DECLARAIE

Subsemnatul (a)_______________________________________________
domiciliat () n _________________, str.__________________________________
nr.____, bl.____ sc.____ ap.____, posesor al B.I./C.I seria_____ nr______________
CNP____________________________ prin prezenta declar pe propria-mi rspundere
c nu realizez venituri impozabile din activiti independente, venituri din agricultur i
silvicultur, venituri din dividende, cedarea folosinei bunurilor sau din dobnzi.

Prezenta o semnez in cunotint de cauz fa de prevederile legale

privind falsul n declaraii, conform art.292 din Codul penal.

DATA
________________

SEMNTURA
________________