SPITALUL MUNICIPAL CURTEA DE ARGES

STR. CUZA VODA NR.6-8, JUDET ARGES

TEL / FAX : 0248722150 / 0248722473
E-MAIL : secretariat@smca.ro
NR/.

CONSIMMNT PENTRU PACIENT MINOR

Copilul...,
CNP copil:
Subsemnaii...,
CNP :
CNP :
(se completeaz CNP-urile prinilor sau aparintorilor)
Domiciliai n str., nr. , bl. , sc. , et. .., ap., sector.
.., localitatea......., judeul., telefon., n
calitate

de

reprezentant(i)

legal(i)

al(ai)

copilului

.......................................................,

diagnosticat cu ........................................................sunt de acord cu efectuarea investigatiilor

recomandate tratamentului / interventiei chirurgicale.............................................................
Am fost informai asupra importanei, efectelor i consecinelor administrrii acestei
terapii cu produse biologice / efectuarii acestei interventii chirurgicale.
Ne declarm de acord s urmeze instruciunile medicului curant, s rspundem la
ntrebri i s semnalm n timp util orice manifestare clinic survenit pe parcursul terapiei.

Medicul specialist care a recomandat tratamentul:

Unitatea sanitar unde se desfoar monitorizarea tratamentului

Semntura pacientului / prinilor sau aparintorilor.....................

Data..............