BIOMECANICA CENTURII SCAPULARE

Membrele inferioare i superioare au fost construite iniial pe baza principiului simetriei, avnd
acelai plan structural. Acesta s-a modificat ulterior, prin exercitarea unor funcii diferite:
1) membrele superioare s-au adaptat la funcia de prehensiune, care presupune mobilitate;
2) membrele inferioare la funcia de locomoie n poziie ortostatic, ceea ce presupune
transmiterea greutii corpului pe suprafaa de sprijin. Sub influena acestor modificri
adaptative, centurile celor patru membre, iniial cu funcie unic de asigurare a legturii dintre
membre i scheletul axial, au suferit diferenieri tipice. Astfel, pentru a favoriza mobilitatea
membrului superior liber, centura scapular formeaz un cerc discontinuu n partea superficial
i cu mari posibiliti de alunecare pe suprafaa cutiei toracice. Contactul cu scheletul axial se
face numai prin articulaia sternoclavicular, iar absena legturii directe cu coloana vertebral
ofer o posibilitate de amplificare a mobilitii centurii scapulare. n sens general, umrul poate
fi considerat ca fiind format de totalitatea structurilor care leag membrul superior liber de
torace.
Articulaia scapulo-humeral este una dintre cele mai mobile articulaii din organism, dar nu
poate asigura necesitile de orientare complex n spaiu a membrului superior. Faptul c
membrul superior poate fi poziionat i se poate mica ntr-un spaiu care depete dimensiunile
unei hemisfere se datoreaz funcionrii armonioase a patru articulaii ntr-un angrenaj bine
sincronizat. Din acest punct de vedere este ndreptit comparaia raporturilor dintre membrul
superior liber i centura scapular cu raporturile dintre braul unei macarale i platforma ei de
susinere: platforma amplific mobilitatea braului, oferindu-i cea mai eficient poziie de
aciune. Orientarea angrenajului mecanic al articulaiilor umrului urmrete un model piramidal
care sugereaz c micrile generate rezult din sumaia convergent a activitii constituente:
O articulaie principal (fals) de tip special: syssarcoza scapulo-toracic cu conducere
muscular ;
Dou articulaii secundare (adevrate) de tip sinovial: articulaiile sterno-clavicular i
acro-mio-clavicular, cu conducere ligamentar.
Articulaia scapulohumerala, articulaia propriu-zis a umrului, funcionnd pe
platforma mobil a scapulei, ceea ce o face beneficiara mobilitii primelor trei articulaii.
Datorit acestui mod particular de funcionare prin micri sumative, nu poate fi corect
studierea izolat a biomecanicii fiecrei articulaii n parte, dect poate din considerente
didactice. Cele patru articulaii sunt implicate concomitent n ritmul micrilor umrului, cu
multiple variaii care depind de anatomia individual, de nivelul activitii, ncrcarea membrului
superior, etc.
Dac ntr-o anumit situaie patologic, micarea dintr-o articulaie este limitat sau blocat,
celelalte articulaii i mresc n mod corespunztor amplitudinea de micare, realiznd un
adevrat mecanism compensator (Fig.).





Fig. CELE PATRU ZONE PRINCIPALE DE MICARE ALE ARTICULAIILOR
UMRULUI



ZONA STERNOCLAVICULAR

ZONA
ACROMIOCLAVICULAR




ZONA
GLENOHUMERAL







A. Cinematica articulaiei sternoclaviculare
Clavicula funcioneaz ca o prghie mobil, interpus ntre acromion i manubriul sternal.
Dezvoltarea ei a fost condiionat de necesitatea pstrrii unei distane constante ntre scheletul
axial, situat n plan mediosagital i membrul superior liber, situat lateral. Poziia claviculei n
spaiu este oblic (axul lung al claviculei este nclinat cu 10 spre superior, deasupra planului
orizontal i cu 40 spre lateral, napoia planului frontal), favorizeaz activitatea de prehensiune
i stabilizeaz jonciunea scapulo-toracic, dar crete, n acelai timp, solicitarea articular din
aceast jonciune unic, dintre scheletul axial i membrul superior.
Ca form de organizare, articulaia sternoclavicular este o diartroz n form de a. Dei
forma suprafeelor articulare este toroidal, ceea ce le confer o stabilitate prin angrenare
reciproc, exist un grad de instabilitate potenial, dat de lipsa de proporionalitate a
suprafeelor articulare: suprafeele de recepie de pe manubriu i primul cartilaj costal nu
reprezint dect 25% din suprafaa articular clavicular (mai puin de 2 cm
2
). Prezena
meniscului articular, fixat superior pe clavicul i inferior pe primul cartilaj costal, mbuntete
congruena articular i absoarbe ocurile. El determin apariia a dou compartimente
funcionale n cavitatea articular:
Compartimentul medial, n care se efectueaz micrile n plan orizontal i compartimentul
lateral, n care se realizeaz micrile n plan frontal.
Principalul element stabilizator al articulaiei este ligamentul costoclavicular, cu structura
bilaminat, ntins ntre zona juxtaarticular rnedial a claviculei i cartilajul coastei I.
Articulaia sternoclavicular permite realizarea mai multor tipuri de micri i de combinaii ale
acestora, ca ntr-o articulaie cu trei grade de libertate.
1. proiecia nainte i napoi a umrului este o micare n plan orizontal, cu ax vertical care
trece prin inseria ligamentului costoclavicular. Micarea de proiecie nainte se face pe o
distan de 10 cm spre ventral, fiind limitat de ligamentele costoclavicular i sternoclavicular
posterior.
Micarea de proiecie napoi a umrului se face pe o distan de 3 cm spre posterior i este
limitat de ligamentele costoclavicular i sternoclavicular anterior. Amplitudinea de micare este
de 13 cm (=60).
2. Ridicarea i coborrea umrului este micarea n plan vertical cu un ax orizontal, uor
oblic dinspre antero-lateral ctre postero-medial, proiectat peste inseria ligamentului
costoclavicular. Micarea de ridicare se realizeaz pe o inlime de 10 cm, fiind limitat de
ligamentul costoclavicular i activitatea muchiului subclavicular. Micarea de coborre se face
pe o distan de 3 cm i se blocheaz prin contactul cu prima coasta. Coborrea claviculei
tensioneaz ligamentul interclavicular. Amplitudinea micrii de ridicare i coborre a umrului
face ca extremitatea acromial a claviculei s descrie un arc vertical de 60.
3. Inseria mai distanat a capsulei articulare pe clavicul i prezena discului articular
confer articulaiei sternoclaviculare al treilea grad de libertate, permind apariia micrilor de
rotaie axial a claviculei fa de axul su longitudinal (amplitudine de rotaie maxim,
aproximativ 50 - Kent), mai ales la abducia braului.
Fa de centrul de micare reprezentat de inseria ligamentului costoclavicular, pe parcursul
micrilor n planurile frontal i orizontal, clavicula se comport ca o balan cu braele inegale.
Angrenajul articular face ca pentru fiecare 10 de abducie n articulaia scapulo-humeral,
clavicula s se ridice cu 4 n articulaia sternoclavicular (Inman) (Fig.). La sfritul unei
abducii de 90 a braului, articulaia sternoclavicular realizeaz 30 de ridicare, dupa care
micarea nu mai progreseaz, dei abducia poate continua. Comparativ cu articulaia
acromioclavicular, articulaia sternoclavicular este considerat centrul principal al micrii de
abducie a braului.

B. Cinematica articulaiei acromioclaviculare

Articulaia acromioclavicular realizeaz legtura dintre extremitatea lateral a claviculei i
acromion. Ea este o diartroz planiform n care se efectueaz micri de translaie i de rotaie.
Imediat, medial de ea, ligamentele coraco-claviculare dubleaz legtura dintre oasele centurii
scapulare, constituind o syndesmoz care are rolul de a asigura stabilitatea de la distan n
articulaia acromioclavicular. Syndesmoza coraco-clavicular realizeaz, odat cu stabilizarea i
o funcie de "suspendare" a scapulei. Astfel, se poate considera clavicula o bar orizontal de
care scapula st suspendat prin dou puncte: articulaiile acromioclavicular i cora-
coclavicular. Este posibil ca sistemul de suspendare al sindesmozei s preia o parte din
greutatea membrului superior, descrcnd indirect articulaia acromioclavicular i extremitatea
lateral a claviculei.
ntr-o articulaie acromioclavicular normal, micrile claviculei n plan orizontal sunt limitate
de ligamentul acromioclavicular. Aciunea acestuia este ntrit de ligamentul conoid, care
limiteaz micrile spre nainte i de ligamentul trapezoid, care limiteaz micrile spre napoi.
Ruptura ligamentului acromioclavicular n entorse permite apariia micrii de "sertar" antero-
posterior al articulaiei. Ligamentele coraco-claviculare controleaz mai mult stabilitatea
vertical a articulaiei acromioclaviculare, astfel c ruptura lor n entorse produce coborrea
acromionului sub planul extremitii distale a claviculei.






Fig. RITMUL GLENOHUMERAL N TIMPUL SCAPTAlEI
(Participarea articulaiilor sternoclavicular i
acromioclavicular la ridicarea umrului)

RIDICAREA BRAULUI (n grade)
MICAREA SCAPULAR

n afara asigurrii stabilitii articulare, ligamentele coracoclaviculare materializeaz axe de
micare pentru articulaia acromioclavicular:
a) ligamentul conoid leag baza procesului coracoid de tuberculul conoid, situat sub apexul
curburii laterale a "S"-ului clavicular. Direcia ligamentului corespunde unui ax vertical fa de
care scapula realizeaz micri de rotaie. Fa de acest ax, scapula poate fi rotat n articulaia
acromioclavicular pn cnd marginea ei medial se desprinde de pe peretele toracic.
Amplitudinea micrii este de 30;
b) ligamentul trapezoid are inserii lineare pe apofiza coracoid i pe linia omonim de pe
clavicul, ntinzndu-se lateral pn n apropierea articulaiei. Direcia ligamentului este aproape
orizontal, astfel c poate aciona ca o balama cu ax orizontal, situat n plan frontal. Axul
orizontal, care trece prin prin ligamentul trapezoid, reprezint al II-lea ax al articulaiei
acromioclaviculare, iar amplitudinea micrii de rotaie este de 60.
c) al Ill-lea ax articular este tot orizontal i trece prin centrul articulaiei acromioclaviculare,
n plan sagital. Dup Inman, micrile scapuloclaviculare realizate fa de acest ax, sunt posibile
numai dup ce scapula s-a rotat posterior fa de clavicul (conform axului, prin ligamentul
trapezoid), ceea ce a produs o alungire relativ a ligamentului conoid, favorizat de forma n "S"
italic a claviculei, care se comport ca o manivel. Mrimea arcului de rotaie fa de ax este de
30". Meniscul articulaiei acromioclaviculare mparte cavitatea articular n dou compartimente
funcionale: rotaiile fa de axul vertical prin ligamentul conoid se realizeaz ntre acromion i
menisc, iar micrile de balama fa de axul orizontal prin ligamentul trapezoid au loc ntre
menisc i clavicul. Din punct de vedere al posibilitilor de micare, articulaia
acromioclavicular se comport ca o articulaie cu trei grade de libertate. Verificri efectuate pe
cadavru au confirmat existena unei micri de rotaie a scapulei fa de sistemul triaxial descris
(Dempster), cu amplitudini mai mari dect n realitate, datorit lipsei aciunii supresoare a
musculaturii antagoniste. Inman considera c n cadrul micrii de abducie a braului, articulaia
acromioclavicular particip cu 20, realizate n primele 30 i n ultimele 45" ale micrii (Fig.).
Micrile dintre scapul i clavicul n articulaia acromioclavicular sunt posibile datorit
rotaiei axiale a claviculei. Fr aceast rotaie, ligamentul coracoclavicular ar bloca micarea
articular n timpul abduciei braului. Forma de "S" italic a claviculei permite relaxarea
ligamentelor coracoclaviculare prin rotaie axial i desfurarea abduciei.

C. Cinematica articulaiei scapulotoracice
n afar de articulaiile acromioclavicular i sternoclavicular care o ataeaz de stern, scapula
mai este legat i de peretele postero-lateral al toracelui prin chingi musculare, aparinnd
grupurilor scapulovertebral i scapulotoracic. Sub aciunea lor, platforma scapular" este
mobilizat activ pe suprafaa cutiei toracice.
Raportul variabil dintre cele dou elemente osoase (scapula i perete toracic) reprezint o
legatur mobil care poate fi echivalat cu o articulaie de tip special n care elementele
capsuloligamentare de legtur au fost nlocuite cu elemente musculare. Cloquet a descris acest
tip de articulaie ca o syssarcoz, iar Latarjet a denumit-o "jonciune scapulotoracic".
Suprafeele de alunecare sunt reprezentate de esutul conjunctiv lax situat ntre muchii
subscapular, serratus anterior i peretele toracic. Practic se delimiteaz doua spaii de alunecare:
Fig. RELAIILE SPAIALE ALE UNGHIULUI ACROMIOCLAVICULAR

1. spaiul interserrato-subscapular situat dorsal;
2. spaiul interserrato-toracic situat ventral.
Cele mai ample micri din articulaia scapulotoracic se realizeaz n spaiul interserrato-
toracic.
Micarea platformei scapulare pe curbura peretelui toracic este dictat de aciunea agenilor
motori dispui sub form de chingi musculare. Prin contracia lor, scapula poate fi ridicat sau
cobort, apropiat sau deprtat de coloana vertebral, sau rotat fa de diferite axe
perpendiculare pe suprafaa ei. Aciunea muscular se combin cu presiunea atmosferic,
elasticitatea tegumentelor. Amplitudinea forelor de ncrcare este dat de greutatea membrului
superior i contribuie la realizarea, celor dou funcii fundamentale:
a) mobilitatea: reorientarea unghiului supero-lateral (deci a cavitii glenoide) cu facilitarea i
amplificarea micrilor umrului i membrului superior liber;
b) stabilitatea: asigurarea transmiterii armonioase, n condiii de siguran, a sarcinilor de la
membrul superior liber spre scheletul axial i invers.
Odat clarificat mecanismul de cuplaj strns n care lucreaz articulaiile glenohumeral i
scapulotoracic, s-a ncercat stabilirea raportului de funcionare dintre cele dou articulaii. Acest
raport de micare mai este cunoscut i sub denumirea de "ritm scapulohumeral". Pentru abducia
n plan frontal, efectuat ntre 30-170 raportul de micare glenohumeral fa de
scapulotoracic se menine constant de 2/1, ceea ce nseamn c pentru fiecare 15 de abducie,
10 se realizeaz n articulaia glenohumeral i 5 n articulaia scapulotoracic. n continuare,
din cele 60 preluate de syssarcoz, 20 se realizeaz n articulaia acromioclavicular i 40 n
articulaia sternoclavicular (Inman). Raportul de micare dintre cele dou articulaii rmne
dependent de planul de ridicare, arcul de ridicare, mrimea sarcinii purtat de membrul superior
i variable anatomice. Problema planului de ridicare (i deci a unei poziii de referin a scapulei
fa de peretele toracic) rmne nc o problem nerezolvat: acesta depinde de dimensiunile
toracelui, forma scapulei, tonusul muscular, sarcina transmis. Cu braul atrnnd pe lng corp
(poziia neutru-zero), cavitatea glenoid privete nainte i n jos cu o nclinaie de 5"
(Freedman). Planul general de poziionare a scapulei pe peretele toracic formeaz cu planul
frontal un unghi de 40, iar micarea de ridicare a braului efectuat n planul scapulei se
numete scaptaie.
Micrile articulaiei scapulotoarcice pot fi definite n funcie de direcia de deplasare a
acromionului:
1. deplasri n plan vertical: ridicri i coborri
2. deplasri lineare n plan orizontal: micri de abducie (ndeprtarea de coloana vertebral),
micri de adducie (apropierea de coloana vertebral)
3. micri de rotaie:
- rotaia nainte a scapulei realizeaz arcul cel mai mare de micare (apro-ximativ 60) -
rotaia napoi a scapulei nsoete extensia articulaiei glenohumerale n timpul micrii de rotaie
nainte a scapulei, axul sagital de rotaie se deplaseaz din centrul scapulei ctre unghiul lateral

D. Cinematica centurii scapulare
Scheletul centurii scapulare reprezint partea proximal a unui lan cinematic deschis reprezentat
de scheletul ntregului membru superior. Solidarizate prin cele trei articulaii, oasele centurii
realizeaz micri complexe care se desfoar n special n articulaia scapulo-humeral.
Conventional, micrile centurii se studiaz sub denumirea de micri ale umrului, excluznd
micrile articulaiei scapulohumerale. Oasele centurii formeaz un cuplu cinematic n care
musculatura acioneaz asupra articulaiilor, producnd ridicarea, coborrea, proiecia anterioar
i posterioar i circumducia umrului.

1. Micrile n plan frontal

A. Micarea de ridicare a umrului
Aceast micare se realizeaz n articulaiile sternoclavicular i scapulotoracic fa de un ax
anteroposterior care trece prin inseria superioar a ligamentului costoclavicular. Clavicula
acioneaz ca o balan cu brate inegale care basculez n plan frontal: extremitatea sternal
alunec n jos pe discul articular, iar extremitatea acromial este propulsat, mpreun cu scapula
spre superior. Amplitudinea micrii este de aproximativ 10cm, ceea ce corespunde unui arc de
50, descris de extremitatea acromial a claviculei. n articulaia acromioclavicular se realizeaz
o micare de angulaie n balama, acomodnd faa anterioar a scapulei la o noua nclinaie pe
peretele toracic. Factorii frenatori ai micrii sunt reprezentai de tensionarea ligamentului
costoclavicular i de partea inferioar a capsulei articulare ca elemente pasive, i de opoziia
musculaturii antagoniste, ca element activ (Fig. 23).

Agenii motori sunt reprezentai de:
a. muchiul sternocleidomastoidian poriunea clavicular (inervat de n.accesor);
b. muchiul trapez - poriunile descendent i transvers (inervat de n. accesor);
c. muchiul ridictor al scapulei (inervat de n.dorsal al scapulei);
d. muchii romboizi mare i mic (inervai de n.dorsal al scapulei);

FIG. 23 PLANURILE ELEMENTARE DE RIDICARE A UMARULUI


e. muchiul dinat anterior -
poriunea divergent (inervat de
n.toracal lung);
f. muchiul pectoral mare - poriunea
clavicular (inervat de n.pectoral
lateral). Ultimii doi au aciune
secundar.














FLEXIE



n cursul micrii de ridicare a umrului, se realizeaz un sinergism muscular: componenta de
rotaie lateral a scapulei, indus de m.ridictor al scapulei, este neutralizat de componenta de
rotaie medial a scapulei, indus de m.trapez. Rezultanta se materializeaz ntr-o aciune de
ridicare pur a umrului.

B. Micarea de coborre a umrului
Pe parcursul desfaurrii acestei micri, fa de acelai ax de micare, se inverseaz raporturile
articulare: extremitatea sternal a claviculei urc pe disc, tensionnd ligamentele
sternoclaviculare i interclaviculare, iar extremitatea acromial i scapula, coboar.
Amplitudinea de micare este de 3 cm, corepunznd unui arc de 5 descris de extremitatea
acromial. Aceast limitare marcat n sensul de coborre este explicat prin prezena, imediat
inferior, a coastei I, care stopeaz, ca un obstacol natural, micarea.
Articulaia acromioclavicular particip, prin aceeai micare de angulaie n balama, necesar
acomodrii scapulei la noua poziie n articulaia scapulotoracic.
Deseori, micarea se realizeaz pasiv, sub influena forei gravitaionale.

Agenii motori sunt reprezentai de:

a. m. subclavicular - inervat de n.subclavicular;
b. m. pectoral mic - inervat de n. pectoral medial;
c. m. pectoral mare, indirect - inervat de n.pectoral lateral;
b. m. dinat anterior - inervat de n. toracic lung;
e. m. trapez - poriunea ascendent inervat de n. accesor;
f. m. marele dorsal, indirect - inervat de n.toraco-dorsal.

2. Micrile n plan orizontal

A. Micarea de proiecie nainte a umrului
Aceast micare este cunoscut i sub denumirea de "protracie", realizndu-se n timpul
aciunilor de mpingere, lovire, ncruciarea braelor. Axul micrii este vertical, prin inseria
clavicular a ligamentului costoclavicular, n care clavicula oscileaz ca o balan cu brae
inegale n plan orizontal. Extremitatea acromial este mpins anterior, n timp ce extremitatea
sternal, mpreun cu discul, alunec posterior n incizura manubriului.
Amplitudinea de micare este de aproximativ 10 cm, ceea ce corespunde unei traiectorii de 50
spre anterior descris de extremitatea acromial.
Articulaia acromioclavicular rspunde printr-o modificare complex, necesar adaptrii feei
anterioare a scapulei la profilul eliptic al peretelui toracic. La aceasta, trebuie adugat faptul c n
timpul micrii de proiecie nainte a umrului, scapula efectueaz concomitent i o micare de
rotaie nainte, ceea ce solicit articulaia acromioclavicular dup cele trei axe de micare.
Unghiul dintre clavicul i scapul se micoreaz.
Factorii frenatori ai micrii sunt reprezentai de ligamentul sternoclavicular anterior i lama
posterioar a ligamentului costolavicular, ca elemente pasive i de musculatura antagonist, ca
element activ.

Agenii motori sunt reprezentai de:

a. m. dinat anterior - inervat de n.toracic lung;
b. m. pectoral mare, indirect - inervat de n.pectoral lateral;
c. m. pectoral mic - inervat de n. pectoral medial;
d. m. ridictor al scapulei - inervat de n.dorsal al scapulei;
Pentru tendina de ridicare a unghiului inferior al scapulei de pe peretele toracic, fibrele
superioare ale muchiului dorsal mare acioneaz pe acesta ca o ching fixatoare. Micarea de
protracie este echivalent cu o micare de abducie n articulaia scapulo-toracic .

B. Micarea de proiecie napoi a umrului
Aceasta micare mai este denumit i "re-tracie" i presupune inversarea micrilor de balan
ale claviculei, fa de acelai ax vertical. Sunt tensionate ligamentul sternoclavicular posterior i
lama anterioar a ligamentului costoclavicular. Amplitudinea de micare este de 3 cm. Unghiul
dintre clavicul i scapul se mrete.

Agenii motori sunt reprezentaji de:
a. m. trapez - cu toate cele trei poriuni inervat de plexul accesoriu cervical;
b. m. romboizi mare i mic - inervai de n.dorsal al scapulei;
c. m. marele dorsal - indirect inervat de n.toraco-dorsal.
Micarea de retracie este echivalent cu o micare de adducie n articulaia scapulo-toracic.



3. Micarea de circumducie

Asociaz cele dou tipuri de micri precedente n succesiune, n aa fel nct clavicula descrie n
spaiu dou conuri imaginare ale cror vrfuri se ntlnesc la nivelul pivotului, reprezentat de
ligamentul costoclavicular. Elipsa descris de extremitatea acromial a claviculei constituie baza
conului lateral. Ea antreneaz sau este antrenat de scapul n cursul micrilor complexe
realizate de centur.

4. Micrile de rotaie ale scapulei

Una dintre cele mai importante i cele mai specifice micri realizate n articulaia sca-
pulotoracic este micarea de rotaie nainte a scapulei, numit i "micare de bascul". Acesta
este rezultatul unor micri complexe de rotaie i de translaie efectuate de scapul pe peretele
posterolateral al cutiei toracice, dup un ax de compromis, care rezult din compunerea
micrilor dirijate de cele trei axe principale ale articulaiei acromio-claviculare. Bascula
reorienteaz direcia cavitii glenoide n sus i nainte, acesta reprezentnd mecanismul prin care
se obine micarea de ridicare a braelor deasupra planului capului. La sfritul micrii de
bascul, scapula s-a rotat astfel c unghiul ei inferior privete lateral dup ce a descris un arc de
60, iar planul frontal iniial al scapulei s-a translatat pe peretele toracic anteolateral, ajungnd
ntr-o poziie nclinat cu 40 fa de planul iniial (planul scapulei).
Micarea de bascul necesit cooperarea a dou articulaii:

a. Articulaia sternoclavicular care permite ridicarea extremitii acromioclaviculare a
claviculei i apoi rotaia axial a acesteia
b. Articulaia acromioclavicular care gradeaz i adapteaz micrile scapulei pe curbura
peretelui toracic, n special n primele 30 de abducie a axului. Axul de compromise al micrii
este situat n apropierea unghiului lateral al scapulei (Kapandji).
Agenii motori ai acestei micri formeaz un cuplu basculant i sunt reprezentai de m.
trapez, poriunea descendent (inervat de plexul accesoriu cervical), care trgnd de spina
scapulei, roteaz lateral, i m. dinat anterior care mobilizeaz marginea medial a scapulei spre
nainte. La sfritul micrii de bascul, fosa subscapular se aeaz pe peretele lateral al
toracelui, dup ce unghiul inferior a efectuat o deplasare lateral de 12 cm. Ca agent motor
auxiliar poate fi considerat poriunea ascendent a m. trapez, care poate mobiliza extremitatea
medial a spinei spre inferior, favoriznd rotaia.
Revenirea din micarea de bascul se realizeaz de obicei pasiv, sub aciunea greutii
membrului superior. Micarea poate fi activat de un "cuplu de-basculant", reprezentat de m.
ridictor al scapulei i m. pectoral mic, la care se adaug aciunea mm. romboizi. Debascularea,
ca micare gravitaional se realizeaz sub controlul cuplului basculant. Micarea de bascul, ca
micare complex a oaselor centurii scapulare, cu un singur punct de sprijin pe scheletul axial,
prin captul medial al claviculei a fost comparat de Dumas i Renault cu oscilaia unui sritor
cu prjina.




E. Cinematica articulaiei glenohumerale

Cea mai mobil articulaie din organism, articulaia scapulohumeral funcioneaz ca o diartroz
sferoidal cu conducere muscular.
Micrile umrului sunt definite printr-o serie de termeni specifici.

1. Ridicarea braului este micarea pe care o face braul ndeprtndu-se n orice plan. Ea se
msoar n grade fa de vertical. Ridicarea se clasific dup planul n care se realizeaz
micarea n:
a. flexie - este ridicarea n plan sagital nainte
b. abducie - este ridicarea n plan frontal
c. scaptaie - se refer la ridicarea braului n planul scapulei situat cu 40 anterior de planul
frontal.
Amplitudinea maxim de micare este, teoretic, de 180, dar media msurat la brbai a fost de
168, iar pentru femei de 175. Micarea se realizeaz cu contribuia humerusului i scapulei, dar
cele dou oase nu se mic sincron: exist un decalaj de 30 ntre nceputul micrii gle-
nohumerale i micarea scapulotoracic (decalaj scapular) i o predominen humeral la
sfritul micrii de ridicare. Att flexia ct i abducia au ca punct final plasarea braului
deasupra capului n aceeai poziie, cu epicondilul medial privind nainte.
Flexia se realizeaz ca o micare de ridicare simpl, dar abducia presupune rotaia extern a
humerusului, pentru a preveni contactul dintre tuberculul mare i arcul coracoacromial. Aceast
rotaie extern aduce epicondilul medial n poziie anterioar.
Extensia - este ridicarea n plan sagital napoi. Ea este posibil pe o amplitudine de 60.

2. Coborrea braului este micarea de readucere a braului la corp. Ea este limitat de
contactul braului cu corpul.

3. Flexia orizontal este considerat micarea braului n plan orizontal spre nainte. Ea se poate
realiza cu o amplitudine de 135.

4. Extensia orizontal este micarea orizontal a braului spre napoi, efectuat pe o amplitudine
de 45.

5. Rotaiile se desfoar fa de axul diafizei humerale. Amplitudinea rotaiei externe sau
interne depinde de poziia braului. n poziie de abducie la 90 a braului, rotaia extern i
intern prezint amplitudini egale de micare la 90 fiecare. Cu braul atrnnd de-a lungul
corpului, rotaia extern ntrece rotaia intern cu 108 fa de 71.

Din analiza structurii anatomice rezult c mobilitatea remarcabil este obinut cu preul
reducerii securitii articulare. Urmtorii factori contribuie la preponderena mobilitii fa de
stabilitate:
1. Lipsa de proporionalitate a suprafeelor articulare
a) Cavitatea glenoid este foarte puin concav, n form de par, cu baza aezat inferior.
Capul humeral reprezint aproape o jumtate de sfer cu raza de 35-55 mm;
b) Diametrul vertical al cavitii glenoide este 75% din diametrul capului humeral, iar diametrul
orizontal este de 60%. Suprafaa cavitii glenoide este o treime pn la o ptrime din aceea a
capului humeral (Kent). Numai 35% din capul humeral realizeaz contact osos cu cavitatea
glenoid.
c) Suprafaa articular a capului humeral formeaz un unghi de 135 cu diafiza i este
retroversat cu 30 fa de axul condilului humeral. Cavitatea glenoid este n mod normal
retroversat (7,4 grade n medie) n 75% din cazuri, dar poate fi i perpendicular sau anteversat
fa de suprafaa scapulei.

2. Laxitatea sistemului capsuloligamentar Capsula i ligamentele articulare sunt considerate
stabilizatori statici ai unei articulaii. La nivelul umrului, capsula este o structur subire care
nchide un volum de aproximativ dou ori dimensiunea capului humeral pentru a putea favoriza
mobilitatea. Ligamentele glenohumerale sunt considerate ngrori anterioare ale capsulei, fr
s ofere o securitate articular, cu excepia subluxaiei anterioare i inferioare.

3. Flexibilitatea cavitii de recepie articular. Cavitatea glenoid este nconjurat la periferie
de rama fibrocartilaginoas a labrumului glenoidal din structura cruia fac parte tendonul capului
lung al bicepsului brahial i inseria medial a ligamentelor glenohumerale. Labrul glenoidal nu
adncete efectiv suprafaa concav a cavitii glenoide, ci i ofer o extensie flexibil care
favorizeaz micrile capului humeral. n final, cavitatea de recepie flexibil permite o
amplitudine mare de micare, absoarbe ocurile din timpul micrilor agresive cu impact, dar
micornd contactul suprafeelor osoase favorizeaz apariia instabilitii articulare.
Practica traumatologic a dovedit c dislocrile scapulohumerale sunt mai puin frecvente dect
fracturile umrului. Aceasta presupune funcionarea unor mecanisme de protecie care s asigure
stabilitatea articular. Dup Saha urmtorii factori sunt responsabili de stabilitatea
glenohumeral:
a. O cavitate glenoid cu o suprafa normal - se consider c un raport glenoid/cap
humeral mai mic de 0,75 n direcie vertical i mai mic de 0,57 n direcie orizontal, definete o
cavitate glenoid hipoplazic (insuficient dezvoltat) i o articulaie instabil;
b. nclinarea posterioar a cavitii glenoide - se consider c orientarea anterioar a cavitii
glenoide (ca variant anatomic) favorizeaz instabilitatea articular. Incidena acesteia este de
27% la populaia normal;
c. Un cap humeral retroversat;
d. O capsul articular i un labrum glenoidal intacte. Rezistena capsulei articulare scade cu
vrsta. Tinerii cu instabilitate de umr prezint mai frecvent o desprindere a labrumului de pe
marginea cavitii glenoide iar persoanele vrstnice, rupturi sau elongaii capsulare.
e. O coordonare muscular normal ntre muchii subscapular i infraspinos, care s permit
controlul anteroposterior al poziiei capului humeral;

Primii patru factori fac parte din mecanismul de stabilizare static a articulaiei umrului.
Alturi de ei contribuie, n partea superioar, structura mixt a bolii format de acromion i
ligamentul coracoacromial, care mpiedic ascensionarea capului humeral. Bursa subacromial
permite alunecarea capului humeral cu coafa rotatorie (explicaiile mai departe), sub acest arc
osteoligamentar.
Superficialitatea topografic a articulaiei sugereaz i contribuia presiunii atmosferice ca factor
stabilizator al ei.

Aciunile mecanismului de stabilizare static ar putea fi rezumate astfel:

a) tendina de dizlocare inferioar a capului humeral este limitat la aproximativ 3 mm prin
tensionarea ligamentelor coracohumeral i glenohumeral superior;
b) tendina de dizlocare anterioar a capului humeral prin rotaie extern (cu braul atrnnd
pe lng corp) este restricionat de ligamentul glenohumeral mijlociu. Abducia braului ridic,
torsioneaz i tensioneaz ligamentul glenohumeral inferior, care se opune astfel la dizlocarea
anterioar. Complexul glenohumeral inferior este considerat principalul stabilizator static
anterior al articulaiei glenohumerale;
c) tendina de dizlocare superioar este blocat de bariera arcului acromial;
d) tendina de dizlocare n abducie (mai mare de 120) este limitat de contactul tuber-culului
mare cu bolta osteoligamentar acromial.

Mecanismul de stabilizare dinamic se realizeaz prin aciunea tendoanelor muchilor
scapulohumerali transveri, care fuzioneaz cu capsula articular la nivelul perimetrului humeral,
dnd natere la formaiunea numit coafa rotatorie (coiful rotatorilor, dup ali autori). Dei
fiecare muchi scapulohumeral are un rol precis, aciunea sinergic a tuturor muchilor
realizeaz stabilizarea dinamic a articulaiei glenohumerale
Testut a denumit tendoanele lor aderente la capsula articulara ligamente active pentru a
sublinia funcia lor de suport activ n cavitatea glenoid flexibil.
Alctuirea i funcionarea coafei rotatorilor poate fi sintetizat astfel:
a) muchiul supraspinos traverseaz articulaia peste suprafaa ei superioar, deasupra centrului
de micare. Este n primul rnd un muchi abductor, dar n acelai timp mpinge capul humeral n
jos;
b) muchiul subscapular ncrucieaz articulaia glenohumeral anterior. Funcia lui principal
este rotaia intern, dar o parte din fibrele oblice produc o foi inferioar, avnd ca efect
depresia capului humeral;
c) muchiul infraspinos se afl pe faa posterioar a articulaiei. Fibrele lui produc rotaie
extern i depresia capului humeral. Muchiul rotund mic este considerat un rotator extern
secundar;
d) muchiul biceps brahial este considerat un stabilizator articular prin tendonul capului lung
care prezint un contact intim cu capul humeral, participnd n acelai timp la micrile cotului.
Funcia de flexie a cotului rmne separat de funcia de abducie n articulaia glenohumeral.
Pierderea sinergiei muchilor coafei rotatorii duce la micorarea forelor de compresie
intraarticular, cu rol stabilizant. Astfel, dezechilibrul muscular dintre muchiul subscapular
(stabilizatorul dinamic principal anterior) i muchii rotatori externi este considerat o cauz a
luxaiei recidivante de umr (De Palma).
Stabilitatea articulaiei umrului este rezultatul aciunii combinate a mecanismului static i
dinamic de stabilizare. O ipotez interesant ncearc s ajusteze mobilitatea articular la
stabilitate (Rowe i Sakellarides): prin mobilitatea ei, scapula este capabil s orienteze cavitatea
glenoid (n ciuda dimensiunii ei mici), n cea mai stabil poziie fa de capul humeral,
indiferent de micarea executat. Aceasta micoreaz riscul de dizlocare, iar forele preluate de
umr sunt amortizate n sistemul articulaiei scapulotoracice.
Articulaia glenohumeral nsumeaz maximum de grade de libertate, realiznd micri n
conformitate cu o multitudine de axe n toate cele trei planuri ale panului. Orict de complicate
ar fi aceste micri, pentru fiecare plan de micare se descompun n trei tipuri de micri de
suprafaa:
1. micarea de rotaie: prin faa aceluiai punct de pe cavitatea glenoid, alunec puncte
succesive ale capului humeral;
2. micarea de rostogolire: puncte diferite de pe ambele suprafee articulare se schimb n
cantiti egale;
3. micarea de translaie: punctele de contact de pe capul humeral rmn neschimbate, iar cele
ale cavitii glenoide alunec peste ele.
Se consider c n articulaia glenohumeral rotaia se combin cu mici procentaje de translaie
sau rostogolire, astfel c centrul de micare articular se poate deplasa fa de centrul capului
humeral. n timpul micrii de abducie a braului, centrii de rotaie instantanee se schimb cu o
medie de 6 +/- 2 mm fa de centrul capului humeral (Poppen i Walker).

F. Cinetica articulaiei glenohumerale

Diartroza glenohumeral este un exemplu tipic de articulaie cu conducere muscular. Ea este
solicitat de sarcini care aproximeaz greutatea corpului.
Muchii periarticulari ai umrului realizeaz dou funcii: micrile articulare i stabilizarea
dinamic a articulaiei glenohumerale. Cei 14 muchi care realizeaz aceste funcii sunt dificil de
apreciat ca aciune individual sau ca sarcin individual impus articulaiei n vederea obinerii
diagramei forelor. Ei pot fi mai curnd clasificai n patru grupe funcionale:
1. grupul muchilor coafei rotatorii: subscapularul, supraspinosul, infraspinosul i rotundul
mic. Bicepsul brahial i adaug opional funcia;
2. grupul deltoid reprezentat de cele trei poriuni: anterioar, mijlocie i posterioar;
3. prupul muchilor scapulari: trapez, dinat anterior, romboizi i ridictor al scapulei;
4. grupul muchilor axiohumerali: pectoralul mare i latissimus dorsi.
Studiul aciunilor musculare la nivelul umrului pune n eviden cteva particulariti:
a) Structura complexului articular al umrului ca lan cinematic deschis (scapul, clavicul,
humerus i articulaiile care le conecteaz) face ca un muchi sau un grup muscular s acioneze
concomitent n mai multe articulaii. Latissimus dorsi care este un muchi axiohumeral sare peste
i acioneaz asupra articulaiilor glenohumeral, scapulotoracic, sternoclavicular i
acromioclavicular;
b) Posibilitile mari de micare ale articulaiei fac posibil schimbarea aciunii musculare n
funcie de poziia elementelor osoase. Muchiul biceps brahial capul lung poate aciona ca un
abductor accesor dac articulaia glenohumeral este poziionat n rotaie extern. Dac
humerusul a fost iniial rotat intern, aciunea de abducie nu mai este posibil;
c) Datorit lipsei de stabilitate rigid, un muchi care acioneaz asupra articulaiei
glenohumerale trebuie s fie dublat n funcia lor de ali muchi pentru a evita producerea unei
dizlocaii articulare. Din acest punct de vedere, muchii coafei rotatorii sunt capabili s mping
puternic capul humeral n cavitatea glenoid. Aciunea de mpingere a supraspinosului previne
subluxaia superioar a capului humeral n timpul contraciei muchiului deltoid. Muchiul
subscapular comprim capul humeral n cavitatea glenoid, l roteaz intern i l mpinge
posterior, prevenind subluxaia anterioar a umrului.
Muchii genereaz prin contracia lor micare, dar i forele care solicit articulaia: forele
perpendiculare pe suprafaa cavitii glenoide produc compresiune i cresc stabilitatea articular
n timp ce forele paralele produc forfecare i instabilitate articular. Acest studiu este evideniat
de studiul micrii de ridicare a braului. Muchiul deltoid este situat lateral de axul
anteroposterior al micrii de abducie, dar cu braul pe lng corp cele 7 subuniti funcionale
ale lui (Pick) sunt orientate paralel cu diafiza humeral. Iniierea micrii de abducie se
realizeaz prin activarea subunitilor II i III din segmentul acromial al deltoidului. La 30 de
abducie, deltoidul produce o for de forfecare de 1,73 ori mai mare fa de fora de
compresiune din articulaie. n consecin apare tendina de subluxaie superioar a capului
humeral, care necesit intervenia sinergic a muchiului supraspinos. Prin aciunea acestuia,
fora predominant din articulaie devine compresiunea (de 2,73 ori mai mare dect forfecarea),
articulaia se stabilizeaz i cuplul de rotaie continu micarea de abducie (Fig. 24). Dup
DeLuca i Forrest, n timpul micrii de abducie devin activi electromiografic n afar de
deltoid, muchii pectoral mare, poriunea clavicular, supraspinos, infraspinos, subscapular,
trapezul descendent i orizontal, dinatul anterior i romboizii. Acest studiu confirm existena
sinergismului dintre deltoid i coafa rotatorie. Pentru o abducie de 90, deltoidul devine
orizontal i raportul de fore forfecare/compresie se inverseaz (F/C = 0,70) (Fig. 8.8).
n timpul flexiei, aciunea subunitilor anterioare ale deltoidului creaz o for orizontal de
forfecare direcionat posterior, care necesit intervenia muchiului infraspinos pentru
neutralizare. n timpul abduciei, partea posterioar a deltoidului mpinge anterior capul humeral
printr-o for de forfecare care trebuie neutralizat de subscapular.
Conceptul sinergiei obligatorii deltoid/coafa rotatorie este contrazis de posibilitatea executrii
abduciei deasupra nivelului orizontal n paraliziile de deltoid sau supraspinos (paraliziile
plexului brahial superior). Aceast situaie a fost verificat experimental prin blocurile anestezice
selective pentru nervul axilar sau supraspinos. n ciuda faptului ca fora de ridicare a braului
peste orizontal a sczut cu 50%, micarea s-a realizat pe toat amplitudinea ei n absena
sinergiei musculare discutate. Aceasta sugereaz posibilitile de compensare existente, sub
forma agenilor motori accesori. Deltoidul poate fi substituit parial n funcia de ridicare prin
capul lung al bicepsului, poriunea clavicular a pectoralului mare i muchiul coracobrahial.


FIG. 24 Mecanismul sinergiei deltoid/coafa rotatorie n
micarea de ridicare a braului












M. SUPRASPINOS,






M. INFRASPINOS
/
M. SUBSCAPULAR










Asemntor supraspinosului pot funciona muchii subscapular i rotund mic. Dup Colachis, n
blocul selectiv pentru nervul axilar care exclude temporar aciunea muchiului deltoid, fora de
ridicare este redus cu 35% din poziia de zero-neutru i scade cu 70% n abducie de 150.
Aciunea muchilor scapulari contribuie la micarea de ridicare a braului prin rotaia anterioar a
cavitii glenoide. Contribuia teoretic a micrii de bascul n articulaia scapulotoracic este
de 60. Aceast micare micoreaz necesarul de scurtare pe care ar trebui s-1 fac muchii
glenohumerali dac ar aciona izolai. n cadrul grupului scapular, dominana cuplurilor
musculare de rotaie variaz cu tipul micrii de ridicare:
- n micarea de flexie este necesar poziionarea n abducie a scapulei, iar serratus devine
rotatorul primar al cavitii glenoide;
- n micarea de abducie este necesar poziionarea scapulei n adducie, iar trapezul
descendent devine rotatorul primar al cavitii glenoide;
- n micarea de scaptaie, datorit planului neutru (planul scapulei) n care se realizeaz
micarea de ridicare a braului, se ajunge la un echilibru ntre primul i al doilea sistem de
rotaie. n acest plan de micare aciunea muscular este mai simetric i nu apare tensionarea
capsulei inferioare n timpul flexiei sau abduciei.





FIG. 25 Influena braului asupra efortului muscular n micarea de ridicare a
braului


Aprecierea solicitrilor n articulaia
glenohumeral este o problem complex
care necesit simplificri majore pentru a
obine date estimative. Din analiza static a
forelor care acioneaz n plan frontal cu
braul ridicat n abducie de 90 se poate face
urmtorul calcul al forei dezvoltate de
deltoid:
- braul momentului de rotaie muscular
este de 30 mm (perpendiculara ridicat de pe
inseria deltoidului - tuberozitatea
deltoidian - pe centrul de rotaie
glenohumeral;
- braul momentului greutii membrului
superior este de 318 mm;
- greutatea membrului superior este de
0,052 ori greutatea corpului.
Din condiia de echilibru n care suma momentelor forelor este egal cu zero, deducem:
D x 30 mm = 0,052G x 318 mm unde D = 0,551G, adic fora dezvoltat de deltoid este de 10
ori mai mare dect greutatea membrului superior, fiind echivalent cu jumtate din greutatea
corpului (Fig. 25).
Orice micare desfurat n articulaia glenohumeral i gsete corespondentul n micarea
unei articulaii complementare cu structura special numit articulaia paralel subacromial sau
cea de a doua articulaie a umrului. ntre arcul osteofibros coracoacromial (fornix) i capul
humeral se formeaz un spaiu subacromial n care se afl bursa subacromial. Mai lateral, ntre
faa profund a muchiului deltoid i capul humeral cu tendoanele de inserie ale muchilor
supraspinos i infraspinos se afla o burs subdeltoidian. Cele dou burse comunic ntre ele i
constituie mpreun o adevarat cavitate articular, care permite alunecarea capului humeral cu
tuberculul mare sub bolta acromial n micarea de abducie peste orizontal. n mod normal, n
articulaia paralel subacromial nu acioneaza fore de compresiune ntre bolta acromio-
coracoidian i capul humeral acoperit de tendoanele muchilor coafei rotatorii. Modificrile
patologice de cauz traumatic, inflamatorie sau degenerativ ale acestei articulaii (ruptura de
coafa rotatorie, conflictul dintre tendonul supraspinosului i acromion, calcificrile i bursita
retractil) pot duce la blocarea micrilor din articulaia glenohumeral normal (umrul
ngheat).

II. Biomecanica articulaiei cotului

Articulaia cotului reprezint articulaia intermediar a membrului superior. Ea realizeaz
jonciunea dintre bra i antebra permind controlul distanei mna-corp i poziionarea minii
n spaiu. Prin mobilizarea acestei articulaii se realizeaz micri eseniale ale vieii cotidiene
legate de alimentaie, igien, aprare, etc. Diviziunea funcional a acestei articulaii face ca prin
micarea de flexie-extensie s fie controlat poziia minii n plan sagital, iar prin micarea de
pronaie-supinaie s se realizeze controlul n plan transversal.
Din punct de vedere anatomic, cotul este o articulaie complex, format ntre extremitatea
distal a humerusului cu trohleea i capitulum, creia i se opun extremitile proximale ale celor
dou oase ale antebraului. lau natere articulaiile humero-ulnar, humeroradial, radioulnar
proximal, care sunt integrate anatomic prin prezena unui singur aparat capsulolipamentar, cu o
singur cavitate articular.