Sunteți pe pagina 1din 13

I.

Date generale
Date de paaport: Numele i prenumele: Pustii Valeria Vrsta: 3 ani Instituie: cre Sex: . femenin Naionalitatea: moldoveanc Domiciliul: or.Chiinu Data i ora internrii: 16.09.2011 Data i ora externrii: 27.09.2011 Diagnostic: De ndreptare: ,,Amigdalita lacunara. La internare: ,, Scarlatina. Amigdalita lacunara Clinic: ,, Scarlatin. Amigdalita lacunara. La externare: De baza: ,, Scarlatina. Amigdalita lacunara. Boli concomitente: Hepatita toxica. Infectia cailor urinare. Complicatii: nu sunt

Legate cu boala de baz: -Febr-39,20C -Slbiciune general -Cefalee -Exantem -Somnolenta -Dureri n gt -Limba roie aprins Acuze de alt natur: nu prezint.

II. Acuze la internare:

III.Acuzele bolnavei la ziua curaiei:


La momentul curaiei (17.09.11)bolnava prezenta febra si eruptii pe tegumente.

IV.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):


Debutul bolii a fost acut, din spusele mamei i din afirmaiile mamei primele manifestri ale bolii au aprut pe data de 15.08.11 noaptea, cnd a aprut febra-39,10C, slbiciune generala, apatia, lipsa poftei de mncare, dureri n gt. Seara mama a chemat salvarea, care i-au indicat la o angin, i au indicat administrarea de paracetamol pn la scderea

febrei.Mama a administrat paracetamol atunci cnd febra era mai sus de 38,0 0 C. Febra ceda antipireticului i ascensiona la 6 ore.. Dup descrierea mamei.,a treia zi , a aprut exantemul sub forma maculopustuloas ,de culoare roie aprins,mai nti pe gt ,apoi a cobort repede la subbra, regiunea femuro-inghinal, faa posterior a membrelor inferioare. n aceeai zi seara a fost chemat salvarea i copilul a fost luat de urgen, ulterior fiind internat la SCRBIC .Antibiotice nu au fost administrate. Pn la internare.

V. Anamneza epidemiologic:
Frecventeaz grdinia. n ultimele zile contact cu bolnavi infecioi att la liceu ct i n famile - neag. Deasemenea neag contactul cu bolnavii de TBC. Regulile igienice sunt respectate n conformitate cu normele sanitaro-epidemice.

VI. Anamneza vieii ( anamnesis vitae ):


Fetia s-a nscut n oraul Chiinu, la termen, cu masa corporal de aproximativ 3100 g, a ipat imediat dup natere, naterea aavut loc far complicaii. Dezvoltare psiho-fizic este armonioas n conformitate cu vrsta. Condiiile de via i de trai satisfctoare. Din atecedente patologice - a suportat varicela,IRA,angina,pneumonie. Traume cranio-cerebrale antenatale, intranatale i postnatale nu a suportat.Alte patologii nu are n antecedente.

VII.Anamneza alergologic:
Intoleran la medicamente, vaccinuri, seruri, alimente, plante, bolnava neag. Boli alergice la membrii familiei deasemenea nu se atest.

VIII. Date obiective:


A. Examenul general: Starea general a bolnavei este satisfctoare. Temperatura- 36,9 0C. Tipul constituional - este normostenic. Poziia bolnavei - este activ. Contiina - este pstrat, clar, expresia feei vesel. Ochii cu luciul pstrat, simptomul Graefe ( rmnerea pleoapei superiore n urm la coborrea privirii ) este - negativ. Tegumetele si mucoasele vizibile - palide, umede, turgorul i elasticitatea sunt pstrate. Fragilitatea i cderea prului nu este prezent.Unghiile au o form pstrat, semioval.Pe piele se atest remniscene de erupie maculopapuloas de culoare roie aprins. Temperatura-normal.

esutul adipos subcutanat - este dezvoltat satisfctor, starea de nutriie este satisfctoare, grosimea plicii n regiunea Traube este de 1,5 cm. Elasticitatea plicii cutanate la nivelul obilicului este pstrat. Edeme lipsesc. Sistemul osteo-articular - Vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie. n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, dureroase, deformaii, palpator crepitaii nu se determin. Capul proporional, locuri durerose dureroase la palpare, la percuie (de asupra orbitelor, sinusurilor maxilare i proceselor mastoide), nu se determin. Gtul - este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin. Sistemul limfatic - palpator, nodulii limfatici cervicali anteriori superiori 0,5 0,6 cm puin dureroi la palpare,semniduri i mobili, ganglionii occipitali, submandibulari, supra- i subclaviculari, axilari,inghinali, precum i senzaii dureroasei nu se determin. Muchii - muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la exremiti. B. Sistemul respirator: Semne subiective: Obstrucia respiraiei nazale - precum i eliminri seroase sau purulente nu se observ. Palpator dureri la baza nasului, n regiunea sinusurilor maxilare, nu se atest. Tusea prezent. Durerea toracic absent. Dispneea att n repaos ct i n timpul eforturilor fizice este absent. Semne obiective Inspecia aripile nazale nu particip la actul respirator. Herpesul nazal precum i secreiile nazale lipsesc. Respiraia nazal liber fr dificulti. Toracele - forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 16 resp./min., ambii hemitorace particip n actul de respiraie. Palpaia - Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ - Sunet clar pulmonar. Auscultaia - frecvena respiraiei este 16/min., corelaia inspir : expir este 2 : 1. Pe ntreaga arie pulmonar respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se depisteaz. C. Sistemul cardiovascular:

Semne subiective: Acuze din partea sistemului cardiovascular nu prezint. Pulsul: Pulsul este de 86 b./min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele radiale, femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent. Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ 1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se determin. Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative corduli se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului este de 14 cm. Configuraia cordului este mitral. Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 76/min Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz. Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm. Hg. D.Sistemul digestiv: Semne subiective: Inspecia cavitii bucale- Mucoasa cavitii bucale i gingiilor este de culoare roz. Limba zmeurie ,cu papilele linguale evidente, mucoasa istmului faringian hipermiat cu delimitarea pilierilor i uvulei de palatul dur printr-o linie demarcant , tonzilele sunt mrite , hiperemiate, iar la suprafaa lor se vd folicule purulente. Amigdalelehipertrofiate cu depuneri alb-galbui in lacune. Inspecia abdomenulu- abdomenul nu particip la rspiraie, forma oval.. Pe addomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune portal. Scaunul prezent zilnic i este oformat. Palpaia superficial- La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular ( ncordarea peretelui abdominal anterior la palpaie ) i simptomul ciotkin Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este negativ.

Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco- abdomenul, indolor n regiunea epigastric cu predilecie n regiunea inghinal stng. Ficatul i splina nu se palpeaz. Percuia- La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului sub rebordul costal. Dimensiunile dup Kurlov 8cm, 7cm, 9cm. Splina nu se depisteaz. Auscultaia- Auscultativ garguiment intestinal . E.Sistemul uro genital: Inspecia regiunii lombare- Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor. Culoarea urinei deschis, transparent, proba la pigmeni biliari negativ. Percuia regiunii lombare -Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ. Auscultaia regiunii lombareDeasupra rinichilor suflu ( care vorbete despre ngustarea arterelor renale) nu se auscult . F. Sistemul nervos: Semne meningiene, redoarea cefei i Brudzinskii -negative. Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, ani hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, copilul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

X.Diagnosticul preliminar
n baza urmtoarelor: Acuze: Legate cu boala de baz: -Febr-38,30C -Slbiciune general -Cefalee -Exantem -Dureri n gt -Limba roie aprins Acuze de alt natur: nu prezint. Istoricului actualei boli : Debutul bolii a fost acut, din spusele bolnei i din afirmaiile mamei primele manifestri ale bolii au aprut noaptea, cnd a aprut febra38.20C, slbiciune general apatia, lipsa poftei de mncare, dureri n gt. Mama a chemat salvarea, care i-au indicat la o angin, i au indicat administrarea de paracetamol pn la scderea febrei.Mama a administrat paracetamol atunci cnd febra era mai sus de 38,0 0 C.

Febra ceda antipireticului i ascensiona la 6 ore.Seara, n aceai zi apare tusea cu sputa mucopurulent. Dup descrierea mamei.,a treia zi , a aprut exantemul sub forma maculo-pustuloas ,de culoare roie aprins,mai nti pe gt ,apoi a cobort repede la subbra, regiunea femuro-inghinal, faa posterior a membrelor inferioare. n aceeai zi seara a fost chemat salvarea i copilul a fost luat de urgen, ulterior fiind internat la SCRBIC .Antibiotice nu au fost administrate pn la internare. Anamnezei epidemiologice: Frecventeaz grdinia. n ultimele zile contact cu bolnavi infecioi neag. Deasemenea neag contactul cu bolnavii de TBC. Regulile igienice sunt respectate n conformitate cu normele sanitaro-epidemice.
Datelor obiective generale:

Palpator-nodulii limfatici cervicali anteriori superiori 0,5 0,6 cm nedureroi la palpare,semniduri i mobili. Limba zmeurie Faringele hiperemiat cu linie demarcant ntre pilieri, uvul i palatul dur, depuneri purulente lacunare, hiperemia i hipertrofia amigdalelor palatine Reminiscene de exantem maculo-papuloas de culoare purpurie Tuse cu sput mucopurulent.

Se stabilete : Scarlatin.Amigdalita lacunara.


Boli concomitente: Hepatita toxica. Infectia cailor urinare.

XI. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale


1. analiza general a sngelui; 2. analiza general a urinei 3. analiza maselor fecale Rezultatele analizelor efectuate: 1. analiza general a sngelui Hb- 132g/l Er- 4,6 I/c.- 0,88 Leuc.- 7,58 segm.- 35,9 Limf.- 52,9 Monocite- 8,1% VSH- 11mm/h Baz-0,2 Eoz -3,2

2.analiza biochimica Ureea-4,8 Creatinina 91,4 ALAT-42,04 ASAT-48,0 Amilaza -91,0 Glucoza-4,5 2. analiza general a urinei Cantitatea - 600 ml Culoarea galben Transparena transparent Reacia acid Proteina 0 Glucoza 0 Corpi cetonici 0 Epiteliu plat 1-2 c/v Leucocite 2-3 c/v Mucozitate - ,,- Analiza maselor feacle: ou de helmini - abseni

XII. DIAGNOSTICUL DIFERINIAL Diagnosticul diferenial al scarlatinei se va face cu alte patologii exantematice, dup cum exantemul este semnul care atrage cea mai mult atenie i poate duce n eroare clinicianul. Acestea sunt: rubeola , rujeola , varicela, infecia enteroviral, meningococcemia, pseudotuberculoza, vasculita hemoragic, purpura trombicitopenic.
Simptome Perioada prodromal Temperatura corului Catarul respirator Scarlatina Absent Rujeola Dureaz 3 zile Rubeola Deseori lipsete sau dureaz 2-3 zile Varicela Lipsete sau 24 ore

Febra 3-5 zile -

Febra 6-7 zile ++

n norm sau Febra 3-5 zile subfebril 2-3 zile +-

Conjunctivita Angina Intoxicaia

Cataral, lacunar Moderat sau pronunat timp de 3-5 zile 1 zi Rozeole punctiforme, peteii pe fundalul hiperemiat al pielii Mai ales pe licile cutanate, prile laterale ale trunchiului, cu excepia triunghiului nazolabial n lambouri pe palme i tlpi i furfuracee pe trunchi Punctiform, de culoare roz, cu localizre pe palatul dur i moale, aprnd aproape odat cu exantemul -

+ -

+-

Moderat timp de 3-5 zile 1-2-a zi 3-5 zile n puseuri

Moderat timp de Moderat sau 6-8 zile lipsete A 4-a zi 3 zile pe etape 1-2-a zi 1-2 zile

Apariia erupiilor 1-2-a zi Progresia erupiilor Caracterul erupiilor

Maculopapuloas Maculopapuloas Polimorfism conflluent, tenul neconflluent, ,,fals-maculpielii nemodificat tenul pielii papulp-veziculnemodificat crust.

Localizarea erupiilor

Pe tot corpul , mai puin intens pe membrele inferioare

Pe tot corpul ,mai ales pe feele extensorii ale membrelor i pefese

Pe tot corpul , pe partea piloas a capuilui, pe mucoase.

Pigmentaia Descuamarea

Caracteristic Furfuracee

Enantem

Pete roz pe palatul moale

Pete roz pe mucoasa vlului palatin, ce apr odat cu exantemul

Pe mucoasa bucal-vezicule, care rapid formeaz eroziuni

Petele BelskiFilatov-Koplic

Apar la a 2-a zi de boal i dispar dup aproximativ 24 ore -

Modoficrile limbii Ganglioni limfatici

Saburat n 1-2 zi a bolii, apoi zmeurie Submandibulari

Vezicule. afte

Sunt mrii gg. Cervicali posteriori i occipitali ------

Afeciuni de orane i sisteme

I sptmnsimpaticotoniehipertensiune arterial, tahicardie.

Laringit, Bronit, Pneumonie

------

II sptmn -vagotoniebradicardie, hipotensiune, mrirea limitelor cordului

XIII. Diagnoza clinic


n baza urmtoarelor: Acuze: Legate cu boala de baz: -Febr-39,20C -Slbiciune general -Cefalee -Exantem -Tuse umed -Dureri n gt -Limba roie aprins Acuze de alt natur: nu prezint. Istoricului actualei boli : Debutul bolii a fost acut, din spusele bolnei i din afirmaiile mamei primele manifestri ale bolii au aprut pe data de15.02.11noaptea, cnd a aprut febra-39.20C, slbiciune general apatia, lipsa poftei de mncare, dureri n gt. Noaptea mama a chemat salvarea, care i-au indicat la o angin, i au indicat administrarea de paracetamol pn la scderea febrei.Mama a administrat paracetamol atunci cnd febra era mai sus de 38,0 0 C. Febra ceda antipireticului i ascensiona la 6 ore.Seara, n aceai zi apare tusea cu sputa mucopurulent. Dup descrierea mamei.,a treia zi , a aprut exantemul sub forma maculo-pustuloas ,de culoare roie aprins,mai nti pe gt ,apoi a cobort repede la subbra, regiunea femuro-inghinal, faa posterior a membrelor inferioare. n aceeai zi seara a fost chemat salvarea i copilul a fost luat de urgen, ulterior fiind internat la SCRBIC .Antibiotice nu au fost administrate pn la internare. Anamnezei epidemiologice: Frecventeaz grdinia. n ultimele zile contact cu bolnavi infecioi att la liceu ct i n famile - neag. Deasemenea neag contactul cu bolnavii de TBC. Regulile igienice sunt respectate n conformitate cu normele sanitaro-epidemice,
Datelor obiective generale:

Palpator-nodulii limfatici cervicali anteriori superiori 0,5 0,6 cm nedureroi la palpare,semniduri i mobili. Limba zmeurie

Faringele hiperemiat cu linie demarcant ntre pilieri, uvul i palatul dur, depuneri purulente lacunare, hiperemia i hipertrofia amigdalelor palatine Reminiscene de exantem maculo-papuloas de culoare purpurie Tuse cu sput mucopurulent, Lipsei schimbrilor n analizele de laborator ce ar putea exclude patologii cu clinic similar, Diagnosticului diferenial-care exclude alte patologii, a fost confirmat diagnosticul clinic de: ,, Scarlatin . Amigdalita

foliculara.
Boli concomitente: Hepatita toxica. Infectia cailor urinare.

XIV. Tratament
Se recomand efectuarea urmtorului tratament: Regim 2 de semipat. Paracetamol 0,25 x3 Penicilin-1mln.x 2 ori i.m.-7 zile Iogurt-1x3zilnic Clemastin-1/3 0,001mlg Nitroxalin-5,0 mlgx3 Bicilin3 600.000im(pentru prevenirea recidivelor la rinichi)

XV. Pronosticul bolii


Lud n consideraie evoluia pozitiv a bolii pronosticul pentru via i capacitatea de munc este de Favorabil!

XVI. Cursus morbi


16.08.2011 Starea general a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar, poziia activ. Acuz tuse cu sput mucopurulent. Din partea organelor interne schimbri patologice nu prezint. Respiraia ritmic FR- 17 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice. Pulsul 78/min., ritmic, TA 110/85 mm/Hg.Abdomenul moale, indolor la palpare. Eliminrile fiziologice, urina de culoare galben deschis, masele fecale oformate. Continu tratamentul confom fiei de indicaii . 17.08.2011 Starea general a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar, poziia activ. Acuze nu prezint. Din partea organelor interne schimbri patologice nu prezint. Respiraia ritmic FR- 15 resp./min.Tuse nu prezint. Zgomotele cardiace ritmice. Pulsul 72/min., ritmic, TA 90/70 mm/Hg.Abdomenul moale, indolor la palpare. Eliminrile fiziologice, urina de culoare galben deschis,scaunul oformat.

XVII. Epicriz
Pacienta, : Pustii Valeria n vrst de 3 ani ,domiciliat n or.Chiinu sect. Botanica, frecventeaz crea, internat n SCRBIC pe data de 16.09.2011 , a fost inernat cu Diagnosticul de : ,, Scarlatina. Amigdalita lacunara.. Boli concomitente: Hepatita toxica. Infectia cailor urinare. Pe parcursul spitalizrii n baza urmtoarelor: Acuze: Legate cu boala de baz: -Febr-39,30C -Slbiciune general -Cefalee -Exantem -Tuse umed -Dureri n gt -Limba roie aprins Acuze de alt natur: nu prezint. Istoricului actualei boli : Debutul bolii a fost acut, din spusele bolnei i din afirmaiile mamei primele manifestri ale bolii au aprut pe data de noaptea, cnd a aprut febra39.20C, slbiciune general apatia, lipsa poftei de mncare, dureri n gt. Noaptea mama a chemat salvarea, care i-au indicat la o angin, i au indicat administrarea de paracetamol pn la scderea febrei.Mama a administrat paracetamol atunci cnd febra era mai sus de 38,0 0 C. Febra ceda antipireticului i ascensiona la 6 ore.Seara, n aceai zi apare tusea cu sputa mucopurulent. Dup descrierea mamei.,a treia zi , a aprut exantemul sub forma maculo-pustuloas ,de culoare roie aprins,mai nti pe gt ,apoi a cobort repede la subbra, regiunea femuro-inghinal, faa posterior a membrelor inferioare. n aceeai zi seara a fost chemat salvarea i copilul a fost luat de urgen, ulterior fiind internat la SCRBIC .Antibiotice nu au fost administrate pn la internare. Anamnezei epidemiologice: Anamnezei epidemiologice: Frecventeaz grdinia. n ultimele zile contact cu bolnavi infecioi neag. Deasemenea neag contactul cu bolnavii de TBC. Regulile igienice sunt respectate n conformitate cu normele sanitaro-epidemice. Datelor obiective: Palpator-nodulii limfatici cervicali anteriori superiori 0,5 0,6 cm nedureroi la palpare,semniduri i mobili. Limba zmeurie Faringele hiperemiat cu linie demarcant ntre pilieri, uvul i palatul dur, depuneri purulente lacunare, hiperemia i hipertrofia amigdalelor palatine Reminiscene de exantem maculo-papuloas de culoare purpurie Tuse cu sput mucopurulent,

Lipsei schimbrilor n analizele de laborator ce ar putea exclude patologii cu clinic similar, Diagnosticului diferenial-care exclude alte patologii, a fost confirmat diagnosticul clinic de: ,, Scarlatin forma uoar,

infecie respiratorie acut XVIII Pronostic Pronosticul este favorabil ntru ct pacienta nu mai pezint semne de boal i complicaii n urma bolii nu se atest.

Universitatea de Stat Medicin iFarmacie ,,N. Testemianu Republica Moldova Catedra de Boli Infecioase la Copii
eful catedrei, confereniar universitar, D.m. Galina

Rusu

Lectorul, asistent universitar - Galechi

Axenia

Foaie de observaie clinic

Prenumele i numele bolnavului: Pustii Valeria Vrsta: 3 ani Diagnosticul clinic:Scaralatin forma uoar. Amigdalita lacunara
Boli concomitente: Hepatita toxica. Infectia cailor urinare.

.Student curator: Cotelea Eugeniu Grupa Nr.1605 anul VI Facultatea Medicin