INFECTIA CHIRURGICALA Semnele celsiene: Rubor Tumor Calor Dolor Functio laesa Semne generale: febra, frison, tahicardie,

rdie, polipnee, inapetenta, greturi, cefalee Paraclinic - leucocitoza, pred granulocite - VSh crescut, fibrinogen crescut, prot C reactiva, hiperazotemie, amilazemie crescuta - Urina: creste densitatea, cilindrii hialini/granulosi Hemocultura: - repetat - din ambele brate - in caz de frison proba suplimentara - la intervale fixe Cercetare puroi - macroscopic - bacterioscopie directa - insamantare pe diverse medii de cultura - indentificare germen prin diverse coloratii - antibiograma ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA Moment septic al operatiei= momentul in care se face contactul dintre plaga parietala si continut septic 1) Operatii curate- nu prezinta moment septic (gusa, varice, hernii necomplicate) 2) Operatii curate-contaminate- apare un t operator de scurta durata in care cavitatea abd si plaga vin in ctc cu germeni patogeni (sectionare apendice, sectionare canal cistic) 3) Operatii contaminate- timp septic lung si important (apendicita acuta, colecistita acuta, op pe colon etc) 4) Operatii murdare timp septic predominant. Cavitatea peritoneala e contaminata cu continut purulent (peritonite, ocluzii neglijate, perforatii de abcese) Ab cu spectru larg ce acopera si anaerobii (CF gen 3 4) C% max Ab in tesuturi in timpul septic Ab se admin iv la inceputul operatiei Doza maxima prescrisa

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIVA 1) ABT trebuie executata tintit 2) ABT se afectueaza de regula cu asocieri de AB 1

bactericide si bacteriostatice Bactericide: betalactamine (peniciline, Meticiclina, Oxaciclina, Ampicilina, CF) oligozaharide ( Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Neomicina) polimixine (Polimixina B, Colistin)

3) Ab se administreaza in doze mari oligozaharide nefrtotoxice

4) ABT pana la obtinere rezultate dorite eficacitatea incepe dupa 24-48h de la admin itrerupere brusca, nu treptata

EFECTE SECUNDARE AB 1) 2) Fenomene alergice urticarie, prurit, hiperemie edem Quinke cu IRA Fenomene toxice neurotoxicitate (peniciline, oligozaharide, colistin) mielotoxicitate pana la aplazie medulara (Cloramfenicol) nefrotoxicitate (gentamicina, kanamicina, colistin) fen miasteniforme (neomicina, streptomicina, bacitracina, colistin)

3) Selectia germenilor proliferarea liniilor bacteriene insensibile la doze uzuale si selectionare bacterii greu de anihilat

INFECTII LOCALIZATE 1) Abcesul Cald a) Poarta de intrare solutie de continuitate, diseminare hematogena/limfatica

b) Agentul patogen: Stafilococ (80%), Streptococ, Pneumococ, E Coli, Germeni anaerobi Morfologic: 1) Perete abces strat intern retea de fibrina in pchiurile careia sunt leucocite+germeni strat intermediar- tesut conjunctiv tanar, vasc retea de capilare de neoformatie 2

strat extern scleros, dur, bariera biologica

2) Continut puroi= magma de tesuturi necrozante, resturi de hematii, fibrina, leucocite, germeni

Simptomatologie 1) Faza presupurativa - 1-2 zile - durere, exacerbata nocturn+pozitie decliva - tegumente rosii+T locala crescuta+ingrosoare prin edem - daca se dezvolta in apropierea unei articulatii o blocheaza in flexie de ob - Antiinflamatoare 2) Faza supurativa ziua 2-5 durere cu caracter de tensiune, pulsatila tumefactia creste in D, devine fluctuenta prin ramolire, durerea la pres fiind maxima in ziua de maxima fluctuenta - tegumentele se subtiaza si catre sfarsitul intervalului devin livide - se intensifica fen septice, febra oscileaza - Abterapie tintita 3) Faza de fistulizare zilele 6-8 puroiul se scurge prin orificiul fistulos=> prabusire fen locale+generale septice Daca nu se scurge tot puroiul => supuratie cronica, fistule trenante, recidive -

Tratament incizie larga, evacuare puroi sfaceluri, debridare plaga, cautare funduri de sac eventual pt a descoperi un abces in buton de camasa. Dupa toaleta plaga se lasa deschisa, cicatrizare per secundam

2) Flegmonul Germeni: SA, streptococul anaerob, clostridii, germeni cu act necrozanta care se asoc de ob Morfologic: ins la niv mb, subcutanat in spatiile conjunctive, in interstitiile musc pe care le dilacereaza tesuturile sunt necrozate si sfacelate progresiv, la periferie edem+limfangita puroi in cant variabila Puroi verzui, cenusiu, fetid, cand contine g.anaerobi, amestecat cu sfaceluri tisulare

Semne generale: febra ct, frisoane, agitatie, tahicardie, dispnee Local: edem important, difuz, zone rosii cu zone livide Durere surda difuza, fluctuenta apare tardiv/lipseste. Ggl regionali mariti+durerosi 3

Tratament 1) Meds 2) Chir: incizii multiple si largi de drenaj etc 3) Foliculita microabces la la nivelul dermului, avand in centru foliculul pilos, abces care se bombeaza catre ext sub forma unei flictene epilare/ bandijonare solutii aseptice reze UV vaccin AS sau autovaccin in cazuri recidivante

4) Furunculul Clinic: initial zona pruriginoasa centrata de firul de par care se transf in cateva zile intr-o tumefactie rosie cu edem important dupa 2-3 zile tumefactie= aspect de con rosu avand in varf o flictena galbuie next 24h=> flictena fistulieaza=> puroi+serozitate. Craterul consecutiv fistulizarii contine in centrul sau un dop verzui=> burbionul dupa alte 2 zile se detaseaza si burbionul, patul restant granulandu-se in cateva zile cicatrice cheloida mutilanta Stafiloc necrozant Exclusiv in leziuni acoperite de par=> necroza tisulara extensiva ce porneste de la niv fir par+gl sebacee care cuprinde dermul+epidermul adiacent Conglomerat necrotico-purulent care are in centru un sfacel necrotic (burbion) intitial aderent de patul bazal al leziunii, dar care ulterior se detaseaza Perilezional=> edem inflamator

Tratament: 1) Meds Ab Vaccin polimicrobian, polidin, gamaglobulina- stimulare nespecifica Imu Trat imu specific: anatoxina stafilococica, vaccin AS, in cazuri recidivante=> autovaccin Trat teren

2) Chir 5) in faza de abcedare, indepartare flictena+debridare, indepartare burbion, directionare cicatrizare Furunculul antracoid ceafa, spate, fata dorsala degete zona de necroza masiva derm pana la hipoderm cavitate purulenta cu burbioane confluente, patul leziunii= tst conj inflamat, indurat, la suprafata pielea e ca un placard cenusiu brun, ciuruuit de orificii fistuloase D=5-6 cm, tesuturi din jur =inflamate+indurate 4

apare la cei cu tare, batrani, diabetici, malnutriti, carente de vit

Tratament: anestezie generala bisturiu electric incize in cruce : plaga rezultata poate fi plombata cu Ab

6) Hidrosadenita abces tuberos/boala lui Verneuil supuratie acuta a gl sudoripare afecteaza gl epocrine (loc in fosa axilara)

Morfopatologie: infectare gl cu SA => leziune inflamatorie care evolueaaza spre hipoderm nu exista burbioane

Diagnostic la niv axilei=> tumorete inflamatorii multiple, rosii, dureroase, pot conflua si fistulizeaza succesiv prin orificii=> puroi cremos alb limfangita, edem al bratului, impotenta functionala a bratului superior fixat in semiabductie inflamatie, abcedare, fistulizare, cicatrice vicioasa, cronicizare, recidive frecvente

Tratament Neabcedate: epilare, comprese Prisnitz, roentgenterapie concomitent cu Ab generala (Oxaciclina) Abcedate: chir

7) Limfangita acuta In functie de marimea vasului: reticulara vase mici perilezionale tronculara- colectoare limfatice mai mari care converg inspre ggl Vasele limfatice sunt deseori incarcate cu germeni proveniti de la un focar supurativ localizat.Cand acesti germeni agreseaza insusi vasul=> limfangita

Germeni: Stafilococ, streptococ (tropism limfatic deosebit), colibacil, pneumococ, fungi Poarta de intrare: microtraumatisme, focare septice la dist (abcese, flegmoane) Evolutie: - limfangitele reticulare se pot resorbi spontan/postterapeutic sau pot produce tromboza vasului limftic cu perilimfangita si constituire de sirag de microabcese ce pot conflua (limfangita supurata) pana la formarea unui flegmon difuz - In cazul celor tarati, ID pot aparea placarde de limfangita gangrenoasa= placarde rosii acoperite cu flictene care contin un lichid roz pe un fond cenusiu 5

Diagnotic: a) Limfangita reticulara placard rosu denivelat, cu edem, retea de vase mici rosii anastomozate a caror culoare dispare la presiune usoara. Se faca dif cu placardul din erizipel prin lipsa bureletului caract al acestuia b) Limfangita tronculara in axul membrului=> trenuri paralele intre ele si anastomozate=> lovituri de bici. Dg dif cu tromboflebita superficiala

Tratament - pt cele reticulare si tronculare neabcedate=> imobilizare membru+ comprese Priesnitz+asanare focar initial - in fr supurate=> evacuare colectii+ antibioticoterapie 8) Limfadenita acuta nodulopatie inflamatorie acuta inflamatia ggl esecundara unei limfangite tronculare pornita de la un focar supurativ de la dist posibila insamantare in salturi a ggl

Procesul infectios se dezvolta din profunzime (hipoder, spatii celulo-grasoase) catre suprafata parcurgand mai multe stadii a) Adenita congestiva limfonoduli mariti de volum, edematiati, congestivi, durerosi

b) Adenita supurata in int ggl apar microabcese ce conflueaza=>abces . Unul sau mai multi ggl se fixeaza, piele rosie, edematiata, se percepe fluctuenta centrala

c) Adenoflegmonul extindere supuratie la mai multi ggl si la test din jur (periadenita supurata) tumora inflamatorie de mari dimensiuni care determina impotenta functionala a membrului

d) Adenita fistulizata fistulizarea se produce tardiv printr-unul sau mai multe orificii, evacuare puroi=> cedare simptome locale+generale

e) Adenita scleroasa consecinta invaziei conjunctive cicatrizante in ggl care devine dur, scleros, cu struct limfatica distrusa=> blocare aferente limfatice in amonte=> edem dur in teritoriul subiacent

INFECTII DIFUZE 1) Fasceita necrozanta si gangrena gazoasa 6

germeni anaerobi, mai putin virulenti in cazul fasceitei necrozante Leziuni difuze si progresive cu viteza mai mare in cazul GG In cazul FN, lez predomina la niv fasciilor musculare, in GG, musculatura e distrusa in totalitate Productie de gaz importanta in GG Trat FN+GG: incizii si sacrificii tisulare mai mici in FN Prognostic GG mai grav flegmoane necrotizante ale partilor moi distrugand tesutul fascial si muscular

Germeni anaerobi Clostridii: - clostridium perfringens - clostridium edematiens - clostridium septicum Acesti germeni elibereaza LECITINAZA (af memb celulare), marind permeabilitatea pt apa (edem), distrugand celule (necroza) Simptomatologie: Edem senzatie de tensiune sesizata de bolnav, zona destinsa piele lucioasa palida Ischemia- sschimbare coloratie tegumente spre brun roscat cu pete livide. Piele insensibila Necroza musculara si fasciala- zone albicioase inter-musculare, muschii au aspect de carne fiarta Productie de gaz- emfizem sc, la palpare crepitatie.Ulterior tegumentele se acopera cu pustule ce contin lichid cenusiu-murdar urat mirositor Fen generale: - act neurotoxica a toxinelor microbiene - act hemolizanta toxine - hipovolemie produsa prin fuga apei din interstitii Febril, tahicardic, tahipneic, oliganuric, icteric

TRATAMENT Chirgical: anestezie generala tesut necrozat eliminat pana la tesut sanatos spalare abundenta a plagilor cu colramina si apaO2.Risc de embolie gazoasa in cazul deschiderii unor vase cu calibru mai mare

Trat Med: 1) Antibioterapie Ab bactericide pe anaerobi: PENICILINA12-20 mil, CEFALOSPORINE gen 4 2-3g, METRONIDAZOL 2g/zi

2) Serpterapie cu ser antigangrenos polivalent in doza de 60-100 ml 3) Terapie de sustinere functii vitale: hipovolemie- Dextran70, sange izogrup 7

terapie de desocare: hemisuccinat de hidrocortizon: 2g sustinere cardiaca: cardiotonice diuretice: Furosemid sub control TA oxigenoterapie combatere cid: heparina fractionata (Fraxiparin, Clexan) sustinere functie hep: B1, B6, C, K 4) Oxigenoterapie locala apa oxigenata admin directa de o2 in plaga expunere plagi la o2 hiperbar in barocamera la 3At timp de 90 de min

SEPTICEMII Focare septice initiale: regiune bucofaringiana: angine, stomatite, gangrene dentare infectii cutanate: cel mai frecvent cu SA regiune genitala femei: septicemii postpatrtum, abortum infectii urinare ins la barbati varstnici septicitate digestiva acte terapeutice exploratorii defectuos executate

Diagnostic: 1)Stare generala 2) febra , oscilanta cu variatii mari intre seara si dim 3) frisonul: semn definitoriu, intens prelungit cu secuse musculare, senzatie de frig Aparitie frison la debutul unei stari inf=> caracter septicemic Repetitie frisoane- apreciere grava a starii septicemice 4) anemia clinic+hematologic (hb<8-9g%/ml) - semn al prelungirii infectiei - germene hemolitic (asoc cu o discreta SM) 5) Det bacteriologice din lichid patologic focar initial+hemocultura Manifestari asociate tabloului clinic 1) Socul septic (manifest circulatorii) insucienta circulatorie acuta din cauza toxinelor microbiene exotoxine (SA) si endotoxine (anaerobi)=> paralizie sfinctere precapilare cu deschidere larga a sect capilar stare de toropoare, extremitati reci, hipoTA, oligurie, anurie Normalizare volemie: Dextran70, plasma si sange sub controlul PVC Inchidere sfinctere precapilare: Adrenalina,HSH, dopamina Asanare focar initial AB 8

2) Manifestari respiratorii embolii pulmonare cu infarctizare tst pl abcese pl ce se pot deschide in cavitatea pleurala=> pleurezii purulente pneumonii interstitiale sau bronhopneumonii =>hipoxemie, IRA emfizem bulos (septicemii stafilococice ruoere in pleura=> Pioptx sufcant

3) Manifestari renale Leziuni loc: embolii (ins in cond stafilococitei, abcesul renal si flegmonul perinefritic) Leziuni difuze: IRA si olianurie 4) Endocardite - zg cardiace noi - modif zg de la o asc la alta - embolii multiple repetate - modificare aspect ecocardiograma Trat: implantare precoce de valve artificale dupa stingere proces infectios 5) Manifestari hepatice abcese multiple hepatice ficat apendicular (Dieulafloy), septicemie cu punct de plecare apendic, apendicita flegmonoasa ficatul infectios, HM, icter colstatic, insuf hep progresiva (creste BD, cresc TA

6) Manifestari ostearticulare -Osteite supurate Artrita supurata - Osteomielita 7) Manifestari neurologice focare secundare nevrax si meninge abcese cerebrale, meningite purulente etc loc leziune prin MRI

TETANOSUL - Plectridium Tetani (bacilul Nicolaier) Germene sporulat in mediu. Odata in org=> nesporulat+activ=> elibereaza o toxina.Germene ramane cantonat la poarta de intrare, toxinele (exotoxina neurotropa) avanseaza de-a lungul fb nervoase intalnite, aj la niv centrilor nervosi motori din nevrax=> procduce excitarea lor+ simptome 1) Plagi tetanigene 2) Arsuri, degeraturi 3) Leziuni cronice: osteomileita fistulizanta, ulceratii cronice, eczeme, radiodermite 4) Avort empiric 5) Injectii clandestine Simptomatologie Incubatie 4-30 de zile in functie de loc portii de intrare-> nevrax 9

Contractura musculara= simptom central mm masticatori : trismus muschii mimicii : risus sardonicus muschii extensori trunchi (jgheaburi vertebrale-schema Braus)- opistontonus, corp in hiperextensie mm ic si abd intrati in rigiditate=> imposibila resp=> moarte prin asfixie

Efecte secundare hiperfunctiei musculare: - IRA - Infectii pulmonare - Stop cardiac - Stare febrila prelungita Tratament 1) Curativ scopul trat e de a mentine bolnavul in viata pana cand efectul toxic dispare pe cale naturala (30 de zile) asanare chir poarta de intrare (elimnare bacili cantonati) Tetanos postAB=> histerectomie seroterapie: neutralizare toxine fixate in SNC asigurare buna ventilatie asigurare nutritie antibioticoterapie sedare obligatorie in f de gravitatea situatiei: Diazepam inj (200-500 mg 24h), Barbiturice, Petidina in paroxismul contracturii,

2) Profilaxie sistemica - vaccinare cu anatoxina tetanica purificata si absorbita (rapl dupa 1 an, rapel dupa 5 ani) 3) Profilaxia de urgenta vaccin pt orice pers cu plaga tetanigena daca pers a fost vacc in ultimii ani 1f ATPA cu rapel peste 10 zile daca nu a fost vacc ATPA 1f cu rapel peste 20 de zile. Seroterapie profilactica.

10