REUMATISMUL ARTICULAR ACUT DEFINITIE Termenul vine de la cuvantul grecesc rheuma=curgere.

Acest termen vrea sa sugereze caracterul migrator (curgator,fluxionar) al manifestarilor articulare. Este o boala care reprezinta urmarea unei infectii cu streptococi de grup A, in care se observa una sau mai multe dintre urmatoarele manifestari majore : poliartrita acuta mobila; cardita; coreea; noduli subcutanati; eritem marginat. Pacientul este expus recaderilor si acestea pot agrava leziunea cardiaca (definitie data de OMS ). R.A.A.= febra reumatica, reumatism infectios, reumatism Bouillaud. Este o boala a tesutului conjunctiv ,interesand intregul organism,afectand cu predilectie inima si articulatiile. Are caracter infectios, debut acut si evolutie cronica intrerupta de perioade de acutizare. Manifestarile articulare ale RAA sunt trecatoare,vindecandu-se fara urme. Manifestarile cardiace sunt importante si grave,putand conduce la invaliditate (endocardita,miocardita) sau moarte. Peste 40% din totalul bolilor cronice de inima sunt de origine reumatica.Iar la varste sub 30 de ani proportia lor creste la 90%. ETIOPATOGENIE Agresiunea streptococica explica tabloul clinic de stare infectioasa acuta,subacuta,evolutiva sau recidivanta printr-un mecanism infecto-alergic. Rolul streptococului beta-hemolitic de grup A este dovedit de angina streptococica care precede boala si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu Penicilina,care reduce mult frecventa recidivelor. Intervalul liber dintre angina sau faringita initiala si puseul acut reumatismal(interval in care se produc anticorpi) ,pledeaza pentru mecanismul alergic. Infectia streptococica este deci factorul determinant. Aparitia bolii depinde de natura streptococului si de receptivitatea individului. Exista 50 de tipuri de streptococi in grupa A. Aceasta explica de ce imunitatea dobandita fata de un anumit tip de streptococ, permite o infectie cu streptococi de alte tipuri.

Infectia streptococica initiala se exteriorizeaza sub forma unei angine banale eritematoase sau eritematopultacee. Uneori pot aparea forme grave flegmon amigdalian sau forme usoare faringita cu discreta jena la deglutitie. Perioada de latenta in medie de 18 zile permite instalarea procesului imuno-alergic. Boala poate aparea la orice varsta ,dar are incidenta maxima intre 5 si 15 ani. La adult apare de obicei ca recidiva, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala apare frecvent iarna si primavara sub forma unei mici epidemii de RAA, in aglomeratii ( dormitoare comune) ,in conditii de igiena mediocre, oboseala, frig si umiditate. Contagiunea directa sau indirecta prin purtatori este calea obisnuita de transmitere. SIMPTOMATOLOGIE

Boala este precedata cel mai adesea de amigdalita acuta sau simpla faringita. Urmeaza o perioada de vindecare aparenta de 1-3 saptamani.In aceasta perioada apare uneori : stare subfebrila astenie artralgii epistaxis Toate acestea constituie sindromul postanginos. Dupa 1-3 saptamani de la vindecarea anginei streptococice incepe perioada de stare. Perioada de stare se caracterizeaza prin : manifestari articulare poliartrita acuta mobila,fugace: timp, in special cele mari ( sold,genunchi,tibio-tarsiene); (tumefiere,caldura,congestie,durere). - intereseaza mai multe articulatii in acelasi - are caracter inflamator

Caracteristica de mobila este data de faptul ca inflamatia articulara se muta de la o articulatie la alta ( durata medie pentru o atingere articulara fiind de 4-5 zile). Miscarile articulare sunt foarte dureroase. Cu sau fara tratament, poliartrita se vindeca fara sechele. manifestari generale : febra aproape constanta; mai ales la copii si adolescenti;

cu puseuri de hipertermie la fiecare noua atingere articulara sau viscerala; reactioneaza la salicilat si cortizon. tahicardie la fel de constanta; persista si dupa normalizarea temperaturii. paloare frapanta. transpiratii abundente. epistaxis uneori. manifestari cutanate : nodozitati Meynet de marimea bobului de mazare, nedureroase, localizate in jurul articulatiilor inflamate; eritem marginat; nodozitate+eritem marginat = eritem nodos. manifestari viscerale : pleurezii; congestii pulmonare; nefrite; hepatite; dureri abdominale,uneori cu caracter pseudoapendicular. manifestari nervoase : coree ( = miscari involuntare si dezordonate ale extremitatilor ); reumatism cerebral : delir confuzie insomnie anxietate hipertermie

manifestari cardiace :

Sunt cele care confera bolii nota de gravitate!!! Reumatismul linge articulatiile si musca inima !!! Sunt mai frevente la copil si adolescent si mai rar intalnite la adult. Termenul de cardita include afectarea miocardului si endocardului. Obisnuit,leziunea cardiaca apare in prima saptamana de boala (S1); Atingerea cardiaca trece uneori neobservata. Atingerea cardiaca poate fi sugerata de :cresterea temperaturii ( nejustificata de prinderea articulatiilor ).

Semnele clinice constau in : asurzirea zgomotelor cardiace; aparitia suflurilor; schimbarea caracterelor suflurilor existente; frecatura pericardica ( semn de prindere a pericardului ). atingere miocardica minora : tahicardie; zgomot de galop; suflu sistolic apical; tulburari de ritm si de conducere. atingere miocardica majora : insuficienta cardiaca cu evolutie ireversibila. leziunile endocardului ( stenoze sau insuficiente) sunt localizate la valvele mitrala si aortica, izolat sau impreuna. manifestari biologice : anemie discreta; hiperleucocitoza; cresterea considerabila a VSH ( cel mai bun test de evolutie al bolii ); cresterea considerabila a fibrinogenului seric ; cresterea alfa-2 si gamaglobulinelor; streptococul beta-hemolitic de grup A este prezent in exudatul nazo-faringian in timpul anginei ( inainte de instituirea penicilinoterapiei );

titrul ASLO este crescut la 15 zile de la debutul anginei. Atentie!!! La 10% din cazuri evolueaza cu titru scazut!!! FORME CLINICE PARTICULARE Forma cardiaca pura cu : febra,; tahicardie; dispnee; asurzirea zgomotelor cardiace. semne biologice pozitive. Forma articulara tipica- cu : monoartrita; poliartralgii difuze. Forma infectioasa cu tablou septicemic; Forme abdominale ( la tineri ); Forma cronica numai cu tablou biologic; Forma articulara subacuta dureaza cateva luni pana la 1-2 ani, fara cardita; Forma fibroasa cu retractii aponevrotice si deformari articulare; Forma cardiaca maligna. EVOLUTIE Boala dureaza : 3-4 saptamani in formele usoare; cateva luni in formele severe. Copiii fac forme grave,datorita afectarii frecvente a cordului. Formele maligne cu pancardita si hipertermie , evolueaza spre deces. Recidivele sunt mai frecvente : in primii ani de la primul puseu; la pacientii cu titru ASLO ridicat; la pacienti cu determinari cardiace;

 la cei cu puseuri repetate de RAA in antecedente. Recidivele pot fi asemanatoare sau nu primului puseu!!! Cu fiecare recidiva creste riscul prinderii inimii sau al agravarii leziunilor preexistente. PROGNOSTICUL si DIAGNOSTICUL Prognosticul depinde de : starea miocardului; importanta leziunilor valvulare; numarul recidivelor; aparitia insuficientei cardiace si a altor complicatii lenta,embolii,tulburari de ritm si de conducere). La adult, caracteristicile RAA sunt : absenta coreei si a manifestarilor cutanate; frecventa formelor monoarticulare; numarul redus al recaderilor; atingerea redusa a inimii. DIAGNOSTICUL Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor stabilite de Jones . Criterii Jones majore : Cardita; Poliartrita; Coreea; Eritemul marginat; Nodulii subcutanati. Criterii Jones minore : Antecedente de RAA; Artralgii; Febra; Prelungirea intervalului P-Q pe ECG; ( endocardita

Semne umorale : accelerarea VSH,leucocitoza,proteina C reactiva(+). Prezenta unei infectii streptococice in antecedente angina+cresterea titrului ASLO); Prezenta streptococului hemolitic in cultura din exudatul faringian. Diagnostic RAA : prezenta a doua semne majore sau prezenta unui semn major + doua semne minore. PROFILAXIA Consta in : tratament continuu cu PENICILINA; tratament cu MOLDAMIN 1.200.000 UI la 14 zile; timp de 5 ani de la episodul acut sau pana la 20 de ani. Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar, dentare, sub protectie de Penicilina G( 1-2 milioane U.I./zi, i.m., la 6 ore ). Pentru infectiile streptococice pot sa fie necesare doze de Penicilina chiar de 8-10 milioane U.I./zi. Toate infectiile acute streptococice se trateaza cu doze bactericide de Penicilina. TRATAMENT Repausul absolut la pat este OBLIGATORIU!!! Activitatea se reia: dupa 6 saptamani ( daca nu a aparut cardita ); dupa 2-3 luni daca a aparut cardita reumatismala minima; dupa 3-6 luni ( urmate de alte 6-12 luni de activitate redusa ) cand exista cardita severa. Antibioterapia cu PENICILINA : 2 milioane U.I./zi,i.m.,la 6 ore,timp de 10 zile .Antibioterapia cu Penicilina este OBLIGATORIE!!! In caz de rezistenta sau intoleranta la Penicilina se alege un alt antibiotic ( ex.Augmentin,Amoksiklav). In absenta carditei, se instituia tratament antiinflamator cu acid acetilsalicilic , 6 g/zi, sub protectie de antiacide, timp de 2-3 luni. Corticoterapia ramane tratamentul de electie, mai ales in cazurile in care coexista cardita la primul puseu si in cazurile severe. Se administreaza PREDNISON 1-1,5 mg/kg corp/zi, doza reducandu-se saptamanal incepand din a 2-a saptamana ( S2 ), durata tratamentului fiind de 8-12 saptamani. (

Regimul trebuie sa fie hiposodat. Se administreaza ca mijloace de protectie : antiacide; clorura de potasiu ( 2 g/zi ).