ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Conspectul leciei Dr.prof. M. Gavriliuc, eful catedrei Neurologie USMF N. Testimianu

Definiie
Ictusul cerebral este un sindrom clinic, caracterizat prin acuze aprute n mod rapid i/sau simptome de deficit cerebral de focar i uneori de ordin general, cu o durat mai mare de 24 ore sau care conduc la deces, fr oricare alt motiv n afara celui de proces patologic vascular (Hatano, 1976).

Informaia epidemiologic
Accidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace i boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. Incidena anual i mortalitatea prin AVC au sczut considerabil (pe plan mondial) n ultimii ani, acest lucru datorndu-se unui bun control al factorilor de risc. Republica Moldova se afl printre primele tari ale Europei la capitolul mortalitii prin boli cerebrovasculare. Rata mortalitii pacienilor cu AVC n lume constituind 8% pentru pacienii ce au benifeciat de tratament n unitile de STROKE i 27% - 33% pentru cei care nu a fost posibil internarea n unitile specializate.

Factorii de risc
Nemodificabili Vrsta Rasa Sexul Greutatea ponderal mic la natere Anamnestic familial de AVC sau AIT Factorii de risc modificabili, bine documentai Hipertensiune arterial Tabagism Diabet zaharat Patologia carotidian Fibrilaie atrial Anemia falciform Dislipidemia Stilul alimentar Obezitatea Inactivitatea fizic Terapia hormonal postmenopauzal

Etiologia alteraiilor arterelor i venelor rezultnd n anormaliti cerebrale

1. Tromboza aterosclerotic. 2. Spasme de arter cerebral (atac ischemic cerebral tranzitoriu). 3. Embolia. 4. Hemoragia hipertensiv. 5. Anevrismul sacular sau malformaia arterio-venoas cu sau fr ruptur. 6. Arterita a. Sifilisul meningovascular, arterita secundar ca consecin a meningitei piogenice sau tuberculoase, infecii rare (tifos, schistosomiasis, malarie, micoze, etc.) b. Bolile esutului conjunctiv (poliarterita nodoas, lupus erythematosus), arterita necrotizant, arterita Wegener, arterita temporal, boala Takayasu, granulomatoza sau arterita cu celule gigante a aortei, angiita arterelor cerebrale. 7. Tromboflebita cerebral: secundar otogen, infeciei sinusurilor paranazale, a feei, etc.; n cadrul meiningitei i empiemului subdural; stri de slbire general a organismului, postpartum, postoperativ, insuficien cardiac, sau de cauz nedeterminat.

8. Boli hematologice: utilizare de anticoagulante i trombolitice, policitemia, talassemia, purpura trombocitopenic trombotic, trombocitopeniile, angioendotelioza neoplastic, etc. 9. Traumatismul i disecia arterei carotide i bazilare. 10. Angiopatia amiloid. 11. Anevrismul disecant al aortei. 12. Complicaiile arteriografiei. 13. Migrena cu deficit neurologic persistent. 14. Hernii cerebrale supratentoriale i subtentoriale, n gaura rupt posterioar. 15. Cauze mixte: displazia fibromuscular cu disecare local de carotid, arter cerebral medie, or arter vertebral, bazilar; iradiere cu raye X, infarct cerebral n teritoriu a. Cerebrale medii n cadrul traumatismului cranio-cerebral nchis, compresie prin anevrism sacular fr ruptur, complicaii de utilizare a contraceptivelor orale. 16. Cauze nedeterminate ale vrstei copilreti i adultului tnr: boala moyamoya; ocluzia arterial multipl progresiv (Taveras).

DEBUTUL ACUZELOR
n ce zi i la ce or a zilei au aprut acuzele bolnavului? Cu ce v ocupai n momentul respectiv? (se are n vedere evidenierea factorilor favorizani sau provocatori aa ca efortul fizic sau schimbarea poziiei corpului) A fost debutul brutal? Deficitul neurologic s-a instalat maximal ntr-un singur moment sau n mod progresiv, treptat, remitent?

TOPOGRAFIA ACUZELOR
Care parte a corpului a fost afectat? (de exemplu, a suferit faa parial sau n ntregime; minile, picioarele; sufer ambii sau un singur ochi?

Ce anume ai simit?

CARACTERUL ACUZELOR DE ORDIN NEUROLOGIC

Acuze de focar sau nu. Calitatea acuzelor (acuze deficitare sau de excitare hiperfuncie)

 Slbiciune sau alte tulburri de motilitate n hemicorp (hemiparez) sau ntr-o parte izolat a lui. Slbiciune bilateral concomitent (paraparez, tetraparez) Dereglri de deglutiie (disfagie) Instabiltate (ataxie) Dificulti de nelegere sau reproducere a vorbirii orale (disfazie) Dificulti la citire (dislexie) sau la scris (disgrafie) Dificulti la operaii de calcul (discalculie) Vorbire nearticulat (disartrie) Tulburri de sensibilitate pe hemicorp (hemihipoestezie) sau pe o parte a corpului. Tulburri vizuale, cecitate optic mono- sau bilateral, hemianopsie, diplopie. Senzaia de rotire (vertij). Dificulti la mbrcarea hainelor, la pieptnat, la curatul dinilor etc.; dezorientare n spaiu (funcia vizual spaial perceptual), dereglri de memorie (amnezie).

ACUZE DE FOCAR

ACUZE NU de focar
Slbiciune general i/sau tulburri de sensibilitate. Stare de ru. Senzaie de ntuneric n faa ochilor u tulburare sau pierdere a contienei, u slbirea sau pstrarea acuitii vizuale pentru ambii ochi. Tulburri de continen. Somnolen. Una din acuze n mod izolat: vertij, zgomote n urechi, disfagie, disartrie, diplopie, ataxie.

ACUZE CONCOMITENTE
cefalee, acces epileptic, panic sau anxietate, sughi, dereglri de contien, dureri n cutia toracic, palpitaii cardiace, dispnee, dificulti de respiraie, erupii cutanate, dureri n articulaii, zgomot pulsatil n urechi.

Anamnesticul medical precedent

Hipertensiune arterial, hipercolesterinemie, diabet zaharat, stenocardie, infarct miocardic, claudicaie periferic intermitent, arteriit.

Anamnesticul familial, stilul vieii

Afeciuni vasculare n familie. Obinuine, comportament (fumatul, consumul de alcool, dieta, activitatea fizic, tratamente).

NU exist astzi metode clinice, care n mod absolut ar permite diferenierea ictusului cerebral ischemic de cel hemoragic (hemoragie intracerebral). Cu acest scop este necesar de efectuat examenul CT sau RMN cerebral.

CT CEREBRAL

Infarct ischemic masiv n emisfera cerebral stng n sistemul de arter cerebral medie. CT realizat la 24 ore (stnga) i 72 ore (dreapta) de la nceputul instalrii simptomelor neurologice. Imaginea a doua demonstreaz o edemaiere important a esutului infarctizat cu deplasarea structurilor cerebrale medii.

RMN CEREBRAL

Examenul lichidului cefalorahidian nu este de real folos pentru diferenierea ictusului ischemic de cel hemoragic (hemoragie intracerebral). La momentul actual i CT i RMN sunt la fel de sensibile n depistarea ictusurilor cerebrale ischemice i hemoragice, posibilitile RMN, ns, sunt net superioare n ceea ce privete ictusurile lacunare i accidentele vasculare cerebrale cu localizare n structurile din fosa cranian posterioar.

SCOPUL TRATAMENTULUI PACIENTULUI CU ICTUS CEREBRAL:

1. PACIENTULUI I SE OFER O ANS OPTIMAL DE SUPRAVIEUIRE. 2. REDUCEREA LA MINIMUM A CONSECINELOR ICTUSULUI PENTRU BOLNAV I PENTRU PERSOANELE CARE NGRIJESC DE EL.

COMPARTIMENTELE TRATAMENTULUI ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL:

1. Tratamentul nedifereniat n perioada acut. 2. Tratamentul conservator difereniat i tratamentul neurochirurgical n perioada acut. 3. Reabilitarea. 4. ngrijirea de lung durat.

Tratamentul accidentului vascular cerebral n perioada acut:

1. Introducerea tubului endotraheal (intubaia) n caz de: -tulburri de contien -tulburri bulbare -vom impetuoas 2. Respiraie asistat (dirijat) 3. Toaleta bronhopulmonar 4. Tratamentul aritmiilor cardiace care comport un pericol vital 5. Se ncepe infuzia intravenoas a soluiilor saline (se creaz posibilitatea de introducere a medicamentelor n patul vascular). 6. Tratamentul acceselor convulsive prin administrare de anticonvulsante.

Tratamentul hipertensiunii arteriale n perioada acut a ictusului cerebral :

-Se iau msurile de combatere a vomei, anxietii, durerii -Tratamentul sindromului de hipertensiune intracranian -S nu se fac exces de zel n reducerea hipertensiunii arteriale -Se indic acele medicamente hipotensive (dac exist posibilitatea), pe care bolnavul obinuia s le foloseasc pn la dezvoltarea ictusului.

MSURI DE ORDIN GENERAL

-Prevenirea hipertermiei, greurilor, vomei, hipoxiei -Reducerea moderat a infuziilor intravenoase pn la 1,5-2 l lichid n 24 ore - Nu se admite introducerea soluiilor hipoosmolare -Capul pacientului se poziioneaz ridicat pentru facilitarea scurgerii sngelui venos

MSURI URGENTE
-Intubaia cu scop de protecie a cilor respiratorii i realizrii hiperventilaiei -Reducerea presiunii pariale a 2 de la 25 pn la 30 Hg -Mannitol reieind din calculul 0,5g/Kg i/v soluie 20%n decurs de 20-30 minute -Se repet la necesitate n doza 0.25g/Kg ficare 6 ore -Doza maxim n 24 ore 2g/Kg -Se compenseaz lichidul pierdut -Furosemid i/v de la 20 pn la 40 mg -Monitorarea hipertensiunii intracraniene cu ajutorul cateterului -Drenarea lichidului cefalorahidian cu ajutorul cateterului intraventricular -Foarte rar pot fi utilizate punciile lombare repetate -Corticosteroizii (dexametazon, metilprednisolon) nu se recomand

MSURI CHIRURGICALE
-Evacuarea hematomului intracerebral -Rezectarea sectorului cerebral infarctizat -Craniotomia decompresiv

Profilaxia primar (n conformitate cu gradul de eviden)

Scopul prevenirea primului eveniment vascular

Cauze genetice ale AVC ischemic

n cazurile pacienilor cu patologii genetice ce au determinat AVCul poate fi necesar consultaia geneticianului Datele privitor la screening-ul genetic ca profilaxie primar a AVC sunt insuficiente

Hipertensiunea arterial

Screening-ul sistematic pentru hipertensiunea arterial (cel puin fiecare 2 ani la aduli i mai frecvent la vrstnici) i managementul adecvat, inclusiv dieta alimentar, modificarea stilului de via i tratament farmacologic sunt recomandate.

Tabagismul
Abinerea de la tabagism i sistarea fumatului la fumtorii actuali sunt recomandate Evitarea tabagismului pasiv ca msur de profilaxie a AVCtrebuie luat n consideraie Utilizarea produselor nicotinice i a medicamentelor perorale pentru combaterea tabagismului trebuie luat n consideraie

Diabetul zaharat
TA necesit strict control att n diabet tip 1 ct i tip 2 (nivelul recomandat <130/80mmHg) Tratamentul hipolipidemiant la adulii diabetici, n special la cei cu factori adiionali de risc, este recomandat

Fibrilaia atrial
Pacienilor cu FA i patologie valvular cardiac (n special cu proteze de valve) sunt recomandate anticoagulantele Tratamentul antitrombotic este recomandat pentru profilaxia AVC la pacienii cu FA nonvalvular bazat pe evaluarea riscului absolut, riscului hemoragiilor i accesul pacientului la monitoring calificat anticoagulant Warfarina (INR 2,0-3,0) este recomandat pacienilor cu risc nalt (>4% risc anual de AVC) i pacienilor cu risc moderat (n baza preferinelor pacientului) cu FA care nu au contraindicaii clinic semnificative la anticoagulante orale

Alte cauze cardiace

Warfarina poate fi administrat pacienilor cu infarct miocardic cu supradenivelarea S-T i disfuncia ventricular stng cu tulburri regionale extinse de motricitate ale miocardului Warfarina poate fi administrat pacienilor cu disfuncie sever a ventriculului stng cu sau fr insuficien cardiac congestiv

Dislipidemia
Pacienilor hipertensivi cu risc nalt, chiar la valorile normale ale LDL, este recomandat tratamentul cu statine i modificarea regimului de via Tratamentul sugerat pentru pacienii cu valori nalte de colesterol i LDL include scderea masei ponderale, sporirea activitii fizice, sistarea tabagismului, i niacin sau gemfibrozil Cu toate c datele studiilor controlate lipsesc, la pacienii cu niveluri majorate de lipoproteine este recomandat administrarea niacinei pn la 2 mg/zi deoarece reduce nivelul de lipoproteine cu 25%

Stenoza carotidian asimptomatic

Pacienii cu stenoz carotidian asimptomatic vor fi evaluai pentru depistarea altor factori de risc i tratamentul adecvat al acestora. Se recomand administrarea acidului acetilsalicilic n toate cazurile cu excepia celora unde este contraindicat Endarterectomia carotidian profilactic este recomandat pacienilor cu grad sever de stenoz constatat. Se va efectua n centrele n care rata mortalitii dup EC nu depete 3% Selectarea pacienilor se face n concordan cu starea comorbid i pronosticul de via Angioplastia carotidian (stentul) este alternativ rezonabil pentru pacienii cu risc nalt la tratament chirurgical Lund n consideraie rezultatele periprocedurale i la interval de 1 an, rmne neclar care metod trebuie efectuat: endarterectomia sau angioplastia

Infecii
Datele privind recomandarea antibioticoterapiei ca msur de profilaxie a AVC ischemic n baza rezultatelor seropozitive pentru un agent patogen sau a combinaiei de patogeni necesita stratificare minuioas.

Terapia hormonal postmenopauzal

Pentru profilaxia primar a AVC nu este recomandat terapia hormonal postmenopauzal (estrogeni +/- progestative) La administrarea terapiei hormonale de substituie pacientul trebuie avizat de riscurile vasculare conform trialurilor clinice. Trialurile clinice cu modulatorii selectivi ale receptorilor estrogenici demonstreaz reducerea riscului de AVC ischemic prin administrarea raloxifenului.

Regimul alimentar i nutriia

Persoanelor cu hipertensiune arterial este recomandat scderea aportului de sodiu i sporirea aportului de potasiu pentru scderea TA Dieta recomandat este bogat n fructe, legume, grsimi nesaturate i limitat n grsimi saturate Sporirea activitii fizice este asociat cu scderea riscului de AVC ischemic Exerciii fizice zilnice de intensitate moderat Obezitatea este definit prin indice de mas corporal > 30kg/m2 Raportul talie-bazin >0,86 la femei i > 0,93 la brbai reprezint creterea riscului de AVC ischemic de 3 ori Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA, este recomandat Nu mai mult dect 2 doze de alcool pe zi pentru brbai i 1 pentru femei reduce riscul dezvoltrii AVC ischemic Dac pacientul este identificat cu probleme de adicie, se recomand tratament specializat Riscul de AVC ischemic la administrarea anticoncepionalelor orale cu doze hormonale mici la femeile fr factori de risc adiionali, este jos Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc adiionali (de ex. tabagism, evenimente trombembolice anterioare) Femeile care utilizeaz anticoncepionale orale i au factori de risc adiionali vor fi tratate agresiv n vederea combaterii factorilor de risc

Activitatea fizic

Obezitatea

Alcool

Adicie

Anticoncepionale orale

Tulburri de respiraie n somn (sforit) (Poate fi una din cauze a unei hipertensiuni rebele)
Evaluarea simptomele de sleep-apnoe (somnolena pe parcursul zilei, sforit) i ndreptarea pentru consultaie la specialist pentru investigaii. Datele privind tratamentul specific ce ar reduce riscul de AVC ischemic la femeile cu migren, inclusiv migrena cu aur, sunt inconcludente aportul zilnic de folai (400 g/zi), pridiroxin (1.7 mg/zi), i cianocobalamin (2.4 g/zi) pentru a reduce riscul dezvoltrii AVC ischemic Datele privind tratamentul specific la pacienii cu niveluri majorate de homocistein pentru a reduce riscul dezvoltrii AVC ischemic sunt inconcludente Utilizarea acidului folic i a vitaminelor grupului B la pacienii cu hiperhomocisteinemie este argumentat Lipsete asocierea ntre starea ereditar de hipercoagulabilitate i AVC ischemic Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobndit pot fi n grupul de risc Datele privind recomandri specifice pentru profilaxia primar a AVC la pacienii cu trombofilie ereditar sau dobndit sunt insuficiente. AAC nu este recomandat pentru profilaxia primar la brbai AAC poate fi recomandat pentru profilaxia primar la femei n cazul dac beneficiul prevaleaz asupra riscurilor administrrii AAC este recomandat pentru profilaxia cardiovascular (inclusiv dar nu specific ischemic) la persoanele cu riscul nalt pentru i prevaleaz asupra reaciilor adverse de la administrarea tratamentului cu acid acetilsalicilic (riscul pentru urmtorii 10 ani de 6-10%)

Migrena

Hiperhomocisteinemia

Hipercoagulabilitatea

Acidul acetilsalicilic

Profilaxia secundar
Scopul prevenirea evenimentelor vasculare repetate Direciile prioritare in profilaxia secundar:
Controlul TA Controlul diabetului zaharat Corijarea dislipidemiei Sistarea tabagismului Limitarea consumului de alcool Reducerea masei corporale/activitate fizic Intervenii pe artera carotid Ageni antiagregani i anticoagulani Statine Diuretice+/- IEC

Hipertensiunea arterial
Sunt recomandate antihipertensive dup perioada hiperacut. Cifrele int nu sunt clar definite, dar TA normal este < 120/80 Modificarea stilului de via este asociat cu scderea TA i trebuie inclus ca msur de profilaxie Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile demonstreaz eficiena diureticelor i a combinaiei ntre diuretice i inhibitorii enzimei de conversie

Diabetul zaharat
Control mai riguros al TA i dislipidemiei este recomandat la pacienii cu diabet zaharat. Cifrele int ale TA sunt 130/80. Antihipertensive de prima intenie sunt IEC i BRA Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile normale pentru a reduce riscul complicaiilor microvasculare Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile normale pentru a reduce riscul complicaiilor macrovasculare Hemoglobina glicolizat nivelul optim <7%

Lipidemia, nivelul de colesterol

Pacienii cu niveluri majorate de colesterol, trigliceride sau evidena originii aterosclerotice ale procesului trebuie tratai n concordan cu programele naionale Statinele sunt recomandate cu nivelul int de LDL <100 mg/dl i <70 mg/dl pentru cei cu risc foarte nalt Pacienii care nu au indicaii pentru administrarea statinelor (nivelul normal al colesterolului i trigliceridelor), trebuie examinai minuios pentru aprecierea posibilitii administrrii raionale a statinelor cu scopul de a preveni evenimentele vasculare

Concluziile pentru pacienii cu patologie cerebrovascular

Scderea nivelului de colesterol cu 1mmol/l (40mg/dl) reduce riscul AVC ischemic pe termen de 5 ani aproximativ cu 25%, fr influene asupra hemoragiei cerebrale. Reducerea riscului prin administrarea statinelor este independente de vrst, sex, nivelurile lipidemiei, TA, sau utilizarea altor medicamente (inclusiv acidul acetilsalicilic) Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majore printre persoanele cu patologie cardiovascular preexistent, indiferent de prezena patologiei coronariene.

Tabagismul
Tuturor pacienilor cu AVC ischemic sau AIT n anamnez ce fumeaz se va recomanda sistarea tabagismului

Consumul de alcool
Tuturor pacienilor cu AVC ischemic sau AIT n a anamnez ce fac abuz de alcool se va recomanda sistarea consumului de alcool.

Endarterectomia carotidian
Stenoza carotidian ipsilateral sever (70%-90%), EC este recomandat Stenoza carotidian ipsilateral moderat (50%-69%) EC este recomandat n referin de vrst, sex, comorbiditi i severitatea simptomelor Stenoza <50% nu este indicat EC

Angioplastia carotidian
APC este recomandat Stenoza >70% dificil pentru intervenie chirurgical Condiii medicale ce cresc riscul interveniei chirurgicale, sau n cazurile de stenoz sau restenoz dup EC APC are rata de mortalitate de 4-6%

Fibrilaie atrial
Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT cu fibrilaie atrial persitent sau paroxismal este recomandat Warfarina n calitate de anticoagulant (nivel INR int 2,5 variaz ntre 2,0 i 3,0) Pacienilor care nu pot administra anticoagulante orale le este recomandat AAC 325mg/zi

AVC ischemic non-cardioembolic

Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt recomandate antiagregante pentru reducerea riscului AVC-ului recurent sau altor evenimente cardiovasculare Opiuni acceptabile de tratament: AAC 50-325mg/zi ntr-o singur priz, AAC i dipiridamol cu eliberare ndelungat 25-200mg de 2 ori/zi; clopidogrel 75mg/zi ntr-o singur priz. Comparativ cu AAC administrat de sinestttor, combinaiile AAC cu dipiridamolul i clopidogrelul sunt mai sigure Combinaia AAC cu dipiridamolul cu eliberare ndelungat este preferabil n comparaie cu AAC desinestttor Clopidogrelul comparativ cu AAC este mai recomandat n baza trialurilor clinice Combinaia AAC cu clopidogrelul necesit vigilen n administrare, deoarece sporete riscul hemoragiilor la pacienii cu AVC sau AIT Pacienilor alergici la AAC este recomandat clopidogrelul

Tratament antiagregant
> > > > >

 Recomandri cu nivel de eviden A

Tratament antihipertensiv Controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare Statine pentru a reduce LDL la <2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacienii cu risc nalt EC pentru pacienii cu stenoz simptomatic >70% Warfarina la nivelul INR 2,5 Antiagregante pentru AVC noncardioembolic Nu se recomand combinaia clopidogrelului cu acidul acetilsalicilic

Conduita pacientului - Anamneza

Recomandri pentru culegerea anamnesticului Problema AVC-ului trebuie pe larg mediatizat cu scopul ca orice persoan s recunoasc simptomele de debut i s apeleze serviciul de urgen. Aceste simptome sunt: Senzaia brusc de slbiciune sau amoreal n regiunea feei, bra, picior, n special lateralizat pe o parte a corpului Confuzie subit, tulburri de vorbire i nelegere Deteriorarea subit a vederii la unul sau ambii ochi Dificultate subit de deplasare, vertij, tulburri de coordonare i balansare Cefalee subit sever fr cauz evident Examenul medical primar va fi direcionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial, diabet zaharat, tabagism, colesterolemie nalt, bypass coronarian sau fibrilaie atrial. AVC trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de contien. Simptomele caracteristice pentru AVC includ: Hemiplegia sau hemipareza acut Hemianopsie complet sau parial Dizartrie sau afazie Ataxie, vertij, sau nistagm Scderea brusc a nivelului de contien. La pacienii tineri colectarea anamnesticului va fi direcionat spre evidenierea traumei recente, coagulopatiilor, utilizarea drogurilor (n special cocain), migrenei, sau anticoncepionalelor orale. Stabilirea timpului de debut este crucial pentru iniierea terapiei trombolitice. Dac pacientul se trezete cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul pentru ultima dat a fost vzut fr simptome. La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii de includere.

Conduita pacientului - Manifestrile clinice

Semnele majore ale AVC
Simptome cu dereglare de contien: de la stare confuzional, obnubilare superficial pn la com;
> > > > > > > > > > > > Not: Evaluarea pacientului n com se va efectua conform scalei Glasgow parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale asociate cu parestezii unilaterale ale membrelor; deficitul motor de tip piramidal preponderent unilateral; hemianopsie macular; afazie motorie, senzorial, amnestic sau mixt; ataxie tulburri de coordonare; diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij; crize paroxistice epileptice, tulburri sfincteriene, tulburri psihice, etc.

Simptome senzitive: Simptome motorii: Simptome vizuale: Simptome de dereglri de limbaj: Simptome cerebeloase: Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral:

Alte simptome:
> > > >

Conduita pacientului - Investigaii paraclinice

Investigaii de laborator
Hemograma desfurat:
Poate depista aa cauze de AVC ischemic (policitemia, trombocitoza, trombocitopenia, leucemia) sau a patologiei concomitente (de ex.: anemia).

Biochimia sanguin:
Face diagnosticul diferenial cu stri ce mimeaz AVC ischemic (de ex.: hipoglicemia, hiponatriemia) sau ajut n confirmarea patologiei concomitente (de ex.: diabet, insuficien renal).

Coagulograma:
Poate depista coagulopatia. Este util n special pentru decizia asupra iniierii tratamentului cu trombolitice sau anticoagulante.

Biomarcherii cardiaci:
Importani din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu patologia coronarian. Adiional cteva studii sugereaz corelarea ntre nivelul crescut al enzimelor cardiace i pronosticul nefavorabil n AVC ischemic.

Screeningul toxicologic:
Se efectueaz doar la Pacienii cu anamnestic compromis

Investigaii imagistice
CT cerebral nativ (fr contrast) CT cerebral nativ urgent este obligatoriu! pentru diferenierea AVC-ului ischemic de cel hemoragic i aprecierea distribuiei anatomice. CT cerebral nativ n combinaie cu CT angiografie i CT de perfuzie posed grad sporit de sensibilitate comparativ cu oricare din tehnicile menionate utilizate desinestttor. CT cerebral reprezint momentul cheie n evaluarea AVC ului, astfel are loc triajul pentru terapia trombolitic. CT cerebral exclude alte procese cu risc vital: hematoame, neoplasme, abcese. Modificrile tabloului CT n cursul evolutiv al AVC: Sensibilitate maxim dup 24 ore de la debut AVC ischemic; Dup 6 12 ore se vizualizeaz imagistic edemul perifocal prin zona de hipodensitate. Primele 3 ore de la debut prezena unei arii masive hipodense induce dubii privind corectitudinea datelor anamnestice (timpul de debut) . Prezena precoce a zonei de infarct n tabloul imagistic coreleaz cu pronostic nefavorabil.

Examen ultrasonografic
Examen duplex al carotidelor: se efectueaz n caz de suspecie a stenozei sau ocluziei de carotid. Doppler transcranial: util pentru estimarea poriunilor proximale vasculare, inclusiv al ACM, poriunii intracraniene al a.carotide interna i artera vertebro bazilar. Echocardiografia: se efectueaz n caz de suspiciu al embolismului cardiogenic. Echocardiografia transesofagian util n depistarea diseciei de aort toracal i trombilor n atriul stng n caz de fibrilaie atrial. Investigare prin Rezonan Magnetic cerebral Are sensibilitate mai nalt comparativ cu CT nativ n depistarea infarctelor precoce dup debut. Nu este sensibil n depistarea precoce a hemoragiilor

Alte investigaii Electrocardiograma Este indicat la toi Pacienii cu AVC acut, deoarece 60% din embolii cardiogenici sunt asociai cu fibrilaie atrial sau infarct acut de miocard. Unele ghiduri de conduit recomand monitorizarea cardiac continu la toi Pacienii, deoarece 4% din Pacieni au aritmii cu risc vital i 3% infarct de miocard concomitent. Angiografia Se efectueaz la pacienii cu AVC ischemiccu suspiciu la patologie vascular ocluziv (displazie fibromuscular, vasculit) sau disecii arteriale

Diagnosticul diferenial (conform problemelor clinice)

Migrena: Simptomele neurologice n cadrul migrenei au debut mai lent, gradual i dezvoltare
mai lent.

Crize comiiale: Crizele convulsive de regul reprezint fenomene pozitive (micri n

extremitate) dect pierderea funciei neurologice (slbiciune sau pareza extremitii), simptomele n perioada postictal pot mima AVC ischemic (tulburri ale vorbirii, confuzie postictal, parez postictal i alte simptome vizuale sau senzitive)

Sincope/ Amnezia tranzitorie global: Se caracterizeaz prin instalarea brusc a

tulburrilor de memorie antero i retrograd fr simptome neurologice de focar.

Patologii ale sitemului nervos periferic: Mononeuropatiile i radiculopatiile pot fi

difereniate prin distribuia simptomelor i prezena sindromului algic n caz de radiculopatie. Paralizia Bell, neurita vestibular i neuropatiile craniene pot mima AVC ischemic i necesit examinare minuioas

Alte procese de volum intracraniene (tumori, abcese): Debutul i evoluia au

tendin gradual

Neurozele: de tipul anxietii i atacurilor de panic trebuie evaluate n unele cazuri Tulburri metabolice: Hipoglicemia este cea mai frecvent tulburare metabolic ce
mimeaz AVC. Pacientul cu anamnestic de diabet sau patologie hepatic trebuie examinat pentru hipoglicemie

Hemoragie intracerebral: Hemoragia intracerebral se dezvolt de regul la Pacienii

hipertensivi cronici, primul semn deseori este cefaleea sever.

Diagnosticul difereial al AVC ischemic (subtipuri de AVC)

Embolic
Embolii: origine cardiac sau arterial Sursele cardiace:
fibrilaia atrial infarct de miocard recent proteze valvulare valvulopatiile endocarditele trombi murali cardiomiopatia dilatativ foramen ovale persistent

Surse arteriale:
emboli aterotrombotici emboli colesterolici

Clinica: debut subit, neuroimagistic pot fi depistate infarcte anterioare n cteva teritorii vasculare sau emboli calcificai.

Trombotic Include AVC de vas mare sau de vas mic (lacunar)

Origine: ocluzie in situ al leziunilor aterosclerotice, n arterele carotide, vertebro-bazilare sau cerebrale, de regul proximal ramurilor majore. Lezarea endoteliului duce la activarea subendoteliului, activarea trombocitelor, activarea cascadei de agregare, inhibarea fibrinolizei i staza sanguin AVC trombotice de regul sunt cauzate de ruperea plcilor aterosclerotice. La Pacienii cu ateroscleroz generalizat, pot fi cauzate de ateroscleroza vaselor intracraniene La Pacienii tineri:
stri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, deficiena Proteinei C; deficiena proteinei S) anemia drepanocitar displazia fibromuscular diseciile arteriale i vasoconstricia cauzat de abuz de substane toxice

Lacunar
Reprezint 20% din toate AVC ischemice Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor lenticulo-striate, ramurilor penetrante ale cercului Willis, ramuri penetrante ale arterei bazilare i/sau vertebrale Cauze:
Microaterom Lipohialinoza Necroza fibrinoid secundar HTA sau vasculitei Arteriohialinoza; Angiopatia amiloid. n majoritatea cazurilor corelaie direct cu Boala Hipertensiv