Sunteți pe pagina 1din 52

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

GUTA LA ADULT
Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 257 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Guta la adult Elaborat de colectivul de autori: Liliana Groppa Larisa Rotaru Svetlana Agachi Elena Deseatnicova Laura Vremi Lucia Dutca Eugen Russu Daniela Cepoi-Bulgac Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Nelli Revenco Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5 PREFA ......................................................................................................................................................................5 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................5 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................6 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7 A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................9 B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................10 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicii de familie) ..........................................................10 B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog) ....................................................................................................13 B.3. Nivel de staionar (seciile de terapie ale spitalelor raionale i municipale) ....................................................15 B.4. Nivel de staionar (seciile de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane) ....................................17 C. ALGORITMUL DE CONDUIT.........................................................................................................................19 C.1. Algoritm de conduit ........................................................................................................................................19 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................20 C.2.1. Clasificarea gutei ...........................................................................................................................................20 C.2.2. Factorii care provoac hiperuricemia (acces tranzitor sau acut) ................................................................21 C.2.3 Conduita pacientului ......................................................................................................................................21 C.2.3.1. Anamneza ..............................................................................................................................................21 C.2.3.2. Examenul fizic .......................................................................................................................................23 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................24 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al gutei.............................................................................................................27 C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei. ............................................27 C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit reumatoid. .................................................................27 C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit urogenital. .................................................................28 C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroz. ..........................................................................28 C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit psoriazic. ...................................................................29 C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit acut septic. ...............................................................29 C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebit. ....................................................................................30 C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel. ..................................................................................30 C.2.3.5. Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute ...................................................................................30 C.2.3.6. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut. ........................................................................................31 C.2.4. Tratamentul gutei...........................................................................................................................................31 C.2.5. Guta n timpul sarcinii ...................................................................................................................................37 C.2.6. Guta la pacienii vrstnici (> 75 de ani)........................................................................................................37 C.2.7. Guta la pacienii tineri (< 30 de ani). ...........................................................................................................38

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.8. Guta la pacienii cu insuficien renal ........................................................................................................38 C.2.9. Eficacitatea terapiei hipouricemiant .............................................................................................................40 C.2.10. Evoluia gutei...............................................................................................................................................40 C.2.11. Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i al sistemului nervos...............................................41 C.2.12. Prognosticul gutei........................................................................................................................................41 C.2.13. Supravegherea pacienilor ..........................................................................................................................41 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................43 D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................43 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat ambulatoriu ..................................................................43 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile terapeutice raionale i municipale .............................44 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de reumatologie ale spitalelor republicane................45 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................46 ANEXE.........................................................................................................................................................................47 Anexa 1. Formularul de consultaie la medicul de familie pentru depistarea gutei .................................................47 Anexa 2. Ghidul pacientului cu gut [5]. .................................................................................................................48 Anexa 3. Scara vizual analog a durerii ...................................................................................................................51 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................52

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AINS ALT AMP AST CMF i.a. IFA IMSP i.m. IRC i.v. HGPRT O R RMN SCM s.c. TC USG antiinflamatoare nesteroidiene alaninaminotransferaz asistena Medical Primar aspartataminotransferaz Centrul Medicilor de Familie intraarticular insuficien a funciei articulare Instituie Medico-Sanitar Public intramuscular insuficien renal cronic intravenos hipoxantinguaninfosforiboziltransferaz obligatoriu recomandabil rezonan magnetic nuclear Spital Clinic Municipal subcutanat tomografie computerizat ultrasonografie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM) constituit din reprezentanii catedrei Medicin Intern nr. 1, facultatea Rezideniat i Secundariat clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind guta la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Guta


Exemple de diagnostic clinic [ 9 ]: 1. Gut primar, variant metabolic, artrit gutoas acut a articulaiei metatarsofalangiene I pe dreapt n acutizare, IFA I. 2. Gut secundar, variant mixt, artrit gutoas cronic cu afectarea preferenial a articulaiei talocrurale i a coatelor, osteoartroz deformant secundar, IFA II, tofi la nivelul pavilionului urechilor, nefropatie gutoas (urolitiaz, pielonefrit cronic) IRC II A.

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

A.2. Codul bolii (CIM 10) M10.0 A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medicii de familie); centrele de sntate (medicii de familie); centrele medicilor de familie (medicii de familie); seciile consultative raionale, municipale i republicane (internitii, reumatologii, nefrologii); 5. asociaiile medicale teritoriale (medicii de familie, reumatologii); 6. seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (internitii); 7. seciile de reumatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (reumatologii). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti. 1. 2. 3. 4.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori msurile profilactice n instituiile medicale n scopul prevenirii dezvoltrii gutei la pacienii cu factorii de risc. 2. A intensifica msurile profilactice n instituiile medicale n scopul de a stopa ritmul progresrii urolitiazei la pacienii cu gut. 3. A ameliora diagnosticarea precoce a gutei la pacienii cu factorii de risc. 4. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu gut. 5. A ameliora supravegherea pacienilor cu gut de ctre medicul de familie i medicii specialiti (interniti, reumatologi, nefrologi). 6. A reduce rata complicaiilor n gut.

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2011

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Larisa Rotaru, doctor n medicin Dr. Elena Deseatnicova, doctor n medicin Dr. Svetlana Agachi, doctor n medicin Dr. Laura Vremi, doctor n medicin Dr. Lucia Dutca Dr. Eugen Russu Dr. Daniela Cepoi-Bulgac Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Medicin Intern Nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu doctorand, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea Catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu Societatea Internitilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologie cardiovascular i reumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i de Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Guta este o afeciune cronic determinat de tulburarea metabolismului acidului uric, care se manifest clinic, n primul rnd, prin artrit acut recidivant i formarea nodulilor gutoi subcutanai (tof), formai din acumulri de microcristale de urat monosodic monohidrat [10]. Guta primar (congenital) dereglarea metabolismului acidului uric, determinat de defect enzimatic la nivel tubular sau defect al sistemelor enzimatice, ce particip n metabolismul purinelor (90% pacieni) [10]. Guta secundar (dobndit) dereglarea metabolismului acidului uric, care se dezvolt pe fundalul unei producii excesive de acid uric sau pe fundalul deprimrii renale tubulare a eliminrii acidului uric din organism (10% din pacieni) [10]. Artrita gutoas acut se caracterizeaz prin apariia brusc a unor dureri foarte intense, de regul la nivelul unei singure articulaii, de obicei noaptea [10]. Artrita gutoas cronic se realizeaz pe fundalul acceselor repetate de gut, datorit unei abordri neadecvate sub aspect terapeutic a cazului de ctre medic (tratament suboptimal) sau din cauza unei lipse de complian a pacientului [10].

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Tofusuri tofus reprezint un depozit rotund sau oval format din cristale fine de urat monosodic monohidrat, adesea dispuse radiar, nconjurat de un strat inflamator de celule mononucleare, n jurul cruia exist o reacie celular de tip corp strin [10]. Nefropatia gutoas este rezultatul depunerii progresive de urat monosodic monohidrat sub form de cristale n interstiiul renal i al inflamaiei pe care aceasta o declaneaz [10]. Urolitiaza prevalena acesteia este de 0,25% la bolnavii gutoi care nu au alte boli asociate. Frecvena urolitiazei se coreleaz pozitiv cu gradul hiperuricemiei [10]. Recomandabil (nu poart caracter obligatoriu): Decizia va fi luat de ctre medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Datele generale la nivel mondial ne indic c, hiperuricemia apare la 5% dintre brbai i la 2-3% dintre femei. Numai 10% dintre subiecii cu hiperuricemie vor dezvolta gut. Predispoziia familial decelabil n 30% din cazuri [5, 10]. n Europa 0,3% din populaie este afectat cu gut, dar n America de Nord aproximativ 0,27% [ 2, 7]. n Marea Britanie cercetrile maladiei de gut arat c rata prevalrii acestei boli este de 1,39%, dintre care femeile sufer 3,6:1 n raport cu brbaii, aceast rat reducndu-se la femei n perioada premenopauzei. Indicele gradului de rspndire a maladiei este mai mare n rndul persoanelor vrstnice, care depesc vrsta de 75 de ani > 7% la brbai i > 4% la femei [5, 7]. n Republica Moldova au fost evideniate urmtoarele rezultate privind epidemiologia gutei: la 2,5 % din populaie se ntlnete hiperuricemie asimptomatic, dar morbiditatea variaz de la 0,3 pn la 2,1%.

10

B. PARTEA GENERAL
Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1.1. Profilaxia primar

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicii de familie)

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

1.1.2. Profilaxia secundar

Profilaxia primar a gutei este necesar n cazul constat- Obligatoriu: rii unor hiperuricemii asimptomatice [2, 5, 10]. Evaluarea riscului de mbolnvire n cazul dat, care ine de factori genetici (antecedentele familiale). Evaluarea valorilor hiperuricemiei. Profilaxia secundar se refer la prevenirea unor atacuri Obligatoriu: urmtoare, dup ce diagnosticul de gut a fost stabilit [2, Infomarea populaiei referitor la practicarea unui 5, 10]. mod sntos de via: Msurile profilactice diminueaz apariia gutei i progre- excluderea alcoolului pentru pacienii cu gut; sarea procesului patologic n evoluia maladiei gutei [2, - meninerea alimentaiei sntoase (caseta 17); 5, 10]. - meninerea masei corporale optimale; -

1.2. Screening-ul

exerciii fizice aerobice efectuate zilnic, nu mai puin de 30 minute. Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a dezvoltrii gutei (anexa 2). Examinarea activ a grupurilor de risc (caseta 9). n 2,5% din cazuri bolnavii cu gut nu prezint acuze i Obligatoriu: nu se adreseaz la medic, ce determin necesitatea depis- Examinarea pacienilor cu anamneza eriditar agratrii active [2, 5, 10]. vat dup 25 de ani (n jur de 45 % de bolnavii cu

gut au rude bolnave cu aceast boal ). Examinarea pacienilor cu urolitiaz (la cca. 40% de bolnavi cu gut, urolitiaza apare nainte de apariia artritei gutoase). Recomandabil: Examinarea activ a grupurilor de risc (caseta 9).

I II III 2. Diagnosticul 2.1. Depistarea semnelor de Diagnosticul de hiperuricemie asimptomatic se confirm Obligatoriu: hiperuricemie asimptomatic prin datele anamnestice, rezultatele examenului de labo- Anamneza (casetele 9, 10). rator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13). Investigaiile paraclinice (tabelul 3). 2.2. Elucidarea semnelor de Diagnosticul de artrit gutoas acut se confirm prin da- Obligatoriu: artrit gutoas acut tele anamnestice, rezultatele examenului clinic, a investi- Anamneza (casetele 9, 10). gaiilor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13).

Investigaiile paraclinice (tabelul 3). 2.3. Recunoaterea semnelor Diagnosticul de gut intercritic se confirm prin datele Obligatoriu: gutei intercritice (n perioada anamnestice, rezultatele examenului clinic, a investigaii- Anamneza (casetele 9, 10). de remisiune) lor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13).

Investigaiile paraclinice (tabelul 3). 2.4. Evidenierea semnelor de Diagnosticul de artrit gutoas cronic se confirm prin Obligatoriu: artrit gutoas cronic datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, a in- Anamneza (casetele 9, 10). vestigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13). Investigaiile paraclinice (tabelul 3).

2.5. Decizii asupra tacticii de Evaluarea criteriilor de trimitere a pacienilor la retratament: staionar versus umatolog i de spitalizare (casetele 14, 15). ambulatoriu 3. Tratament 3.1. Tratamentul hiperurice- Scopul tratamentului este de a preveni dezvoltarea gutei Obligatoriu: miei asimptomatice [10, 15, 16]. Dieta (caseta 17). Modificarea stilului de via (caseta 8). Consultaia reumatologului dac respectarea dietei i modificarea stilului de via nu are efect pozitiv (caseta 20).

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

11

12

I II III 3.2. Tratamentul accesului ar- Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut Obligatoriu: (caseta 21) ticular acut gutos gutos i inducerea remisiunii [10, 15, 16]. Dieta (caseta 17). Colchicin* n primele 24 de ore de acutizare, conform schemei (caseta 21). Recomandabil:

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin* sau starea grav a pacientului (caseta 21). 3.3. Tratamentul gutei inter- Scopul tratamentului este meninerea remisiunii [10, 15, Obligatoriu: critice (n perioada de remisi- 16]. Dieta (caseta 17). une) Modificarea stilului de via (caseta 8).

Tratament medicamentos (caseta 22). 3.4. Tratamentul artritei gu- Scopul tratamentului este inducerea remisiunii, normali- Obligatoriu: toase cronice zarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din par- Dieta (caseta 17). tea organelor interne [2, 10, 15, 16]. Modificarea stilului de via (caseta 8). Tratamentul medicamentos (caseta 23). 4. Supravegherea 4.1. Supravegherea perma- Supravegherea permanent va permite controlul evoluiei Obligatoriu: nent bolii, prevenirea n timp a complicaiilor gutei i induce- Supravegherea prin administrarea tratamentului anrea remisiunii prin control medicamentos [10, 13]. tirecidiv (caseta 45).

5. Recuperarea 5. 1. Recuperarea dup trata- Este important pentru meninerea funciei articulare [10]. Obligatoriu: ment Conform programelor existente de recuperare i a recomandrilor specialitilor. Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau fr suport medicamentos.

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1 Profilaxia secundar

B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog)


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

2. Diagnosticul 2.1. Depistarea semnelor de Diagnosticul de hiperuricemie asimptomatic se confirm Obligatoriu: hiperuricemie asimptomatic prin datele anamnestice, rezultatele examenului de labo- Anamneza (casetele 9, 10). rator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13). Investigaiile paraclinice (tabelul 3). 2.2. Elucidarea semnelor de Diagnosticul de artrit gutoas acut se confirm prin da- Obligatoriu: artrit gutoas acut tele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investiga- Anamneza (casetele 9, 10). iilor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13).

Profilaxia secundar se refer la prevenirea unor accese Obligatoriu: urmtoare, dup ce diagnosticul de gut a fost stabilit [2, Infomarea populaiei referitor la practicarea unui 5, 10]. mod sntos de via: Msurile profilactice diminueaz apariia gutei i progre- excluderea alcoolului pentru pacienii cu gut; sarea procesului patologic n evoluia maladiei [2, 5, 10]. - meninerea alimentaiei sntoase (caseta 17); - meninerea masei corporale optimale; - efectuarea zilnic a exerciiilor fizice aerobice, nu mai puin de 30 de minute. Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a dezvoltrii gutei (anexa 2). Examinarea activ a grupului de risc (caseta 9).

Investigaii paraclinice (tabelul 3). 2.3. Recunoaterea semnelor Diagnosticul de gut intercritic se confirm prin datele Obligatoriu: gutei intercritice (n perioada anamnestice, rezultatele examenului clinic, a investigaii- Anamneza (casetele 9, 10). de remisiune) lor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13).

Investigaiile paraclinice (tabelul 3).

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

13

14

I II III Obligatoriu: 2.4. Evidenierea semnelor de Diagnosticul de artrit gutoas cronic se confirm prin artrit gutoas cronic datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, a in- Anamneza (casetele 9, 10). vestigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13). Investigaiile paraclinice (tabelul 3). 2.5. Decizii asupra tacticii de Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15). tratament: staionar versus ambulatoriu 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul hiperurice- Scopul tratamentului este de a preveni dezvoltarea gutei Obligatoriu: miei asimptomatice [10, 15, 16]. Dieta (caseta 17). Modificarea stilului de via (caseta 8).

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Recomandabil: (caseta 20) Colchicin* 0,5-1mg/zi indicarea lui se face frecvent n cazurile severe i cu complicaii (caseta 20). AINS (neselective) sau Coxibele s fie administrate numai n caz de profilaxie dac Colchicina* nu este eficient sau suportat i pentru o perioad limit de 4-6 sptmni n prim instan (caseta 20). Allopurinol n cazul hiperuricemiei rezistente mai mult de 900 mg/24 de ore, care nu dispare la administrarea preparatelor menionate mai sus. 3.2. Tratamentul accesului ar- Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut Obligatoriu: (caseta 21) ticular acut gutos gutos i inducia remisiunii [10, 15, 16]. Dieta (caseta 17). Colchicin* n primele 24 de ore de acutizare, conform schemei (caseta 21). AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin* sau starea grav a pacientului (caseta 21).

Recomandabil (la diagnostic confirmat): Glucocorticosteroizi i.a. (caseta 21).

I II III 3.3. Tratamentul gutei inter- Scopul tratamentului este meninerea remisiunii [10, 15, Obligatoriu: critice (n perioada de remisi- 16]. Dieta (caseta 17). une) Modificarea stilului de via (caseta 8). Tratamentul medicamentos (caseta 22). 3.4. Tratamentul artritei gu- Scopul tratamentului este inducerea remisiei, normaliza- Obligatoriu: toase cronice rea funciei articulare i evitarea complicaiilor din partea Dieta (caseta 17). organelor interne [2, 10, 15, 16]. Modificarea stilului de via (caseta 8).

Medicamentele (caseta 23). 4. Supravegherea 4.1. Supravegherea perma- Supravegherea permanent va permite controlul evoluiei Obligatoriu: nent bolii, prevenirea n timp a complicaiilor gutei i induce- Supravegherea n perioada administrrii tratamenrea remisiunii prin control medicamentos [10, 13]. tului antirecidiv (caseta 45). 5. Recuperarea 5. 1. Recuperarea dup trata- Este important pentru meninerea funciei articulare [10, Obligatoriu: ment 15, 16]. Conform programelor de recuperare existente i a recomandrilor specialitilor. Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau fr suport medicamentos.

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Diagnosticul 1.1. Depistarea semnelor de Diagnosticul de artrit gutoas acut se confirm prin da- Obligatoriu: artrit gutoas acut tele anamnestice, rezultatele examenului clinic, a investi- Anamneza (casetele 9, 10). gaiilor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13). Investigaiile paraclinice (tabelul 3).

B.3. Nivelul de staionar (seciile de terapie ale spitalelor raionale i municipale)

15

16

I II III Obligatoriu: 1.2. Elucidarea semnelor de Diagnosticul de artrit gutoas cronic se confirm prin artrit gutoas cronic datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, a in- Anamneza (casetele 9, 10). vestigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13). Investigaiile paraclinice (tabelul 3). Recomandabil: Consultaia specialitilor dietolog, nefrolog, cardiolog, fizioterapeut etc. (la necesitate). Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15).

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

1.3. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul accesului ar- Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut Obligatoriu: ticular acut gutos gutos i inducerea remisiunii [10, 15, 16]. Dieta (caseta 17). Colchicin* n primele 24 de ore de acutizare dup schem (caseta 21). AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin* sau starea grav a pacientului (caseta 21).

Recomandabil: Glucocorticosteroizi i.a. sau i.v. sau i.m. (caseta 21). 2.2. Tratamentul artritei gu- Scopul tratamentului este inducerea remisiunii, normali- Obligatoriu: toase cronice zarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din par- Dieta (caseta 17). tea organelor interne [2, 10, 15, 16]. Modificarea stilului de via (caseta 8). Tratamentul medicamentos (caseta 23). Recomandabil: Tratamentul complicaiilor gutei (casetele 16, 43). Tratamentul chirurgical (caseta 39). Tratamentul ionoplasmic (caseta 40).

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.

Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Diagnosticul 1.1. Depistarea semnelor de Diagnosticul de artrit gutoas acut se confirm prin da- Obligatoriu: artrit gutoas acut tele anamnestice, rezultatele examenului clinic, a investi- Anamneza (casetele 9, 10). gaiilor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13). Investigaiile paraclinice (tabelul 3). 1.2. Evidenierea semnelor de Diagnosticul de artrit gutoas cronic se confirm prin Obligatoriu: artrit gutoas cronic datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, a in- Anamneza (casetele 9, 10). vestigaiilor instrumentale i de laborator [10]. Examenul clinic (casetele 11, 13). Investigaii paraclinice (tabelul 3). Consultaia specialitilor dietolog, nefrolog, cardiolog, fizioterapeut etc. (la necesitate). Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15).

B.4. Nivelul de staionar (seciile de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane)

1.3. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul accesului ar- Scopul tratamentului este cuparea accesului articular acut Obligatoriu: ticular acut gutos gutos i inducerea remisiunii [10, 15, 16]. Dieta (caseta 17). Colchicin* n primele 24 de ore de acutizare dup schem (caseta 21). AINS la adresarea tardiv, intoleran la Colchicin* sau starea grav a pacientului (caseta 21). Glucocorticosteroizi i.a. sau i.v. sau i.m. (caseta 21).

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

17

18

I II III Obligatoriu: 2.2. Tratamentul artritei gu- Scopul tratamentului este inducerea remisiunii, normalitoase cronice zarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din par- Dieta (caseta 17). tea organelor interne [2, 10, 15, 16]. Modificarea stilului de via (caseta 8). Tratamentul medicamentos (caseta 23). Recomandabil: Tratamentul complicaiilor gutei (casetele 16, 43). Tratamentul chirurgical (caseta 39). Tratamentul ionoplasmic (caseta 40).

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. Algoritmul de conduit Tratament hipouricemiant: Indicaii


Hiperuricemie asimptomatic Criz primar

Nu se trateaz (cu excepie)

Tratamentul crizei

Crize unice

Regim, antidiuretice i alcool

Tratamentul crizelor

Crize repetate

Tratament hipouricemiant

19

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor C.2.1. Clasificarea gutei


Caseta 1. Clasificarea gutei n fucie de etiopatogenie [2, 10] Primar. Secundar. Caseta 2. Clasificarea gutei n funcie de mecanismul de acumulare a acidului uric [2, 10] metabolic. Tip hipoexcretor. Tip mixt. Tip Caseta 3. Clasificarea gutei n funcie de evoluia clinic [10] Hiperuricemie asimptomatic. Artrit acut gutoas. Gut intercritic. Gut cronic tofacee. Caseta 4. Clasificarea gutei n funcie de evoluie [2, 10] Artrit gutoas acut. Artrit intermitent. Artrit cronic cu depozitarea paraarticular a tofilor. Caseta 5. Clasificarea gutei n funcie de formele clinice [2, 10] Aspectul de pseudoabces, care apare mai ales la mini, cu durere deosebit de intens, pulsativ. Atacul mediu, care se manifest de obicei la un gutos insuficient tratat sau care a renunat la tratament. Alte forme topografice monoarticulare: genunchi sau alt articulaie a membrelor inferioare. Tenosinovita gutoas cu diferite localizri, ndeosebi n regiunea ngustrii minii, tendinita achilean, bursita olecranian sau prepatelar. Inflamaii non-articulare, posibile la sedii diferite, care ns reproduc tiparul de baz al artritei acute gutoase: inflamaie paroxistic sensibil la Colchicin*. Caseta 6. Clasificarea gutei n funcie de severitatea unui caz de gut i n funcie de numrul atacurilor acute anuale [10] Guta sever mai mult de 10 episoade acute pe an. Guta mai puin sever 5-9 episoade acute pe an. Guta moderat sever 3-4 episoade acute pe an. Guta uoar 1-2 episoade acute pe an. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.

20

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Caseta 7. Clasificarea nefrolitiazei urice [10] Nefrolitiaza uric idiopatic: 1. Sporadic. 2. Transmis genetic. Nefrolitiaza uric asociat cu hiperuricemie datorat: 1. Erorilor nnscute de metabolism: a. Gut primar (cel puin un epizod anterior de artrit). b. Sindrom Lesch-Nyhan. c. Glicogenoz de tip I. 2. Bolilor mieloproliferative i altor boli neoplazice. 3. Cauze nedetermiante. Nefrolitiaza uric asociat cu deshidratarea extrarenal excesiv: 1. Pe cale cutanat. 2. Prin tractul gastrointestinal. Nefrolitiaza uric asociat hiperuricozuriei, fr hiperuricemie semnificativ: 1. Medicamente uricozurice. 2. Exces alimentar de purine i de proteine. 3. Defect ctigat sau dobndit n reabsorbia tubular de acid uric.

C.2.2. Factorii care provoac hiperuricemia (acces tranzitor sau acut)


Caseta 8. Factorii care provoac hiperuricemia (acces tranzitor sau acut) [2, 10, 15] 1. Alimentaia, cu exces de purine (carne inclusiv de psre, pete gras, mruntaie). 2. Administrarea unor medicamente (diuretice tiazidice, citostatice). 3. Abuzul de alcool (n special berea i vinurile roii seci). 4. Strile patologice, asociate de acidoz sau hipercalcemie. 5. Pierderea ponderal rapid conduce la hipoalbuminemie. 6. Deshidratarea la expunere la temperaturi nalte. 7. Suprasolicitrile fizice considerabile. 8. Suprarcirea organismului. 9. Interveniile chirurgicale. 10. Hemoragiile masive. 11. Traumele, stresurile. 12. Infeciile acute.

C.2.3. Conduita pacientului C.2.3.1. Anamneza


Caseta 9. Recomandri n colectarea anamnesticului [2, 10] Factorii provocatori ai hiperuricemiei (caseta 8). Determinarea predispoziiei familiare (de la tat la fiu). Debutul recent al bolii (acut). Manifestrile clinice (caseta 10). Tratamentul anterior (antiinflamatoare nesteroidiene, Colchicin*, Glucocorticosteroizi intraarticular sau per os, tratament cu remisiune).

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.


21

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Caseta 10. Manifestrile clinice ale gutei n funcie de evoluia clinic [2, 10] Hiperuricemia asimptomatic: 1. La barbaii cu hiperuricemie primar, valorile uricemiei ncep s creasc la vrsta pubertii. 2. La femei este prezent un risc genetic i hiperuricemia apare doar dup menopauz. 3. n cazul hiperuricemiilor secundare unor defecte enzimatice specifice, anomalia biochimic poate fi evident nc de la natere. 4. La cei mai muli indivizi cu risc genetic real uricemia nu crete, ns, nainte de intervenia unui/unor factori de mediu intern sau extern. Simptomele accesului acut de gut: 1. Perioada prodromal (parestezii) rar. 2. Debutul subit de obicei noaptea. 3. Frecvent cu creterea temperaturii corpului pn la 40o C. 4. Instalarea rapid a modificrilor inflamatorii locale articulare articulaie tumefiat cu hiperemie, tegumente lucioase, tensionate, cu temperatura local ridicat. 5. Durerea n articulaia afectat senzaie de arsur, violent, insuportabil. 6. Monoartrita se ntlnete mai des dect oligoartrita. 7. Iniial este afectat a.metatarsofalangiana a.halucelui. 8. La 20-40% din pacieni articulaia genunchiului, articulaia gleznei, cotului, radiocarpian caracterul accesului acelai. 9. Regresie rapid a artritei pe fundalul tratamentului cu Colchicin i AINS. 10. n perioada dintre accese persoane sntoase. Guta intercritic: 1. Aceast perioad apare n urma primului i urmtoarelor episoade acute de boal i se caracterizeaz prin lipsa simptoamelor articulare. 2. Durata acestei perioade este variabil (de la 6 luni pn la 2 ani). 3. Hiperuricemia este prezent n majoritatea cazurilor. 4. Cristalele de urat evideniaz n toate lichidele sinoviale la pacienii care nu primesc tratamentul hipouricemiant. Simptomele artropatiei cronice: 1. Se realizeaz pe fundalul acceselor repetate de gut. 2. Intervalul dintre accese se reduce sau dispare. 3. Noduli gutoi subcutanai (tofi indolori, deni, configuraii ovale, delimitai de esuturile adiacente, de la 1 mm pn la 3 cm, mai frecvente la nivelul pavilionului urechii). 4. Sindrom algic permanent. 5. Limitri funcionale contracturi de flexie. 6. Diformiti ale labei piciorului picior gutos, a minii mn pseudoreumatoid. 7. Accese trenante gutoase status gutos. 8. Afectare renal (accese de tubulopatie uric acut, urolitiaza, nefropatia uratic cronic). Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.

22

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Tabelul 1. Caracteristica evoluiei artritei gutoase cronice [2] Formele evoluiei Uoar Medie Grav Frecvena crizelor 1-2 pe an 3-4 Mai mult de 5 Criteriile determinrii evoluiei gutei Numrul Prezena Prezena articulaiilor tofusurilor artrozei afectate 1-2 Lipsesc sau Lipsete sau sunt mici minimal 2-4 De dimensiun Medie medii Mai mult de 4 De dimensiuni Pronunat mari Visceropatii Lipsesc Nefrolitiaz, Ateroscleroz Modificri pronunate de nefrolitiaz, ateroscleroz

Tabelul 2. Radiografia n evoluia artritei gutoase cronice [2] Uoar n regiunea epifizar poate fi remarcat o osteoporoz subcondral nensemnat Medie 1. Geode n regiunile subcondrale ale osului 2. Osteoscleroz subcondral 3. Eroziuni marginale 4. ngustarea spaiului articular Grav 1. Geode mari 2. Eroziuni marginale 3. Osteoliz epifizar 4. Osteoscleroz subcondral marcat 5. ngustarea pronunat a spaiului articular

C.2.3.2. Examenul fizic


Caseta 11. Regulile examenului fizic n gut [2] Determinarea strii generale. Evidenierea semnelor clinice (caseta 10). Intensitatea durerii dup scara vizual analog a durerii (SVA) (anexa 3). Numrul articulaiilor dureroase i tumefiate.

23

24

C.2.3.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 3. Investigaiile paraclinice i de laborator n gut [2, 10] Semnele sugestive pentru gut Nivelul de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel de Nivel de consultativ AMP staionar specializat O O O O O O R R R R O O O O O O R R R R R R O O O O O O O O O O O O

Investigaiile de laborator

Hemoleucograma Leicocitoza, VSH n 50% din totalul leucemiilor este prezent hiperuricemia [10] Apar schimbri dup afectare renal Hiperuricemia nivelului acidul uric n urin nivelului

Analiza general a urinei

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Acidul uric n ser

Acidul uric n urin

Proteina C-reactiv

Glucoza sngelui

Testul de toleran la glucoz

Ureea i creatinina seric

Hiperglicemia este prezent la 15-25% de pacieni cu hiperuricemie [10] Este patologic n 17-27% ale bolnavilor cu gut [10] Apar schimbri dup afectarea renal

Investigaiile biochimice ale sngelui: bilirubina, * proteina total, albumina, ALT, AST, Fe seric Lipidograma Dislipidemia Apar schimbri dup afectarea renal *

Probele Funcionale Renale

Coagulograma: protombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic

Investigaiile de laborator O R (CMF) R (CMF) O O O R R R R R R R O O O O O O O O R R R

Semnele sugestive pentru gut

Echilibrul acido-bazic

Nivelul de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel de Nivel de consultativ AMP staionar specializat

Ca ++

ECG n sarcoidoz n 8-15% de cazuri s-a remarcat creterea uricemiei [10] *

Acidoza lactic este un factor al hiperuricemiei din cadrul efortului fizic intens [10] Hiperparatiroidismul care determin hipercalcemie provoac frecvent hiperuricemie [10] *

Radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice) Radiografia articulaiilor afectate

Puncia articular sau a tofusurilor cu examinarea microscopic a acestor fluide Evidenierea microcristalelor de urat monosodic monohidrat n lichidul sinovial sau materialul din tofus [2] * * * * * * *

Ecografia articulaiilor Osteodensitometria ultrasonografic EcoCG + Doppler USG bazinului mic Scintigrafia cu Tehneiu pirofosfat Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear

Not: * Rezultatele pot fi diferite, n funcie de evoluia gutei i a complicaiilor ei. R recomandabil; O obligatoriu.

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

25

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

I. Diagnosticul de laborator [2, 10] 1. Determinarea uricemiei - hiperuricemie (N= - 0,18-0,38 mmol/l i 0,27-0,48 mmol/l) i creterea nivelului acidului uric n urin (la o alimentaie obinuit N= 250-750 mg/24 de ore). 2. Cercetarea histologic. Atacul acut: hiperemie, tumefiere, infiltrarea membranei sinoviale. n celule cristale de monourat de sodiu. Artrita gutoas cronic: proliferarea vilozitelor sinoviale, hipervascularizarea i perivascularea limfocitar i infiltrarea plasmocitar. Tofus: n centru schimbri distrofice i necrotice a esuturilor + masele albe de cristale de monourat de sodiu; mprejurul lor zone cu reacie de inflamaie cu proliferaea histeocitelor, celule gigantice i fibroblaste. Tofus nconjurat cu esut dur conjunctiv. II. Aspectele radiografice caracteristice n artrita gutoas cronic [2, 10] 1. Proeminena excentric local a esuturilor moi. 6. Afectarea asimetric. 2. Eroziuni osoase punched-out. 7. Pstrare relativ a spaiului articular. 3. Aspect dantelat. 8. Lipsa demineralizrii. 4. Marginea osoas care atrn (overhanging margin). 9. Rareori, artrit mutilant. 5. Calcificri intraosoase. Not: n primele atacuri acute radiografia este indicat mai mult n scopul de a exclude alte patologii (diagnosticul diferenial), din cauz c guta nu produce modificri radiografice specifice nainte ca boala s se dezvolte cel puin 6-8 ani. n stadiul incipient al bolii poate fi remarcat doar osteoporoza epifizar sau microgeod. III. Ecografia articulaiilor [2] 1. n prima zi a atacului acut semne de sinovit acut (lrgirea spaiului articular, ngroarea esuturilor moi periarticulare). 2. Dup 7 zile ale atacului acut n condiiile unei remisiuni complete, semnele ecografice sunt atenuate, comparativ cu prima zi. 3. Peste 12 zile ale atacului acut modificrile sus-menionate nu mai sunt detectabile. IV. Scintigrafia cu Tehneiu pirofosfat are o importan considerabil n diagnosticul diferenial al artritei gutoase. n gut crete captarea radiondicanului (Tc99m) n articulaii (modificri inflamatorii, conglomerate de compui urici de diferite dimensiuni), n rinichi (depistarea conglomeratelor de urai) i n coloana vertebral (depistarea focarelor inflamatoare acumularea cristalelor de acid uric) [2]. V. Tomografia computerizat permite afirmarea naturii uratice a depunerii prin aprecierea densitii imaginii, care se situeaz aproximativ n 160 de uniti. Poate fi util n evaluarea i urmrirea anumitor cazuri de gut [2].

26

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al gutei


Caseta 12. Diagnosticul diferenial n gut i n alte patologii, nsoite de artralgie specific [2,10] n funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu urmtoarele maladii: 1. Condrocalcinoza. 2. Artrita reumatoid. 3. Artrita urogenital. 4. Acutizarea osteoartrozei (aceste maladii frecvent se asociaz). 5. Artrita psoriazic. 6. Artrita acut septic. 7. Flebit. 8. Erizipel.

C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenial al gutei cu form acut a condrocalcinozei


Tabelul 4. Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei [10] Sexul Vrsta Articulaia de predicie Uricemia Aspectul radiologic Calcificri Eroziuni Cristalele Tip Form Birefringen Semnele Guta 2-7:1 40-50 ani Metatarsofalangian I Crescut De obicei absente Pot fi caracteristice Urat monosodic monohidrat Acicular Intens negativ Pseudoguta 4:1 Peste 60 de ani Genunchiul Normal Prezente (condrocalcinoz) Adesea degenerative Pirofosfat de calciu Beioare mici Slab pozitiv

C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit reumatoid


Tabelul 5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita reumatoid [2] Sexul Vrsta Debutul Redoarea matinal Afectarea articulaiilor Evoluia Tofusurile Nodulii reumatoizi subcutanai Afectarea organelor interne Hiperuricemia Semnele Guta Brbai 97% 40-60 de ani Acut Predominant la picior, prealabil haluce Recidivant + Rinichi + Artrita reumatoid Femei 75% 20-40 Cronic + Predominant articulaiile mici la mn Cronic progresiv + Cord, plmni -

27

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Acidul uric n lichidul sinovial Factorul reumatoid n ser Imunoglobulinele n ser

+ -

+ IgG, IgM

C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit urogenital


Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit urogenital [2] Semnele Sexul Vrsta Debutul Factorii provocatori Durata artritei acute Afectrile oculare Afectrile urogenitale Tenzopatia Hipertensiunea arterial Nefrolitiaz Hiperuricemia Prezena cristalelor de acid uric n lichidul sinovial i membrana sinovial Prezena chlamidiilor n bioptatul ocular, uretr Anticorpii antichlamidieni n ser Guta Brbai 97% Peste 40 de ani Acut Abuzul alcoolic, alimentar, stresul emoional 1-2 sptmni + + + + Artrita reactiv urogenital Pn la 40 de ani Subacut Infecia urogenital 1-2 luni + + + + +

C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroz


Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroz [2] Sexul Semne Guta Brbai 97% Acut Asimetric + + Geode subcondrale + + Osteoartroza Fr predominarea sexului Lent Simetric + Osteoporoza de focar, osteofite marginale +

Debutul Artrita recidivant Afectarea pielii Tofusurile Ganglionii reumatoizi subcutanai Osteoporoza Hiperuricemia Prezena cristalelor acidului uric n lichidul sinovial i membrana sinovial Prezena factorului reumatoid n ser

28

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit psoriazic


Tabelul 8. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit psoriazic [2] Semnele Sexul Factorii provocatori Vrsta la debut Articulaia de predicie Spondiloartrita Sacroileita Afectrile cutanate, unghiale Guta Brbai 97% Abuzul alcoolic, alimentar, stresul emoional Peste 40 de ani MTF I Artrita psoriazic Stresul emoional

Tofusurile Tenzopatia Afectrile cardiovasculare Afectrile renale Hiperuricemia HLA-B-27 Eficacitatea tratamentului

Articulaiile interfalangiene distale Acumularea cristalelor de acid Osificarea ligamentelor uric n articulaii intervertebrale paravertebrale Monolateral sau bilateral cu diferite grade de afectare pe pri diferite Pielea ce acoper tofusurile Plcile psoriazice, superficiale este dermectaziat, modificrile distrofice permind eliminarea unei substane albe, pstoase, compus din cristale de urat de sodic + + Hipertensiunea arterial Perimiocardita Ateroscleroza Nefrolitiaza uric Amiloidoza Glomerulonefrita + 50-60% Preparatele hipouricemiante Metotrexatul

C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit acut septic


Tabelul 9. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrit acut septic [10] Semnele Sexul Factori provocatori Vrsta la debut Tofusurile Hiperuricemia Septicemia Prezena cristalelor acidului uric n lichidul sinovial i membrana sinovial Colchicina* Guta Brbai 97% Abuz alcoolic, alimentar Stres emoional Peste 40 de ani + + + Efect pozitiv Artrita acut septic Infecia bacterian Pe fundal de imunitatea sczut + Efect negativ

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.


29

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebit


Tabelul 10. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebit [10] Semnele Sexul Vrsta Localizarea Varicele membrelor inferioare Hiperuricemia Guta Brbai 97% Peste 40 de ani Afecteaz articulaiile + Flebita Afecteaz esutul perivascular + -

C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel


Tabelul 11. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel [10] Semnele Sexul Vrsta Debutul Semnele generale Hiperuricemia Eficacitatea tratamentului Guta Brbai 97% Peste 40 de ani Acut Apar concomitent cu artalgii + Preparate hipouricemiante Erizipel Subacut Apar nainte cu 10-24 de ore pn la apariia durerii n membrul afectat Preparate antibacteriene

C.2.3.5. Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute


Caseta 13. Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (S. L. Wallace et al., 1977) [10] A. Prezena cristalelor caracteristice de acidul uric n lichidul sinovial sau B. Prezena tofusurilor, ce conin microcristale ale acidul uric (confirmat microscopic) sau C. Prezena a 6 din urmtoarele 12 semne enumerate mai jos: 1. Mai mult de 1 acces de artrit acut n anamnez. 2. Inflamaie articular care atinge apogeul ntr-o singur zi. 3. Monoartrita acut. 4. Hiperemie deasupra articulaiei afectate. 5. Afectarea unilateral a tarsului. 6. Afectarea unilateral a articulaiei metatarsofalangiene I. 7. Tumefierea asimetric a unei articulaii. 8. Tumifierea i dureri n articulaia metatarsofalangian I. 9. Suspecia de tofusuri gutoi. 10. Imaginile chistice subcondrale fr eroziuni la examinarea radiologic. 11. Hiperuricemia. 12. Culturile negative pentru bacterii n lichidul sinovial. Not: La 95,5% dintre bolnavii cu gut n stadiile incipiente se depisteaz nu mai puin de 5 semne de boal dat.

30

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut


Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut n seciile de terapie ale spitalelor raionale i municipale Adresarea primar cu semne clinice de gut. Adresarea repetat cu semne clinice de cronizare a bolii. Apariia semnelor complicaiilor gutei. Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu. n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Comorbiditile importante (obezitate, boli concomitente cronice). Ineficiena tratamentului cu remisiune. Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii i reconsiderare terapeutic

Caseta 15. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut n seciile de reumatologie a spitalelor municipale i republicane Adresarea repetat cu semne clinice de cronizare a bolii. Apariia semnelor complicaiilor gutei. n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Ineficiena tratamentului cu remisiune. Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaiile suplimentare (RMN) i reconsiderarea terapeutic.

C.2.4. Tratamentul gutei


Caseta 16. Principiile de tratament ale gutei [2, 5, 10, 15, 16] 1. Suprimarea promt a accesului acut. 2. Profilaxia urmtoarelor atacuri. 3. Dizolvarea depozitelor tofacee i prevenirea formrii altora, precum i a calculilor renali. 4. Terapia bolilor asociate (protocoalele respective): hipertensiunea; obezitatea; diabetul zaharat; hiperlipidemia. Caseta 17. Administrarea dietei n gut [5, 10, 15] Este recomandat tuturor pacienilor diagnosticai cu gut. 1. Consumul a cel puin 2 litri de ap pe zi. 2. Alcalinizarea urinei cu citrat de caliu (60 mEq/zi) n cazul formrii periodice a calculilor. 3. Obinerea unei mase corporale ideale. 4. Restricii la alimentarea cu produse bogate n purine (< 200 mg/zi). Evitarea alimentelor din carne, subproduse (ficat, rinichi), fructe de mare, crustaceele, produsele secundare i sardinele i consumul moderat de alte produse relativ bogate n purine cum este carnea de pasre slbatic. 5. Restricii generale referitor la consumul de proteine. 6. Reducerea consumului de carne roie. 7. De exclus berea, buturile alcoolice tari, vinul dulce. Vinul sec poate fi administrat nu mai mult de 150 ml n zi, de preferat nu mai frecvent de 3 zile n sptmn. Not: Scderea rapid a masei corpului prin diet poate duce la apariia cetozei, care genereaz apariia hiperuricemiei i poate provoca acces acut gutos pe fundal de hiperuricemie preexistent.
31

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Caseta 18. Fitoterapia n gut [5, 10] n prezent nu exist dovezi clinice acceptate pe larg care ar demonstra eficiena i sigurana lor. Cele din literatura european includ: orzul; seminele de elin; trifoiul rou; urzica etc. Tratamentele nord-americane: extractele de cvercetin; lacri. Tratamente naturale cel mai frecvent utilizate sunt: usturoiul; laptele de ciulin etc. Se presupune c Acidul oxalic poate intensifica guta. Not: Bolnavii trebuie ncurajai s consulte medicul pentru a exclude posibilitatea interaciunii cu alte medicamente prescrise, pe care le administreaz n acea perioad (ex: usturoiul are un efect anticoagulant de tipul Warfarin sau cvercetina sporete acumularea ciclosporinei). Caseta 19. Metode nonfarmacologice [10] Articulaia afectat nu trebuie forat i trebuie s fie expus mediului rcoros. Aplicai un compres cu ghea n timpul atacului acut. Caseta 20. Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice [5] Hiperuricemia asimptomatic necesit tratament doar n cazul n care nivelul acidului uric este constant mai mare de 0,54 mmol/l sau cnd exist un risc major de acces acut sau de formare de calculi-urai. Exerciii fizice moderate. Evitarea exerciiilor fizice musculare. Respectarea dietei. Fitoterapia. Evitarea traumtismului articulaiilor. Allopurinol n doze 100-300 mg/24 de ore n cazul uricozuriei asimptomatice peste 900 mg/24 de ore. Caseta 21. Tratamentul acceselor acute de gut [2, 5, 10, 15] Repaus (fizic i emoional). AINS Diclofenac 150-200 mg/24 de ore sau Nimesulid pn la 200 mg/24 de ore. Colchicin* n caz de intoleran sau contraindicaii la AINS. os cte 0,5-0,6 mg n fiecare or pn la unul din urmtoarele momente: Per - stoparea accesului acut; - atingerea dozei de 6 mg; - apariia efectelor adverse gastrointestinale (grea, vom, diaree). Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.
32

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

zilele urmtoare se indic cte 0,5-1 mg n 24 de ore. n Glucocorticosteroizi doar n caz de ineficien a tratamentului cu AINS i Colchicin*. Afectate 1-2 articulaii, i.a. - Triamcinolon 40 mg n articulaii mari, 5-20 mg n articulaii mici sau Betametazon 1,5-6 mg, i.a. Not: Pe parcursul unui an maxim se permit 2 injecii i.a. n aceeai articulaie. Afectri multiple articulare administrare sistemic: - Prednisolon 40-60 mg pe zi, apoi scderea treptat a dozei pn la anularea preparatului sau - Triamcinolon 60 mg, i.m. sau - Metilprednisolon 50-150 mg, i.v., la necesitate de repetat peste 24 de ore Not: * preparatul nu este nregistrat n RM Caseta 22. Tratamentul gutei n perioada intercritic [2, 5, 10, 15] 1. Planificarea unui tratament de lung durat este necesar pentru fiecare pacient. 2. La unii bolnavi de gut, modificarea stilului de via sau nlturarea medicamentelor care provoac hiperuricemia, vor rezulta n reducerea frecvenei acceselor acute de gut. 3. Se indic Allopurinol n doze de la 100 pn 600 mg n 24 de ore avnd scop terapeutic n meninerea normouricemiei. Caseta 23. Tratamentul artropatiei gutoase cronice const n [2, 5, 10, 15] Respectarea unei diete stricte. Excluderea medicamentelor, care cresc nivelul acidului uric. Meninerea unui pH alcalin urinei. Colchicina* 0,5-1,0 mg/24 de ore (doz profilactic). Allopurinol (caseta 25). Probenicidul* cte 250 mg 2-4 prize/24 de ore. Azapropazonul* cte 250 mg 2 ori/24 de ore.

Not: Tratamentul hipouricemiant este necesar de efectuat pe parcursul vieii, evitnd situaiile de: hiperuricemie asimptomatic; intoleran la preparat. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM Caseta 24. Principiile generale de tratament cu ajutorul preparatelor, care reduc hiperurecemia [2, 5, 10, 15] 1. Nu se permite iniierea tratamentului cu aceste preparate n perioada atacului acut; tratamentul se iniiaz doar n perioada intercritic. 2. Trebuie de administrat preparate un timp ndelungat (mai muli ani). Pot fi permise pauze mici de ntrerupere a tratamentului (cte 2-4 sptmni) n perioada normalizrii hiperurecemiei. 3. Nu se modific doza preparatului hipouricemiant n timpul accesului acut, aprut pe fundal de terapie hipouricemiant de lung durat. 4. Este necesar de inut cont de tipul dereglrii purinice (metabolic, renal i mixt). Dac tipul nu este stabilit, se recomand utilizarea uricostaticelor, i nu a mijloacelor uricosurice.

33

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

5. Trebuie de meninut diureza adecvat, de circa 2 litri pe zi (consumarea a 2,5 litri de lichid pe zi) de administrat preparatele ce majoreaz urinei (Hidrocarbonat de sodiu, Uralit**, Magrulit**, Soluran**). 6. Este oportun, n primele zile de tratament, efectuarea profilaxiei acceselor articulare acute cu Colchicin* (1 mg pe zi) sau cu Diclofenac (75 mg pe zi). Not: * preparatul nu este nregistrat n RM ** preparat compus Caseta 25. Inhibitorii sintezei acidului uric uricoinhibitori [10] Cel mai puternic medicament din aceast grup este Allopurinol. Allopurinol indicaii dup Gomor i Szebenyi, 1990 [10]: 1. Guta primar. Debutul sub 35 de ani cu prezena tofusurilor, artrit destructiv, nefropatie, sau gut familial sever. 2. Urolitiaza cu hiperuricozurie, n care exist recuren de litiaz uric i din oxalat de calciu. 3. Hiperuricemia n bolile mielo- i limfoproliferative. 4. naintea chimio- sau radioterapiei. 5. Alte situaii clinice: hipertensiunea arterial, psoriazul, sarcoidoza nsoite de hiperuricemie sever. Doza zilnic de la 100 pn la 600 mg (doza este selectat n dependen de masa corporal a pacientului i nivelul uricemiei), ncepnd de 100 mg/24 de ore, ulterior doza poate fi crescut pn ce se atinge normouricemia, apoi doza poate fi sczut treptat (1-2 sptmni) pe fundalul dinamicii uricemiei. Modificarea dozei: de Allopurinol n dependen de funcia renal redus din mai multe cauze [5] Creatinin doz obinuit de Allopurinol > 80 ml/min 200-300 mg zilnic 60-80 ml/min 100-200 mg zilnic 30-60 ml/min 50-100 mg zilnic 15-30 ml/min 50-100 mg n zilele alternative conform dializei 50-100 mg sptmnal Reaciile adverse apar rar i sunt sub form de: tulburri digestive (greuri, vrsturi, diaree), reacii alergice, manifestri hematologice (leucopenie, trombocitopenie). n aceste cazuri doza preparatului este sczut, iar n cazul persistenei reaciei adverse Allopurinolul se suspendeaz. Contraindicaii dup Gomor i Szebenyi, 1990 [10] La copii, exceptnd cei suferinzi de tumori i de bolile enzimatice rare. Lactaia. Gravidele, cu excepia cazurilor n care beneficiul ateptat este mai mare ca riscul fetal. n hemocromatoz i boli hepatice severe. Iniierea n timpul atacului de gut (nu are efect antiinflamator i se opune remisiunii atacului). 6. n caz de efecte toxice sau de hipersensibilitate sever. 1. 2. 3. 4. 5.

34

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Caseta 26. Tratamentul pacienilor cu hipersensibilitate la Allopurinol [5] Agenii uricosurici ar trebui s fie administrai n prima instan. n cazul n care acetea sunt ineficieni, atunci Allopurinolul poate fi administrat pentru fiecare dintre pacieni n parte. Unii pacieni au reacii ncruciate la un metabolit al Allopurinolului. Tiopurinolul*, de asemenea poate fi administrat n aceste situaii. Doza zilnic pentru obinerea normouricemiei este cuprins ntre 150-200 mg i 600-800 mg. Tolerana lui i efectele adverse sunt identice cu ale Allopurinolului. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM Caseta 27. Agenii uricosurici [5] Agenii care elimin acidul uric (uricosurici) nu prea sunt utilizai. Persoanele supuse investigiilor: pacienii cu atacuri recurente de gut, n care acidul uric nu se produce n exces. Recomandri: Agenii uricosurici sunt utilizai doar n calitate de medicamente de linia a doua n tratarea gutei cronice, care se asociaz cu producerea i excreia unei cantiti minime de urat, precum i n situaii de rezisten sau intoleran la Allopurinol. Agenii uricosurici comport riscul litiazei renale, de aceea sunt contraindicai la cei care au avut n anticedente urolitiaz [10]. Sunt recomandate apele minerale cu coninut nalt de bicarbonai [10]. Medicamentele recomandabile sunt: Sulfinpirazona* este comercializat n comprimate de 100 mg. Se recomand n doze de 200-800 mg/zi la pacienii cu funcii renale normale, repartizate n dou prize. Este eficient n reducerea frecvenei atacurilor de gut i n reducerea tofusurilor gutoi, nivelelor de urai plasmatici. Efectele secundare: efectele secundare gastrointestinale au loc la 10-15% dintre pacieni. Inhibarea funciei trombocitelor poate provoca hemoragii gastrointestinale. Afeciunea mduvei spinale este un efect secundar rar ntlnit, ns foarte grav. Probenecidul* este comercializat n comprimate de 250 i 500 mg. Iniial doza zilnic este de 500 mg, cu cretere progresiv, n funcie de rezultatul terapeutic, pn la 2,0 g/zi. S-a dovedit a fi eficient n sporirea exreiei uratului i reducerea concentraiei uratului plasmatic, asigurnd funcia renal normal (creatinin plasmatic de < 200 mmol/l). Totodat, este mai puin eficient dect Sulfinpirazona n reducerea uratului plasmatic. Efecte secundare: apariia dispepsiei i a esofagitei de reflux la 10% din pacieni i poate interaciona cu medicamentele anionice pentru excreii renale. Benzbromarona este comercializat n comprimate de 100 mg. Iniial doza zinic este de 50 mg, cu creterea progresiv, n funcie de rezultatul terapeutic, pn la 2,0 g/zi, repartizate n dou prize. Benzbromarona poate fi foarte util pentru pacienii care nu pot tolera Allopurinolul, cu insuficien renal uoar sau moderat (purificarea creatininei 30-60 ml/ min) sau pentru administrare pacienilor cu transplant renal n cazul cnd este contraindicat Allopurinolul. O diet cu un coninut redus de purine, excreie mai puin de 3 mmol de urai n 24 de ore. Efecte secundare: diareea, hepatotoxicitatea, necroza hepatic fatal.

35

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Comentarii: - Mediamentele care elimin acidul uric sunt contraindicate unei minoriti de pacieni, care sunt supui supra-producerii i supra-excreiei acidului ruic. - Toi agenii care elimin acidul uric poart un risc redus de formare a calculilor acidului uric, chiar i n cazul producerii unei cantiti normale de urat. - Sporire a consumului de lichide (2 litri per zi) este obligatorie pentru pacienii care administreaz medicamente de eliminare a acidului uric. Studiile recente ne demonstreaz c asocierea dintre Fenofibrat i Allopurinol conduce la creterea clearence-lui acidului uric cu 36%, n acelai timp se amelioreaz lipidograma [5]. Lozartanul* preparatul are nu numai efect antihipertensiv dar i efect uricosuric, pe fundalul lui scade uricemia. Efectul este prezent att la normotensivi, ct i la hipertensivii cu boal esenial sau secundar renal [5]. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM Caseta 28. Tratamentul profilactic al gutei [10] 1. Profilaxia primar se efectuiaz n cazul constatrii unor hiperuricemii asimptomatice. Regim alimentar echilibrat: - Alimente foarte bogate n purine (150-1000 mg/100 g): drojdie (570-990), momie (viel) (496), icre de hering (484), extracte de carne (236-256), hering (172), barbun (168), midi (154). - Alimente bogate n purine (75-150 mg/100 g): bacon (slnin), ficat, rinichi, curcan, gsc, fazan, potrniche, porumbel, pulp de berbec, viel, vnat (cerb, cprioar), molute, cod, macrou, somon, pstrv, anoa (anchiois). - Alimente cu coninut mediu de purine (15-75 mg/100 g): porc, vit, pui, unc, iepure, cotlet de oaie, limb, creier, mruntaie, bulion de carne, pateu de ficat, crevei, crabi, homari, ipari, biban, pltic, icre, stridii, ciuperci, spanac, fasole, mazre, linte, sparanghel. - Alimente srace n purine sau fr purine (0-15 mg/100 g): buturi (cafea, ceai, cacao, sucuri), unt i grsimi, pine, cereale, finoase, ou, lapte i produse lactate, inclusiv brnzeturi, fructe vegetale (altele dect cele menionate), nuci i alune, zahr i dulciuri. 2. Profilaxia secundar se refer la prevenirea unor atacuri urmtoare dup ce diagnosticul de gut a fost stabilit [5, 10]. Msurile profilactice micoreaz apariia gutei i progresiea procesului patologic n evoluia maladiei gutei [2, 5, 10]. Evitarea buturilor alcoolice. Meninerea unei stri ponderale normale. Limitarea administrrii medicamentelor (diuretice etc.). Limitarea efortului fizic excesiv. Colchicin* 0,5-1 mg/zi se indic, n special, n cazurile severe i cu complicaii. Se recomand ca AINS selective sau neselective s fie administrate numai n caz de profilaxie, dac Colchicina* nu este eficient sau suportat i pentru o perioad limitat de timp, 4-6 sptmni n prim instan. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM

36

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.5. Guta n timpul sarcinii


Caseta 29. Epidemiologia i patogenia gutei n timpul sarcii [5] 1. Guta este foarte puin frecvent la femei pn la perioada menopauzei. 2. Guta n perioada sarcinei este o problem care apare rar. 3. Nivelul plasmatic al acidului uric scade n timpul sarcinii ca urmare a expansiunii volumului plasmatic. Caseta 30. Tratamentul gravidelor [5] 1. Episoadele de gut acut sunt foarte neobinuite i pot fi tratate n siguran cu AINS n primul trimestru de sarcin. 2. Allopurinolul nu a fost niciodat testat n mod corespunztor n timpul sarcinii, medicii specialiti pronunndu-se mpotriva utilizrii lui, astfel nct femeile care doresc s rmn nsrcinate, probabil, ar trebui s sisteze administrarea medicamentului dat. 3. Nu exist nici o dovad de toxicitate embrionar provocat de Probenecid, care a fost utilizat intensiv n timpul sarcinii pentru tratamentul infeciilor (prin creterea concentraiilor de antibiotice plasmatice). 4. Benzbromarona ar trebui evitat, deoarece nu exist date concrete care demonstreaz inofensivitatea sa n aceste situaii. 5. Colchicina* a fost utilizat n timpul sarcinii dup alte indicaii dect guta, dar dei au fost raportate rezultate favorabile privind sigurana acesteia, altele au raportat defeciuni cromozomiale. De asemenea, este contraindicat n timpul alptrii, deoarece este prezent n concentraii sporite n lapte. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM

C.2.6. Guta la pacienii vrstnici (> 75 de ani)


Caseta 31. Epidemiologia i patogenia gutei la vrstnici (> 75 de ani) [5] 1. Guta devine din ce n ce mai rspndit n rndul pacienilor vrstnici. 2. Manifestrile clinice devin foarte atipice, cu includerea multiplelor articulaii n zona minilor, n special la femei. 3. Dezvoltarea timpurie a tofusurilor duce adesea la osteoartroza deformant nodular, fr s fie precedat de artrit gutoas acut. 4. Utilizarea diureticilor i perfuzia renal inferioar sunt factori de risc majori pentru unii pacieni. Caseta 32. Tratamentul pacienilor vrstnici (> 75 de ani) [5] Tratamentul gutei la pacienii vrstnici este dificil, deoarece funcia renal scade cu vrsta. O metod mai simpl pentru pacienii vrstnici este de a utiliza formula recalculrii clearence-lui creatininei: 135 - vrst (ani) 20 ml/min. Aceast reducere a clearence-ului creatininei este provocat de o reducere paralel a masei musculare. Concentraiile plasmatice ale creatininei, n mod normal, nu cresc odat cu naintarea n vrst de pn la 100 de ani i sunt o msur inadecvat a funciei renale la subiecii n vrst. n consecin, aproape toi pacienii, aparent sntoi, cu vrsta n jur de 80 de ani, sufer de insuficien renal n stadiul doi (US National Kidney Foundation) (clearence-ul createninei < 80 ml/min) i doza de medicamente necesit modificri.

37

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Medicamente: 1. Dat fiind faptul c deshidratarea este caracteristic n rndul persoanelor vrstnice n rezultatul slbirii, se evit administrarea Colchicinei* din cauza riscului sporit al acesteia de a provoca diaree. 2. AINS, de asemenea trebuie administrate cu pruden la persoanele vrstnice, n special dac este prezent oricare din gradul de insuficien cardiac, deoarece AINS provoac retenie de sodiu. Totodat, AINS sunt contraindicate pacienilor cu funcie renal redus. 3. Allopurinolul nu a determinat efecte adverse superioare la vrstnici. 4. Benzbromarona a artat efectele pozitive asupra procesului. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM

C.2.7. Guta la pacienii tineri (< 30 ani)


Caseta 33. Epidemiologia i patogenia gutei la tineri (< 30 ani) [5] 1. Guta n cazul sugarilor, copiilor i adolescenilor, precum i n cazul adulilor caucazieni pn la vrsta de 25 de ani, este aproape ntotdeauna asociat cu: boli mieloproliferative subdiacente sau de un grup de tulburri relativ rare: anomalii privind metabolismul de purine care duc la producerea excesiv a purinelor. Acestea, la rndul lor, conduc la formarea gutei juvenile, care se asociaz cu deficiene complete ale HGPRT (sindromul LeschNyhan). Manifestrile clinice: coreoatetoz, spasticitate, tulburri de cretere, retardare mental cu tendin la automutilare, hiperuricemie marcat prin sinteza excesiv i hiperuricozurie cu consecinele lor. 2. Hiperuricemie familial cu insuficien renal (nefropatie familial hiperuricemic juvenil sau maladie renal asociat). n cazuri rar atestate, hiperuricemia care rezult din purificarea renal redus, este mai periculoas, n schimb guta este mai puin frecvent. 3. Toate aceste condiii necesit investigaii pentru o diagnosticare total, ns producerea excesiv de purine poate fi depistat msurnd excreia acidului uric timp de 24 de ore n cadrul unei diete cu un volum redus de purine (normal < 3,0 mmol). 4. Femeile tinere sunt la fel de mult supuse pericolului ca i brbaii. La majoritatea pacientelor sunt depistate mutaii ale genei uromodulinei (Tamm-Horsfall protein urinar). 5. Un grup de pacieni au chisturi renale (maladie autosomal medular dominat de chisturi renale). Caseta 34. Tratamentul pacienilor tineri (< 30 de ani) [5] Aceti pacieni vor rspunde la Allopurinol, care este esenial n evitarea atacurilor de gut. La administrarea Allopurinolului n cazul producerii excesive de purine primare, poate surveni problema toxicitii xantine cu formare a urolitiazei i insuficien renal. Indiferent dac tratamentul cu Allopurinol sau Benzbromaron de reducere a concentraiilor plasmatice reine sau mpiedic insuficiena renal, este totui util, doar c pentru evitarea gutei acute este necesar alterarea dozei de medicamente pentru depistarea cazurilor de insuficien renal asociat.

C.2.8. Guta la pacienii cu insuficien renal


Caseta 35. Epidemiologia i patogenia gutei la pacienii cu insuficien renal [5] Atacurile de gut sunt surprinztor de rare (1-2% prevalena) la pacienii cu insuficiena renal, n pofida creterii promte a concentraiilor plasmatice de urai; probabil din cauza efectelor antiinflamatorii ale uremiei.
38

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Caseta 36. Tratamentul pacienilor cu insuficien renal (inclusiv urmrile transplantului renal) [5] 1. Probenecidul i Sulfinpirazona sunt ineficiente n cazul insuficinei renale, ns Benzbromarona poate fi utilizat la pacienii cu creatinin plasmatic pn la 500 mmol/l, avnd un efect foarte bun. 2. Allopurinolul este, de obicei, eficient n insuficiena renal, ns se pot produce reacii adverse (n special erupii cutanate) mai frecvent la pacienii cu insuficien renal mai sever (probabil din cauza acumulrii de Allopurinol i Oxipurinol, care se elimin pe cale renal). Not: Determinarea concentraiilor plasmatice a creatininei este o baza inadecvat de evaluare a dozei corespunztoare, care ar trebui s fie estimat. Recomandri: 1. Dozele de Allopurinol trebuie s fie reduse n dependen de funcia renal, inclusiv i la persoanele n vrst. 2. O alt ntrebare este dac guta cauzeaz sau agraveaz insuficien renal. Exist puine dovezi care ar arta c reducerea uricemiei cu Allopurinol sau Benzbromaron poate asigura protecie asupra insuficienei renale, dei date privind hiperuricemia asimptomatic sunt univoce sau aproape lipsesc. 3. Guta poate surveni la 25% dintre persoanele care au suferit un transplant. n general, la jumtate sau chiar dou treimi dintre pacienii cu transplant renal se dezvolt guta peste 5 ani; acetea fiind urmai de pacienii cu transplant de inim. Guta, ce se dezvolt n urma transplantului de organe, poate fi atipic, implicnd membrele superioare i chiar articulaiile proximale. Cauza este, de obicei, multifactorial, dar depinde n special de insuficien renal, de doza de Ciclosporin, precum i de doza de Tacrolimus. Diureticele, n special n asociere cu Ciclosporina, contribuie, de asemenea contribuie la dezvoltarea gutei. 4. Pacienii care au suferit transplant renal prezint i alte probleme de ordin farmaceutic. Allopurinolul nu ar trebui s fie administrat n combinaii cu Azatioprin din cauza acumulrilor ulterioare de 6-Mercaptopurinei n mduva osoas. ns Allopurinolul poate fi utilizat cu succes n combinaie cu Mofetil micofenolat. 5. Colchicina*, de asemenea, se elimin prin rinichi i este necesar reducerea dozei. Totui, acest medicament este mai inofensiv n insuficiena renal, din cauza potenialului de acumulare i toxicitate. Pierderea lichidului n rezultatul diareei poate compromite funcia renal de mai departe. 6. Toate medicamentele din grupul AINS, n special Diclofenacul, afecteaz fluxul sangvin renal. n rezultat se poate produce insuficiena renal cu trecere n cea acut, n special la pacienii ce folosesc Ciclosporin. Aceste preparate trebuie evitate la pacienii cu insuficien renal. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM Caseta 37. Tratamentul combinat [5, 10] n pofida faptului c Benzbromarona reduce concentraiile plasmatice de Oxipurinol (metabolit activ a Allopurinolului), studiile au demonstrat c terapia combinat cu Benzbromaron i Allopurinol concomitent este mai eficient n reducerea concentraiilor urailor plasmatici versus administrarea unui singur medicament.

39

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Caseta 38. Tratamentul manifestrilor renale ale gutei [2, 5, 10] 1. Tratamentul litiazei urice (n colaborare cu urologul i nefrologul) se efectuiaz n trei direcii: Reducerea aciditii urinare. Creterea diurezei. Reducerea uricozuriei. Prin: Alcalinizarea urinei se administreaz: - Citrat de potasiu n doze de 60-80 mEg/24 ore, repartiznd n 4 ori pe zi. - Acetazolamid pentru alcalinizarea rapid a urinei un comprimat 250 mg/zi (seara). 2. Profilaxia recurenei calculilor urici se recomand : - meninerea unei diureze de peste 2,5 l/24 de ore; - alcalinizarea urinei Citrat de potasiu - n doze de 60-80 mEg/24 de ore; - Allopurinol (300 mg/24 ore) se indic n caz de uricozurie peste 800 mg/24 de ore. 3. Tratamentul nefropatiei uratice include (n colaborare cu urologul i nefrologul): - Allopurinol n scheme standard (caseta 25). - Probenecid n doze de 2500 mg este indicat doar pentru perioade scurte n faze de acutizare n tratamentul infeciilor concomitente. Caseta 39. Tratamentul chirurgical [2, 10] n cazul n care la pacienii cu gut cronic apar frecvent tofusuri periarticulare de dimensiuni mari nconjurai de un esut fibros inflamat, care conduc la limitri funcionale, se recomand nlturarea formaiuni i restabilirea strii funcionale n articulaii. Caseta 40. Tratamentul ionoplasmic [2] Tratamentul ionoplasmic n asociere cu preparatele antiinflamatoare acioneaz mult mai rapid i eficient, astfel, fiind important pentru cuparea accesului acut de artrit gutoas.

C.2.9. Eficacitatea terapiei hipouricemiante


Caseta 41. Eficacitatea terapiei hipouricemiante se stabilete prin [2, 5, 10] 1. 2. 3. 4. 5. Normalizarea nivelului acidului uric n ser. Decreterea frecvenei acceselor acute de gut. Atenuarea recidivelor acceselor renale. Stoparea progresrii insuficienei renale. Diminuarea sau dispariia tofusurilor.

C.2.10. Evoluia gutei


Caseta 42. Variantele evolutive ale gutei [10] 1. 2. 3. 4. Evoluia fulminant. Evoluia sever. Evoluia prin atac acut gutos. Evoluia cronic.

40

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

C.2.11. Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i sistemului nervos


Caseta 43. Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i al sistemului nervos [10] 1. 2. 3. 4. 5. 6. Artropatia degenerativ (artroz) secundar. Fractura patologic. Necroza aseptic (ischemic). Chistul popliteal disecant. Parapareza prin tofusuri n spaiul extradural sau ligamentele galbene. Sindromul de canal carpal sau tarsal.

C.2.12. Prognosticul gutei


Caseta 44. Prognosticul gutei [2, 5, 10] 1. La momentul actual, maladia se consider curabil cu condiia tratamentului hipouricemiant administrat precoce i prelungit muli ani. 2. n caz de dezvoltare rapid a insuficienei articulare, prezena tofusurilor de dimensiuni mari duce la invalidizarea precoce a pacientului. 3. Datorit unui tratamentul adecvat al gutei, prognosticul este pozitiv iar riscul mortalitii se reduce.

C.2.13. Supravegherea pacienilor


Caseta 45. Supravegherea pacienilor cu gut n staionar: - zilnic se va monitoriza: temperatura corpului; frecvena respiratorie; pulsul; tensiunea arterial; numrul articulaiilor dureroase i tumefiate; eficacitatea tratamentului respectiv; intensitatea durerii dup SVA. - o dat, pe parcursul spitalizrii: greutatea, nlimea; hemograma, biochimie (se permite de repetat analizele n caz de necesitate); ECG. - periodic la intervale de 3-6 luni: puncia articular sau a tofusurilor cu examinarea microscopic a acestor fluide; USG articulaiilor; EcoCG + Doppler; USG bazinului mic. - periodic, o dat n an: radiografia articular; radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice); scintigrafia cu Tehneiu pirofosfat; tomografie computerizat; rezonan magnetic nuclear (n caz de necesitate).
41

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu gut de ctre medicul de familie: n primul an de supraveghere o dat la 3 luni. n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni. Este necesar de indeplinit Formular de consultaie la medicul de familie pentru gut (anexa 1). Evidena la medicul de familie pacienii cu boal aflat n remisie i pacienii cu forme uoare. Cooperarea cu ali specialiti dietolog, reumatolog, nefrolog, endocrinolog, neurolog, balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg etc (la necesitate). Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu guta de ctre reumatolog: n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni (individualizat). n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 3-6 luni. Investigaii paraclinice i de laborator (tabelul 3). Not: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, a reaciilor adverse la tratament sau a complicaiilor, medicul de familie i reumatologul va ndrepta pacientul n secia specializat reumatologie.

42

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: medic de familie; asistent medical. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; D.1. Instituiile de panglica-centimetru; cntar; asisten medical laborator clinic (tabelul 3). primar Medicamente: Colchicin*. Diclofenac. Nimesulid. Allopurinol. Dexametazon. Prednisolon. Tolperison. Personal: reumatolog; asistente medicale; medic de laborator. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; panglica-centimetru; cntar; D.2. Instituiile/ cabinet de diagnostic funcional; seciile cabinet radiologic; cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii de asisten medical intraarticular); specializat laborator clinic (tabelul 3). ambulatoriu Medicamente: Colchicin.* Diclofenac. Nimesulid. Allopurinol. Dexametazon. Prednisolon. Triamcinolon. Tolperison. Benzbromaron. Fenofibrat
43

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile terapeutice raionale i municipale

Personal: reumatolog; funcionalist; asistente medicale; acces la consultatii calificate: nefrolog, cardiolog, dietolog, fizioterapeut i ali specialiti dup necesitate. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; panglica-centimetru; cntar; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular); cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei; cabinet pentru ultrasonografie; cabinet pentru EchoCS+Doppler; cabinet pentru tomografie computerizat ; cabinet pentru colarizarea pacientului; laborator clinic (tabelul 3); laborator bacteriologic. Medicamente: Colchicin.* Diclofenac. Meloxicam. Nimesulid. Allopurinol. Dexametazon. Prednisolon. Metilprednisolon. Triamcinolon. Betametazon. Tolperison. Acetazolamida. Probenecid.* Sulfinpirazon.* Benzbromaron. Fenofibrat. Lozartan.* Tiopurinol.*

44

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Personal: reumatolog; functionalist; asistente medicale; acces la consultatii calificate: ORL, oftalmolog, neurolog, chinetoterapeut, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; panglica-centimetru; cntar; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; cabinet pentru scintigrafia (SCR); cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular); cabinet histologic pentru examinarea microscopic; cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei; cabinet pentru ultrasonografie; cabinet pentru ECOCS+Doppler; D.4. Instituiile de cabinet pentru tomografie computerizat; asisten medical cabinet pentru rezonan magnetic nuclear (SCR); cabinet pentru colarizarea pacientului; spitaliceasc: seciile laborator clinic (tabelul 3); de reumatologie ale laborator bacteriologic; spitalelor republicane secie de reabilitare; secie chirurgie. Medicamente: Colchicin.* Diclofenac. Meloxicam. Nimesulid. Allopurinol. Dexametazon. Prednisolon. Metilprednisolon. Triamcinolon. Betametazon. Tolperison. Citrat de potasiu.* Acetazolamid. Probenecid.* Sulfinpirazon.* Benzbromaron. Fenofibrat. Lozartan.* Tiopurinol.* Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.
45

46

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr.

1.

2.

Metoda de calculare a indicatorului Numrtorul Numitorul Numrul de persoane din grupul de risc, Numrul total de persoane din crora li s-a efectuat screening-ul gutei grupul de risc , care se afl sub de ctre medicul de familie, pe parcursul supravegherea medicului de famiultimului an x 100 lie, pe parcursul ultimului an Numrul de persoane, crora li s-a con- Numrul total de persoane invesfirmat diagnosticul de gut, pe parcursul tigate pentru confirmarea gutei, ultimului an x 100 pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu gut, care au fost examinai i tratai, conform recomandrilor Protocolul Clinic Naional Gut la adult n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu gut, care se afl sub supravegherea medicului de familie i a reumatologului, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

3.

4.

5.

Numrul de pacieni cu gut, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu gut, crora li s-a modificat tactica de tratament, dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut compensare clinic i paraclinic, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu gut, care se afl sub supravegherea medicului de familie i a reumatologului, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu gut, supui tratamentului, pe parcursul ultimului an

6.

Scopurile Indicatorii protocolului Diagnosticarea precoce a Ponderea persoanelor din grupul gutei de risc, crora li s-a efectuat screening-ul gutei de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an. mbuntirea calitii exa- Ponderea persoanelor, crora minrii clinice i paraclinice li s-a confirmat diagnosticul de i a diagnosticrii pacieni- gut, pe parcursul unui an lor cu gut Ameliorarea calitii mana- Ponderea pacienilor cu gut, gementului pacienilor cu care au fost examinai i tratai, gut conform recomandrilor din Protocolul Clinic Naional Gut la adult n condiii de ambulatoriu, pe parcursul unui an Reducerea ratei complicai- Ponderea pacienilor cu gut, la ilor care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic, pe parcursul unui an Ameliorarea supravegherii Ponderea pacienilor cu gut, cpacienilor cu gut, de ctre rora li s-a modificat tactica de tramedicul de familie i medi- tament, dac n urma tratamentucii specialiti lui precedent nu s-a obinut compensare clinic i paraclinic, pe parcursul unui an Msurile profilactice n dez- Ponderea pacienilor cu gut, cvoltarea i acutizarea gutei rora li s-a efectuat screening-ul complicaiilor gutei, pe parcursul unui an

Numrul de pacieni cu gut, crora li Numrul total de pacieni cu gut, s-a efectuat screening-ul complicaiilor care se afl sub supravegherea gutei, pe parcursul ultimului an x 100 medicului de familie i a reumatologului, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

ANEXA 1. FORMULARUL DE CONSULTAIE LA MEDICUL DE FAMILIE PENTRU DEPISTAREA GUTEI


Pacient______________________________________________ Anul naterii_______________ Adresa________________________________________________________________________ Codul personal____________________Polia de asigurare_______________________ Factorii de risc Data______ Data______ Data______ Data______ 1. Dietele cu coninut ridicat de purine (da/nu, specificai) 2. Administrarea unor medicamente (da/nu, specificai) 3. Abuzul de alcool (da/nu, specificai) 4. Suprasolicitrile fizice considerabile (da/nu) 5. Pierderea ponderal rapid (da/nu) 6. Debutul (specificai) 7. Temperatura corpului crete (da/nu, specificai) 8. Articulaia tumefiat (da/nu, specificai) 9. Durerea n articulaia afectat (da/nu, specificai) 10. Articulaia hiperemiat (da/nu, specificai) 11. Nodulii gutoi subcutanai (da/nu, specificai) 12. Limitrile funcionale (da/nu, specificai) 13. Analiza general a sngelui 14. Analiza general a urinei 15. Hiperuricemia (da/nu, specificai) 16. Sporirea nivelului de acid uric n urin (da/nu, specificai) 17. Glucoza sngelui 18. Proteina C- reactiv 19. Diformitile pumnilor mn pseudoreumatoid (da/nu) 20. Diformitile labei piciorului picior gutos (da/nu) 21. Afectarea renal (da/nu, specificai) 22. ECG 23. Tratamentul la zi (specificai): Colchicin*. AINS. Allopurinol. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.
47

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

ANEXA 2. Ghidul pacientului cu gut [5]


Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu gut n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici sunt indicaii, adresate pacienilor cu gut, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast patologie. Ghidul V va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament, care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu lucrtorii medicali, adic cu medicul de familie. n acest ghid vei gsi ntrebri care pot aprea i rspunsuri la acestea. Bolnavii de gut se ntreab adesea ce pot face ca s se ajute, s substitue sau s completeze tratamentul pe care l administreaz. Dei exist puine dovezi despre anumite recomandri referitor la administrarea gutei prin abordri non-farmaceutice, medicii adesea ignor sfaturile privind tratamentele naturaliste i, n general, existena unor astfel de recomandri. n mod tradiional, guta este considerat o abatere de la privilegiu i bogie; bogia i obezitatea au fost adesea asociate cu stereotipurile culturale. Exist diferite contribuii genetice i dietice la hiperuricemie i artrit gutoas. Spre exemplu, nivelele de urai sunt legate de mas, ns guta este direct legat de obezitate, indiferent de indicele masei corporale (masa corporal n raport cu nlimea). Astfel obezitatea n sine poate s nu anticipeze apariia gutei. La bolnavii de gut obezi, reducerea gradual a masei corpului poate reduce i nivelul de acid uric n snge, precum i frecvena i severitatea atacurilor de gut. Mai mult ca att, exist mai multe beneficii asociate de sntate, n ceea ce privete reducerea gradual a masei coporale la bolnavii de gut obezi. Cine i cnd are nevoie de tratament? Decizia de a ncepe un tratament de lung durat orientat spre reducerea concentraiei plasmatice a uratului trebuie s fie influenat att de riscul individual de a suferi n continuare atacuri de gut, ct i de distrugerea tofic. Acest lucru se estimeaz prin succesul sau eecul abordrilor non-farmaceutice i schimbarea stilului de via, persistena hiperuricemiei, iar la unii pacieni excreia uratului n urin sub influena unei diete cu un nivel sczut de purine. Doleanele pacienilor i riscurile relative asupra diverselor tratamente disponibile reprezint ali factori de risc de importan major. Bolnavii de gut n stadiul incipient Persoanele supuse investigaiilor toi pacienii care au suferit un singur atac de gut. Recomandri: Guta, care nu prezint complicaii, tratamentul specific de lung durat de reducere a concentraiei plasmatice a uratului trebuie prescris doar n cazul survenirii altor atacuri de gut n timpul unui an. Comentarii: Modificrile stilului de via pot fi eficiente n prevenirea atacurilor de gut ulterioare. 40% dintre pacienii care au suferit de un atac nu vor fi supui unui nou atac n decurs de un an. De aceea, nu se recomand un tratament de lung durat pacienilor care au suferit un atac de gut. Cu toate acestea, n decurs de 3 ani, cca 80% dintre pacieni vor suferi un al doilea atac. Fiind informai despre riscurile i beneficiile medicamentelor, muli dintre pacieni vor dori s nceap tratamentul de reducere a acidului uric dup primul atac de gut pentru a ncerca evitarea atacurilor ulterioare. Dei, deciziile pacienilor trebuie respectate, totui nceperea unui tratament trebuie hotrt de pacient mpreun cu medicul de familie. Toate riscurile posibile, costurile i beneficiile trebuie luate n consideraie, iar importana aderrii la regimul stabilit trebuie pus n valoare.

48

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Pacienii supui stadiului avansat Persoanele supuse investigaiilor toi pacienii care sufer de un atac al artritei gutoase i a stadiului avansat al maladiei. Recomandri: Este necesar un tratament specific, imediat dup apariia atacului de gut conform urmtoarelor grupe: Pacieni cu tofi gutoi vizibili. Pacieni care sufer de insuficien renal. Pacieni cu calculi renali. Pacieni care trebuie s continuie tratamentul cu diuretice. Comentarii: Riscurile atacurilor ulterioare sunt mai mari n cazul acestor grupuri de pacieni i pot avea loc afeciuni ale rinichilor sau articulaiilor dac nu este administrat un tratament la timp. Rolul dietei, restriciile referitor la consumul de alcool, modificarea stilului de via i alte abordri non-farmaceutice n administrarea tratamentului contra gutei Recomandri: Iaurturile cu lapte degresat i/sau cu puine grsimi. Sursele de proteine din boabe de soia i legume. Din fructe cireele proaspete sau conservate. Restricii la alimentarea cu produse bogate n purine (< 200 mg/zi). Evitarea alimentelor din ficat, rinichi, molute i din drojdie. Restricii generale referitor la consumul de proteine. Reducerea consumului de carne roie. Comentarii: ncercrile de a ine sub control guta i hiperuricemia prin restricii dietice a purinelor au fost abandonate pe larg n anii 1950, odat cu apariia medicamentelor uricosurice eficiente i a Allopurinolului n 1960. Allopurinolul s-a dovedit a fi mai eficient, dect restriciile la dieta cu purine n diminuarea nivelului uratului. Cu toate acestea, opinia experilor, bazat pe experiena clinic la bolnavii de gut n cel de-al treilea stadiu, afirm c anumite restricii la consumul de purine sunt utile pentru a ine sub control situaia privind evoluia gutei i a hiperuricemiei la muli dintre pacieni, n special la persoanele care sufer de insuficien renal i la cei care consum un numr excesiv de purine. O diet cu foarte puine purine poate reduce nivelul urailor n snge pn la 10-15%, ceea ce va fi de folos n reducerea riscului accesului cu gut. Coninutul total de purine al unui produs alimentar este mai puin important dect cantitatea consumat regulat. Coninutul aproximativ de purine a diferitor produse este inclus ntr-un tabel de date, referitor la gut i diet, accesibil pacienilor i practicienilor (www.ukgoutsociety.org). Practica arat c consumul zilnic de purine n volum de 200 mg poate fi atins evitnd consumul de produse cu un coninut bogat de purine aa ca: crustaceele, produsele secundare i sardinele i consumul moderat de alte produse relativ bogate n purine, cum este carnea de pasre slbatic. Aa legume ca ciupercile, sparanghelul, conopida, spanacul, lintea i soia sunt, de asemenea, bogate n purine, ns studiile recente arat c dietele vegetariene bogate n purine se asociaz cu reducerea nivelului de acid uric n snge i mai puin predispun la gut, dect dietele bogate n purine care conin produse din pete. Aceasta se datoreaz faptului c accesul la purine variaz de la un produs la altul i depinde de coninutul de energie al fiecrui produs i de nivelul pn la care constituenii produsului sunt hidrolizai n tubul digestiv. Ratele de producere endogen a purinelor sunt sporite la pacienii care urmeaz diete bogate n proteine i, de regul se recomand ca consumul de proteine s nu depeasc 70 g/zi, cu toate c restriciile la dietele cu proteine sunt mai puin importante
49

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

dect restriciile la dietele cu purine. Exist un paradox n faptul c dietele bogate n proteine pot fi asociate cu excreia sporit de acid uric i reducerea nivelului de acid uric n snge. Acest lucru este extrem de evident n cazul dietelor ce conin proteine din lapte i soia. Consumul de iaurt zilnic reduce considerabil nivelul de acid uric n snge, iar consumul zilnic de iaurt degresat sau dou pahare (480 ml) de lapte degresat a fost asociat cu o reducere semnificativ a mbolnvirilor de gut. Exist legturi puternice ntre hiperuricemie, gut i diabetul zaharat de tip 2, rezistena la insulin i sindromul metabolic. Aceasta demonstreaz importana colosal pentru medici i pacieni de a atribui guta flagului rou pentru riscul cardiovascular sporit. n urma unui studiu observaional, specialitii sud-africani au descoperit c o diet cu un procent redus de calorii pn la 1600/zi i bogat n proteine, au redus nivelul urailor n ser i frecvena acceselor de gut. Carbohidraii rafinai au fost nlocuii prin carbohidrai compleci iar grsimile saturate prin grsimi polinesaturate i mononesaturate. Alte studii referitor la pierderea n greutate i consumul sporit de fibre accentueaz asupra potenialului de manipulare a dietei pentru a spori beneficiile asupra gutei, precum i asupra problemelor cardiovasculare la bolnavii de gut. Calculii renali i guta Persoanele supuse investigaiilor toi pacienii diagnosticai cu gut a urolitiazei de scurt

durat.

Recomandri: Consumul a cel puin 2 litri de ap pe zi. Alcalinizarea urinei cu Citrat de caliu (60 mEq/zi) n cazul formrii periodice a calculilor. Evitarea deshidratrii. Comentarii: Bolnavii de gut cu afectare renal trebuie s consume lichid suficient, cel puin 2 litri/ zi, pentru a asigura volumul mare de urin i a reduce riscul formrii calculilor. Apa, sucul din fructe dulci sau fr zahr, laptele degresat sau semidegresat, ceaiul i cafeaua sunt binevenite n asemenea cazuri. n pofida diurezei medii, care rezult din consumul buturilor ce conin cofein i teobromin, nu apare problema deshidratrii, iar consumul a circa 5 ceti de cafea pe zi are o importan modest asupra efectului uricosuric. Alcalinizarea urinei rezult n dizolvarea calculilor acidului uric n 4-6 sptmni. Meninerea pH urinei ntre 6,0 i 6,5 poate fi realizat cu bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu. Studiile de ultim or au raportat despre o meninere mai bun a pH urinei i excluderea formrii calculilor la peste 90% dintre 8 pacieni cu citrat de potasiu (30-80 mEq/zi). Alcoolul Persoanele supuse investigaiilor toi pacienii diagnosticai cu gut i consumul sporit de alcool. Recomandri: Restriciile privind consumul de alcool mai puin de 21 de uniti/sptmn (la brbai); 14 uniti/sptmn (la femei). Dou pahare cu vin/zi a cte 125 ml fiecare sunt benefice. De exclus berea, buturile tari i vinurile concentrate. Cel puin 3 zile n sptmn nu consumai alcool. Comentarii: Dovezile recente obinute n urm unui studiu cu durata de 12 ani de ctre un grup de circa 50000 specialiti, au confirmat presupunerea c consumul de alcool este un mare factor de risc n dezvoltarea maladiei de gut, n special consumul berii i a buturilor acloolice tari. Consumul regulat de dou pahare de vin nu se asociaz cu un risc prea mare de apariie a gutei.
50

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

Riscul n cazul consumului berii este cel mai mare, deoarece ea este o surs de purine. Concomitent, amatorii de bere sunt predispui supraponderalitii. Nu exist studii publicate referitor la berea ce conine un volum redus de alcool, dar totui riscul de apariie a gutei la persoanele care consum bere cu alcool redus este mai mic, dect la persoanele care consum bere cu un volum sporit de alcool. Alcoolul, de asemenea, poate influena asupra tratamentului cu medicamente. Ct de curnd dup un atac de gut trebuie iniiat tratamentul de lung durat? Persoanele supuse investigrii: toi bolnavii afectai de gut acut sau sub-acut, care necesit de un tratament cu medicamente de diminuare a acidului uric. Recomandri: Din cauz c iniierea tratamentului de reducere a acidului uric n ser poate rezulta n un atac de gut, se recomand profilaxia cu Colchicin* sau AINS. Se recomand iniierea tratamentului de reducere a acidului uric peste o sptmn sau dou, dup rezolvarea accesului de gut. Experiena clinic arat c iniierea tratamentului de reducere a acidului uric nainte de momentul recomandabil poate prelungi atacul acut. n cazul apariiei accesului acut pe fundal de tratament de reducere a acidului uric n ser, doza preparatului hipouricemiant nu se modific, pentru a evita agravarea atacului acut. Concentraia plasmatic a acidului uric trebuie msurat regulat? Meninerea concentraiei plasmatice a uratului la < 300 mmol/l este esenial. Se recomand: Controale trimestriale n primul an. Ulterior, n lipsa acceselor acute se recomand controale de 2 ori n an. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM

ANEXA 3. Scara vizual analog a durerii


Plasai un semn pe linia de mai jos pentru a indica ct de acut a fost durerea articular. 0 _____________________________________________________________________100 mm Lipsa durerii Durere foarte puternic

51

Protocol clinic naional Guta la adult, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Borstad GC., Bryant LR., Abel MP., Scroggie DA., Harris MD., Alloway JA. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol 2004;31:242932. 2. Cepoi V. Artritele infectioase, infecioase-reactive i metabolice. -Chisinau, Tipografia central, 2003, 200p. 3. Choi HK., Atkinson K., Karlson EW., Willett W., Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004;363:127781. 4. Choi HK., Atkinson K., Karlson EW., Willett W., Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004;350:1093103. 5. Kelsey M. Jordan, J. Stewart Cameron1, Michael Snaith2, Weiya Zhang3, Michael Doherty3, Jonathan Seckl4, Aroon Hingorani5, Richard Jaques6, George Nuki7. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group (SGAWG). Rheumatology 2007; 1 of 17, doi:10.1093/rheumatology/kem056b 6. Meyers OL., Cassim B., Mady GM. Hyperuricaemia and gout: clinical guidelines. South African Med J 2003;93:96171. 7. Mikuls TR., Farrar JT., Bilker WB., Fernandes S., Schumacher HR. Jr., Saag KG. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 19901999. Ann Rheum Dis 2005;64:26772. 8. Nakajima H., Matsuzawa Y. [Introduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and gout with special reference to its policy]. [Japanese]. Nippon Rinsho. Japanese J Clin Med 2003; 61(Suppl. 1):4429. 9. Pal B., Foxall M., Dysart T., Carey F., Whitaker M. How is gout managed in primary care? A review of current practice and proposed guidelines. Clin Rheumatol 2000;19:215. 10. Parasca I. Artropatii microcristaline. Cluj-Napoca, Casa Cartii de Stiinta, 2004, 248p. 11. Rigby NJ., Kumanyika S., James WP. Confronting the epidemic: the need for global solutions. J Public Health Policy 2004; 25:41834. 12. Roemjinders AC., Gorter KJ. Dutch general practitioners gout guidelines. Ned Tijd Genees 2002; 146:30913. 13. Royal College of Physicians. Concise guideline to good practice - a new series ofevidence-based guidelines for clinical management, notes on rational, methodology and development. Clinical Effectiveness & Evaluation Unit; 2003. http://www.rcplon don.ac.uk/ college/ceeu/conciseGuidelineDevelopmentNotes.pdf. 14. Silveira LH., Vargas A., Medina MN. Use of low dose prednisolone in the treatment of the acute gouty attack. Arthritis Rheum 2004; 50. 15. Zhang W., Doherty M., Bardin T., Pascual E., Barskova V., Conaghan P. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT). Ann Rhenum Dis 2006; 65:131224. 16. Zhang W., Doherty M., Bardin T., Pascual T., Barskova V., Conaghan P et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Ann Rhenum Dis 2006; 65:130111.

52