1

PNEUMONIILE VIRALE
ADRIANA TOPAN

Pneumoniile virale sunt infecii ale tractului respirator inferior, respectiv ale
esutului pulmonar interstiial, determinate de virusuri cu tropism respirator. Pneumoniile
virale pot fi :
primare
secundare manifestri comune n cadrul simptomatologiei unor infecii
virale sistemice ( rujeol, varicel, grip, boala incluziilor citomegalice).

ETIOLOGIE
Spectrul etiologic al pneumoniilor virale este foarte vast, implicnd numeroase
virusuri. Cele mai frecvente tipuri de virusuri responsabile de apariia pneumoniilor virale
sunt:
1. Adenovirusurile (aproximativ 50 de tipuri) : serotipurile 1- 7 sunt cel mai
frecvent implicate in infeciile respiratorii n special la copii si la adulii tineri.
2. Virusurile gripale: serotipul A este implicat n 1- 3% din pneumoniile
virale, n epidemii sau pandemii de gripa procentul crete la 40- 60 % din cazuri la
copii, aduli i vrstnici. Serotipul B este implicat n pneumoniile virale la adult.
3. Virusurile paragripale: serotipurile 1, 2, 3, implicate n pneumoniile virale
care apar la copii, serotipul 3 duce la apariia unor forme severe (mai ales la sugarii
sub 6 luni).
4. Virusul respirator sinciial (VRS) : cea mai comun cauz de pneumonie
viral la sugarii sub 6 luni i la copii.
5. Virusul citomegalic (CMV): responsabil de forme grave de pneumonie la
nou-nscui i la pacienii cu transplant de mduv.
6. Rhinovirusurile : implicate mai ales n apariia guturaiului, pot duce
uneori la apariia pneumoniilor virale la aduli.
7. Coronavirusurile n general produc infecii respiratorii uoare, de tipul
rinofaringitei. n 2003 s-a identificat virusul SARS- Cov , agentul etiologic al
sindromului respirator acut sever (SARS).
8. Virusul rujeolic
9. Virusul varicelozosterian
10. Hantavirusuri

EPIDEMIOLOGIE
Incidena pneumoniilor virale variaz n funcie de zona geografic, de anotimp,
de vrst. Cazurile de pneumonie viral pot s apar sporadic, n focare familiale, n
colectiviti sau n epidemii ntinse.
Contagiozitatea este destul de mare, n funcie de tipul de virus implicat.
Calea de transmitere: aerogen, prin contact direct sau prin picturile lui Flgge.
mbolnvirile sunt mai frecvente iarna i primvara, n zonele temperate.



PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
2
Patogenie. Pentru a ajunge la nivelul interstiiului pulmonar i a provoca un
proces inflamator, virusurile cu tropism respirator trebuie s depeasc prima linie de
aprare local n faa agresiunii virale reprezentat de bariera anatomic (integritatea
mucoasei tractului respirator, strnut, nchiderea glotei, reflexul de tuse, flora saprofit
buco-naso-faringian, clearance-ul muco-ciliar) la nivelul creia acioneaz mecanismele
de aprare umoral i celular, nespecifice (fagocite, lizozim, lactoferina, sistemul
complement, citolizine, interferon, alte substane biologic active: surfactant, antiproteaza,
substane antioxidante) i specifice (IgA secretorii, Ig M i Ig G provenite din circulaia
sanguin, macrofagele pulmonare alveolare i interstiiale, limfocitele T). Dac aprarea
local este depit , virusurile se ataeaz de celule mucoasei respiratorii, penetreaz n
celule, nveliul se elimin iar acidul nucleic este eliberat; are loc apoi, replicarea viral
prin sinteza de noi proteine i acid nucleic viral; urmeaz maturarea cu formarea de
incluziuni intracelulare i apariia de noi virioni i apoi, eliminarea virionilor cu
dezintegrarea i distrugerea celulei-gazd.
Rspunsul gazdei la agresiunea viral se desfoar pe plan umoral prin sinteza de
alfa interferon, interleukine (1 i 2 ), imunglobuline A secretorii i pe plan celular prin
activarea macrofagelor pulmonare , alveolare i interstiiale.
Anatomie patologic. Se constat apariia de leziuni interstiiale care constau n infiltraia
septurilor intralaveolare cu mononucleare dar, pot s apar i polinucleare; ulterior, apar fibroblati care
duc la ngroarea membranelor alveolare. n interiorul alveolelor, exsudatul alveolar este absent sau redus
la un coninut seros, aa se explic absena sindromului de condensare n pneumoniile virale. Evoluia
procesului pulmonar este trenant, cu resorbie lent. Uneori, se poate complica cu zone de atelectazie
(total sau parial) care apar prin obstrucia bronhiolelor cu mucoziti consistente, esut necrozat i fibrin
sau apar zone de emfizem, care se pot suprainfecta ducnd la apariia pneumoniei mixte.

TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice n pneumoniile virale sunt variate , n funcie de etiologie, de
vrsta i de statusul imun al gazdei.
Debutul este insidios n marea majoritate a cazurilor, cu simptomatologie
polimorf, nespecific: frisonete, febr, tuse, cefalee, curbatur . Rareori, debutul poate fi
brusc .
n perioada de stare la aduli predomin tusea seac apoi productiv cu
expectoraie redus, sero-mucoas, uneori cu striuri sanghinolente. Caracteristic
pneumoniilor virale este discrepana dintre simptomatologie i examenul obiectiv care
relev modificri discrete, cu murmur vezicular nsprit si uneori fine raluri
subcrepitante, cu absena sindromului de condensare pulmonar. La sugari, tabloul clinic
se manifest mai zgomotos, cu semne de insuficien respiratorie i, uneori, convulsii.

EVOLUIE I FORME CLINICE
Evoluia pneumoniilor virale este n general favorabil, cu vindecare n 10 -14
zile. Forme clinice severe, cu insuficien respiratorie pot s apar n funcie de etiologie,
la extremele de vrst ( sugari, vrstnici) sau/i la imunodeprimai .
Hantavirusul, identificat n 1993 n Brazilia, este agentul etiologic al sindromului
cardiopulmonar hantaviral (HCPS = hantavirus cardiopulmonary syndrome). Dup un
prodrom cu simptome nespecifice (febr, frisoane, mialgii, dureri lombare, tuse seac)
apar dificulti de respiraie, edem pulmonar acut i oc cardiogen. Intervalul dintre
instalarea dispneei i apariia insuficienei respiratorii severe , cu necesitatea instituirii
ventilaiei mecanice, poate fi de cteva ore.
3
Pneumonia primar gripal, mbrac un tablou clinic de pneumonie grav, cu
aspect edematos hemoragic i insuficien respiratorie grav, avnd un prognostic
rezervat.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe criterii epidemiologice, clinice i de
laborator.
Date epidemiologice: pot fi utile cnd exist contact cu persoane bolnave sau un
context epidemic (ex.epidemiile de grip)
Date clinice: n majoritatea cazurilor este imposibil s se intuiasc etiologia
numai pe baza examenului clinic
Date nespecifice de laborator: leucocite normale sau leucopenie, cu limfocitoz
n tabloul sanguin, VSH normal sau uor crescut.
Examenul radiologic este deasemenea nespecific, cel mai frecvent apare un
interstiiu peribronhovascular accentuat uni sau bilateral, difuz.
Diagnostic etiologic: se poate face prin
a. Izolarea virusului n culturi celulare (metod util pentru studiile
epidemiologice).
b. Detectarea antigenelor virale n produse biologice ( exsudat nazal/ i
faringian) prin teste de imunofluorescen direct
c. Detectarea ARN/ ADN viral prin PCR.
d. Reacii serologice pentru evidenierea anticorpilor specifici.

COMPLICAII
Cel mai frecvent pot s apar suprainfecii bacteriene de regul cu: Streptococcus
pneumoniae, Stphylococcus aureus sau Haemophilus influenzae. Apare un tablou clinic
de pneumonie mixt/ pleurezie/ abces pulmonar.
Afectarea sistemului nervos, mai frecvent la prematuri i sugari, poate evolua cu
tablou clinic de meningit, encefalit, mielit intra- sau postinfecioas.

TRATAMENT
Msurile nespecifice igieno- dietetice. Formele uoare se izoleaz i se trateaz
la domiciliu, formele complicate i grave se interneaz. Se impune repaus la pat, dieta se
adapteaz febrei i toleranei individuale.

Tratament etiologic. Terapia antiviral este indicat n formele severe i la
imunodeprimai, n funcie de diagnosticul etiologic. Cu ct tratamentul este iniiat mai
aproape de debut (de regul, n primele 48 de ore) cu att eficiena este mai mare. Doar n
pneumoniile virale provocate de anumite virusuri beneficiaz de tratament antiviral:







4


Etiologia
pneumoniei
Medicaie Doze

Virusurile gripale
A





Virusurile gripale
A i B
Inhibitori de
protein M 2:
Amantadina i
Rimantadina




Inhibitori de
neuraminidaz :
Oseltamivir i
Zanamivir
Amantadina 2x 100mg/zi
n yiua 1, apoi 100 mg/zi 5 zile
sau 7 zile la cei peste 65 ani
Rimantadina 200 mg/zi
doz unic p.o., 5 zile


Oseltamivir 2x75 mg/zi
5 zile ; pentru virusul A H1N1
150mg x2/zi, 10 zile.
Zanamivir 10 mg sub
form de aerosoli de 2x/zi, 5 zile
Virusul respirator
sinciial
Ribavirin 20mg/ml n aerosoli cte
18 ore/zi ntre 3 -5 zile
La aduli terapie intens
pe termen scurt, 60 mg/ml
administrat pe masc cte 2 ore
de 3x/zi.
Virusuri
paragripale
Ribavirin Aceleai doze
Adenovirusuri Ribavirin Aceleai doze
Citomegalovirus Ganciclovir
Foscarnet
5 mg/kgc x2/zi i.v.
60 mg/kgc/ zi x3 , 14- 21
zile
Herpes virusuri Acyclovir 7,5 mg/kgc x3/zi i.v sau
p.o. 4 g/zi la adult

La cazurile cu suprainfecie bacterian se recomand asocierea de antibiotice.

Tratament patogenetic: administrare de HHC 5- 10 mg/kgc/zi n formele grave,
oxigenoterapie n formele cu hipoxemie, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic,
suport ventilator n cazurile cu insuficien respiratorie sever.

Tratament simptomatic: antiinflamatoare nonsteroidiene (Atenie ! Se evit
administrarea de aspirin sub 18 ani!), antipiretice, antitusive/ fluidifiante i expectorante

PROFILAXIE
Msuri generale, nespecifice: respectarea regulilor generale de igien, evitarea
aglomeraiilor n timpul epidemiilor, izolarea la domiciliu a bolnavilor, alimentaie
echilibrat, cu aport crescut de vitamine
Imunizarea activ: vaccinarea antigripal anual, n special pentru grupele de
pacieni la risc.
5
Imunizarea pasiv: prevenirea infeciei cu VRS la copiii cu risc crescut se poate
face prin administrarea de immunoglobuline specifice RSV- IVIG (RespiGam) sau
anticorpi monoclonali- Palivizumab
Chimioprofilaxia gripei administrare de amantadin, pentru virusurile gripale tip
A sau oseltamivir pentru virusurile gripale A i B. Se utilizeaz la pacienii cu risc crescut
de forme complicate de grip i care au contraindicaie de vaccinare.