DIURETICE

Diureticele = medicamente care determina cresterea diurezei

Mecanismul general de actiune = impiedicarea reabsorbtiei Na+ si apa pierderea pierderea lor prin urina Diureticele modifica si excretia altor electroliti, a apei si a pH urinar si sanguin Notiuni de fiziologie a excretiei renale Urina se formeaza in urma a 3 procese: Filtrarea glomerulara Secretia tubulara Reabsorbtia tubularea Filtrarea glomerulara Determinata de presiunea de filtrare(Pf) Filtreaza toate componentele singelui cu gm < 68 000daltoni

Nu filtreaza proteinele si elementele figurate sanguine Secretia tubulara 1. La nivelul tubului contort proximal (TCP) se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul uric) Sistemul secretor al acizilor si bazelor organice poate fi concurat de diuretice => impiedicarea secretiei 2. La nivelul tubului colector (TC) si tub contort distal (TCD) Secretia de K+ la schimb cu reabsorbtia de Na+ Na+ sub actiunea aldosteronului Secretia de H+ Reabsorbtia tubulara

1. Tub contort proximal (TCP) Rebsorbtie totala glucoza, aminoacizi, bicarbonat, metaboliti Reabsorbtie Na+ aprox 60 - 70% Rebsorbtie Cl- si H2O care insotesc Na+

Secretia si reabsorbtia la nivelul nefronului Reabsorbtia tubulara

2. Ansa Henle Portiunea descendenta a ansei Henle - NU Cresterea osmolaritatii prin contracurentul multiplicator Portiunea ascendenta a ansei Henle - DA Reabsorbtie Na+ (25% - 30%), K+, Cl- prin cotransportorul Na+/ K+/2 ClReabsorbtie Mg2+ si Ca2+ Ca2+ prin transport transcelular NU SE RESBSOARBE APA DIURETICELE DE ANSA actioneaza la acest nivel

Secretia si reabsorbtia la nivelul nefronului Reabsorbtia tubulara 3. Tubul contort distal (TCD) Reabsorbtie Na+ si Cl- (10%) TIAZIDICELE actioneaza la acest nivel Reabsorbtia tubulara 4. Tubul colector (TC) Reabsorbtie Na+ la schimb cu K+ sub actiunea aldosteronului (rebsorbtie facultativa)

Este locul de actiune al diureticelor antialdosteronice Reabsorbtia apei sub actiunea ADH

Indicatii boli care determina retentie hidrosalina: Insuficienta cardiaca Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala => consecinte: edeme periferice si edem pulmonar

Ciroza hepatica Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism secundar => ascita si edeme

Sindromul nefrotic Hipoproteinemie => edeme Insuficienta renala

Mecanismul de actiune al diureticelor Mecanism de actiune Inhibitia simportului Na+/K+ - diuretice tiazidice actiune pe TCD Inhibitia simportului Na+/K+/2Cl- - diuretice de ansa actiune pe ansa Henle Inhibitia canalelor de Na+ - triamterenul si amiloridul (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC Antagonizarea receptorilor mineralocorticoizi diuretice antialdosteronice (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC

Mecanism de actiune
5. inhibarea anhidrazei carbonice - actiune pe TCP=> scade sintezei de H2CO3 => scade disocierea in H+ si HCO3=> scade reabsorbtie de Na+ la schimb cu H+ 6. cresterea presiunii osmotice in tubi renali diuretice osmotice => impiedica reabsorbtia Mecanismul de actiune al diureticelor Diuretice tiazidice hidroclortiazida (Nefrix) clortiazida (Salvric) clortalidona (Hygroton) metazolona (Zaroxolyn) indapamida (Tertensif) Diuretice de ansa Furosemid Torasemid Bumetanid Acid etacrinic Diuretice care economisesc K+ Diuretice antialdosteronice spironolactona (Aldactona, Verospiron) Diuretice blocante ala canalelor de Na+ triamterenul (Dytac) amiloridul (Midamor)

Inhibitori de anhidraza carbonica acetazolamida Diuretice osmotice manitol ureea izosorbidul glucoza hipertona (10, 20, 33%) Consecintele actiunii diureticelor

Cresterea diurezei scadere tranzitorie a volumul plasmatic

hemoconcentratie

, efect antihipertensiv Indicatii - HTA

cresterea concentratiei proteinelor plasmatice cresterea presiunii coloid osmotice apa trece din interstitiu in patul vascular mobilizare edeme refacerea volemiei Mobilizarea edemelor

Indicatii: IC, CH, SN, IRC 1 Hipokaliemia 2 Hiperkaliemia 3 Pierderi de Na - acute sau cronice 4 Hiponatriemie cronica de dilutie 5 Hipocloremie

Reactii adverse la diuretice

6 Deshidratare 7 Modificari metabolism calciu

Tiazidicele scad eliminare de calciu => creste calcemia Furosemidul creste eliminare de calciu 8 Retentie de acid uric mai ales tiazidicele 9 Hiperglicemie mai ales tiazidicele DIURETICE TIAZIDICE

hidroclortiazida (Nefrix) clortiazida (Salvric) clortalidona (Hygroton) metazolona (Zaroxolyn) indapamida (Tertensif)

DIURETICE TIAZIDICE Mecanism de actiune

Inhibitia simportului de Na+/Cl- in celula epiteliala a TCD => antagonizarea reabsorbtiei tubulare de Na+ si Cl- (diuretice saluretice)

DIURETICE TIAZIDICE

Efecte farmacologice Crestere a concentratiei de Na+ si Cl- in tubii renali =>urina concentrata Pierdere de K+ este consecinta scaderii volmului sanguin cu declansarea SRAA cresterea schimbului Na/K la TCD si TC Creste rebsorbtia de Ca2+ Efectele terapeutice Moderate, dar durabile Sunt scazute daca scade RFG

Mecanismul de actiune al diureticelor Indicatii HTA

IC Diabet insipid concentreaza urina pot inlocuii ADH (mecanism ????) Litiaza renala calcica Efecte secundare Hipopotasemie Hiperglicemie Hiperuricemie prin sca scaderea secretiei de acizi organici => guta Cresterea colesterolului total, LDL, TGL DIURETICE TIAZIDICE

Indapamida Analog tiazidic Are si actiune vasodilatatoare Nu determna tulburari metabolice Fata de hidroclorotiazida: Actiune diuretica mult mai putin intensa Durata de actiune lunga

DIURETICE TIAZIDICE Contraidicatii Absolute: IRC grava, alergia, sarcina Relative: diabetul zaharat, hiperuricemia, guta

Doze si mod de administrare Hidroclorotiazida (Nefrix) 25-50mg DIMINEATA, zilnic sau intermitent DIURETICE DE ANSA

Furosemid Torasemid Bumetanid Acid etacrinic DIURETICE DE ANSA

Sunt diureticele cele mai intense Mecanism de actiune

inhibitia simportului de Na+/K+/Cl- pe intreaga ansa Henle

antagonizarea reabsorbtiei tubulare de NaCl (diuretice saluretice) DIURETICE DE ANSA

Efecte farmacologice Cresc eliminarea de Na+ Cresc eliminarea de K+ Cresc volumul urinar Cresc eliminarea de Ca2+ (tiazidicele scad eliminarea) Efecte terapeutice intense, scurte se mentin chiar daca scade RFG DIURETICE DE ANSA Indicatii Retentii hidrosaline moderate rezistante la tiazidice Ciroza hepatica EPA HTA IR Intoxicatii acute Edem cerebral DIURETICE DE ANSA Efecte adverse Hipopotasemie Alcaloza hipokalemica prin iesirea K+ in celule si intrarea H+ Hipovolemie acuta => hTA => soc Hiperuricemie prin blocarea secretiei la TCP => guta Hiperglicemie Surditate rar, cind se asociaza cu aminoglicozide DIURETICE DE ANSA

Contraidicatii Absolute: IRC grava, alergia Relative: diabet zaharat, guta, I trim. sarcina, asocierea cu aminoglicozide

Doze si mod de administrare Tiazidice vs. furosemid DIURETICE ANTIALDOSTERONICE Spironolactona (Aldactona, Verospiron)

Mecanism de actiune blocarea receptoriilor pentru aldosteron de la nivelul TC

=> nu se mai rebsoarbe Na+ si nu se mai secreta K+ Consecinte: => Na+ se peierde in urina => K+ ramine in singe DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Efecte farmacologice se exercita la pacientii cu hiperaldosteronism Retinerea de K+ Pierderea de Na+ prin urina

Efecte terapeutice Slabe numai in hiperaldosteronism Se instaleaza dupa 3-4 zile DIURETICE ANTIALDOSTERONICE Indicatii

Diuretic in monoterapie sau asociat cu tiazidice si diuretice de ansa pentru a prevenii pierderea de K+ Hiperaldosteronismul secundar (ex. CH., IC)

Efecte secundare Hiperpotasemie Hiponatremie atentie la cirotici

Ginecomastie, ipotenta sexuala la barbati Tulburari menstruale la femei DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Contraindicatii Hipopotasemie IRA IH

Doze si mod de administrare Oral: 25-50mg/zi 200mg/zi Diuretice blocante de canale de Na+ ale epiteliului TC triamterenul amiloridul

Mecanism de actiune

Impiedica reabsorbtia Na+ si secretia de K+ la TCD si TC prin blocarea canalelor de Na+ la nivelul celulelor epiteliale tubulare Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului Diuretice blocante de canale de Na+ ale epiteliului TC

Efecte farmacologice Indicatii Efecte secundare

Similare cu a diureticelor antialdosteronice INHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICE Rolul fiziologic al anhidrazei carbonice

Sinteza la nivelul epiteliului tubului contort proximal (TCP) de H2CO3 H2Co3 disociaza in H+ si HCO3H+ este secretat in TCP si la schimb este reabsorbit Na+ => anhidraza carbonica determina reabsorbtia Na+ Na+

INHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICE

Acetazolamida Mecanism de actiune Inhiba anhidraza carbonica de la nivel renal

Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea de ioni de H+ scade secretia de ioni de H+ si reabsorbtia de Na+ Alte nivele de interventie - corpi ciliari, celule parietale gastrice

Acetazolamida Efecte farmacologice Pierdere de Na+ Cresterea diurezei Cresterea pH urinar prin retinere HCO3- in lumen

Indicatii Glaucom Epilepsie Rau de altitudine Ulcer

Efecte secundare Acidoza metabolica hipercloremica prin pierdere de HCO3 Hipopotasemie Calculi urinari pH alcalin favorizeaza formare de calculi Somnolenta si parestezi DIURETICE OSMOTICE manitolul ureea izosorbidul DIURETICE OSMOTICE Mecanism de actiune Diureticele osmotice filtreaza glomerular determina cresterea osmolaritatii in lumenul tubular

impiedica reabsorbtia apei si electrolitilor Efecte farmacologice Eliminare apa >eliminare Na+

Indicatii Edem cerebral Intoxicatii acute IRA din soc