Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Date generale
Numele i prenumele: Chicu Serghei Igor.
Virsta: 19 ani
Profesia: Student , Colegiul de Transport, or. Chiinu.
Domiciliul: Chiinu, str. Trandafirilor 31/6 ap. 7 .
Data internrii: 03.09.2014.
Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitar bilateral, polisegmentar,
evoluie grav.
Diagnosticul clinic: Boal broniectatic pe fondal de hipoplazie a plmnului
stng, in faza de supuraie. Pneumonie comunitar bilaterala, polisegmentar, evolutie
grav.
Alte patologii : Absente .
II. Acuze la intenare:
Tuse chinuitoare, productiv. Expectoraii muco-purulente cu miros fetid. Ultimele 2
zile nainte de internare hemoptizie. Febra 39C. Junghi toracic. Dispnee. Cefalee.
Inapeten. Astenie.
III. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Cu 4 luni n urm, pacientul a fost internat n Spitalul Municipal Nr 1 cu
diagnosticul de pneumonie comunitar, dupa care a urmat tratament la domiciliu , dar
starea nu s-a ameliorat. Cu 3 sptmni n urm a fost respitalizat , in secia
ftiziopneumologie, cnd starea s-a agravat considerabil, iar tratamentul nu mai asigura
nici un efect.
IV. Istoricul vieii bolnavului :
1. Date biografice :
Este primul copil n familie. Menioneaz condiii normale de via, cu
alimentaie adecvat att cantitativ ct i calitativ, s-a dezvoltat fizic i psihic
corespunztor grupului de vrsta.
2. Antecedente patologice
ncepnd cu a 3-a lun de via, pacientul, n fiecare an a suferit de pneumonie. La
vrsta de 7 ani, a fost diagnosticat hipoplazia plmnului stng, boal
broniectatic.
3. Antecedente eredo-colaterale :
Membrii familiei sntoi.
4. Anamneza alergologic:
Neag alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen i ali alergeni .
5. Deprinderi duntoare:
Consumul de tutun, alcool, cafea i droguri-neag.
DATE OBIECTIVE
Starea prezent a bolnavului
I. Inspecia general
Starea general a bolnavului este satisfctoare; contiina clar. Poziia
bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit.
Constituia: tip constituional astenic (unghiul epigastral < 90); dezvoltarea
fizic normala.
Tegumentele icterice. Umeditatea i turgorul pielii normale.
Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, puls capilar absent.
esutul celulo-adipos subcutanat este slab dezvoltat.
Capul dezvoltat corespunztor, fr anomalii i puncte dureroase.
Gtul corespunztor constituiei.
Glanda tiroid nu se palpeaz, nu se evideniaz turgescena venelor jugulare.
Ganglionii limfatici periferici nu se determin.
Musculatura este slab dezvolta, fora musculara normal, fr dureri.
esutul osos nu prezint deformaii i puncte dolore. Micarile articulare
indolore, ample, fr crepitaii.
II. Sistemul respirator:
Acuzele:
Tuse cu expectoraie muco-purulent, cantitate 50-60ml/24h. Hemoptizie. Dureri
toracice, care se accentuieaz n timpul tusei. Cefalee, somnolen, astenie.
Inspecia:
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal fr restricii. Vocea
este neshimbat. Toracele astenic, hemitoracele stng micorat n dimensiuni comparativ
cu hemitoracele drept, ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Fosele supra- i infraclaviculare uniforme bilateral, fr retracii sau proieminene..
Tipul respiraiei este mixt. Micrile respiratorii ritmice, 26/min.
Palpaia
Elasticitatea cutiei toracelui fr modificri. Vibraiile vocale diminuate.
Percuia:
Percuia comparativ:
Se evideniaz matitate fix n regiunile bazale ale ambilor pulmoni. Sunet clar
pulmonar n ariile superioare.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
3 cm superior de clavicul 3,5 cm superior de
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
4 cm
4cm
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie
Dreapta
Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm
Stnga
Marginea inferioar a
costei 5
Marginea inferioar a
costei 6
Marginea inferioar a
costei 7
La nivelul vertebrei Th 7
5 cm
Auscultaia:
Murmur vezicular diminuat.Respiraie aspr n regiunea subscapular a cmpului
pulmonar stng. Crepitaii pronunate. Raluri ronflante n regiunile inferioare a
plamnilor.
III. Sistemul cardio-vascular
Acuzele:
Nu prezint.
Inspecia
Pulsaii patologice a arterelor carotide i turgescena venelor jugulare nu se determin.
La nivelul regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i
pulsaie n epigastru nu se determin vizual. Edeme nu se evideniaz.
Palpaia cordului :
ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 stng, cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nalt, puternic.
Percuia:
Matitatea relativ a cordului:
Conductorul grupei:
Chiinu 2014