CANCERUL GASTRIC

Neoplasmele stomacului sunt predominant maligne, iar majoritatea absolut (90-95%), din cele maligne constituie adenocarcinoamele. Cancerul gastric reprezint un proces neoplazic al stomacului, care se caracterizeaz printr-o degenerare celular a esuturilor gastrice cu extinderea endofit sau exofit a tumorii i apariia pe parcurs a dereglrilor funcionale ale stomacului, dar i ale organelor nvecinate, adesea cu manifestri peritoneale. Rmnd pentru moment nc enigmatic (din p.v.d. etiologic), boala are drept prim substrat morfologic o displazie difuz nedirijat a epiteliului gastric cu substituirea lui parial prin celule histostructural atipice. EPIDEMIOLOGIE Ocupnd unul dintre primele patru locuri printre toate tumorile maligne (cca.40%, ceva mai frecvent observat n regiunile cu climat rece) i afectnd ntructva mai frecvent brbaii (2-3 :1 contra femei), cancerul gastric are o probabilitate crescnd pe msura avansrii vrstei. Printre tumorile maligne cancerul gastric ocup locul 3 (7,77%), iar n structura mortalitii constituie 10,6%. Adenocarcinomul gastric este cea mai frecvent tumoare gastric. Este o maladie frecvent la brbaii din regiunea tropical a Americii de Sud i din Europa de Est. Adenocarcinomul gastric este cel mai frecvent cancer n China i Japonia, indiferent de sex. Cancerul gastric apare ntre 50-70 ani i este rar ntlnit la persoanele sub 30 ani. Raportul brbai /femei este 2:1. Circa 50 % din cancere se situeaz n antru, iar 20-30% n corpul stomacului, deseori pe curbura mare.Aproximativ 20 % apar n zona cardiei i aceast localizare se ntlnete tot mai frecvent n ultimul timp. ETIOLOGIE Factorii de risc pentru apariia adenocarcinomului gastric pot fi mprite n cei de mediu i genetici; precum i afeciuni precursoare. Ulcerele gastrice benigne nu sporesc riscul de dezvoltare a cancerului gastric. Infecia cu H. Pylori poate conduce la gastrita atrofic cronic i cancer gastric distal. Persoanele cu hipo- sau aclorhidrie au risc sporit de apariie a cancerului. Se estimeaz c ntre 60-70% din cancerele gastrice distale pot fi atribuite H.pylori. Sub 1% din persoanele infectate cronic cu H.Pylori vor dezvolta cancer. Factorii de mediu: Infecia cu HP -Dietetici : exces de sare, nitrai/nitrii, glucide, produse afumate, deficit de fructe, legume, vitamine A i C; Statutul socio-economic nefavorabil; Fumatul; Alcoolul.

Factorii genetici: Cancer gastric familiar (rar); Grupa sanguin A; Polipoza adenomatoas familiar.

Afeciuni predispozante: Gastrita cronic, mai ales gastrita atrofic; Anemia pernicioas; Metaplazia intestinal;

Polipi gastrici adenomatoi mai mari de 2 cm; Bont post-gastrectomie; Displazie epitelial gastric; Boala Menetrier(gastropatia hipertrofic).

PRINCIPII DE CLASIFICARE Forme morfopatologice:

forma exofit sau fugoid are un aspect polipos circumscris, la care chiar i n fazele tardive, de distrucie
ulcerocanceroas extinderea tumorii pe peretele stomacal este minim (rareori depete 2-3 cm n diametru); forma endofit sau infiltrativ (cea mai frecvent ntlnit), care se caracterizeaz printr-o rspndire ocult a tumorii, respectnd cu predilecie stratul submucos, ceea ce provoac ngroarea peretelui gastric cu nivelarea pliurilor mucoasei i micorarea cavitii gastrice;

forma plat , care se observ mai frecvent n regiunile piloroantrale ale stomacului, precoce provocnd
hemoragii i dereglri evacuatorii; leziunile trofice au tendina de a se rspndi ascendent, interesnd mai cu seam curbura mic;

forma ulceroas, care se caracterizeaz prin localizarea de obicei n regiunea fundal i apariia n scurt
timp a ulceraiilor (uneori destul de adnci); stenoza cardioesofagian se instaleaz relativ trziu, odat cu apariia metastazelor paradiafragmatice i paramediastinale;

forma n farfurie, care , reprezentnd de asemenea o ulceraie a mucoasei, are marginile ngroate, bine
conturate, rigide i se localizeaz mai frecvent pe curbura mic;

forma difuz, ce se rspndete ascendent n mod circular cu ngroarea peretelui stomacal, ceea ce
provoac perturbri precoce ale peristaltismului i tranzitului alimentar;

forma mixt sau tranzitocelular, care se prezint n form conic sau piramidal oblic, cu o baz
infiltrativ larg rspndit n submucoas, dar i proeminnd n acelai timp deasupra mucoasei n form de polip ngroat, ceea ce provoac o imobilizare persistent a regiunii respective a stomacului cu ncetinirea progresiv a tranzitului alimentar. Stadii evolutive:

stadii I (T1, N0, M0; cancer n situ), cnd dimensiunile tumorii nu depesc 2 cm n diametru, infiltrate fiind numai mucoasa i submucoasa; stadii II (T2, N1, M0), care se caracterizeaz prin antrenarea n conglomeratul canceros a stratului muscular i apariia primelor metastaze regionale, tumoarea atinge dimensiuni de pn la la 4 cm; stadiul III (T3, N2 sau/i N3, M0), cnd tumoarea depete diametrul de 4 cm, infiltrnd nu numai peretele gastric , dar adesea i organele nvecinate; metastazele, dei multiple, rmn nc regionale, ns antreneaz parial toate cele patru colectoare limfatice juxtastomacale; stadiul IV (T4, N4, M1;cancer distructiv), care se caracterizeaz prin dezintegrarea tumorii, infiltraii tisulare masive cu antrenarea organelor adiacente, perturbri funcionale i diverse complicaii, precum i metastaze la distan; cel mai frecvent metastazele se instaleaz n colectorul limfatic hepatic, pancreatic i intestinal, n ganglionii limfatici cervicali din stnga (metastaza Virchow), n reeaua limfatic pelvian, n special pararectal (metastazele Schindler), n sistemul limfovascular ovarian (metastaza Kruckenberg) i mai rar, n plmni, oase, rinichi, creier.

Not: T semnific vastitatea, gradul de extindere a tumorii primare, N-diseminarea ei n nodulii limfatici regionali i M prezena metastazelor n diverse organe la distan. MANIFESTRILE CLINICE Boala poate s evolueze lent un timp mai ndelungat iar frecvena mare a cazurilor cu evoluie rapid pare s nu fie real, ci mai degrab determinat de prezentarea bolnavului la medici ntr-un stadiu avansat. Bolnavul are la nceput simptome discrete pe care le trece deseori cu vederea. Este aa zisul stadiu de laten relativ, care sesizat este ct se poate de util pentru diagnosticul precoce i instituirea tratamentului la timp. Putem delimita semnele clinice subiective n dou sindroame canceroase gastrointestinale: precoce i tardiv.

sindromul canceros gastrointestinal precoce sau minor. diminuarea poftei de mncare, n special repulsie fa de bucatele din carne, senzaie de saietate precoce, dispariia satisfaciei obinuite postprandiale; greuri periodice, eructaii i regurgitaii cu miros i gust fetid, pirozis i o permanent senzaie de greutate, apsare sau distensie n epigastru; scderea ponderal progresiv; slbiciune general aparent nemotivat, oboseal, scderea capacitii de munc, indispoziie, apatie, indiferen fa de via, viitor.

sindromul canceros gastrointestinal tardiv sau major(se instaleaz pe fundalul sindromului minor):
dureri epigastrice permanente, independente de mese i refractare fa de spasmolitice; vomitri independente de mese i fr ameliorarea postvomic a strii bolnavului, cu rmie alimentare, bil, snge, de un gust neplcut de ou clocite; gastroragie permanent nensemnat(mai frecvent ) sau masiv, cu vomitarea sngelui n form de za de cafea i apariia lui n materiile fecale n form de melen, instabilitatea scaunului cu prevalare progresiv a diareei; febr moderat(numai rareori depind 38 0C), instabil(mai frecvent visperal), n general greu suportat de bolnav.

Semnele clinice obiective: n perioada sindromului canceros gastrointestinal precoce, semne obiective caracteristice cancerului lipsesc; ele se observ n perioada sindromului canceros gastrointestinal tardiv;

pielea : palid, cu o nuan pmntie, uneori icteric, uscat, rece, lipsit de elasticitate; prul : fr luciu, friabil, uor cade; muchii : atrofiai, hipotonici, dureroi la palpare; starea nutriiei : sczut, prezentnd uneori o caexie impresionat; limb : sabural, cu foliculi atrofiai i amprente dentare marginale; din gur se eman un miros neplcut,
respingtor;

abdomenul : puin retractat, uneori cu proeminare circumscris n epigastru i o contracie muscular

nensemnat de aprare; caracteristica tumorii( se palpeaz n cca. 70% din cazuri , mai frecvent formele piloroantrale): formaiune moderat, dureroas, consistent, cu suprafa i contururi neregulate i o

mobilitate limitat. n aceast perioad se pot de obicei determina i metastaze limfatice ndeprtate i prin implantare. Cancerul piloric se caracterizeaz prin dereglarea tranzitului stomacal-greutate, supraalimentaie, eructaii cu aer apoi cu alimente, vom care aduce uurare. Metastaze n ligamentul hepato-duadenal i hilul hepatic. Clinic se manifest prin icter obturaional n cazul concreterii cancerului n pancreas (durere n spate). Exulceraia cancerului duce la hemoragii. Cancerul regiunii proximale decurge mult timp asimptomatic, mai trziu apar dureri n regiunea epigastric i a retroxifoidului, care iradiaz n regiunea interscapular, n hemitoacele stng, regiunea precadiac. n cazul cancerului n regiunea cardiei apare disfagie, hipersalivaie, sughi rebel, vome esofagiene cu mucus i alimente digerate recent. Cancerul curburii mari i fornixului se manifest n stadiile tardive. Cancerul corpului gastric - asimptomatic, cu simptome generale, hemoragii gastrice profunde, mai rar perforarea. Cancerul exofit (cu creterea n lumenul stomacului) e asimptomatic. Cancerul infiltrativ simptoame generale. Cancerul ulcerativ dispepsia gastric, dureri epigastrale. EVOLUIA Debutul bolii rmne n majoritatea cazurilor indeterminabil, perioada asimptomatic(sau cu un sindrom minor banal, nespecific)prelungindu-se pn la 1-2 ani. Evoluia ulterioar a cancerului este progresiv, devenind inoperabil uneori la 5-8 luni dup determinarea procesului n situ. Rapiditatea infiltrrii canceroase a organelor nvecinate i a metastazrii sunt invers proporionale cu vrsta bolnavului. COMPLICAII

stenoz piloric sau esofagian , care se caracterizeaz prin vome chiar la etapele iniiale ale procesului,
masele vomitive fiind uneori n cantiti abundente, cu un miros i gust neplcut;

hemoragiia digestiv superioar este de obicei nensemnat, ns odat aprut rmne permanent i
progreseaz; se manifest prin vome sanguinolente, prezena sngelui(ocult sau vizibil) n materiile fecale i apariia unei anemii hipocrome de tip feripriv;

antrenarea nemijlocit sau infiltrarea metastazic a organelor nvecinate sau la distan cu apariia
celor mai variate manifestri clinice- fistulele gastrojejunale sau gastrocolice, perforaii sau penetraii n structurile adiacente: fenomene peritoniale, pneumonie nsoit de hemoptizii, icter mecanic , ocluzii intenstinale, ascit, etc. Principii de diagnostic Diagnosticul cancerului gastric trebuie s fie nu numai oportun atunci cnd tumoarea prezint o extindere localizat pn la implicarea regiunilor vaste ale peretelui gastric i ndeosebi pn la propagarea ei n afara organului, dar i n stadiile precoce. Este vorba de un diagnostic activ cu supraveghere minuioas i o vigilen oncologic ce trece de la suspecie la investigaie, la dispensarizare i control. Metoda de selecie pentru stabilirea diagnosticului este examenul endoscopic. Gastroendoscopia cu biopsie permite vizualizarea tumorii, precizarea dimensiunilor ei, stadiul evolutiv, starea suprafeei, precum i colectarea fragmentelor tisulare suspecte pentru studiul morfohistologic; Examenul radiologic (cu contrastare baritat). Semnele radiologice posibile: defect de umplere (plus esut), deformaia reliefului obinuit al piliurilor mucoasei, dispariia pe o poriune limitat a peristaltismului, uneori prezena niei canceroase, cu margini de obicei rigide, excavate. Examenul cu bariu este o metod alternativ nesatisfctoare i poate s nu depisteze tumorile mici sau superficilae. Orice leziune suspect detectat astfel trebuie investigat prin endoscopie pentru a obine biopsia.

Ecoendoscopia sau ultrasonografia endoscopic este o metod modern, ce ajut la stadializarea tumorii, permind astfel aplicarea unui tratament adecvat. Aceast explorare combin ecografia cu endoscopia i const n plasarea unui transductor (parte a ecografului care produce, transmite i recepioneaz ultrasunetele) n vrful endoscopului , permiind examinatorului s obin imagini ale pereilor tubului digestiv i ale organelor nvecinate. Deoarece poriunea distal a ecoendoscopului este mai rigid (conine i transductor) dect endoscopul standart, intervenia este mai greu de efectuat i se desfoar doar dup ce pacientului i este administrat un sedativ intravenos i apoi este anesteziat la nivelul gtului, cu ajutorul unui spray. Examinarea se face dimineaa, pe nemncate, cu pacientul culcat pe partea stng, ns pentru a putea fi explorate diferite pri ale stomacului, poziia lui poate fi schimbat pe parcursul interveniei. Ecoendoscopia permite evaluarea stadiului tumorilor gastrice maligne prin stabilirea gradului de invazie i prin identificarea ganglionilor afectai. Cnd acest lucru este dificil, sunt prelevate probe biopsice pentru a fi ulterior studiate microscopic. Tomografia computerizat (CT) abdominal ajut la depistarea metastazelor hepatice, precum i la observarea organelor afectate din apropierea stomacului (pancreas, esofag, vezica biliar). Aceast investigaie nu permite depistarea metastazelor de la nivelul nodulilor limfatici, doar n cazul n care acetia au crescut n dimensiuni. Laparoscopia este necesar chiar i dup efectuarea CT pentru a determina dac tumoarea este rezectabil i pentru a detecta rspndirea pe peritoneu. Radiografia toracic este utilizat pentru depistarea metastazelor pulmonare. Nu exist markeri de laborator de precizie suficient pentru diagnosticarea cancerului gastric. Nivelul seric al antigenului carcinoembrionic poate fi crescut. Acest marker se folosete pentru monitorizarea pacienilor dup intervenia chirugical. Examinarea sngelui periferic: anemie normo-sau hipocrom(de tip feripiv), leucocitoz moderat (pn la 10-10/l), accelerarea VSH. Examinarea coninutului gastric: secreie gastric (spontan i provocat) sczut i hipoacid (n 20 % din cazuri secreia i aciditatea pot fi fr abateri patologice), prezena acidului lactic;

sedimentul coninutului gastric conine elemente figurate ale sngelui, mucus, bacterii Boas-Oppler i
celule canceroase. Examenul coprologic: constatarea sngelui ocult (reacia Adler-Gregersen pozitiv constant) sau vizibil cu ochiul liber (n form de melen), iar n stadii tardive elemente alimentare nedigerate.

Prognostic Cu excepia cazurilor rare de cancer precoce,prognosticul este foarte rezervat datorit stadiului avansat la momentul depistarii (supraveuirea pe termin lung este sub 15%). Supraveuirea depinde de stadiul tumorii, localizarea i de tipul histologic.La pacienii cu tumori aflate n stadiile I-II i rezecate cu intenie curativ ,supraveuirea pe termen lung atinge 50%.Pacienii cu tumori n stadiul III au un prognostic rezervat(supraveuirea pe termen lung sub 20%).Cancerele distale au un prognostic mai favorabil fa de cele proximale(chiar i n afectarea localizat,doar 15% din pacienii cu tumori proximale supraveuiesc la 5 ani). Principii de tratament Spitalizare n cazuri respective: necesitatea unui examen riguros sau sofisticat, pentru tratamentul radical, precum i n prezena diverselor complicaii.

Regimul alimentar: normo sau hipercaloric, echilibrat, vitaminizat, crutor(din p.d.v. termic,chimic i mecanic),fragmentat(5-7 prize/zi);

n stenoz piloric sau cardioesofagian se recomand alimentaie prin sond cu produse alimentare
respectiv pregatite; se recomand de asemenea alimentaie parenteral. n comparaie cu alte localizri ale cancerului, care pretind s beneficieze de un tratament complex (chimioradio-hormono-imuno-chirurgical), tratamentul cancerului gastric este aproape monospecializat-chirurgical.Aceasta este unica speran de vindecare, care este curativ n 90% de cancere precoce,dar care este posibil n doar 25-30% cazuri. Pentru pacienii cu afectare local avansat intervenia de elecie este gastrectomia total cu limfadenectomie i pstrarea splinei(dac este posibil).Tumorile proximale, care implic jonciunea esofago-gastric, mai necesit i esofagectomie distal.Tumorile mici distale pot fi tratate prin gastrectomie parial i limfadenectomie cu reconstrucieBillroth I sau Roux-en-Y. ntre 80-85% din tumori reapar,mai ales tumorile care au penetrat seroasa. Tratament chimioterapeutic.Cancerul gastric este unul dintre puinele cancere gastrointestinale, care rspund ntr-o msur oarecare la aceast medicaie.Chimioterapia neoadjuvant (n baza 5-fluorouracilului) poate crete rata de supraveuire. Radioterapia post-operatorie nu are valoare.Chiar i n cazurile avansate de cancer gastric de multe ori se recurge la rezecia paliativ a tumorii, ceea ce nltur riscul de hemoragie sau de obstrucie i mbuntaete calitatea vieii. Not:Tratamentul chirurgical, chimioterapeutic i radioterapia pot fi asociate ntre ele n diverse combinaii i succesivitate n funcie de stadiul evolutiv al tumorii. Tratament simptomatic caut s atenueze durerea,s corecteze dereglrile dispeptice, anemia... n acest scop se recomand remedii acidulate, fermeni, spasmolitice, substitueni plasmatici, analgezice,etc. Msuri de prevenie Recomandrile profilactice capt o semnificaie deosebit pentru persoanele predispuse ereditar i cu rude apropiate suferinde de cancer gastrointestinal(precum i de alt localizare). Msuri de prevenie primar vizeaz: Respectarea unui regim alimentar corect i raional:

-alimentaie regulat ,de 4-5 ori pe zi , la ore fixe, fr grab, cu masticarea suficient a produselor alimentare; -evitarea produselor prea ferbini,prea reci i prea solide, abuzului de condimente,alcool, grasimi greu digerabile, bucate din carne; -excluderea alimentaiei n condiii nesatisfctoare,n special, ntr-un mediu poluat. Respectarea unui regim corect de via, munc i odihn:

-clirea sistematic a organismului (eventual nceput din copilrie)- maruri turistice, not n bazine deschise,sport activ, friciuni cu ap rece etc. -salubrizarea locuinei i locului de munc, n special nlturarea noxelor toxiiritante volative, vibraiilor, poziiei incorecte a corpului etc.

-evitarea surmenajului,suprasolicitrilor psihoemoionale, stresurilor, strilor de conflict, nesatisfaciilor profesionale i de via.

Dispensarizarea bolnavilor de gastrit cronic hiposecretorie sau/i hipoacid, dar i a strilor de

hiposecreie sau/i hipoaciditate funcional- control clinico-biologic sistematic, tratament raional antirecidivant i de susinere(acidosubstituent);procesele hiperplazice-polipoase, dar i cele aplastice gastrice sunt supuse controlului morfocitologic periodic. Msuri de prevenie secundar

Dispensarizarea bolnavilor cu cancer gastric. Efectuarea unor examene medicale de specialitate periodice
la necesitate;

Respectarea strict a tratamentului antitumoral de durat, inclusiv cel recomendat n perioadele

postoperatorii sau dup iradiere cu aprecierea periodic a parametrilor efectului, dar i a eventualelor efecte adverse;

Respectarea unui regim corect i raional de alimentaie cu evitarea abuzului de condimente, alcool,
produse picante, prea fierbini, prea reci sau prea solide, dar i restriciilor dietetice drastice nejustificate;

Clirea continu a organismului-not, plimbri i somn la aer liber, ocupaii sportive raionale etc.,
evitarea procedurilor electrotermice i insolaiilor excesive.

Plasarea raional n cmpul muncii innd cont de necesitatea respectrii unui regim alimentar regulat i
crutor din p.d.v. termic, chimic i mecanic, evitarea suprasolicitrilor fizice i psihoemoionale, deplasrilor la distan, vibraiei, inhalaiilor poluate etc. Msuri de prevenie teriar Supravegherea continu a bolnavilor cu cancer gastric Efectuarea examenelor medicale de specialitate periodic Respectarea strict a tratamentului recomandat de specialistul respectiv.