STAREA TERMINALA LA UN PACIENT

PALEAT
Starea terminal a unui pacient este o perioad foarte stresant i dificil att
pentru medic dar mai ales pentru pacient i familia acestuia. Obiectivul principal al
medicului este s trateze suferina pacientului i s combat simptomele principale dar
mai ales s susin i s consilieze familia asigurnd membrii acesteia c va continua
s menin toate interveniile medicale care nu i fac ru pacientului i nicidecum nu va
abandona pacientul, continund s l ngrijeasc.
Pe de alt parte, recunoaterea strii terminale de ctre practician are o importan
crucial deoarece prin gestionarea corect a situaiei se vor reduce adresarea
pacientului spre serviciile de urgen sau spre camerele de gard, se va evita
ncrncenarea terapeutic i mai ales diagnostic inutil dar mai ales va avea ca obiectiv
consilierea familiei i susinerea ei n aceste momente dificile. Adevrul spus cu
blndee este esena comunicrii cu pacientul i familia sa. Informaiile oferite (i cele
solicitate de pacient) pe parcursul evoluiei cancerului vor varia i se vor adapta pe
msur ce pacientul ajunge n faza terminal.
Cuvinte cheie: stare terminal, medicaie, consiliere, reevaluare, ngrijire
Introducere
Medicul care ngrijete pacieni n starea terminal va trebui s rspund la cea mai
frecvent ntrebare care i se pune ct timp mai are de trit?. Cel mai bun rspuns este
explicarea n termeni simplii a semnificaiei fiecrui semn care apare: modificri
respiratorii, modificarea culorii pielii, somnolena etc. Aceste explicaii au rolul de a ajuta
familia n decizia asupra timpului care le-a mai rmas de petrecut mpreun cu pacientul
i a dorinei de a-i lua rmas bun. Explicarea situaiei i implicarea pacientului i a
familiei sale n deciziile terapeutice amelioreaz stresul psihologic resimit n aceast
situaie medical, psihologic, social i spiritual (1).
Definiia strii terminale
Starea terminal este o perioad de declin, ireversibil a statusului funcional nainte de
moarte, care poate dura sptmni sau zile (2).
Semnele si simptomele care anun c moartea se apropie sunt clare cnd la evaluarea
repetat ele arat de la o zi la alta deteriorarea pacientului (3):

Criteriile de diagnostic a strii terminale (4)

Identificarea i eliminarea oricrei cauze reversibile care ar fi putut determina
deteriorarea strii pacientului. Aceste cauze ar putea fi: deshidratarea, infecia, toxicitatea
opioid, renunarea la medicaia steroid, o injurie acut a rinichiului, delirium,
hipercalcemia, hipo- sau hiperglicemia
ntreaga echip este de accord cu acest diagnostic. Dezacordul asupra strii
pacientului, sperana c pacientul va fi mai bine, nerecunoaterea semnelor i
simptomelor strii terminale, lipsa cunotinelor legate de interveniile specifice, o abilitate
sczut de comunicare cu familia i pacientul, teama de a nu scurta viaa sunt bariere n
ngrijirea pacientului care moare.
Cel puin dou din urmtoarele situaii sunt prezente:
Pacientul este imobilizat la pat;
Poate ingera doar cantiti mici de lichide;
Este din ce n ce mai astenic sau n stare semicomatoas;
Nu i se mai poate administra medicaie pe cale oral.
Evaluarea strii terminale
Are urmatoarele etape:
1.

Evaluarea strii fizice se refera la urmrirea i nregistrarea tuturor simptomelor

aprute precum i intensitatea lor:
- Modificri ale strii de contien: dezorientare, scderea capacitii de concentrare,
afectarea abilitii de comunicare, letargie, obnubilare, precom, com sau agitaie,
confuzie, halucinaii, delir, mioclonii, convulsii;
- Aparatul cardiovascular: scderea volumului vascular prin scderea ingestiei de lichide,
scderea TA, tahicardie sau bradicardie, scderea circulaiei periferice, cianoz periferic
i central, livedo reticularis;
- Aparatul renal: scderea funciei renale, scderea diurezei, oligurie, anurie, urina
hipercrom prin hiperconcentrare, incontinen urinar sau glob vezical;
- Sistemul musculo-scheletal: hipotonie muscular, astenie sever, pacientul este
imobilizat n pat, dependent n toate activitile zilnice, inabilitatea de a se roti n pat
singur; caexia sever poate face ca pacientul s nu fie n stare s in ochii nchii din
cauza pierderii forei muchiului i grsimii retrorbitare;
- Aparatul digestiv: dificultate de nghiire, aport sczut de alimente, hidratare redus,
creterea dificultilor de nghiire a medicaiei orale, tulburri de tranzit, anorexie.
- Aparatul respirator: staz pulmonar, hipoxie, dispnee, tahipnee, apnee, dificultate
accentuat de curare a secreiilor orofaringiene conducnd la respiraie zgomotoas,
stertoroas sau respiraie Cheyne-Stokes.
Evaluarea simptomelor aprute sunt foarte importante deoarece asupra lor va trebui s
intervenim: durerea, dispneea, hipersecreia bronic, greuri- vrsturi, confuzia,
agitaia, tulburrile de deglutiie, problemele urinare, convulsiile.

Atenie! n aceast perioad este deosebit de important evaluarea i ngrijirea cavitii

bucale i a tegumentului.
2.

Evaluarea psihosocial
Evaluarea psihosocial a pacientului aflat n stare terminal urmarete evaluarea
gradului de nelegere a diagnosticului i a prognosticului de ctre pacient i/sau familie
sau de ctre ngrijitorul principal, gradul de contientizare a iminenei decesului.
Diferenele de cultura i religioase vor aborda diferit procesul morii. Subiectul morii este
tabu de cele mai multe ori dar uneori adresarea ntrebrii directe Suntei ngrijorat de
moarte? este adecvat i deschide o cale de a ndeprta fricile nemotivate sau de a
ncuraja pacientul pentru a reduce frica (5).
De asemenea este important s evalum reeaua social care susine pacientul n
aceste momente i implicarea fiecruia n ngrijire. Toate acestea vor fi documentate n
fia medical.

3.

Evaluarea spiritual
Evaluarea spiritual este necesar pentru a identifica nevoile spirituale ale pacientului
dar i tradiiile religioase specifice fiecruia.
Managementul strii terminale
ngrijirea pacientului n stare terminal impune abordarea n echip
multidisciplinar (6). O singur persoan, fie din asistena primar, fie din echipa de
ngrijire paliativ, nu poate asigura ngrijirea holistic a unui astfel de pacient deoarece
nevoile lui sunt multiple.
Eficiena lucrului n echipa multidisciplinar (7) depinde de:
- Recunoaterea centrrii pe nevoile pacientului i ale familiei
O bun comunicare
nelegerea clar i respectarea valorii, importanei i rolul fiecrui profesinist
Trimiterea imediat spre serviciul specializat de ngrijire paliativ dac este nevoie
Discuia despre prognostic (dac starea pacientului se deterioreaz i apare riscul morii)
presupune: discutarea obiectivelor de ngrijire, a locului unde prefer s fie ngrijit in
continuare. Aceste detalii importante este bine s se discute daca este posibil cu
pacientul i anticipat, sau cu ngrijitorul principal/membrii familiei n acele situaii n care
starea de contien a pacientului este deteriorat. Se ine cont de orice planificare
anticipat i documentat n dosarul medical al pacientului.
Decizia de neresuscitare cardiorespiratorie trebuie discutat cu pacientul i cu familia
acestuia inainte de internare iar decizia trebuie documentat n fia medical. Este
necesar asigurarea pacientului i familiei acestuia c orice tratament care este benefic
pentru starea pacientului va fi continuat. Dac pacientul sau familia acestuia insist
asupra dorinei de resuscitare este indicat a discuta i a consilia familia asupra utilitiiinutilitii acestei proceduri n concordan cu prognosticul pacientului.
Dac starea pacientului este nrutit i are nevoi complexe de ngrijire se va cere
sfatul i ajutorul echipei specializate, a carei caracteristic este multidisciplinaritatea.

Revizuirea permanent a planului de ngrijire:

Permanent planul de ngrijire trebuie revizuit i modificat deoarece starea clinic a
pacientului se deterioreaz i nevoile lui devin altele, la fel i obiectivele de ngrijire.
Alimentaia i ingestia de lichide:
Se susine pacientul s se alimenteze cu cantiti mici de alimente i s bea doar
atta timp ct este pstrat deglutiia.
Confortul ngrijirii:
Este indicate folosirea saltelei de decubit pentru evitarea apariiei escarelor, mobilizarea
pasiv a pacientului dar cu blndee pentru a evita leziunile de decubit prin forfecare,
pstratrea igienei tegumentelor, schimbarea poziiei nct s fie ct mai confortabil pentru
pacient, ngrijirea ochilor, ngrijirea gurii, umezirea gurii, prevenirea constipaiei.
Planul medicamentos:
Se revizuiete planul de medicamente i se oprete orice medicament care nu mai este
necesar pentru atingerea noilor obiective de ngrijire. Se menine calea oral de
administrare a medicamentelor atta timp ct pacientul nghite. Dac apar dificulti de
nghiire sau deteriorarea strii de contien, se recomand schimbarea cii de
administrare a medicaiei pe cale subcutanat n bolus sau continuu cu ajutorul seringii
automate. De asemenea este bine s existe disponibil medicaia necesar pentru unele
simptome mai ales pentru administrarea subcutanat.
Investigaii sau intervenii clinice diverse:
Este necesar considerarea utilitii acestora, beneficiile sau mpovrarea inutil a
pacientului, punerea n balan n ce mod acea investigaie sau intervenie chirurgical
va schimba ceva n starea pacientului (analize de snge, examinri radiologice,
monitorizarea permanent a semnelor vitale, sau a glicemiei etc). Dar este important i
s se nregistreze n fia medical respectiva investigaie/intervenie dar mai ales motivul
pentru care este/nu este adecvat pentru starea pacientului.
Hidratarea i nutriia parenteral:
Este necesar a cntri riscurile i beneficiile acestor intervenii n funcie de starea
pacientului, prin revizuirea planului de ngrijire. Prin hidratare n exces putem
cauza nruttirea dispneei prin creterea secreiilor din arborele bronic.
Este necesar evaluarea nevoilor emoionale, spirituale, religioase, culturale sau
aspectele legale n cazul minorilor sau a pacienilor cu dizabiliti ale funciei cognitive.
Controlul simptomelor n stadiul terminal
- Kit-ul pentru starea terminal (8)
De multe ori cnd vizitm un pacient i acesta se afl n stare terminal trebuie s
fim pregtii s acionm pentru controlul simptomelor, sau dac anticipm
apropierea strii terminale unui pacient aflat la domiciliu putem anticipa un minim
de medicaie cu administrare subcutanat care s existe acolo i de care ne vom
putea folosi n funcie de simptome:
Opioid cu administrarea subcutanata: Morfina
Anxiolitic: Midazolam

Antisecretor: Scobutil
Antiemetic: Haloperidol
- Controlul durerii la pacientul aflat n stadiu terminal (5)
Dac pacientul are n tratament medicaie antialgic de treapta I (Paracetamol) i
durerea este controlat, se menine tratamentul iar dac pacientul nu nghite se va
administra pe cale intrarectal sau parenteral n funcie de posologia medicamentului.
La un pacient aflat n stare terminal, trebuie luate n considerare riscurile
antiinflamatorului nesteroidian dar de multe ori beneficiile sunt mai importante dect
riscurile, mai ales n durerea care are fond inflamator. Bineneles c cunoscnd bine
pacientul cu toate comorbiditile i antecedentele lui patologice vom cntri mai bine
balana dintre beneficii i riscuri.
Dac pacientul nu a avut medicaie antialgic pn la instalarea strii terminale, trebuie
s avem in vedere administrarea de tramadol 50 mg subcutanat, la nevoie.
n cazul n care a avut medicaie antialgic de treapta II, adic tramadol sau
dihidrocodein sub form de tablete i durerea este controlat, se va face conversia
dozei administrate per os n doza echivalent pentru administrarea subcutanat (prin
divizare la 2).
Dac durerea nu este controlat cu doza per os, se va face conversia spre doza
necesar administrrii subcutanate i se va crete cu 30-50%, apoi aceasta se va diviza
la 4 pentru administrarea la 6 ore (sau uneori, n cazul persoanelor vrstnice vom lua n
considerare spaierea la 8 ore).
Dac pacientul are medicaie opioid major per os se va face conversia spre morfin
injectabil (astfel 30 mg morfin oral corespunde la 15 mg morfin administrat
subcutanat). Doza /24 ore asfel obinut se va mpri la 4 i se va administra la 6 ore
subcutanat.
Dac pacientul este n tratament cu fentanil plasture, acesta se va continua i n
perioada de status terminal, nefiind indicate conversia spre alt opioid ci doar
suplimentarea cu morfin subcutanat, respectiv cu doza de puseu dureros calculat pe
baza tabelelor de convesie orientative.
Pentru puseul dureros se calculeaz doza de opioid necesar prin divizarea dozei zinice
la 6.
- Controlul agitaiei i delirului n starea terminal (5)
Pentru anxietate se folosete midazolam 2-5 mg subcutanat la nevoie.
Pentru starea de confuzie i delir este indicat haloperidol 2mg subcutanat odat sau de
2x pe zi.

Pentru delirul din stadiul terminal se folosete midazolam 20-30 mg pe 24h fie in seringa
automat, fie administrat cte 5 mg la nevoie. Dac nu se reuete stabilizarea delirului
doza de midazolam ar putea fi crescut pn la 40-80 mg pe 24h.
Controlul greurilor i vrsturilor n stadiul terminal (5)
Dac aceste simptome sunt controlate cu medicaie antiemetic per oral, aceasta se
menine n continure dar prin administrarea n doza adecvat subcutanat.
Dac a aprut acest simptom n faza terminal este indicat s se recomande un
antiemetic cu aciune de lung durat care se va administra subcutanat n bolus sau n
infuzie continu cu ajutorul seringii automate. Exemplu de antiemetice cu aciune de
lung durat sunt: haloperidol, levomepromazina. Dintre cele dou, mai uzual este
haloperidolul 1mg la 12 ore subcutanat sau 2mg odat pe zi.
n situaia n care vrsturile persist, cea mai bun metod este sonda nasogastric cu
condiia ca pacientul s o tolereze. Acest soluie este mai indicat n aceast perioad
dect medicaia deoarece previne sindromul de aspiraie a lichidului de vrstur.
Controlul dispneei la pacientul aflat n stare terminal (5)
Administrarea de oxigen este indicat doar dac pacientul este hipoxic i poate
mbunti dispneea iar administrarea se face pe tub intranasal fiind mai bine tolerat
dect pe masca.
De cele mai multe ori poziionarea pacientului poate ajuta mult la reducerea efortului
respirator.
Pentru dispneea intermitent se administreaz 2-5 mg morfin la nevoie cu sau fr
lorazepam sublingual 0,5 mg la 4-6 ore sau la nevoie.
Dac pacientul este pe tratament opioid, se recomanda administrarea dozei de puseu
dureros (1/6 din doza zilnic) pentru ameliorarea dispneei.
Dac pacientul nu are opioid n tratamentul de fond se recomand doza de 2 mg morfin
sc la nevoie
Pentru dispneea persistent se recomand midazolam 5-20 mg + morfin 5-10 mg sc n
seringa automat pe parcursul a 24h.
- Controlul hipersecreiei n tractul respirator
Se reduce riscul de ncrcare a arborelui bronic prin reevaluarea planului mai ales n
ceea ce privete hidratarea i nutriia intravenoas n exces mai ales dac pacientul
dezvolt simptomul. De multe ori aspiraia secreiilor poate duce la creterea acestora
cantitativ.
Se modific poziia pacientului, decubitul lateral poate ajuta n aceast situaie
n aceast situaie injecia sc intermitent de cele mai multe ori este mai util dect
infuzia sc continu datorit efectului advers care duce la uscciunea mucoaselor i n

special a gurii. Medicamentol ce poate fi recomandat este scobutil 20 mg la nevoie pana

la doza de 120 mg pe zi.
- Evenimente acute terminale
Moartea pacientului poate fi cauzat de unele evenimente acute:
hemoragie din tractul digestiv, respirator sau din tumori cutanate;
durere acut cauzat de o fractur n os patologic produs n timpul mobilizrii, sau
ruptura unui organ sau o hemoragie ntr-o tumor solid;
dispnee paroxistic cauzat de embolism sau reinerea secreiilor n arborele bronic
n aceste situaii de distress paroxistic se recomand s se prescrie n avans sedarea
pacientului dar n acelai timp se consilieaz familia, atenionnd-o asupra unui astfel de
risc i susinerea ei n procesul de ngrijire. Se discut atunci cnd este posibil cu
pacientul despre un plan privind sedarea terminal, iar dac pacientul nu este contient,
discut acest aspect cu ngrijitorul principal. Se administreaz im 5 -10 mg midazolam n
muchiul deltoid sau se poate utiliza protocolul de sedare terminal folosind midazolam
iv, daca avem linie venoas i dac aplicm corect protocolul de sedare terminal (6).
Aspecte practice utile
Analgezia cu opioid nu se utilizeaz pentru sedare la pacienii n stare terminal.
Dac durerea sau agitaia a aprut brusc este nevoie s se exclud retenia acut de
urin.
Se menine medicaia care se administreaz numai subcutanat. Se adaug doze
suplimentare de medicament sau un alt medicament la planul de tratament doar n
situaiile n care simptomele nu sunt controlate.
Midazolam sc se titreaz pas cu pas cte 5 mg (1 ml) iar urmtoarea administrare se
face dup 2-4h.
Midazolamul este medicamentul folosit i n scop anticonvulsivant.

Morosan Daniel
AMG Seria B Gr 17
06.01.2016