Istoria i progresul medicamentelor antivirale: De la aciclovir la ageni

antivirali cu aciune direct (DAAS) pentru hepatita C

O.L. Bryan-Marrugo un J. Ramos-Jimenez b , H. Barrera-Saldaa o , A. Rojas-Martnez a , R.
Vidaltamayo c , A.M. Rivas-Estilla o , .
o

Departamentul de Biochimie si Medicina Moleculara, Scoala de Medicina, "Dr. Jos Gonzlez

Eleuterio ", Spitalul Universitar, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, N.L., Mexic
b
Departamentul de Medicina Interna, Scoala de Medicina, "Dr. Jos Gonzlez Eleuterio ",
Spitalul Universitar, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, N.L., Mexic
c
Universidad de Monterrey, Monterrey, N.L., Mexic
Recibido 17 diciembre 2014, Aceptado 12 2015 mayo
Abstract
Dezvoltarea de medicamente antivirale este un proces foarte complex. n prezent, n jur de 50 de
medicamente au fost aprobate pentru uz uman mpotriva virusurilor, cum ar fi HSV, HIV-1,
virusul cytomegalo, virusul gripal, HBV i HCV. Progresele n acest domeniu au fost realizate
prin eforturi i progrese tehnice n diverse domenii tiinifice. Ameliorarea n tratamentul
infeciei cu VHC este un bun exemplu de ceea ce este necesar pentru terapia antiviral
eficient. O descriere amnunit a evenimentelor care au condus la dezvoltarea terapiei
antivirale orientate n mod specific sau HCV (C-STAT) ar putea fi util pentru a mbunt i n
continuare cercetarea pentru tratarea multor alte boli virale in viitor. Similar cu HIV-1 i VHB
tratament, terapia combinat, mpreun cu abordri personalizate medicament au fost necesare
pentru a trata cu succes pacientii cu VHC. Aceasta revizuire este axat pe ceea ce a fost fcut
pentru a dezvolta o terapie VHC cu succes i dezavantajele de-a lungul drum.
Cuvinte cheie
virusul hepatitei C, medicamente antivirale, ageni antivirali cu aciune direct (DAAS)
abrevieri
TFT, HCV, IFN, SVR, C-STAT, DAAS

Descargar PDF
Introducere

Din 1972 pn n prezent, mai mult de 50 de noi virui au fost identificai ca ageni etiologici ai
bolilor umane. 1 Aceste noi boli virale au nevoie de ageni terapeutici mai sofisticate, dar
procesul de dezvoltare a acestor strategii la acest punct a fost lent i plin de obstacole.
chimioterapie antivirala a avansat ntr-un ritm-melc cum ar fi, spre deosebire de antibiotice, care,
n 30 de ani, realizat ntr-un stadiu avansat terapeutic. 34 ani au trecut de la descrierea

antibacteriene Salvarsan molecula, "glonul magic", prin Ehlrich n 1910, 2 la descoperirea

penicilinei de ctre Fleming n 1929, 3 la descrierea Domagk a Prontosil, precursorul sulfonamide
n 1935 4 i izolarea streptomicin, cloramfenicol, eritromicin i tetraciclin de Waksman n
1944. 5 cu toate acestea, a fost nevoie de aproape 60 de ani pentru dezvoltarea antivirale pentru a
ajunge la statutul su actual de eficacitate. Evoluia tratamentului pentru hepatita C este un bun
exemplu de ct de complex de dezvoltare antivirale poate fi i modul n care un tratament
antiviral directionate combinat si specifice sa dovedit a fi cea mai buna abordare de urmat pentru
tratamentul bolilor virale.
Virusul hepatitei C (VHC) , afecteaza peste 170 de milioane de persoane din ntreaga lume,
dintre care 80% sunt infectai cronic. 6 Acesta este de patru ori mai mare dect numrul
persoanelor infectate cu HIV si aproximativ jumatate din numarul de persoane infectate cu
virusul hepatitei B (VHB) . 7 VHC este cauzat de un virus hepatotropic, care face parte din
familia Flaviviridae, genul Hepacivirus. VHC a fost descoperit n 1989 i genomul su viral este
un 9.6 kb lung ARN mono-catenar pozitiv. Acesta codific un singur precursor poliprotein de
3010 aminoacizi i are un situs intern de intrare ribozom n regiunea netranslatat 5 '. Acest
precursor poliprotein este co-translaional prelucrate de proteaze celulare i virale n trei
proteine structurale (miez, E1 i E2) i apte proteine nestructurale (P7, NS2, NS3, NS4A,
NS4B, NS5A i NS5B). 8 Proteinele structurale asociat cu ARN genomic i o particul viral este
asamblat ntr-un plic lipidic.
Tratamentul pentru infectia cu VHC a parcurs un drum lung. ntre 2001 i 2011, un standard de
ingrijire (SOC) pentru infecia cronic cu VHC a fost stabilit la nivel mondial. Aceasta a constat
dintr-o combinaie de interferon pegilat (PEG-IFN) i ribavirina (RBV). In zilele noastre, noi
agenti antivirale specifice au fost aprobate. n mai 2011, boceprevir i telaprevir, dou din prima
generaie inhibitorii proteazei NS3 / 4A, au fost autorizate pentru utilizarea lor n combina ie cu
PEG-IFN i RBV pentru un curs de 24 la 48 de saptamani de tratament in VHC genotip 1
infecii. Doi ani mai trziu (din decembrie 2013), Simeprevir (un NS3 / inhibitor de 4A proteaza doua generaie) a fost aprobat pentru a fi utilizat cu PEG-IFN i RBV pentru un curs de 12
saptamani de tratament in VHC genotip 1, n timp ce sofosbuvir (o nucleotid NS5B inhibitor al
polimerazei) a fost aprobat pentru utilizare cu PEG-IFN i / sau RBV pentru un curs de 12/24
sptmni de tratament n HCV-genotipuri 1 la 4. regimuri IFN-libere s-au dovedit a da rezultate
mai bune, deoarece sofosbuvir, combinate cu simeprevir sau un inhibitor de replicare NS5A
complex (ledipasvir sau daclatasvir), cu sau fr RBV pentru un tratament de 12 saptamani de
la genotipul 1, a rezultat ntr-un rspuns virologic susinut (RVS)> 90%. In plus, ABT-450 / r
(inhibitor / 4A proteaz potenat cu ritonavir, NS3) bazate pe regimuri, n combina ie cu alt agent
(i) directe cu aciune antiviral, cu sau fara RBV timp de 12 sptmni, n genotipul 1, au
demonstrat rezultate similare n ceea ce privete RVS. 9
Roadblocks pentru dezvoltarea medicamentelor antivirale

Dup cum vom vedea n textul de mai sus, terapia pentru infectia cu VHC a ramas aproape la fel
din 2001 pn n 2011. Dup un deceniu de terapie VHC eficace slab, dezvoltarea unor compui
specifici mpotriva acestui virus a consolidat activitile de tratament VHC pe un ritm care
aproape potrivit terapiei antiretrovirale pentru HIV. "De ce a durat att de mult timp?" Este o
ntrebare important a crei rspuns ar putea ajuta pe abordri de dezvoltare de droguri mpotriva

bolilor netratate. Prima a fost complicaie atunci cnd se studiaz un virus este limitrile privind
sistemele in vitro i modele animale pentru experimentare; n al doilea rnd, este rata sczut de
descoperire pentru molecule candidat eficiente, iar al treilea, echilibrul delicat dintre eficacitate,
toxicitate i rezisten fa de medicamentul antiviral selectat. De asemenea, trebuie s fie luate
n considerare aspectele economice suplimentare. Aici am analizat fiecare dintre aceste aspecte
sub lumina promisiunilor i capcane legate de cercetare si tratament Hepatita C.
Instrumentedestudiu HCV

Virusurile sunt organisme intracelulare care depind de maini celulare pentru replicare. Prin
urmare, un progres imens n acest domeniu a fost realizat de Enders, Robbins i Weller n 1951,
cnd au dezvoltat un sistem de propagare in vitro a virusului n culturi celulare. 10 De atunci,
multe sisteme in vitro si in vivo au fost puse n aplicare pentru studiul mai multe virusuri, cum ar
fi poliomielita si HIV. Sistemele Testele celulare au fost recent dezvoltate pentru infecia cu VHC
i propagare. La nceputul anilor nceputurile studiilor VHC, nici un model mic de animale a
existat pentru a studia infectiile cu VHC, si cimpanzei, singurele animale capabile de a fi
infectate cu VHC, au fost mpiedicate de ctre cele dou dificult i etice i
funcionale. Dezvoltarea in vitro pentru cercetarea VHC a inceput cu sistemul de cultur de
celule replicon sub genomice care se replica autonom n linia de celule hepatom umane Huh-7
generate de Bartenschlager i colab., n 2001. 11,12 Acest model repliconul sub genomic a fost n
continuare mbuntit prin identificarea i introducerea de mutaii adaptive, care a sporit
capacitatea de replicare a virusului i s conduc la stabilirea sistemului replicon de lungime
ntreag, folosind linia de celule extrem de permisive Huh-7.5.1 n 2003, de ctre Blight i
Bartenschlager i colab., separat . 13-15 Aceste evoluii au permis studierea mecanismelor infeciei
cu HCV, cum ar fi ambalajele, nmugurirea i o evaluare mai precis a poten ialelor molecule
antivirale. Pe de alt parte, dezvoltarea unui model animal mic, care poate fi infectat cu VHC a
devenit o realitate cu oarecii cu deficit de T i cu celule B cu imunodeficien sever combinat
(SCID), altoii cu hepatocite umane. Primele studii de infectare cu VHC n acest model au fost
realizate de Mercer et al. n 2001. n ultimii ani, dezvoltarea de oareci transgenici cu o himer
de ficat de oarece-uman revoluionat cercetarea infeciei cu VHC, care s permit evaluarea
profilurilor patologice i imunologice ale bolii. 16 Astzi, oamenii de tiin se bazeaz pe o
combinaie de evaluare a activitii antivirale n HCV sistemul replicon de cultur celular,
sisteme de infectare bazate pe celule, i crearea de profiluri farmacocinetice la animale ca
indicatori ai eficacitii proxy medicamente antivirale ", inainte de a incerca studiile clinice. 17
Procesuldescreening pentru descoperireadedroguri antivirale

Un alt aspect care a fcut descoperirea de medicamente antivirale un efort dificil a fost lipsa unei
metode structurate i sistematic pentru dezvoltarea medicamentelor antivirale. Trei decenii n
urm cele mai multe dintre primele descoperiri ale compuilor antivirali au fost ntmpltor, din
moment ce moleculele dezvoltate iniial n alte scopuri au fost selectate n calitate de candida i
antivirale, n funcie de succesul lor n alte discipline medicale. Aceste metode pentru
descoperirea de antivirale au fost empirice, iar cele mai multe ori, mecanismul biologic din
spatele efectului antiviral observat ramas neclare. De exemplu, utilizarea tio-semicarbazones
mpotriva virusului Vaccinia, descris n 1950 de Hamre i colab., i ulterior folosite ca un
medicament antibacterian mpotriva tuberculozei. 18 n 1959, 5-iod-2-deoxiuridin (CDI), care a

fost proiectat iniial pentru tratamentul cancerului, a dovedit c prezint activitate antiviral
mpotriva virusului Herpes, dar datorit citotoxicitii sale ridicate, utilizarea sa a fost limitata la
aplicarea topic. CDI a contribuit la dezvoltarea antivirale, iar la descoperirea sa , au fost propuse
mai multe molecule antivirale pentru tratamentul diferitelor boli virale. 19 n fig. 1 , o linie de
timp a etapelor n dezvoltarea agenilor antivirali arat primii ani ai acestei discipline i modul n
care a evoluat pentru a deveni o tiin structurat i metodica. 20 La momentul descoperirii CDI,
doar o mn de virui erau cunoscute de cauza boli la om. Primele medicamente antivirale au
fost directionate pentru a trata herpes, poliomielita, variola si gripa, asa cum au fost bolile virale
cele mai relevante din acea vreme.Unele dintre ele pe care le putem mentiona sunt urmtoarele:timidin trifluor (TFT), un analog nucleozidic utilizat pentru tratarea herpesului; adenin
arabinozid (Ara-A) , un analog nucleozidic mpotriva virusului herpes simplex 21 ; 2- (hidroxibenzil) benzimidazol pentru tratamentul poliomielitei; Marboran pentru tratamentul
variolei i amantadina i rimantadina pentru tratarea gripei, care au fost identificate prin analize
de screening traditionale biologice la nceputul anilor 1960 i a fost dovedit a fi inhibitor pentru
virusurile gripale A in modele de culturi celulare si animale. n ultimele dou decenii, chimie
medicamente a dezvoltat ntr-o disciplin recunoscut, n care un compus de plumb a fost
identificat de obicei prin screening-ul o colectie mare de molecule. Aceast metod a fost
mbuntit odat cu introducerea combinatorie chimie si high-throughput de
screening. 22 Astzi, raionamente mai bine structurate sunt puse n aplicare atunci cnd caut noi
medicamente antivirale; screening-ul simplu, screening-ul orb si screening-ul programat au
devenit mai sofisticate, ca i instrumentele necesare pentru a analiza structura, interactiunea
proteine si comportamentul virale au evoluat. Pentru dezvoltarea terapiei cu VHC, in mai multe
ncercri de a trata infecia au fost puse n aplicare, cu rezultate destul de slabe. 23 Din cauza lipsei
unui test serologic, protocoale sistematice de tratament nu au putut fi efectuate, i au fost
raportate att de mai multe studii "informale", evaluarea mai multe tipuri de molecule. Dar nu a
fost pn n 1986 c Hoofnagle a raportat c efectul benefic al interferon alfa ntr - un studiu
pilot pentru a trata non-A / non-B. 24 Acest raport amorseaz un boom in terapeutica VHC si
multe studii clinice randomizate controlate au fost efectuate pentru a imbunatati VHC
tratament. n 1990 Ribavirina a fost propus pentru prima dat n tratamentul infec iei cu VHC i
primul studiu clinic pentru evaluarea eficacitii sale a nceput n 1991. 25,26 Dup eficacitatea
terapiei antivirale combinat a pegilat interferon- (PEG-IFN-) i ribavirin mpotriva infec iei
cu VHC a fost dovedit, ea a devenit standardul de ingrijire (SOC) pentru aceast boal, i n
ciuda deficienelor sale (rat de rspuns de 50%, iar rata de recidiv de 50% la pacien ii infecta i
cu genotipul 1b, i efecte secundare nedorite), aceasta a rmas ca atare pentru mai mult de 15
ani. 27,28 n acest timp, folosind metode de screening orb, unele molecule au fost gsite pentru a
reduce nivelurile de ARN-VHC in vitro, dar nici unul dintre ei au fost suficient de importante
pentru a fi puse n aplicare punct de vedere clinic. Nu a fost pn n luna mai, 2011, c
nelegerea mai bun a ciclului de via al HCV a dus la descoperirea, evaluarea si aprobarea
FDA a inhibitorilor de proteaz HCV Telaprevir i Boceprevir, care reduc in mod eficient
incarcatura virala la pacientii cu VHC infectati cronic, in tratamentul pacientilor naivi i n
relapsers anterioare i non-respondeni. 29,30 telaprevir si boceprevir au fost primii ageni antivirali
cu aciune direct (DAAS) , care vizeaz n mod selectiv HCV. Cu toate acestea, noi DDAs au
fost adugate recent la aceast list: simeprevir (inhibitor de proteaz), sofosbuvir (inhibitor al
polimerazei NS5B), daclatasvir (inhibitor al proteinei NS5A), i faldaprevir (al doilea val de
inhibitor al proteazei NS3 / 4A), toate acestea arat foarte rezultate promi toare i unii chiar au
fost propuse ca coloana vertebrala de tratament pentru terapii VHC-interferon liber.31,32 cu aceti

inhibitori selectivi de proteaz HCV, stabilirea terapiei STAT-C , a devenit o realitate. Astzi, mai
multe DAAS (incluznd inhibitori de proteaz HCV, inhibitori ai polimerazei i inhibitori ai
NS5A) sunt n diferite stadii de dezvoltare clinica. De cercetare actuale ncearc s
mbunteasc farmacocinetica i tolerabilitatea acestor ageni, definesc cele mai bune regimuri,
i de a determina strategiile de tratament care produc cele mai bune rezultate. Unele dintre aceste
DAAS va ajunge pe pia n acelai timp, i vor fi necesare resurse pentru a ghida utilizarea
acestor medicamente. De asemenea, este demn de menionat faptul c diferite linii de cercetare
evalueaz n prezent alte metode de a imbunatati chimioterapie VHC. De exemplu, taribavirin,
un precursor pentru lung cunoscut ribavirin analog nucleozidic, este la a 3 - faza de studii
clinice si a demonstrat rezultate promitoare. 33Acest nou antivirale ar stimula n continuare
terapia VHC n anii urmtori. Fig. 2 prezint principalele inte poteniale HCV pentru
chimioterapia antiviral.

Figura 1.
Evolutia descoperire de droguri antivirale. De la nceputurile chimioterapiei antivirale la
proiectarea cuprinzatoare de medicamente antivirale (numele medicamentului / an descoperit sau
aprobat).

Figura 2.
HCV inte poteniale pentru chimioterapia antiviral. Mai multe tinte pentru o aciune antiviral
pot fi gsite de-a lungul ciclului de via al HCV lui.
Eficacitatea i toxicitatea asupra dezvoltrii unui medicament antiviral eficient

De la descoperirea CDI n urm cu 50 de ani, doar cteva molecule s-au dovedit a fi eficiente i
n condiii de siguran atunci cnd sunt utilizate pentru tratamentul antiviral selectiv. O
descoperire uria, care a venit de la o mai bun nelegere a interac iunii virus-gazd a fost
nceputul 9- (2-hidroxietoximetil) guanin (Aciclovirul). Acesta a fost primul medicament
antiviral foarte selectiv, fiind un substrat pentru Herpes simplex codat-Virus timidinkinazei.Afiat un efect inhibitor direct mpotriva replicarea viral i, practic, nu are efecte
adverse asupra gazdei. Realizarea toxicitii virale selective prin Aciclovirul i alte molecule
similare s-au gndit ca nceputul unei noi ere terapeutice pentru un tratament antiviral bine
stabilit, eficient i sigur. Aciclovir este un pro-medicament, ceea ce nseamn c trebuie s fie
metabolizat in vivo nainte de intrarea n celula infectat n care metabolismul suplimentar poate
sau nu poate fi necesar pentru a se obine inhibitorul activ. Cheia de la specificitatea Aciclovir
este fosforilarea selectiv a nucleozidei guanozin aciclic de Herpes codificat virus

dezoxinucleozid pirimidin kinaza, ceea ce nseamn c ar fi activ numai pe Herpes-celulele

infectate. 34 Dup descoperirea Aciclovirul lui i de studiu, mai multe nucleozide analog promedicamente au fost dezvoltate, toate cu specificitate relativ ridicat ( Tabelul 1 prezint o list a
celor mai importante medicamente antivirale, inclusiv modul lor de aciune). Din pcate, noi
provocri au aprut pentru tratament antiviral. Mai multe tipuri mutante rezistente au fost
identificate, ceea ce face mai dificil de a realiza o eradicare a virale complete i, prin urmare,
cere un tratament antiviral de succes a devenit mai complexe, care implic multe aspecte care nu
au fost luate n considerare anterior. Un fapt de necontestat este faptul c cele mai multe dintre
cunostintele noastre actuale despre stiinta virale si antivirale vine din studiul HIV. tiina
cercetrii antivirale a fost bine stabilit atunci cnd HIV / SIDA, a aprut ca o boal viral major
n nceputul anilor 1980. O cretere a studiilor terapiei antivirale fara egal a avut loc atunci cnd
au fost raportate primele cazuri de HIV. Azidotimidin (AZT), printre alte molecule antivirale
deja existente, s-au dovedit a avea o toxicitate selectiv mpotriva HIV. Cu toate acestea, a fost n
timpul tratamentului cu HIV, care medicina se confrunt noi obstacole.Conceptul de tulpini
rezistente a fost mult timp cunoscut n lumea microbiologic, ci pentru tineri i n curs de
dezvoltare terrene antivirale, a fost o chestiune de mic importan, pn atunci. HIV, a fost una
dintre primele boli cronice virale descoperite pentru a avea un impact considerabil asupra
sntii publice. Cu toate c cercetarea i dezvoltarea antivirale au fost aprinse de ameninarea
cu HIV, muli pacieni cu HIV nu au fost receptivi la tratament.Descoperirea AZT a fost urmat de
o serie de analogi alt dideoxynucleoside (DDN) (ddl, ddC, d4T, 3TC, ABC, FTC) ( Fig.
2 ). Toate aceste INRT acioneaz ntr-un mod similar; dup fosforilare lor trifosfai, ele
interacioneaz ca "terminatori lan" al transcriptazei inverse HIV, prevenind astfel formarea
ADN-ului proviral. Chiar dac au avut un mare succes, rezistenta la medicamente forat
tratamentul HIV s evolueze. Astzi, se tie c dou consecine inevitabile i importante ale
terapiei antivirale trebuie s fie luate n considerare atunci cnd se planific o strategie de
tratament pentru bolile cronice virale. Primul este acela c, avnd n vedere natura sa,
tratamentul antiviral pe termen lung selecteaz automat mutante rezistente, care vor supravieui
i s devin tulpini dominante. Mutante rezistente sunt chiar mai frecvente n virale dect n
infecie bacterian, iar acest lucru devine mai evident n tratamentul infeciilor virale cronice ,
cum ar fi HIV si VHC. 35-37 Pentru infeciile virale, orice ncercare de a ataca "metabolismul virus
ar putea avea un efect asupra gazdei celule. Este evident, deci, c modificrile acestor dou
aspecte ale terapiei antivirale, ar putea imbunatati rezultatele tratamentului pentru pacien ii
cronici. Aceast barier a fost depit parial prin utilizarea terapiei combinatorie. n plus fa
de faptul c, conceptul de un spectru larg sau cel puin o molecul de antivirale "pangenotypic",
care ar putea fi eficace pe o gam larg de ageni patogeni virali este n mod paradoxal
autodistructiv, dac ne gndim c specificitatea este necesar pentru a evita toxicitatea celular
i invers este necesar pentru a lrgi spectrul unei molecule antivirale dat. Avnd n vedere
cunotinele actuale asupra metabolismului viral i interaciunea gazdei, trei aspecte ale infeciei
virale pot fi directionate pentru tratamentul antiviral: inhibarea genelor virale si proteine,
blocarea de gene gazda si enzime care interactioneaza cu omologii virale, i modularea cilor
metabolice gazd implicate n ciclul de via al virusului.
Tabelul 1.
compui antivirali majore elaborate i aprobate pentru utilizare la om.

Nume
p-tiosemicarbazona
INTERFERON
CDI

Clas
imina DERIVAT
Citokina
(imunomodulatoare)
N/A

HidroxibenzilBENZIMIDAZOL
MARBORAN
TFT

UD

Amantadin,
RIMANTADINA
ARA-A

UD

Zoviraxul
RIBAVIRIN
DHPAdihydroxypropyladenine
Phosphonoformicacid
(foscarnet)
BVDU (Brivudin)
ganciclovirul

N/A
N/A
N/A

AZIDOTHIMIDINE (AZT,
zidovudin)
DDC (HIVID, Zalcitabin)
DDL (VIDEX, didanozin)
D4T (Serit, stavudin)
cidofovirului
famciclovir

ANRTI

HEPT / TIBO
Tratat cu nevirapin
(Viramune)
3TC (Epivir, Lamivudina)
saquinavir
DOCONASOL

NNRTI
NNRTI

UD
N/A

N/A

PA
N/A
N/A

ANRTI
ANRTI
ANRTI
N/A
N/A

ANRTI
PI
FI

Zanamivirul (Relenza)
NI
Delavirdina (RECRIPTOR) NNRTI
INDINAVIR (CRIXIVAN) PI

virusul int
SPECTRU LARG
SPECTRU LARG

Anul
descoperirii
1949
1954, 1957

SIMPLEX
HERPESULUI
SPECTRU LARG

1959

ADN-ul VIRUSI
SIMPLEX
HERPESULUI
GRIP

1963
1964

SIMPLEX
HERPESULUI
HERPES
SPECTRU LARG
SPECTRU LARG

1964

HERPES,
CYTOMEGALOVRUS
HERPES
HERPES,
CYTOMEGALOVRUS
HIV

1979

HIV
HIV
HIV
CMV
SIMPLEX
HERPESULUI
HIV
HIV

1986
1987
1987
1988
1989

HIV
HIV
HERPES, VIRUS
SINCYTIAL
GRIP
HIV
HIV

1991
1991
1991

1961

1964

1971
1972
1978

1979
1982
1985

1990
1990

1993
1993
1994

Nume
Tenofovir
EFIVARENZ
Amprenavir (Agenerase)
RITONAVIR (Norvir)
Enfuvirtide
Oseltamivir (TAMIFLU)
lopinavir
entecavir a
peramivir
adefovir,
atazanavir
darunavir de
TARIBAVIRIN
Telaprevir
Maraviroc a
raltegravir s-au
boceprevir
elvitegravir

Clas
N/A
NNRTI
PI
PI
FI
NI
PI
N/A
NI
ANRTI
PI
PI
N/A
PI
RA
II
PI
II

virusul int
HIV
HIV
HIV
HIV
HIV
GRIP
HIV
HEPATITA B
GRIP
VHB
HIV
HIV
SPECTRU LARG
HCV
HIV
HIV
HCV
HIV

Anul
descoperirii
1995
1995
1995
1995
1996
1997
1998
2000
2000
2000
2000
2003
2003
2004
2005
2005
2006
2006

NA: analogi nucleozidici; ANRTI: inhibitori nucleozidici trancriptase analog-revers; UD:

nedeterminat; PA: pirofosfat analog; NNRTI: inhibitor de trancriptase-analog inversa nonnucleozidici; ANRTI: inhibitori nucleozidici trancriptase analog-revers; PI: inhibitor de
proteaz; FI: inhibitor de fuziune; NI: inhibitor de neuraminidaza; RA: antagonist al
receptorului; II: inhibitor de integraza.
Provocrile de combatereahepatitei C

Aa cum am menionat mai nainte, o nou er de terapeutica este in prezent in curs de

dezvoltare pentru tratamentul hepatitei C, din moment ce mai multe alte medicamente antivirale
cu aciune direct HCV sunt n curs de elaborare (inhibitori de proteaz: faldaprevir, asunaprevir,
danoprevir, vaniprevir, ABT-450-ritonavir, MK5172, GS-9451; NS5A inhibitori: ledipasvir,
ombitasvir, GS-5816, PPI-668, MK-8742 i daclatasvir inhibitori NS5b: mericitabine, VX-135,
dasabuvir, BMS-791325, GS-9669), care s-au dovedit a reduce nivelurile ARN - ului viral,
ajungand la RVS de pn la 95% dintre pacienii tratai. 38,39 cu toate acestea, exist mai multe
provocri care trebuie abordate pentru a combate VHC folosind noi medicamente. DAA ataca
direct virusul hepatitei C i, similar cu unele medicamente utilizate pentru tratamentul HIV,
aceste noi molecule tinta enzimele necesare pentru procesarea proteinei virale; virusul trebuie
omologul acest efect ( fig. 2 ). Pe baza acestei, variabilitatea genetic VHC i rezistena la
medicamente sunt obstacolele mai mari pe care trebuie s le depeasc DAAS.VHC are o rat
ridicat de replicare, cu 10 12 virioni produse de zi cu zi, mpreun cu o rat la fel de mare de
mutaie, ceea ce nseamn c, pentru orice medicament dat, exist deja mutante rezistente
prezente pe subiectul infectat cu care s- ar face n cele din urm de droguri unice inutile. Cu toate

acestea, rezistenta la Hepatita C poate fi ntrziat sau prevenite prin utilizarea unor combina ii
de medicamente antivirale puternice , fr profile rezisten ncruciat i optimizarea aderenta
pacientului la tratament. 38 Pe de alt parte, accesibilitatea la nou si aprobat terapii VHC este o
provocare in combaterea hepatitei C, n principal, din cauza costului ridicat al tratamentelor
combinate (ntre 100.000 i 250.000 de dolari).Disponibilitatea i accesibilitatea noilor inhibitori
de proteaz (IP), telaprevir, boceprevir, simeprevir, i inhibitorul ARN-polimerazei recent
aprobat sofosbuvir (RPI) depinde de regiunea n care se afl pacieni i accesul acestora la
programele de sntate guvernamentale. n cele mai multe ri, accesul la aceste medicamente
este posibil numai pentru acei pacieni care i pot permite un tratament pentru ei nii, ca i
sistemele de sntate public nu au fost nc politici de aplicare a noii terapiei HCV la popula ia
general prin intermediul sistemelor de asigurri. 40 Acest lucru va necesita probabil publice
concertate i mobilizarea politic a companiilor inovatoare de presiune pentru a reduce preurile
i s stimuleze concurena generic. n plus, preurile mai mici ar putea face un acces larg la
tratamentul VHC posibil n rile cu venituri mici i mijlocii.
ncazulncare ne aflm astzi
Dup aproape 20 de ani de descoperirea VHC lui, astazi reprezinta un peisaj solid nc nucomplet-un tratament eficient pentru a lupta mpotriva infeciei cu virusul hepatitei. n primul
rnd, instrumente de diagnosticare biomoleculare moderne sunt folosite pentru a determina
genotipul i ncrctura viral ca o baz pentru a proiecta un regim terapeutic precis; n al doilea
rnd, dinamica incarcaturii virale este monitorizat pentru a se determina rezistenta la
medicamente, iar starea a treia a ficatului i prezena infeciei sunt evaluate la pacien ii care au
finalizat terapia. ntr-un efort de a furniza un set condensat de linii directoare de tratament,
Asociatia Americana a bolilor de ficat (AASL), infecioas Disease Society (IDSA) i Societatea
antivirala Internaionale (IAS-SUA) a generat liniile directoare pentru tratamentul infec iei cu
HCV, care se bazeaza pe pacienti expunerea anterioar la tratament, genotipul VHC, recidivante
profilul i starea hepatic. 41 n tabelul 2 , v prezentm compendiu recente ghidurile de tratament
pentru terapia infeciei cu VHC. Este important ca medicii sa evalueze istoricul pacientului clinic
(naiv sau nu), genotipul VHC, eficacitatea tratamentului si co-infeciei cu HIV, n scopul de a
evita interaciuni medicamentoase nedorite.
Tabelul 2.
Rezumat recente ghidurile de tratament pentru terapia infeciei cu VHC [descrisa de Asociatia
Americana pentru Studiul Ficatului Boli (AASLD), infecioase Disease Society of America
(IDSA) i Societatea Internaional a antivirala (IASUSA)].
VHC
Pacienii
genotipul netratai
anterior b

1a

Combinaie de
Ledispavir

Non-rspuns la Rezistent la
terapia
sofosbuvir
tradiional cu
IFN-RBV

Combinaie de
Ledispavir

Rezistent la
Pacienii cu
terapia
ciroz
tradiional i hepatic b
inhibitori de
proteaz 1st
generaie
Combinaie de Extinderea
Ledispavir
tratamentului

VHC
Pacienii
genotipul netratai
anterior b

1b

Non-rspuns la Rezistent la
terapia
sofosbuvir
tradiional cu
IFN-RBV

90 mg / 400
sofosbuvir mg
pentru 12 spt
Paritaprevir
150 mg /
ritonavir
100 mg /
ombitasvir
25 mg / doz de
dou ori pe zi
dasabuvir
250 mg i
RBV untimp de
12 spt
400
sofosbuvir mg /
Simeprevir
150 mg /
RBVun timp de
12 spt

90 mg / 400
sofosbuvir mg
pentru 12 spt
Paritaprevir
150 mg /
ritonavir
100 mg /
ombitasvir
25 mg / doz de
dou ori pe zi
dasabuvir
250 mg i
RBV untimp de
12 spt
400
sofosbuvir mg /
Simeprevir
150 mg /
RBVun timp de
12 spt

Ledipasvir
90 mg / 400
sofosbuvir mg
pentru 12 spt

Ledipasvir
90 mg / 400
sofosbuvir mg
pentru 12 spt

Paritaprevir
150 mg /
ritonavir
100 mg /
ombitasvir
25 mg / doz de
dou ori pe zi
dasabuvir
250 mg pentru
12 spt
400
sofosbuvir mg /

Paritaprevir
150 mg /
ritonavir
100 mg /
ombitasvir
25 mg / doz de
dou ori pe zi
dasabuvir
250 mg pentru
12 spt
400
sofosbuvir mg /

Rezistent la
Pacienii cu
terapia
ciroz
tradiional i hepatic b
inhibitori de
proteaz 1st
generaie
90 mg / 400
pentru 24 spt
sofosbuvir mg
pentru 12 spt
Combinaia
Extinderea
dintre
tratamentului
Ledispavir
pentru 24 spt
90 mg / 400
sofosbuvir mg
plus
RBV untimp de
12 spt.

Extinderea
tratamentului
pentru 24 spt

Ledispavir
90 mg / 400
sofosbuvir mg
plus RBV un

Combinaia
dintre
Ledispavir
90 mg / 400
sofosbuvir mg
pentru 12 spt
Combinaia
dintre
Ledispavir
90 mg / 400
sofosbuvir mg
plus
RBV untimp de
12 spt.

Extinderea
tratamentului
pn la 24 spt

plus RBV

Extinderea
tratamentului

VHC
Pacienii
genotipul netratai
anterior b

Non-rspuns la Rezistent la
terapia
sofosbuvir
tradiional cu
IFN-RBV

Simeprevir
150 mg pentru
12 spt

Simeprevir
150 mg plus
RBV un timp de
12 spt

400
sofosbuvir mg
i RBV untimp
de 12 spt

400
sofosbuvir mg
i RBV untimp
de 12 spt
400
sofosbuvir mg
i RBV unplus
sptmnal
PEG-IFN
pentru 12 spt

400
sofosbuvir mg /
RBV un
400
sofosbuvir mg /
RBV un plus
sptmnal
PEG-IFN
pentru 12 spt

400
sofosbuvir mg
i RBV untimp
de 12 spt
400
sofosbuvir mg
i RBV unplus
sptmnal
PEG-IFN
pentru 12 spt

Ledipasvir
90 mg / 400
sofosbuvir mg
pentru 12 spt
Paritaprevir
150 mg /
ritonavir
100 mg /
ombitasvir
25 mg / i
RBV untimp de
12 spt

Ledipasvir
90 mg / 400
sofosbuvir mg
pentru 12 spt
Paritaprevir
150 mg /
ritonavir
100 mg /
ombitasvir
25 mg / i
RBV untimp de
12 spt

Rezistent la
Pacienii cu
terapia
ciroz
tradiional i hepatic b
inhibitori de
proteaz 1st
generaie
pentru 24 spt

Extinderea
tratamentului
pentru 16 spt

VHC
Pacienii
genotipul netratai
anterior b

400
sofosbuvir mg /
RBV untimp de
24 de spt
400
sofosbuvir mg
plus RBV unplus
sptmnal
PEG-IFN
pentru 12 spt

Non-rspuns la Rezistent la
terapia
sofosbuvir
tradiional cu
IFN-RBV

Rezistent la
Pacienii cu
terapia
ciroz
tradiional i hepatic b
inhibitori de
proteaz 1st
generaie

400
sofosbuvir mg
plus RBV unplus
sptmnal
PEG-IFN
pentru 12 spt
400
sofosbuvir mg
plus RBV untimp
de 24 de spt

400
sofosbuvir mg
plus RBV unplus
sptmnal
PEG-IFN
pentru 12 spt
Sptmnal
PEG-IFN plus
RBV o pentru
48 spt

400
sofosbuvir mg
plus RBV unplus
sptmnal
PEG-IFN
pentru 12 spt
Sptmnal
PEG-IFN plus
RBV o pentru
48 spt

Ledispavir
90 mg / 400
sofosbuvir mg
pentru 12 spt
400
sofosbuvir mg
plus RBV unplus
sptmnal
PEG-IFN
pentru 12 spt

Ledispavir
90 mg / 400
sofosbuvir mg
pentru 12 spt
400
sofosbuvir mg
plus RBV unplus
sptmnal
PEG-IFN
pentru 12 spt

A
RBV (ribavirin) de dozare este n funcie de greutate (1000 mg [<75 kg] i 1200 mg [>
75 kg]).

Toate indicaiile se refer la doze zilnice, cu excepia cazului este altfel clarificat n text.
b
Definiii pentru criteriile de tratament. 42,43
(Tratament) Naive pacient: O persoan care nu a suferit nici un tratament cu VHC.
- Rapid Rspunsul virusologic (RVR): Acesta este definit ca un ARN VHC nedetectabil n
sptmna 4 de tratament.
- Rspunsul virologic susinut (RVS): Acesta este definit ca ARN - VHC nedetectabil la 12
sptmni (SVR12) sau 24 sptmni (SVR24) dup ncheierea tratamentului.
- Non-rspuns: Se refer la un pacient care nu ating ARN - VHC nedetectabil n timpul primelor
24 de sptmni de tratament. Exist dou forme de non-raspuns: au raspuns partial si au raspuns
nule.
- Rspuns parial: Este o subcategorie de baz non-rspunsurilor i descrie o scdere a nivelului
ARN VHC cu cel putin 2 log 10 la sptmna 12 de tratament , dar niveluri detectabile n
sptmna 24.
- Rspuns Null: Este o subcategorie de non-rspuns i se refer la situaia n care un pacient nu
suprim nivelurile de ARN VHC cu cel putin 2 log 10 pn n sptmna 12 de tratament.
- Rezistent la medicamente: Un pacient care este parial sau Nul rspuns la un tratament
specific pentru care un HCV "rezistent" mutant ramane de luare imun necesare pentru a schimba
abordarea terapeutic.
- Ficat Ciroza: Ficat de severitatea bolii trebuie evaluate inainte de tratament.Identificarea
pacienilor cu ciroz este de o importan deosebit, deoarece prognosticul lor este modificat i
regimul lor de tratament pot fi adaptate. Biopsia hepatica ramane metoda de referinta de
clasificare a activitii i a progresiei histologice (punerea n scen) a bolii (fibroza si
ciroza). Unele metode non-invazive pot fi folosite: Evaluarea pentru ficat rigiditate, atrofie
muscular, pielea pacientului, sclera i mucoase;turgescenta pielii, icter, angioame paianjen si
eritem palmar, impreuna cu cresterea enzimelor hepatice (AST, ALT i LDH). Pacienii cu ciroz
hepatic trebuie s fie, de asemenea, evaluate pentru hepatocelular Carcinomul.
Concluzii i perspective

Terapia antivirala este o disciplin bine stabilit cu un viitor promitor. Bazate pe interes
economic, tiinific i medical, precum i o nevoie continu de noi medicamente pentru a evita
rezisten, este cel mai probabil ca dezvoltarea de medicamente antivirale n urmtorii 20 de ani,
se va concentra pe HIV si VHC. n prezent, sistemele de diagnosticare i de studiu bine stabilite
sunt disponibile pentru VHC si alte virusuri. Noi obiective mpotriva HCV, cum ar fi inhibitorii
de B1 receptorilor de tip scavenger (SR-B1) i CD81, anticorpi neutralizan i mpotriva

glicoproteinele virale i polimeraz NS5B, precum i NS2 / 3 auto-proteazei, helicaza NS3 i non
tinte -enzymatic , cum ar fi proteinele NS4B i NS5A sunt n dezvoltare ( fig. 1 ). Alte
medicamente poteniale care vizeaz replicarea HCV includ compui activi mpotriva
elementului IRES i inhibarea antisens. Aa cum am menionat mai nainte, factorii de virus nu
sunt singurele inte poteniale pentru inhibare, dar intele gazd sunt la fel de bine, inclusiv micro
ARN, receptorii celulari, molecule de adeziune i ciclofilinele. Pentru viitorul apropiat, o
combinaie de inhibitori ai virale gazd i va oferi o varietate de regimuri de medicamente
adecvate pentru pacientii diferite, care ar putea duce la terapiile cu interferon liber, care poate
clar n mod constant infecia.
O nou er a tratamentului VHC i cunotinele cu privire la creterea viruilor i a mecanismelor
lor de infectie, combinate cu descoperirea rapid a strategiilor antivirale noi i tehnici, se va
accelera dezvoltarea de medicamente antivirale noi.
Finanarea

Sprijin financiar a fost oferit de CONACYT, s acorde numrul de CB-2011-1-58781 la

A.M.R.E.
Conflictul de interese

Autorii nu au conflicte de interese.

Mulumiri
Ii multumim lui Sergio Lozano-Rodriguez, M. D. pentru asistena sa n revizuirea manuscris.
referinte
1
U. Desselberg
Emergente i re-emergente boli infectioase
J Infectol, 40 (2000), pp. 3-15
2
J.G. Fitzgerald
remediu Ehrlich-Hata pentru Sifilis
Can Med Assoc J, 1 (1911), pp. 38-46
Medline
3
A.E. Porrit
Dezvoltarea descoperirea penicilinei
Med Press, 19 (1951), pp. 460-462
4
G. Domagk
Sulfonamide n prezentul trecut i viitor
Minerva Med, 35 (1950), pp. 41-47
5
H.C. Neu, T.D. Gootz

chimioterapie antimicrobiene. microbiologie medical

4th ed., Universitatea din Texas Medical Branch, (1996)
6
J. Y. Jang, R.T.. Chung
Noi tratamente pentru hepatita cronic C,
Coreean J Hepatol, 16 (2010), pp. 263-277
Medline
7
D. Moradpour, F. Penin, C. M.. Orez
Replicarea virusului hepatitei C
Nat Revi Microbiol, 5 (2007), pp. 453-463
8
R. Bartenschlager, L. AHLBORN-Laake, J. MoUs, H. Jacobsen
proteine nestructurale 3 al virusului hepatitei C, codific o proteaz de tip serin necesar
pentru clivajul la NS3 / 4 i NS4 / 5 jonciuni
J Virol, 7 (1993), pp. 3835 - 3844
9
E.R. Feeney, R.T.. Chung
Tratamentul antiviral al hepatitei C
Br Med J, 349 (2014), pp. 3308
10
F.C. Robbins, J.F. Enders, T.H. Weller
Studii privind cultivarea virusurilor poliomielitice n culturi de esuturi. V. Izolarea direct
i identificarea serologic a tulpinilor de virus n culturi de esut de la pacieni cu
poliomielit non-paralitic i paralitic
Am J Igienei, 2 (1951), pp. 286-293
11
R. Bartenschlager, V. Lohmann
sisteme de culturi celulare noi pentru virusul hepatitei C
Antiviral Res, 1 (2001), pp. 1-17
Medline
12
V. Lohmann, F. Korner, J. Kosch
Replicarea ARN-ului hepatitei subgenomic virusului C ntr-o linie de celule de hepatom
tiina, 5424 (1999), pp. 110-113
13
K.J. Tciunele, J. A. McKeating, J. Marcotrigiano
replicarea eficient a hepatitei C ARNs virusului genotipul 1a n culturi celulare
J Virol, 5 (2003), pp. 3181-3190
14
T. Wakita, T. Pietschmann, T. Kato
Producerea virusului infectios hepatitei C, n culturi de esuturi dintr-un genom viral clona
Nat Med, 7 (2005), pp. 791-796
15
R. Bartenschlager, A. Kaul, S. Sparacio
Replicarea virusului hepatitei C, n culturi celulare

Antivir Res, 2 (2003), pp. 91-102

16
E. Ernst, K. Schnig, J.J. Bugert
Generarea de linii de oarece a virusului hepatitei transgenice C inductibile
J Med Virol, 8 (2007), pp. 1103-1112
17
C. Lin
HCV NS3-4A serin proteaz
Hepatit C Virusurile genomilor Mol Biol 1 (2006), pp. 163-206
18
D. Bauer
Experiena clinic cu medicamentul antiviral Marboran (1-methyl.isatin 3tiosemicarbazona)
Ann NY Acad Sci, 130 (1965), pp. 110-117
Medline
19
H. J. Field, E. de Funcionar
medicamente antivirale - o scurta istorie a descoperirii i dezvoltrii lor
Microbiol Astzi, 31 (2004), pp. 60-62
20
J. Pierrel
Un laborator de ARN de fag: MS2 n laboratorul lui Walter Fiers 'de biologie moleculara in
Gent de la codul genetic la gena si genomului 1963-1976
J Biol Hist, 1 (2012), pp. 109-138
21
A.B. Nesburn, C. Robinson, R. Dickmson
efect adenin arabinozid asupra infeciei experimentale herpes simplex rezistent la
idoxiuridine
Vis Sci investi Ophtalmol, 4 (1974), pp. 302-304
22
H. Xu, D.K. Agrafiotis
Retrospect i perspectiva de screening-ul virtual n descoperirea de droguri
Curr Top Med Chem, 12 (2002), pp. 1305-1320
23
Q.L. Choo, G. Kuo, A. Weiner
O clon cADN derivat dintr-o baz non-A, virale sange suportate de non-B
tiina, 4902 (1989), pp. 359-362
24
J.H. Hoofnagle, k.D. Mullen, B. Jones
Tratamentul cronice non-A, non-B, hepatita cu interferon alfa uman recombinant. Un
raport preliminar
N Engl J Med, 25 (1986), pp. 1575-1578
25
O. Reichard, J. Andersson
Ribavirina: o posibil alternativ pentru tratamentul cronic non-A, hepatita non-B
Scand J Infect Dis, 4 (1990), pag. 509

26
O. Reichard, J. Andersson, R. Schvarcz
Tratamentul cu ribavirin pentru hepatita cronic C,
Lancet, 337 (1991), pp. 1058-1061
Medline
27
S. Sherlock
Terapia antivirala pentru infecia cu hepatit cronic
J Hepatol, 23 (1995), pp. 3-7
Medline
28
O. Reichard, R. Schuarcz, O. Weiland
Terapia hepatitei C: interferon alfa i ribavirin
Hepatologie, 3 (1997), pp. 108S-111s
29
K. Traynor
Doua medicamente aprobate pentru infecia cu hepatit cronic
Am J Sntate Syst Pharm, 13 (2011), pp. 2011
30
A.B. Jesudian, M. Gambarin-Gelwan, I.M. Jacobson
Progresele nregistrate n tratamentul infeciei cu virusul hepatitei C
Gatroenterol Hepatol, 8 (2012), pp. 91-101
31
A.H. Yau, E.M. Yoshida
medicamente hepatita C: sfritul erei interferon pegilat i apariia unor regimuri
antivirale toate pe cale orala-interferon-free. O scurt trecere n revist
Can J Gastroenterol Hepatol, 28 (2014), pp. 445-451
Medline
32
D.Y. Kim, S.H. Ahn, K.H. Han
Terapiile emergente pentru hepatita C
Gut Ficat, 8 (2014), pp. 471-479
Medline
33
M. Palmer, R. Rubin, V. Rustgi
studiu clinic randomizat: pre-dozare cu taribavirin nainte de a ncepe cu interferon pegilat
vs regim combinat standard la pacienii netratai anterior, cu hepatit cronic C, genotipul
1
Aliment Pharmacol Ther, 36 (2012), pp. 370-378
Medline
34
E. De Clercq, H.J. Camp
promedicamente-antivirala dezvoltarea unor strategii de succes pentru precursori de
medicamente antivirale chimioterapie
Br J Pharmacol, 1 (2006), pp. 1-11
35

M.H. Heim
Interferonii i virusul hepatitei C
Swiss Med Wkly, 142 (2012), pp. 1-13
36
J.K. Pfeiffer, K. Kirkegaard
-Gtuire mediate cvasispecii de restricie n timpul rspndirii unui virus ARN de la locul
de inoculare la creier
Proc Natl Acad Sci, 14 (2007), pp. 5520-5525
37
K.P. Romano, A. Ali, C. Aydin
Baza moleculara a rezistentei la medicament mpotriva virusului hepatitic C inhibitori de
proteaz NS3 / 4A
PLoS Pathol, 7 (2012), pp. 1-15
38
H.S. Dhaliwal, R.V. Nampoothiri
Daclatasvir plus sofosbuvir pentru infecia cu VHC
N Engl J Med, 370 (2014), pp. 1560
Medline
39
B. Malcom, R. Liu, F. Lahser
SCH 503034, un inhibitor pe baza de mecanism al virusului hepatitei C, proteaza NS3
suprim maturarea poliproteinei i mbuntete activitatea antiviral a interferonului
alfa n celulele replicon
Ageni antimicrobieni Chemother, 3 (2006), pp. 1013-1020
40
S. Rehman, U.A. Ashfaq, T. Javed
medicamente antivirale mpotriva virusului hepatitei C
Genet Vaccinuri Therapy, 11 (2011), pp. 1-10
41
Recomandri pentru testarea, gestionarea i tratarea hepatitei C
(2014, decembrie)
42
Asociaia European pentru Studiul Ficatului
Recomandri privind tratamentul hepatitei C
(2014)
43
rspunsuri virologice n timpul tratamentului hepatitei C - - discutii de management hepatita C - hepatita de studiu web
(2013)
Corespondent autor la: Departamento de Bioqumica y Medicina Moleculara de la Facultad de
Medicina si Spitalul Universitar "Dr. Jos Gonzlez Eleuterio "de la Universidad Autnoma de
Nuevo Len, Av. Francisco I. Madero y Eduardo Aguirre Pequeo s / n Col. Centro Mitras, CP
64460 Monterrey, N.L., Mexic. Tel .: +52 81 8329 4174; fax: +52 81 8333 7747.
Copyright 2014. Universidad Autnoma de Nuevo Len