SPI

T.\LUL:

MEDIC:

SEC-I'IA:

NLIMEI-E:

DOSAR DE INGRI,]IRE DATI' DE IDENTITATE PREN{JME:

VAI{STA:
trJ\.
.r

SEXUL: M/F STRADA: F'r. L t..

AP.:

DOMICILIUL-I,OC. Nll,: BI..:

:

JUDET:

DATE DESPRE SPITALIZAIIE, DATA INTERNARII- ANUL: I]ATA trXTEITNAIIII. ANUL: MOTIVEI-E INTERN,.\RII :

pr4!dqqrlqll

LA TNTERNART,:

L_ __

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIAI-A SITTJATI A FAMII,I AI-A NI{. COPII:

:

STfUATfi-SoCI,\L.I
CONDI'|II DE T-OCIJI]':

PROFESIA:

PtrRSOANE, CU CARE SO IA LEGA'| URA

l\!Ul'

PRITNUN{FI:
If EL.:

ADI{ESA: NIJMIi: ADRESA:

PI{ENUME: TEL.: ANTECEDIiNI'F],

IJ II, II.E D O - C O

LA TE ITA I,E

ERS O NAI,E. F'IZI O [, O GI CE

PER.S

ONALtr.P ATOLO GI

CE,

FACTORI DE R]SC LEGATI D!] MODTJI, DE VIATA:

ISTOIIICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL I-A INTtrI].NARE

PllESCRIPTII VIEDICALE LA IN]'E,RNARE,

TRATANlENTUI-:

EXAIVIINARI:

REGIMUL:

OBSERVAREA INITIAX-A SITUATIA LA INTE,RNARE:I: G T: R

,fA:
VAZ:

P:

AUZ:

NEVOI FIJNDAMENTALF],
01, r\ RESPIRAr

02.ABEA.AMANCA:

.{,

03, A EI-IMINA:

04. A TE NTISCA:

05. A

DORMI, A TE ODIFINI:

Oq.4'TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:

07. A-TI MENTINtr TEMPEITATURA IN

I-IMITE NIONN ELNi

08_4Ir qlgAT, A-Tr plloTE.IA TE,GUNTENTELEt

09. A EVITA PERICOLELE:

I. A TE RECREA:

12.

A FI UTIL:

A INVATA:

I4. A-TI PRACTICA RELIGIA:

AI-EIIGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICIT S'fAITtrA DE CONSTIENTA:

COMPORTAMENT:
MOD DE INTERNARE.

SINGUR SAIVARE: FAMILIA:

ASPECTtr SOCIALE DE FAMILItr:

AL,].UL:

PARl'ICULARITATI:

e@
PA

MOD DE VTATA.SINGUR: MEpruL (HABTTAT)- RUtlAL:

ALTUL:
URBAN:

RTICUI-ARITATI:

PITOBLEME SOCIALII:

INTERPRETAR]]A DATELOR NE\,'OI NESATISFACUTE. DIAGNOSTICtr DE NT]RSINC TXN]AT,N,

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
\IINDECARE: ST'AR IL,IZT\ IlE, AMEt,I ORARE
:

AGRAVAIIE,:
DECF],S:

CON4PORTAMENT ASTEPTAT. IN CE INT'ERVAL

MOMENT]I INIPOR'|ANTE ALtr SPITALNZAIUI

OBIECTIVUL GLOBAL