Unitatea ....................................................

Adresa ......................................................
Telefon ......................................................

Subunitatea ..................................................
Adresa .........................................................
Telefon .........................................................

FIA de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului: .................................................................
- Secia/Departamentul ............................ Atelierul ....................
NAVET: da |_| cte, ore/zi? |_| nu |_|
Descrierea activitii: n echip: da |_| nu |_|
Nr. ore/zi |_| Nr. schimburi de lucru |_| Schimb de noapte |_||_| Pauze organizate |_| sau nu |
_|/Band rulant |_|
Risc de: infectare |_|/electrocutare |_|/nalt tensiune |_|/joas, medie tensiune |_|/ necare |
_|/asfixiere |_|/blocare |_|/microtraumatisme repetate |_|/lovire |_|/muctur |_|/zgriere |_|/
strivire |_|/tiere |_|/nepare |_|/mpucare |_|/ardere |_|/oprire |_|/degerare |_|/micri
repetitive |_|
Alte riscuri: .............................................
Conduce maina instituiei: da |_| nu |_| Dac da, ce categorie: ...............
Loc de munc: n condiii deosebite |_|/n condiii speciale |_| sector alimentar |_| port-arm |
_|
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic: ............................................
Descrierea spaiului de lucru: Dimensiuni ncpere: L ............ l ............ H ........... m
Suprafa de lucru: vertical |_| orizontal |_| oblic |_|
Munc: \n condiii de izolare |_|/la nlime |_| la altitudine |_|/n micare |_|/pe sol |_|/ n aer |
_|/pe ap |_|/sub ap |_|/ni |_|/cabin etan |_|/aer liber |_|/altele:
Efort fizic: mic |_||_| mediu |_||_| mare |_||_| foarte mare |_||_|
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare |_| aezat |_| aplecat |_| mixt |_|/Poziii forate:
da |_| nu |_| Dac da, ce tip: ..................
Poziii vicioase: ....................................................
Gesturi profesionale: ............................................
Suprasolicitri: vizuale |_| auditive |_| stres neuropsihic |_|
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: da |_| nu |_| Dac da, ce articulaii: coloana vertebral
(cervical, toracal, lombar) |_| membre superioare (umr, cot, pumn) |_| membre inferioare
(old, genunchi, glezn) |_|
Manipulare manual a maselor: dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate:
ridicare |_| coborre |_| mpingere |_| tragere |_| purtare |_| deplasare |_|
............................................................
Ageni chimici: (enumerai mai jos i
bifai caracteristicile lor)*)

< LA.

> LA.

Fp

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................
.........
.........
..........
.........
..........
*) Legend: L.A. = Limite admisibile/Fp = Foarte periculos/C = Cancerigen/P = Ptrunde prin
piele (Putei ataa fiei un tabel separat.)
Ageni biologici: ..................... Grupa ..................
Ageni cancerigeni: ..............................................
Pulberi profesionale:
..................... .....................
..................... .....................

|_| < LA.

|_|
|_|

|_| > LA.

|_|
|_|

..................... .....................
|_|
|_|
Zgomot profesional: < L.A. |_|/ > L.A. |_|/Zgomote impulsive da |_|/nu |_|
Vibraii mecanice: < L.A. |_|/> L.A. |_|
Microclimat (conform actelor normative n vigoare):
TEMPERATURA AERULUI: ..............................
VARIAII REPETATE DE TEMPERATUR: da |_| nu |_|
PRESIUNEA AERULUI: .....................................
UMIDITATE: .......................................................
Radiaii: da |_| nu |_| Dac da:
Radiaii Ionizante < L.A. |_| > L.A. |_| Dac da, se va completa partea special:
- PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:
Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: ZZLLAAAA
Clasificare actual n grupa A |_| sau B |_| i condiii de expunere:
Aparatura folosit: .....................................................................
Proces tehnologic: .....................................................................
Operaiuni ndeplinite: ................................................................
Surse folosite: nchise |_| deschise |_|
Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|.
Msuri de protecie individual folosite .......................................
Expunere anterioar:
Perioada: ...................... Nr. ani: |_||_|
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_|
Doza cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_|
Doza total: |_|_|_|_|
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii Neionizante < L.A. |_| > L.A. |_| Tipul: ....................
Iluminat: suficient |_| insuficient |_|/natural |_| artificial |_| mixt |_|
Mijloace de protecie colectiv: ..............................................
Mijloace de protecie individual: ............................................
Echipament de lucru: ..............................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar |_| chiuvet |_| WC |_| du |_| sal de mese |_| spaiu de
recreere |_|
Altele: ....................................................................................
Observaii:
Data completrii: ..............
Angajator
.............................
Conform H.G. nr. 355/2007