Sunteți pe pagina 1din 65

Poliangiita

microscopică

Elena Deseatnicova Conferenţiar universitar, d.ş.m. Catedra Medicina Internă nr. 1 FR şi SC

Anatomia peretelui vacular

Anatomia peretelui vacular
Anatomia peretelui vacular

Vasculitele ANCA-asociate

Vasculitele necrotizante este un grup heterogen de

maladii care se caracterizează prin inflamaţie peretelui vascular.

Datele histologice arată necroză în tunica media şi

inflamaţie în adventiţia şi intima.

Anticorpii antineutrofile citoplasmice (Antineutrophil

cytoplasmic antibodies) (ANCA) se depistează în

unele vasculite, ce afectează vasele mici, din care

face parte şi poliangiita microscopică.

(ANCA) se depistează în unele vasculite, ce afectează vasele mici, din care face parte şi poliangiita

Clasificarea vasculitelor în funcţie de

dimensiune a vasului afectat şi prezenţa ANCA

Vasul

Primare

Secundare

dominant

Artere mari

Arteriita gigantocelulară Arteriita Takayasu

Aortita din cadrul AR, infecţioasă (sifilis, TBs)

Artere medii

PAN clasică Maladia Kawasaki

PAN din cadrul HVB

Vase mici şi

Granulematoza Wegener*

Vasculita secundară AR,

artere medii

Sindromul Churg-Strauss* Poliangiita microscopică*

LES, sindromului Sjögren, medicamentoasă, infecţioasă (HIV)

Vase mici

Purpura Henoch-Schonlein

Medicamente

Cryoglobulinaemia Angiita cutanata leucocytoclastica

Asociate Hepatitei C

Infecţie

Denumirile şi definiţiile vasculitelor adoptate de către

Chapel Hill Consensus

Conferenţia în Nomenclatura Vasculitelor Sistemice*

Vasculita vaselor mici

Granulematoza Wegener'‡

Inflamaţie granulomoatoasă ale tractului respirator şi vasculita necrotizantă ce afectează vasele mici şi medii (de ex.capilare, venule, arteriole şi arterii). Frecvent se întîlneşte glomerulonefrita necrotizantă. Sindromul Churg Strauss ‡

Inflamaţie eozinofilică şi granulomatoasă ce interesează

tractul respirator, vasculita necrotizantă cu afectarea vaselor

mici şi medii, care este asociat cu astm bronşic şi eozinofilie.

vasculita necrotizantă cu afectarea vaselor mici şi medii, care este asociat cu astm bronşic şi eozinofilie.

Denumirile şi definiţiile vasculitelor adoptate de către

Chapel Hill Consensus

Conferenţia în Nomenclatura Vasculitelor Sistemice*

Poliangiita microscopicㆠ(poliarteriita microscopică)‡

Vasculita necrotizantă cu puţine sau fără depozitări imune, cu afectarea

vaselor mici (de ex. capilare, venule şi arteriole). Poate fi arteriita necrotizantă ce interesează arterele mici şi medii. Este foarte caracteristică glomerulonefrita necrotizantă. Frevent apare capilatrita pulmonară.

Purpura Henoch Schönlein

Vasculita cu depozite imune IgA-dominante, ce afectează vasele mici (capilare,venule sau arteriole). Tipic sunt atacate: pielea, TGI, glomerule, des se asociază cu artralgii sau artrita.

Vasculita esenţială cryoglobulinemică

Vasculita cu depozite imune crioglobulinemice, ce afectează vasele mici (capilare,venule sau arteriole), cu prezenţa crioglobulinemiei serice. Frecvent este afectată pielea şi glomerule.

Angiita leukocytoclastică cutanată

Angiita leukocytoclastică cutanată izolată fără glomerulonefrita din cadrul

vasculitelor sistemice.

POLIANGIITA MICROSCOPICĂ (PAM)

Iniţial a fost considerată să fie forma

“microscopică” al poliatrteriitei nodoase (PAN).

La momentul dat unanim este recunoscută ca o

maladie complet diferită din grupul vasculitelor

sistemice.

În diferenţă de PAN aparţine grupei vasculitelor

ANCA asociate, paralel cu granulematoza

Wegener (WG) şi sindromul ChurgStrauss (CSS).

grupei vasculitelor ANCA asociate, paralel cu granulematoza Wegener (WG) şi sindromul Churg – Strauss (CSS).

ANCA - anti-neutrophilic cytoplasmic antibodies

Clasa de aniticorpi, care sunt depistate prin reacţia de imunofluorescenţă

Situaţiile, cînd o persoană trebuie testată la ANCA:

Situaţiile, cînd o persoană trebuie testată la ANCA: • Glomerulonefrita •Hemoragie pulmonară • Sindromul

Glomerulonefrita •Hemoragie pulmonară •Sindromul pulmonar-renal •Vasculita cutanată cu

manifestări sistemice

Mononeurita multiplex sau altă neuropatie periferică •Sinusita sau otita de

durată

Stenoza traheală subglotică •Masa retro-orbitală

neuropatie periferică • Sinusita sau otita de durată • Stenoza traheal ă subglotic ă • Masa

Patogeneza

P-ANCA (perinucleare) cu proprietăţi anti-

myeloperoxidazice (MPO) sunt depistate la 75% din

pacienţi

MPO constiuie aproape 5% din totalul proteinelor în

neutrofili şi este prezentă în granule citoplazmice în

concentraţii foarte mari.

Unii pacienţi cu PAM au C-ANCA (citoplazmice) cu

proprietăţi anti -proteinaza 3 (PR3).

PR3 cel mai frecvent este implicată în patogeneza WG.

(citoplazmice) cu proprietăţi anti -proteinaza 3 (PR3). ● PR3 cel mai frecvent este implicată în patogeneza

ANCA

ANCA
ANCA
ANCA

EPIDEMIOLOGIE

Ca şi alte vasculite, PAM este o maladie rară.

Mult timp PAN şi PAM au fost grupate împreună şi

sunt relevante numai datele epidemiologice din ultimii ani.

PAM este diagnosticată în mai multe ţări, la

persoane din diferite rase, dar cu o posibilă

predominanţă la rasa albă.

Barbaţii sunt afectaţi puţin mai frecvent, ratio B/F

variază de la 1.1 pînă 1.8. În mediu debutează la vîrsta în jur de 50 de ani.

mai frecvent, ratio B/F variază de la 1.1 pînă 1.8. ● În mediu debutează la vîrsta

EPIDEMIOLOGIE

Incidenţa anuală totală este estimată ca:

3.6 pe 1,000,000 în Marea Britanie.

16 pe 1,000,000 în Suedia

25.1 pe 1,000,000 în SeineSaint-Denis, (suburbiile de nord de Paris), Franţa

Ca şi pentru WG unii autori raportează

gradientul posibil Nord-Sud, cu o incidenţă

maximală anuală în ţările Europei de Nord

WG unii autori raportează gradientul posibil Nord-Sud , cu o incidenţă ma ximală anuală în ţările

Patogeneza

Patogeneza PAM este studiată pe modele animaliere

(şoareci).

Rolul ANCA, ca unui factor independent în dezvoltarea acestor vasculite este cercetat la moment.

Recent Xiao şi colegii folosind technice de genetică moleculară pe şoarecii cu deficit de myeloperoxidaza au reuşit să creieze la aceste animale un sindrom, foarte similar cu maladia umană ce includea:

glomerulonefrita necrotizantă la un tip de şoareci şi

vasculita sistemică cu afectarea plămînilor, splinei şi nodulilor limfatici la alt tip de şoareci. (J Clin Invest 2002;110(7):955-63. )

cu afectarea plămînilor, splinei şi nodulilor limfatici la alt tip de şoareci. (J Clin Invest 2002;110(7):955-63.

Patogeneza

Aceste maladii au fost reproduse prin transferul pasiv

IgGanti-MPO purificate de la MPO-/- şoareci la rag2-/- şoareci şi şoareci sălbatici, prin ce a fost demonstrat rolul P-ANCA (perinucleare) cu proprietăţi anti-

myeloperoxidazice (MPO) în patogeneza PAM. Little et al. a folosit un model experimental pe şobolani pentru a demonstra rolul patogenic MPO-ANCA.

Imunizarea şobolanilor cu Myeloperoxidaza umană a

produs formarea anticorpilor, care recunosc şi Myeloperoxidaza şobolanilor.

Ca rezultat la ei s-a dezvoltat o vasculită sistemică cu

glomerulonefita autoimună, foarte asemănătoare maladiei umane.

la ei s- a dezvoltat o vasculită sistemică cu glomerulonefita autoimună, foarte asemănătoare maladiei umane.

Patogeneza

În afară de aceasta, transferul pasiv IgG anti-MPO purificate

de la şobolanii imunizaţi la cei neimunizaţi a indus la ultimii o

vasculita sistemică. (J Am Soc Nephrol 2006;17(1):160-9.)

Recent, a fost raportat şi transferul trans-placentar al MPO-

ANCA ceea ce a contribuit la PAM neonatală. Acest fapt

susţine rolul patogenic al MPO-ANCA la oameni. (Ann Rheum Dis 2005;64(8):1229-32 ).

Concepţia generală ca concluzie din aceste studii:

Vasculitele ANCA-induse, probabil, prezintă un proces cu

două momente provocatorii cînd ANCA împreună cu stimularea proinflamatorie, cel mai frecvent infecţioasă, sunt necesare pentru dezvotarea tabloului clinic a maladiei.

stimularea proinflamatorie, cel mai frecvent infecţioasă , sunt necesare pentru dezvotarea tabloului clinic a maladiei.

Patogeneza vasculitelor ANKA asociate

TNF α ANKA TNFα Neutr.
TNF
α
ANKA
TNFα
Neutr.

ANCA sensibil antigen

Apoptoza

Patogeneza vasculitelor ANKA asociate TNF α ANKA TNFα Neutr. ANCA sensibil antigen Apoptoza

Patogeneza

Anticorpii anti-celule endoteliale (Anti-endothelial cell

antibodies -AECA) constituie un grup heterogen de

autoanticorpi diferit de ANCA.

Anticorpii anti-celule endoteliale au fost depistate în LES, sclerodemie, vasculitele sitemice primare şi secundare.

La momentul dat apar multiple publicaţii care sugerează un rol patogenic al anticorpilor anti-celule endoteliale în vasculitele sistemice, anume în producerea inflamaţiei prin

stimularea adheziei leucocitelor către celulele endoteliale.

Rolul T celulelor în PAM, spre deosebire de WG, nu este dovedit.

adheziei leucocitelor către celulele endoteliale. ● Rolul T celulelor în PAM, spre deosebire de WG, nu

Manifestările clinice PAM: particulaităţile clinice, afectarea organelor şi

sistemelor în %, pe un grup de 235 de pacienţi.

clinice PAM : particulaităţile clinice, afectarea organelor şi sistemelor în %, pe un grup de 235
clinice PAM : particulaităţile clinice, afectarea organelor şi sistemelor în %, pe un grup de 235

Simptome generale şi

datele clinice la debut

La mulţi pacienţi debutul poate fi insidios

Maladia se desfăşoară cîteva luni chiar şi ani

pînă la stabilirea diagnosticului.

Simptomele sunt nespecifice. Majoritatea pacienţilor la debut prezintă simptome

constituţionale: Mialgii, febră, scădere în

pondere etc.

Epizodic poate fi sputa cu hemoftizie.

Artralgii sau artrite (5676% la momentul

diagnozei)

în pondere etc. ● Epizodic poate fi sputa cu hemoftizie. ● Artralgii sau artrite (56 –

Cele 5 manifestări clinice comune ale PAM sunt:

Inflamaţie (renală, pulmonară, vasculară)

Scădere în pondere (~ 80% pacienţi)

Leziuni tegumentare (>70%)

Neurită (>60%)

Febră (55%)

Scădere în pondere (~ 80% pacienţi) ● Leziuni tegumentare (>70%) ● Neurită (>60%) ● Febră (55%)

Afectare renală

Afectare renală este o manifestare principală al

PAM, predominant glomerulonefrita rapid progresivă. Pacienţii cu afectare renală pot avea fatigabilitate, respiraţie dificilă, edeme pe picioare.

Manifestările renale iniţiale sunt nesemnificative,

poate fi depistată microhematuria cu sau fără

proteinurie.

Aceste schimbări deobicei precedează apariţia

dereglării funcţiei renale.

cu sau fără proteinurie. ● Aceste schimbări deobicei precedează apari ţia dereglării funcţiei renale.

Afectare renală

Majoritatea pacienţilor au afectare renală la

momentul diagnozei şi/sau funcţia renală la ei

scade rapid.

Pînă la dezvoltarea insuficienţei renale pot fi

cîteva acutizări ale maladiei.

Rezultatele biopsiei renale arată coexistenţă afectărilor glomerulare acute şi cicatricelor

glomerulare.

● Rezultatele biopsiei renale arată coexistenţă afectărilor glomerulare acute şi cicatricelor glomerulare.

Cilindrurie

Cilindrurie
Cilindrurie

Glomerulonefrita semilunară

Glomerulonefrita semilunară
Glomerulonefrita semilunară

Glomerulonefrita segmentară de focar

Glomerulonefrita segmentară de focar
Glomerulonefrita segmentară de focar

Glomerulonefrita (semilune epiteliale în

glomerulă)

Glomerulonefrita (semilune epiteliale în glomerulă)
Glomerulonefrita (semilune epiteliale în glomerulă)

Glomerulonefrita (semilune şi hemoragii)

Glomerulonefrita (semilune şi hemoragii)
Glomerulonefrita (semilune şi hemoragii)

Afectarea urogenitală

Afectarea uretrei este o manifestare rară. Mai

frecvent se întîlneşte în WG. Durere abdominală şi anurie sunt cele mai frecvente simptome, dar

ele sunt nespecifice.

Diagnosticul stenozei uretrale se stabileşte în baza urografiei intravenoase (cînd permite funcţia

renală) sau RMN.

Histologic se depistează vasculită în peretele uretral sau ţesutul adipos periuretral.

funcţia renală) sau RMN. • Histologic se depistează vasculită în peretele uretral sau ţesutul adipos periuretral.

Afectare pulmonară

În PAM se înregistrează hemoragie alveolară. Se

întîlneşte în 12% de pacienţi.

Ca şi în WG sau sindromul Goodpasture, în PAM poate fi sindromul pulmonar-renal.

Hemoftizie sau expectoraţie moderată cu sînge

poate preceda o hemorage pulmonară severă.

Hemoragie pulmonară se caracterizează prin

dispnee, anemie, progresează spre afectare

alveolară difuză şi sindromul distress respirator din cauza capilaritei parţiale sau complete.

spre afectare alveolară difuză şi sindromul distress respirator din cauza capilaritei parţiale sau complete.

Afectare pulmonară

La autopsie poate fi depistată arteriită bronhială.

Afectarea alveolară difuză şi fibroză pulmonară

interstiţială pot fi întîlnite, mai ales la pacienţii cu anti-MPO P-ANCA.

Fibroză pulmonară la unii pacienţi a fost descrisă şi

ca un proces izolat. O altă manifestare pulmonară caracteristică este

dezvoltarea infiltratelor nespecifice pulmonare, care

pot fi identificate radiologic sau la TC pulmonilor.

este dezvoltarea infiltratelor nespecifice pulmonare , care pot fi identificate radiologic sau la TC pulmonilor.

Hemoragie alveolară în PAM

Hemoragie alveolară în PAM http://vasculitis.med.jhu.edu/typesof/polyangiitis.html

http://vasculitis.med.jhu.edu/typesof/polyangiitis.html

Capilarită pulmonară alveolară

Capilarită pulmonară alveolară

Hemoragie alveolară în capilarită alveolară

Hemoragie alveolară în capilarită alveolară
Hemoragie alveolară în capilarită alveolară

Afectare cutanată

Leziunile cutanate se întîlnesc în 50-60% din

pacienţi. Erupţiile maculo-papulare cu prurita pe membre inferioare sunt manifestările cele mai frecvente. Din alte leziuni diferiţi autori evidenţiază: ulcere orale, vezicule, necroză, ulceraţii, noduli, hemoragii limitate, livedo reticularis, eritema la mîini sau degete, pe faţă.

vezicule, necroză, ulceraţii, noduli, hemoragii limitate, livedo reticularis, eritema la mîini sau degete, pe faţă.

Afectare cutanată

Frecvent se depistează vasculita

leukocytoclastică al vaselor mici ale dermei.

Leziunile cutanate pot avea diverse localizări.

Sunt regiunile caracteristice, cum ar fi,

plantele, gamba, gleznă.

La pacienţii imobili – porţiunea de jos a spatelui şi regiunea glutea.

cum ar fi, plantele, gamba, gleznă. ● La pacienţii imobili – porţiunea de jos a spatelui

Afectare cutanată

Afectare cutanată ● Aceste leziuni variază în dimensiuni de la cîteva mm pînă la defecte mari.

Aceste leziuni variază

în dimensiuni de la

cîteva mm pînă la defecte mari.

Erupţiile sunt:

Papule

Leziunile veziculo-buloase

Hemoragice

pînă la defecte mari. ● Erupţiile sunt: ■ Papule ■ Leziunile veziculo-buloase ■ Hemoragice

Afectare cutanată

Afectare cutanată
Afectare cutanată

Afectare cutanată

Afectare cutanată
Afectare cutanată

Sistemul Nervos Periferic

Neuropatie periferică se întîlneşte totuşi

mai rar decît în PAN.

La biopsie vasculita necrotizantă se vede

în 80% din nervi.

Afectarea nervilor periferici (la mîini şi piciore) din cauza vasculitei v. nervorum

dereglează alimentaţia nervilor cu

nutrienţi, contriubuie la infarcte nervilor.

din cauza vasculitei v. nervorum dereglează alimentaţia nervilor cu nutrienţi, contriubuie la infarcte nervilor.

Sistemul Nervos Periferic

Mononeurita multiplex (afectare a mai multor

nervi) este caracteristică pentru vasculite, apare

la 2/3 din pacienţi cu afectarea sistemului nervos periferic, şi este asociată de polienuropatie

simetrică.

Această condiţie este frecvent asociată cu inabilitatea de a efectua flexie în sus în art.

Radiocarpienă sau art. Talocrurală.

Implicarea sistemului nervos central şi neuropatie craniană a fost raportată la aproximativ 10% din

pacienţi. Este descrisă şi pahimeningita.

central şi neuropatie craniană a fost raportată la aproximativ 10% din pacienţi. Este descrisă şi pahimeningita.

Sistemul Nervos Periferic

Alte simptome neurologice din cauza

afectării nervilor periferici includ senzaţie

de amorţeală sau de furnici în mîna, anrebraţ, talpă sau picior.

Cu timpul, se dezvoltă slabiciune

musculară,care este secundară leziunilor nervoase, care în rîndul lor apar din cauza

vasculitei n.nervorum.

slabiciune musculară,care este secundară leziunilor nervoase, care în rîndul lor apar din cauza vasculitei n.nervorum.

Slăbiciune musculară

Slăbiciune musculară În desen : Mîina dreapta a pacientului este normală. Mîina stînga are slăbiciune musculară,

În desen: Mîina dreapta a pacientului este normală. Mîina stînga are slăbiciune musculară, mai ales în muşchii între degete I şi II, provocînd inabilitatea de a ţine obiectele.

are slăbiciune musculară, mai ales în muşchii între degete I şi II, provocînd inabilitatea de a

Ochii, muşchii, articulaţii

Manifestările oculare, ca inflamaţie palpebrală,

conjunctivita, iridociclita, sclerita, episclerita,

afectarea retinei – pete, vasculita retinei, sau/şi chorioidita pot fi întîlnite pînă la 30% din pacienţi.

Ocazional pot fi alte afectări (uveita).

Afectare musculară sau articulară se preznită ca mialgii şi artralgii. Sunt acuze constituţionle

foarte caracteristice pentru PAM. Artrita se

deosebeşte prin forma migratorie.

şi artralgii. Sunt acuze constituţionle foarte caracteristice pentru PAM. Artrita se deosebeşte prin forma migratorie.

Ochii, muşchii, articulaţii

Ochii, muşchii, articulaţii Biopsie muşchiului gastrocnemius, de la un pacien de 69 de ani cu PAM.

Biopsie

muşchiului gastrocnemius, de la un pacien

de 69 de ani cu

PAM. Un vas sanguin cu un infiltrat inflamator în

peretel

vascular.

http://vasculitis.med.jhu.edu/typesof/polyangiitis.html

Un vas sanguin cu un infiltrat inflamator în peretel vascular. http://vasculitis.med.jhu.edu/typesof/polyangiitis.html

Alte manifestări

Simptomele gastrointestinale pot fi depistate la 1-3% din pacienţi: durere abdominală sau/şi hemoragie. Poate fi ischemie severă intestinui gros sau subţire, ulceraţii şi/sau

perforaţii.

Complicaţii cardiovasculare în PAM sunt rare. Între 85 de pacienţi cu PAM (Guillevin et al., Medicine (Baltimore) 1999;78(1):26-37 ) insuficienţa cardiacă sau pericardita au

fost diagnosricate în 17.6% şi, respectiv, 10%. Insuficienţa

cardiacă severă post IM este rară, IMA subclinic poate fi întîlnit mai des.

Afectarea urechilor, nasului şi gîtului este discutabilă, fiind

mai caracteristică pentru WG şi după părerea unor autori

este un semn ce exclude diagnostic de PAM. Alţii raportează inflamaţie moderată non-granulomatosă şi non-erozivă.

un semn ce exclude diagnostic de PAM. Alţii raportează inflamaţie moderată non - granulomatosă şi non

Datele de laborator

Testele nespecifice reflectă origine inflamatorie al

PAM: VSH elevat, Proteina C-reactivă, nivelul

trombocitelor şi leucocitelor, hemoglobina scăzută

(anemie normocromă) şi nivelul albuminului seric.

Conform datelor Savage et al. toţi pacienţii au

avut dereglare funcţiei renale cu creatininemie > 120 μmol/l . Numai 15% din cei raportaţi de către

Serra et al. au avut nivelul normal al creatininei

serice.

Microhematuria constantă şi proteinuria se

întîlneşte în mai mult de 90% din pacienţi.

creatininei serice. ● Microhematuria constantă şi proteinuria se întîlneşte în mai mult de 90% din pacien

Datele de laborator

ANCA sunt depistate în 2/3 din pacienţicu

PAM. Majoritatea ANCA din PAM sunt P-

ANCA anti-MPO, cu toate că anti-PR3 tot pot fi depistate.

Anti-MPO ANCA în PAM nu au o specificitate

atît de înaltă cît anti-PR3 ANCA în GW. P- ANCA pot fi depistate şi în alte maladii inflamatorii şi nu sunt specifice pentru vasculita sau glomerulonefrita. Angiografie viscerală este normală, fără stenoze sau microaneurisme (spre diferenţă de PAN).

● Angiografie viscerală este normală, fără stenoze sau microaneurisme (spre diferenţă de PAN).

Datele de laborator

Biopsie renală depistează tromboză segmentară de focar şi glomerulonefrita necrotizantă. Semilunele extracapilare sunt prezente în

toate biopsiile renale şi afectează mai mult de

60% din glomeruli.

Severitatea afectării renale este legată cu

prezenţa sclerozei glomerulare,mai mult decît

din cauza maladiei glomerulare active şi prezenţei semilunelor.

cu prezenţa sclerozei glomerulare,mai mult decît din cauza maladiei glomerulare active şi prezenţei semilunelor.

Alegerea terapeutică iniţială

Trebuie adaptată în funcţie de severitate a maladiei

NU există un tratament standard

Pentru a ajuta în alegerea trerapiei cît mai efective şi evitarea supra-dozării preparatelor Prof. Lonc Guillevin, Dr. Christian Pagnoux au elaborat un scor din 5 factori - five-factors score

(FFS).

FFS are o valoare pronostică şi include paramentrii cei mai informativi din punct de vedere mortalităţii înalte: proteinuria > 1 g/zi, insuficienţa renală (creatininemia > 140 μmol/l), cardiomiopatie, manifestările gastrointestinale (GI) şi afectarea SNC.

FFS = 0, mortalitatea în 5 ani a fost 12%;

FFS = 1, mortalitatea a fost 26%;

în 5 ani a fost 12%; ● FFS = 1, mortalitatea a fost 26%; ● FFS

Asocierea steroizilor şi cyclophosphamidei

Steroiizii

Managementul iniţial include doze mari de GCS.

Methylprednisolone puls (15 mg/kg IV tmp de 60 min repetat peste 24-de ore 1-3 zile consecutiv) este

folosit pe larg. Se consideră eficace, relativ

inofensiv, în special în cazul afectării organelor vital

importante sau mononeurita multiplex extinsă.

Dozele methylprednisolonei pentru puls terapie sunt

empirice şi dozele mai mici de 1,000 mg pot fi efective.

Indicaţii pentru terapia de durată cu GCS şi agenţii citotoxici sunt vasculitele ne cauzate de infecţii virale.

Asocierea steroizilor şi cyclophosphamidei

Steroiizii

GCS per os se administrează ca1 mg/kg/zi al

prednizolonei sau echivalent al methylprednisolonei. GCS pot fi prescrise ca o singură doză de dimineaţa sau administrate în 2 prize. Peste 3 săptămîni dozei depline, ea trebuie să fie scăzută progresiv, în cazul lipsei exacerbării.

GCS pot fi abandonaţi peste 9-12 luni. În combinaţie

cu CYC, dozele prednizolonei scad şi mai repede

pentru a evita complicaţiile infecţioase. EUVAS group recomandă scăderea rapidă dozelor

prednizolonei.

mai repede pentru a evita complicaţiile infecţioase. EUVAS group recomandă scăderea rapidă dozelor prednizolonei.

Asocierea steroizilor şi

cyclophosphamidei

Tedinţa generală – de a menţine efectul terapeutic,

dar de a scădea agresivitatea terapiei.

Probabil pacienţii fără factorii de prognostic nefavorabil (FFS = 0) la momentul diagnosticării pot

fi trataţi numai cu GCS. CYC rămîne ca terapia de al

2 linie în cazul persistenţei activităţii maladiei.

Trialul CHUSPAN a depistat că, cu toate că rata

relapselor la pacienţii trataţi numai cu GCS este mai

înaltă, supraveţuire în 7-ani a fost 79%, similar cu cifrele pacieţilor trataţi şi cu agenţii imunosupresivi.

înaltă, supraveţuire în 7-ani a fost 79%, similar cu cifrele pacieţilor trataţi şi cu agenţii imunosupresivi.

Asocierea steroizilor şi

cyclophosphamidei

Puls terapia cu CYC la moment este de alegere în vasculitele

necrotizante.

Sudiu CYCLOPS, organizat de către EUVAS, raportează superiorietatea CYC i/V faţă de CYC per os.

Doza, numărul puls terapiilor, frecvenţa trebuie ajustate în

dependenţă de starea pacientului, funcţia renală,

hemoleucograma, răspunsul la terapie precedentă.

Dozele iniţiale 0.5 - 2.5 g cu intervale de la 1 săptămînă pînă la 1 lună, cu creşterea intervalului la 3 luni pentru terapie de

susţinere.

Protocol FVSG: CYC-pulse - 0.6 g/m 2 fiecare 4 săptămîni pînă la remisie.

Doze mari de CYC sunt periculoase pentru pacienţii cu IR.

0.6 g/m 2 fiecare 4 săptămîni pînă la remisie. ● Doze mari de CYC sunt periculoase

Cyclophosphamida

CYC este indicată pacienţilor cu pronostic

nefavorabil (FFS = sau >1) şi administrarea IV bolus trebuie preferată administrării per os.

Administrarea IV oferă un răspuns clinic mai rapid decît CYC per os, ceea ce este foarte important pentru pacienţii cu maladia activă. În studii ambele scheme de administrare al CYC au arătat o eficacitate egală în controlul activităţii maldiei.

În studii ambele scheme de administrare al CYC au arătat o eficacitate egală în controlul activităţii

Cyclophosphamida

CYC per os poate fi introdus în terapia în

cazul, cînd IV puls nu a fost eficace sau în

cazul exacerbării timp de 6 luni de la iniţieirea CYC I/V.

Terapia cu GCS şi CYC nu trebuie să

depăşească 1 an. Pentru a reduce efecte toxice de la administrarea prolongată CYC au fost efectuate cercetările unor protocoale mai

scurte pentru formele grave de PAN/PAM. La moment este considerat că regimul ce constă din 12 pulse cu CYC este cel mai eficient.

grave de PAN/PAM. ● La moment este considerat că regimul ce constă din 12 pulse cu

Cyclophosphamida

La momentul dat parametrele farmacocinetice nu se folosec pentru ajustarea dozelor.

Se recomandă hidratare intensivă şi/sau

administrarea sodium 2-mercapto-

ethanesulfonate (mesna) în timpul puls terapiei, necatînd la reacţiile alergice.

Pulse cu CYC permit de a scădea doza

cumulativă al preparatului şi expun pe pacient la doze toxice al CYC pe perioade mai scurte de timp.

de a scădea doza cumulativă al preparatului şi expun pe pacient la doze toxice al CYC

Azathioprina

Azathioprina de obicei este folosită ca terapie de susţinere (poate fi

introdusă peste 4-6 luni de la iniţierea terapiei agresive)

Pare să fie efectiv şi bine tolerat

Induce mai puţine efecte adverse decît CYC

Doze iniţiale variază de la 2 pînă 3 mg/kg/zi.

Dozele trebuiesc adaptate

EUVAS trial pentru vasculitele ANCA asociate, care a comparat 18 luni al CYC cu 6 luni CYC + 12 luni azathioprina, a arătat răspunsul comparabil

şi numărul egal de exacerbări în ambele grupe.

Sunt necesare studii de lungă durată pentru confirmarea acestor rezultate.

egal de exacerbări în ambele grupe. ● Sunt necesare studii de lungă durată pentru confirmarea acestor

Preparate în cercetare

Metoterxat

Mycophenolat mofetil

Imunoglobuline I/V

Anti-TNF anticorpi (relapse frecvente după

abandonarea)

Etanercept

Rituximab

● Imunoglobuline I/V ● Anti-TNF anti corpi (relapse frecvente după abandonarea) ● Etanercept ● Rituximab

PAM fulminantă

PAM fulminantă se prezintă cu insuficienţa renală şi pulmonară (respiratoriie).

Tratamentul hemoragiilor alveolare masive necesită resuscitare rapidă a lichidelor, cu suport hemodinamic şi

respirator.

Afectarea funcţiei renale necesită hemodializa.

Pronosticul PAM fulminante, ca şi altor vasculite este nefavorabil.

Savage et al. (40) a raportat din 34 pacienţi cu PAM,

supraveţuire de 5 ani, la afectare pulmonară şi ,respectiv, renală a fost de 65 şi 55%. 2/3 din decese erau legate IR, hemoragii pulmonare sau efecte adverse de la tratament.

Vîrsta peste 50 de ani, creatinina plasmei > 500 μmol/l sunt

factorii pronosticului nefavorabil.

Rata înaltă de exacerbări în PAM poate servi ca o argumentare pentru imunosupressie îndelungată.

nefavorabil. ● Rata înaltă de exacerbări în PAM poate servi ca o argumentare pentru imunosupressie îndelungată.

CONCLUZII

Strategia terapeutică în vasculitele sistemice

necrotizante include mai multe preparate

medicamentoase şi alte diverse metode terapeutice.

Strategia terapeutică necesită a fi stabilită

pentru fiecare maladie aparte şi combină:

Experienţa obţinută din trialurile clinice

prospective

Tratamentul adaptat la starea pacientului

combină: ● Experienţa obţinută din trialurile clinice prospective ● Tratamentul adaptat la starea pacientului

Pronosticul. Exacerbările.

Exacerbările sunt frecvente

Savage et al. Reporează că12/33 (36.4%) din

pacienţi cu PAM au avut exacerbări.

Gordon et al. , denotă că exacerbările sunt

mai rare (25.3%), cu perioada de risc la 24

de luni.

Exacerbările nu numai decît repetă tabloul

clinic la debut.

Pot fi afectate alte organe.

Exacerbările (acutizările) sunt mai puţin

severe . La majoritatea pacienţilor apare rash

cutanat şi artralgii.

Pronosticul. Mortalitatea.

Mortaliattea în primele luni este rară. Este cauzată de afectări multiviscerale, cînd terapia nu este efectivă.

Semnele nefavorabile sunt: febra, scăderea în pondere, durerile difuze, afectare poliorganică.

Ulterior cauze principale sunt :

IR

Hemoragii pulmonare

Iatrogenă, efecte adverse

Infecţii: bacteriene, virale, Pneumocystis jiroveci

IR ● Hemoragii pulmonare ● Iatrogenă, efecte adverse ● Infecţii: bacteriene, virale, Pneumocystis jiroveci