasonografia duplex cu flux colorat-denumita si ultrasonografia triplex. Este un tip

special de ultrasunete bidimensionale care folosesc informatii Doppler pentru a adauga culoare
fluxurilor sanguine in imagine. Vasele de singe sunt colorate in rosu pentru fluxul unidirectional
si albastru pentru fluxul bidirectional, cu o scala gradata a culorilor pentru a reflecta viteza
fluxului. Refluxul venos valvular este definit drept flux regurgitant la Valsalva care tine peste 2
secunde.

Testul Trendelenburg. Este o tehnica de examinare fizica care face diferenta intre pacientii cu
reflux la jonctiunea safenofemurala fata de cei cu valve venoase incompetente. Piciorul este
ridicat pina cind venele superficiale congestionate au colapsat. Presiunea directa este folosita
pentru a bloca safena mare imediat sub jonctiunea safenofemurala. Pacientul adopta pozitia
ortostatica cu compresiunea mentinuta. Daca varicozitatile distale superficiale ramin goala sau se
umplu foarte lent, punctul principal de intrare a presiunii venoase crescute este jonctiunea
safenofemurala.

Auscultatia Doppler. Un transductor Doppler este pozitionat dea lungul axului unei vene. Cind
vena este compresata exista un flux audibil. Daca valvele sunt incompetente nu se ausculta acest
flux.

Timpul de reumplere venoasa. Este un test fiziologic care foloseste pletismografia. Reprezinta
timpul necesar piciorului distal de a deveni infuzat cu singe dupa ce pompa musculara gambiera
a golit piciorul. La subiectii sanatosi timpul este de 120 de secunde. La pacientii cu insuficienta
venoasa severa timpul este de 20-40 de secunde.

Fractia de ejectie a pompei musculare. Este utilizata pentru a detecta insuficienta pompei de a
expedia singele din picior.
Teste utilizate pentru a evidentia anatomia locala

Ultrasonografia duplex este un test care foloseste ultrasunetele bidimensionale pentru a forma o
imagine anatomica bazata pe intirzierea pulsului ultrasunetelor reflectata de tesuturile profunde.
Structurile care absorb, transmit undele apar ca zone intunecate, cele care reflecta undele apar ca
zone albe. Peretii vasculari reflecta undele in timp ce singele absoarbe si disipa undele. Vasele
normale sunt structuri cu peretii albi si cu continut intunecat.

Venograma cu contrast direct. Se plaseaza un cateter venos intro vena dorsala a piciorului si
este injectat un material de contrast. Sunt folosite undele X pentru a obtine o imagine a anatomiei
venoase superficiale.

Stadializarea varicelor:
Clinica:
C0-nu exista semne vizibile sau palpabile ale varicelor
C1-teleangiectazii sau vene reticulare
C2-edem
C4a-pigmentare sau eczema
C4b-lipodermatoscleroza sau atrofie alba
C5-ulcere venoase vindecate
C6-ulcere venoase active
S-simptomatica: durere, crampe, senzatie de greutate, iritatii ale pielii.
A-asimptomatic.

Tratament:
Tratamentul de electie aplicat in timp util este interventia chirurgicala, care poate fi radicala,
cu indepartarea completa a tesutului neoplazic sau paleativa cu rezectie gastrica limitata, impusa
de hemoragie, infectie, obstructie, metastaze, perforatii.
Rezectiile gastrice pentru cancer sunt:
-gastrectomia subtotala distala
-gastrectomia polara superioara
-gastrectomia totala.
Contraindicatiile chirurgiei sunt carcinomatoza peritoneala difuza si prezenta metastazelor
multiple.

Radioterapia este limitata la cancerul gastric, deoarece adenocarcinomul este partial

radiorezistent, fiind necesare doze crescute cu efecte negative asupra organelor de vecinatate.

Chimioterapia impune asocieri medicamentoase administrate preoperator, intraoperator si/sau

postoperator. Alegerea schemei terapeutice se face in functie de stadializare, toleranta
pacientului si forma histologica. Citostaticele utilizate sunt: 5-Fluorouracil, Doxorubicina,
Mitomicina, Leucovorin, Cisplatin si Etoposide.

Prognostic

In situatii in care cancerul gastric este descoperit precoce, in stadiul I TNM, supravietuirea la 5
ani poate depasi 90%. Diagnosticarea in stadiul II asigura o supravietuire de 50%. In stadiul III
de 10% iar in stadiul IV aceasta este rara.
Tipul histologic difuz infiltrativ si nediferentiat are un prognostic mai nefast decit celelalte.
Complicatiile cancerului gastric sunt: hemoragia digestiva superioara, perforatia, mai ales cea
cronica cu fistula gastrocolica prin invazia colonului transvers, stenoza mediogastrica sau antro-
pilorica cu sindrom obstructiv, peritonita neoplazica, tromboflebita venoasa profunda,
metastazele limfatice (locoregionale, axilare stingi, periombilicale, pararectale) si hematogene
(ovariene, pulmonare, hepatice, pancreatice, osoase, cerebrale) .
 :

1. Introducere.
2. Cauze.
3. Semne si simptome.
4. Diagnostic.
5. Tratament.

Colegiul National de Medicina si Farmacie

La terapie : ,,Cancerul Gastric”

A elaborat : Alass L. gr.43

A verificat : Tomulescu L.

2009