Sunteți pe pagina 1din 54

PERICARDITE

PERICARDITE
Antoniu Petris MD, PhD, FESC
Antoniu Petris MD, PhD, FESC
St. Spiridon Hospital Iasi, Romania
St. St. Spiridon Spiridon Hospital Iasi, Romania Hospital Iasi, Romania
UMF Gr. T. Popa Iasi, Romania
UMF UMF Gr. T. Gr. T. Popa Popa Iasi, Romania Iasi, Romania
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Maisch Maisch B. ESC B. ESC Viena Viena 2008 2008
Fixeaza cordul in pozitie anatomica.
Previne miscarea excesiva a cordului odata cu
modificarile de pozitie ale corpului.
Previne dilatarea acuta a camerelor cardiace in
cursul efortului si al hipervolemiei.
Faciliteaza umplerea atriala in cursul sistolei
ventriculare.
Reduce la minim frecarea dintre cord si
structurile din jur.
Bariera in calea extinderii infectiei si
neoplasmelor
Distribuie fortele hidrostatice.
Cupleaza ventriculii in diastola.
FUNCTIILE PERICARDULUI
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
RAA RAA - - pe pe peretele peretele posterior al posterior al atriului atriului stang stang pot pot
aparea aparea depuneri depuneri de de fibrina fibrina ( (petele petele MacCallum MacCallum). ).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Pulsus Paradoxus
O reducere exagerata a TAS odata cu inspirul (>10mmHg)
Berliner Klinische Wochenschrift 1878; 10:461
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Maisch Maisch B. ESC B. ESC Viena Viena 2008 2008
Forma inimii variaz de
la normal la forma de
cord n caraf.
Evideniaz eventuala
patologie pulmonar sau
mediastinal asociat.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Punctia pericardica.
Pericardiocenteza
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Scop:
explorator;
evacuator (pericardiocenteza);
terapeutic (decompresie in tamponada cardiaca).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
ECOCARDIOGRAFIE
Tamponada cardiaca sau
LP > 20 mm in diastola
Fara tamponada cardiaca
LP 10- 20 mm in diastola
Fara tamponada
LP <10 mm in diastola
LP
purulent,
TBC sau
neoplazic
PERICARDIOTOMIE
SUBXIFOIDIANA SI
DRENAJ
PERICARDIOCENTEZA
DRENAJ PERICARDIC
PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE
PERICARDICA/ EPICARDICA
TERAPIE INTRAPERICARDICA
Supraveghere ecocardiografica
TRATAMENT SIMPTOMATIC
Spitalizare
Limitare efort fizic
Tratamentul durerii:
Ibuprofen 300-800 mg x 3 sau
4/zi
Colchicina 0.5 mg x 2/zi
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Indicatii:
scaderea TAs < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fata de
valoarea cunoscuta anterior;
cresterea PV periferice > 300 mmH
2
0 sau a PVC > 150
mmH
2
0;
cresterea frecventei respiratorii > 30/min;
prezenta pulsului paradoxal.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Instrumentar:
manusi, comprese si cmpuri sterile;
ac de punctie lung, usor curb;
cateter cu ghid metalic (14G, 15 cm);
robinet 3 cai;
alcool iodat; seringi; xilina 1%;
pensa crocodil pentru racordarea la fir ecg precordial.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Tehnici de punctionare:
procedeul Marfan abord epigastric, paraxifoidian;
procedeul Dieulafoy spatiul V-VI intercostal stng in
plina matitate, la vrful cordului;
procedeul Curschmann spatiul IV intercostal stng la 2
cm inauntrul matitatii cardiace;
procedeul Volkmann spatiul VII-VIII intercostal stng
posterior pe linia scapulara mijlocie.
Dieulafoy
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Spodick Spodick DH. N DH. N Engl Engl J Med 2003; 349: 684 J Med 2003; 349: 684- -90 90
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Procedeul Marfan (epigastric)
bolnav in pozitie semiseznda in
pat;
loc de punctie: la nivelul unghiului
dintre apendicele xifoid si rebordul
costal stng;
asigurarea unei linii venoase;
anestezia planurilor superficiale cu
Xilina 1%;
se punctioneaza cu un ac lung si
usor curb care este conectat cu
electrodul precordial al cablului
pacient al unui monitor ecg
(supravegherea unor eventuale
tulburari de ritm, sesizarea
curentului de leziune in caz de
intepare a miocardului);
acul este dirijat spre jonctiunea
stero-claviculara stnga cu un unghi
de 300 in raport cu un plan sagital,
progresiunea realizndu-se cu vid in
seringa;
Electrocardiography should not be
used to monitor the patients condition,
since attaching an electrode to the
needle may provide misleading results.
... Patients should be followed with the
use of Doppler echocardiography to
ensure that the pericardial space has
been adequately drained and to avert a
recurrence.
Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P,
eds. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2.
Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Monitorizare ECG
Evaluare
ecocardiografica
Camp steril
Asepsie locala
Robinet 3 cai
Punctie pericardica
procedeu Dieulafoy
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
dupa ce acul este in spatiul
pericardic se trece prin el ghidul
metalic ulterior, dupa extragerea
acului se introduce pe firul ghid
cateterul;
dupa prima punctie evacuatorie
(30 ml suficienta uneori pentru o
ameliorare spectaculoasa a starii
pacientului) se monteaza
robinetul cu 3 cai;
se extrag in medie 300 ml de
lichid, rar 1000 ml (in caz de
revarsate pericardice masive);
dupa terminarea aspiratiei, se
retrage acul si se aplica
pansament steril.
Avantaje:
absenta riscului de intepare a
pulmonului, arterei mamare
interne, arterei interventriculare
anterioare;
aspirare cu usurinta a lichidului
(pozitie decliva).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Precautii:
Punctia pericardica trebuie realizata dupa reumplerea
vasculara.
Administrarea a 0.5-1mg atropina s.c. inaintea
punctionarii seroasei.
Complicatii:
lezare miocard;
lezare vas coronarian;
tulburari de ritm;
pneumotorax;
penetratia unui organ abdominal.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
ANALIZE
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardit viral,
bacterian, tuberculoas, fungic, colesterolotic i malign:
Citologia i markeri tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoprotein
(AFP), antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25,
etc.) afectare maligna.
Dac se suspecteaz tuberculoza - coloraia acid-alcoolo rezistent, cultura
pentru mycobacterium sau detectarea radiometric a creterii (de ex.
BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-
gamma, lizozimului din lichidul pericardic, precum i analiza PCR pentru
tuberculoz (indicaie de clas I, nivel de eviden B).
Diferenierea ntre epanamentul tuberculos i neoplazic este clar cnd exist
niveluri sczute de ADA i niveluri crescute de CEA. Niveluri foarte mari de ADA
au valoare prognostic pentru pericardita constrictiv.
PCR este la fel de sensibil (75% vs. 83%), dar mai specific (100% vs. 78%)
dect dozarea ADA pentru pericardita tuberculoas.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Dac se suspecteaz infecie bacterian sunt necesare cel puin trei culturi din
lichidul pericardic pentru aerobi i anaerobi, precum i hemoculturi (nivel de eviden
B, indicaie de clas I).
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea
autoimun (indicaie de clas IIa, nivel de eviden B).
Determinarea greuttii specifice a lichidului pericardic (>1015), a concentraiei
proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i
glucozei poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu este direct diagnostic
(clasa IIb). Totui, coleciile purulente care prezint culturi pozitive au concentraie
semnificativ sczut de glucoz i raportul lichid/ser dect revrsatele lichidiene
noninfecioase.
Numrul de leucocite este mai mare n afeciunile inflamatorii, n special n cele de
cauz bacterian i reumatismal. Un numr foarte mic de leucocite se gsete n
mixedem. Cel mai mare numr de monocite este n revrsatele neoplazice i
hipotiroidism, n timp ce revrsatele reumatismale i bacteriene au cel mai mare procent
de neutrofile.
Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacterian i malign au
niveluri mai mari de colesterol.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Caracterele reale ale celulelor gsite n lichidul pericardic pot fi greu de recunoscut.
Coloraiile Gram pe lichidul pericardic au specificitate de 99%, dar sensibilitate de
doar 38% pentru excluderea infeciei comparativ cu culturile bacteriene.
Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i coloraia imunocitochimic cu
vimentin poate fi util pentru a distinge celulele mezoteliale reactive i de
adenocarcinom.
Anticorpii antimiolem i antisarcolem, precum i reacia de fixare a
complementului au fost gsite n special n pericarditele virale i autoimune. In vitro,
cardiocitoliza determinat de revrsatul lichidian pericardic pe celulele izolate din cord
de obolan, cu sau fr adugarea de surs decomplement, a fost observat n
pericardita autoimun.
O valoare de 200 pg/l a IFN- are sensibilitate i specificitate de 100% n diagnosticul
pericarditei tuberculoase.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Maisch Maisch B. ESC B. ESC Viena Viena 2008 2008
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Contraindicatii:
in tamponada pericardica, decompresia prin punctie
pericardica nu are contraindicatii;
infectii pe traseul acului de punctie;
diateza hemoragica.
Bibliografie
1. Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec JP. si colab. Ghid practic de medicina de urgenta
prespitaliceasca. Ed. Libra, Bucuresti 1995.
2. Datcu MD (sub. red.). Urgente pentru medicul practician. Ed. Synposion, Iasi 1995.
3. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the of diagnosis and management of
pericardial disease. Eur Heart J 2004; 1-28.
4. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart
disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders,
2001:1823-76.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Pericardita acuta - etiologie
T= Trauma, Tumori
U= Uremia
M= Myocardial infarction (acute, post)
Medications (hydralazine, procainamide)
O= Other infections (bacterial, fungal, TB)
R= Rheumatoid, autoimmune disorder,Radiation
E . James E . James Radin Radin , MD , MD
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Corticoterapia
Corticoterapia
sistemic
sistemic nu se nu se indic indic dect dect n n boli boli de de esut esut
Administrarea Administrarea intrapericardic intrapericardic evit evit efectele efectele adverse adverse sistemice sistemice i i este este foarte foarte
eficient eficient ( (nivel nivel de de eviden eviden B B clasa clasa IIa IIa). ).
Pentru Pentru a se a se scdea scdea dozele dozele de de prednison prednison, ,
ibuprofenul
ibuprofenul
sau
sau
colchicina
colchicina ar ar trebui trebui introduse introduse devreme devreme ( (nivelul nivelul de de eviden eviden B, B, clasa clasa IIa IIa). ).
Pacien Pacien ii ii n n convalescen convalescen trebuie trebuie urmri urmri i i n n vederea vederea recderilor recderilor sau sau a a
constric constric iei iei. .
Dac Dac este este nevoie nevoie de de
anticoagulare
anticoagulare, se , se recomand recomand heparina heparina sub sub
observa observa ie ie strict strict. .
Pericardiocenteza
Pericardiocenteza este este indicat indicat n n tamponada tamponada cardiac cardiac, , suspiciunea suspiciunea
de de pericardit pericardit purulent purulent sau sau neoplazic neoplazic ( (nivel nivel de de eviden eviden B, B, clasa clasa I) I) sau sau
pentru pentru revrsate revrsate mari mari sau sau simptomatice simptomatice, , n n pofida pofida tratamentului tratamentului medical medical
efectuat efectuat cel cel pu pu in in o o sptmn sptmn. .
conjunctiv conjunctiv, , pericardita pericardita autoreactiv autoreactiv sau sau uremic uremic. .
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Maisch Maisch B. ESC B. ESC Viena Viena 2008 2008
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Colchicina (0,5 mgx2/zi)
asociat cu un AINS sau n
monoterapie - eficient pentru
puseul iniial i prevenirea
recderilor.
Este bine tolerat i cu mai
puine efecte adverse dect
AINS.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Urgenta !
Ecocardiografie (ETE daca
este disponibila)
Pericardiocenteza de
salvare
Autotransfuzie
Toracotomie in urgenta si
corectie chirurgicala
Seferovic Seferovic P. ESC P. ESC Viena Viena 2008 2008
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Seferovic Seferovic P. ESC P. ESC Viena Viena 2008 2008
Pericardiocenteza este
contraindicata (risc de a
intensifica hemoragia si
de a extinde disectia)
Interventie
chirurgicala IMEDIATA
(altfel 10%
mortalitatea/h)
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Pericardita
Pericardita
cronic
cronic
Pericardita Pericardita cronic cronic (> 3 (> 3 luni luni) ) include include

forme
forme
lichidiene
lichidiene ( (inflamatorii inflamatorii sau sau hidropericardul hidropericardul din din insuf insuf. . cardiac cardiac), ),

adezive
adezive i i

constrictive
constrictive. .
Simptomatologia
Simptomatologia este este de de obicei obicei u u oar oar

dureri
dureri
precordiale
precordiale
,
,

palpita
palpita

ii
ii
,
,

astenie
astenie) ) n n func func ie ie de de gradul gradul de de compresie compresie cardiac cardiac i i inflama inflama ie ie
pericardic pericardic. .
Descoperirea Descoperirea unor unor
cauze
cauze
curabile
curabile (de ex. (de ex. tuberculoza tuberculoza, , toxoplasmoza toxoplasmoza, ,
mixedemul mixedemul, , boli boli autoimune autoimune i i sistemice sistemice) ) - - terapie terapie specific specific aplicat aplicat cu cu succes succes. .
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Tratamentul
Tratamentul
simptomatic
simptomatic i i indica indica iile iile de de
pericardiocentez
pericardiocentez sunt sunt acelea acelea i i ca ca i i n n pericardita pericardita acut acut. .
Instila
Instila

ia
ia
intrapericardic
intrapericardic
de
de
corticosteroizi
corticosteroizi sub sub form form
de de cristaloide cristaloide non non- -absorbabile absorbabile este este foarte foarte eficient eficient n n formele formele
autoreactive autoreactive. .
Pentru Pentru recuren recuren ele ele simptomatice simptomatice frecvente frecvente se pot se pot lua lua n n considerare considerare
pericardiotomia
pericardiotomia
cu
cu
balon
balon sau sau
fenestrarea
fenestrarea
plero
plero
-
-
pericardic
pericardic. .
Pentru Pentru revrsatele revrsatele persistente persistente/ / recurente recurente cronice cronice, , n n ciuda ciuda terapiei terapiei
intrapericardice intrapericardice / /pericardiotomiei pericardiotomiei cu cu balon balon - -
pericardiectomie
pericardiectomie. .
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
EW Hancock. N Engl J Med 2004; 350:
435-437
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
PERICARDITA
PURULENTA
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Maisch Maisch B. ESC B. ESC Viena Viena 2008 2008
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
ECG
Normal sau voltaj QRS sczut ,
unde T inversate/aplatizate
generalizate, anomalii AS,
fibrilaie atrial, BAV, defecte de
conducere intraventriculare, sau
rar, modificri tip pseudoinfarct.
Radiografia toracic
Calcificri pericardiace, revrsat
pleural.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris